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1、膝骨性关膝骨性关节炎的中医治炎的中医治疗 与思考与思考1膝骨性关节炎（膝骨性关节炎（Osteoarthritis，OA）是以）是以膝关节软骨退行性变和继发骨质增生为主的膝关节软骨退行性变和继发骨质增生为主的一种慢性骨关节疾病。一种慢性骨关节疾病。2中医虽然没有骨关节炎的病名，但根据其临中医虽然没有骨关节炎的病名，但根据其临床证候表现，一般认为属于中医学的床证候表现，一般认为属于中医学的“痹痹证证”范畴，临床上多以范畴，临床上多以“骨痹骨痹”称之。称之。3中华人民共和国中医行业标准中华人民共和国中医行业标准中医病证诊中医病证诊断疗效标准断疗效标准称骨关节炎为称骨关节炎为“骨痹骨痹”（附录（附录中
2、该病的英文名称是中该病的英文名称是“osteoarthritis”）。）。4国家标准国家标准中医疾病诊疗术语中医疾病诊疗术语疾病部分疾病部分将将骨关节炎的中医病名规范为骨关节炎的中医病名规范为“骨痹骨痹”（自注（自注的西医对应病名的西医对应病名“退行性骨关节炎退行性骨关节炎”），将），将膝关节骨关节炎具体地称为膝关节骨关节炎具体地称为“膝痹膝痹”（自注（自注的西医对应病名是的西医对应病名是“膝关节骨性关节炎膝关节骨性关节炎”）。）。5一、中医学对骨痹的认识一、中医学对骨痹的认识6（一）病名（一）病名内经内经最早提出了最早提出了“骨痹骨痹”的病名。的病名。素问素问长刺节论篇长刺节论篇曰曰:“病在
3、骨，骨重不可举，骨髓病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹酸痛，寒气至，名曰骨痹”，点明了骨痹的发病部位点明了骨痹的发病部位在骨，其临床表现以关节沉重、疼痛为主要特点。这在骨，其临床表现以关节沉重、疼痛为主要特点。这些描述与现代骨关节炎的临床表现相类似，但限于当些描述与现代骨关节炎的临床表现相类似，但限于当时的科技条件，时的科技条件，内经内经对骨痹的认识是从宏观层次，对骨痹的认识是从宏观层次，即即“痹证痹证”的角度加以研究的。的角度加以研究的。7素问素问气穴论气穴论“积寒留舍，荣卫不居，卷肉缩筋，积寒留舍，荣卫不居，卷肉缩筋，肋肘不得伸，内为骨痹肋肘不得伸，内为骨痹”；8（二）病因病机
4、（二）病因病机1、邪气侵袭、邪气侵袭内经内经中多次强调了风、寒、湿三气的中多次强调了风、寒、湿三气的 致病作用，并指出了骨痹易发生于冬季。致病作用，并指出了骨痹易发生于冬季。素问素问痹论篇痹论篇曰曰“风寒湿三气杂至，合风寒湿三气杂至，合 而为痹也而为痹也”，其中，其中“以冬遇此者为骨痹以冬遇此者为骨痹”， “所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气。所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气。”9素问素问痹论篇第四十三痹论篇第四十三曰：曰：“风寒湿三风寒湿三 气杂至，合而为痹也。其气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，风气胜者为行痹， 寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”， “
5、以冬遇此者为骨痹以冬遇此者为骨痹”。认为骨痹是冬天肾。认为骨痹是冬天肾 虚感寒而发的痹证。虚感寒而发的痹证。内经内经中中“逆其气则病，从其气则愈，逆其气则病，从其气则愈， 不与风寒湿气合，故不为痹不与风寒湿气合，故不为痹”。102、正气虚弱、正气虚弱内经内经还特意强调了还特意强调了“邪不能独伤人邪不能独伤人” “” “邪之所邪之所凑，其气必虚凑，其气必虚”。素问素问逆调论篇逆调论篇“是人者，素肾气胜，以水为事；是人者，素肾气胜，以水为事；太阳气衰，肾脂枯不长；一水不能胜两火，肾者水也，太阳气衰，肾脂枯不长；一水不能胜两火，肾者水也，而生于骨，肾不生，则髓不能满，故寒甚至骨也。而生于骨，肾不生，
6、则髓不能满，故寒甚至骨也。病名曰骨痹，是人当挛节也。病名曰骨痹，是人当挛节也。”清楚的表明了肾气衰清楚的表明了肾气衰弱是骨痹发生的病机关键。弱是骨痹发生的病机关键。11在在圣济总录圣济总录“诸痹门诸痹门”中，对骨痹的病因病机的中，对骨痹的病因病机的认识，悉遵经旨，并做了进一步的阐释，认识，悉遵经旨，并做了进一步的阐释，“夫骨者肾夫骨者肾之余，髓者，精之所充也。肾水流行，则髓满而骨强，之余，髓者，精之所充也。肾水流行，则髓满而骨强，适夫天癸亏而凝涩，则肾脂不长，肾脂不长，则髓涸适夫天癸亏而凝涩，则肾脂不长，肾脂不长，则髓涸而气不行，骨乃痹，而其证内寒也。而气不行，骨乃痹，而其证内寒也。外证当挛节
7、，外证当挛节，则以则以髓少而筋燥，故挛缩而急也髓少而筋燥，故挛缩而急也。”由此看出，由此看出，圣圣济总录济总录对骨痹的病因病机除强调对骨痹的病因病机除强调肾气衰弱肾气衰弱外，还补外，还补充了充了髓少筋燥髓少筋燥这一病机特点。这一病机特点。12重订严氏济生方重订严氏济生方诸痹门诸痹门进一步明确指出进一步明确指出:“皆因皆因体体虚虚腠理空疏，腠理空疏，受风寒湿气受风寒湿气而成痹也而成痹也”。13汉代汉代中藏经中藏经对骨痹的病因病机与症状作了与对骨痹的病因病机与症状作了与内内经经中不同的论述：中不同的论述：“骨痹者，乃食欲不节，骨痹者，乃食欲不节，伤于肾伤于肾也也。肾气内消，则不能关禁，不能关禁，则
8、中上惧乱；。肾气内消，则不能关禁，不能关禁，则中上惧乱；中上惧乱，则三焦之气痞而不通；三焦痞而饮食不糟中上惧乱，则三焦之气痞而不通；三焦痞而饮食不糟粕；饮食不糟粕，则精气日衰；精气日衰，则邪气妄粕；饮食不糟粕，则精气日衰；精气日衰，则邪气妄入，邪气妄入，则上冲心舌；上冲心舌，则为不语，入，邪气妄入，则上冲心舌；上冲心舌，则为不语，中犯脾胃，则为不充；下流腰膝，则为不遂；旁及四中犯脾胃，则为不充；下流腰膝，则为不遂；旁及四肢，则为不仁。寒在中则脉迟，热在中脉数，风在中肢，则为不仁。寒在中则脉迟，热在中脉数，风在中则脉浮，湿在中则脉孺，虚在中则脉滑。则脉浮，湿在中则脉孺，虚在中则脉滑。” ” 文中
9、提出文中提出该病的主要病因病机是由于该病的主要病因病机是由于食欲不节，纵欲无度，耗食欲不节，纵欲无度，耗伤肾间动气伤肾间动气所致。所致。14诸病源候论诸病源候论如如“痹者，风寒湿三气杂至合而成痹。痹者，风寒湿三气杂至合而成痹。.由人体虚，腠理开，故受风邪也由人体虚，腠理开，故受风邪也”，“此由体虚，此由体虚，腠理开，风邪在于筋故也腠理开，风邪在于筋故也”。强调了体虚是痹病发生强调了体虚是痹病发生的根本原因。的根本原因。 “风寒之客肌肤，初始为痹，后伤阳经，风寒之客肌肤，初始为痹，后伤阳经，随其虚处而停滞，与血相搏，血气行则迟缓，使机关随其虚处而停滞，与血相搏，血气行则迟缓，使机关弛纵，故风痹而
10、复手足不随也弛纵，故风痹而复手足不随也”。指出邪气侵入，首。指出邪气侵入，首先伤肌肤，造成气机不利，后伤阳经，最后瘀血使经先伤肌肤，造成气机不利，后伤阳经，最后瘀血使经络痹阻而为病。此处提出了痹证病在阳经，邪与血相络痹阻而为病。此处提出了痹证病在阳经，邪与血相搏，经脉闭阻是其病机，搏，经脉闭阻是其病机， 为后世创立活血化瘀、行气通脉之法治疗关节病奠为后世创立活血化瘀、行气通脉之法治疗关节病奠定理论基础。定理论基础。15瘀血理论始于瘀血理论始于内经内经，如，如素问素问调经论调经论云：云：“寒寒独留，则血凝泣，凝则脉不通独留，则血凝泣，凝则脉不通”。163、其它、其它 祖国医学在认识到祖国医学在认
11、识到正气虚、邪气至正气虚、邪气至为痹证发生之关为痹证发生之关键的同时，也注意到了饮食情志、劳倦外伤、气候体键的同时，也注意到了饮食情志、劳倦外伤、气候体质等诸多方面的致病作用。质等诸多方面的致病作用。在饮食方面，在饮食方面，素问素问五脏生成篇五脏生成篇有有“多食甘，则骨多食甘，则骨痛而发落痛而发落。”在劳倦方面，在劳倦方面，素问素问宣明五气篇宣明五气篇提出提出“久立伤骨，久立伤骨，久行伤筋久行伤筋”，指出了劳力过度而伤筋骨。，指出了劳力过度而伤筋骨。在体质方面，在体质方面，灵枢灵枢五变五变载载“粗理而肉不坚者，善粗理而肉不坚者，善病痹。病痹。”是说这种体质的人，是说这种体质的人，肌肉疏松，腠理
12、不密肌肉疏松，腠理不密，就容易患痹证。就容易患痹证。17太平圣惠方太平圣惠方日日:“夫劳倦之人，表里多虚，血气衰夫劳倦之人，表里多虚，血气衰弱，腠理疏泄，风邪易侵弱，腠理疏泄，风邪易侵随其所感，而众痹生焉随其所感，而众痹生焉”。明确指出，劳倦过度易使人腠理疏松，导致外邪侵袭，明确指出，劳倦过度易使人腠理疏松，导致外邪侵袭，从而引发痹病。从而引发痹病。18骨痹病因病机小结骨痹病因病机小结正气（肝肾）虚正气（肝肾）虚（整体观）（整体观）风寒湿邪乘虚而入风寒湿邪乘虚而入（局部膝）（局部膝）经络痹阻经络痹阻（局部膝）（局部膝）气滞血瘀气滞血瘀（局部膝）（局部膝）19（三）对骨痹病变的描述（三）对骨痹病
13、变的描述灵枢灵枢寒热病寒热病有有“骨痹，举节不用而痛骨痹，举节不用而痛”；素问素问痹论篇痹论篇有有“痹在于骨则重痹在于骨则重” ” ； 素问素问长刺节论篇长刺节论篇有有“骨重不可举，骨髓酸痛骨重不可举，骨髓酸痛” ” ； 素问素问逆调论篇逆调论篇有有“骨痹，是人当挛节也骨痹，是人当挛节也”; 素问素问平人气象论篇平人气象论篇有有“脉涩曰痹脉涩曰痹”;诸病源候论诸病源候论风痹候风痹候还有还有“骨重骨重不可举，不随而痛不可举，不随而痛”，“诊其脉，大而涩者为痹，脉诊其脉，大而涩者为痹，脉来急者为痹来急者为痹”等的描述。等的描述。概括了骨痹的发病部位在骨概括了骨痹的发病部位在骨关节，以骨节疼痛、沉重
14、，屈伸不利，活动不便，脉关节，以骨节疼痛、沉重，屈伸不利，活动不便，脉涩等为主要表现。涩等为主要表现。20（四）对骨痹治疗（四）对骨痹治疗1、初起祛邪、初起祛邪内经内经认为，痹之初起，邪气方盛之时，要着眼于认为，痹之初起，邪气方盛之时，要着眼于“逐邪逐邪”，首先要分辨病性的寒热，逆其病性而治之。，首先要分辨病性的寒热，逆其病性而治之。212、调和气血，活血化瘀、调和气血，活血化瘀灵枢灵枢阴阳二十五人阴阳二十五人曰曰:“切循其经络之凝涩，结而不切循其经络之凝涩，结而不通者，此于身皆为痛痹，甚则不行，故凝涩。凝涩者，通者，此于身皆为痛痹，甚则不行，故凝涩。凝涩者，致气以温之，血和乃止。其结络者，脉
15、结血不和，决致气以温之，血和乃止。其结络者，脉结血不和，决之乃行。之乃行。”这段话告诉我们，患痹之人必有气血失调，这段话告诉我们，患痹之人必有气血失调，并分别介绍了对于虚、实两种不同情况的针灸疗法并分别介绍了对于虚、实两种不同情况的针灸疗法:如如因阳气不足、血失温通的虚证，当因阳气不足、血失温通的虚证，当“致气以温之，血致气以温之，血和乃止和乃止”;因邪气壅滞经脉、气血闭阻的实证，则要因邪气壅滞经脉、气血闭阻的实证，则要“决之乃行决之乃行”。22孙思邈结合自己的医疗实践，拟订了孙思邈结合自己的医疗实践，拟订了“活血祛风活血祛风”的的治痹宗旨，为后世治痹宗旨，为后世“治风先治血，血行风自灭治风先
16、治血，血行风自灭”的先的先声。孙思邈在声。孙思邈在千金要方千金要方风毒脚气风毒脚气和和千金翼方千金翼方中风中风中还分别列有中还分别列有“酒醴酒醴”和和“诸酒诸酒”专节。由于专节。由于酒能活血祛风湿，因此被广泛应用于痹痛的治疗。酒能活血祛风湿，因此被广泛应用于痹痛的治疗。23外台秘要外台秘要卷十九卷十九中还特别介绍了四物汤加附子治中还特别介绍了四物汤加附子治疗疗“风湿百节疼痛，不可屈伸风湿百节疼痛，不可屈伸”，富含有，富含有“治风先治治风先治血，血行风自灭血，血行风自灭”的理论。宋政府组织编撰的的理论。宋政府组织编撰的太平太平惠民和剂局方惠民和剂局方卷一卷一“诸风诸风”中记载的以川乌、草乌、中记
17、载的以川乌、草乌、天南星、地龙、乳香、没药为组成的活络丹，成为天南星、地龙、乳香、没药为组成的活络丹，成为活活血祛风血祛风的又一典范。的又一典范。24清代医家王清任在清代医家王清任在医林改错医林改错卷下卷下中明确提出了中明确提出了“痹有瘀血痹有瘀血”学术论点。他提示活血化瘀法治疗痹证时学术论点。他提示活血化瘀法治疗痹证时说说:“总滋阴外受之邪归于何处总滋阴外受之邪归于何处?总逐风寒去湿热，己凝总逐风寒去湿热，己凝之血，更不能活。如水遇风寒，凝结成冰，冰成，风之血，更不能活。如水遇风寒，凝结成冰，冰成，风寒己散，明此义，治痹证何难寒己散，明此义，治痹证何难?用身痛逐瘀汤。用身痛逐瘀汤。”253、
18、扶正护阴，补益肝肾、扶正护阴，补益肝肾在对疾病的论治上，在对疾病的论治上，内经内经尤重扶正的作尤重扶正的作用。在对痹证的论治方面，各医家又更注重用。在对痹证的论治方面，各医家又更注重护顾阴血，如护顾阴血，如灵枢灵枢寿天刚柔寿天刚柔有有“病在阴病在阴者，命曰痹者，命曰痹”。 针灸甲乙经针灸甲乙经中还有论中还有论“阴受病发痹阴受病发痹”的专篇。可见，扶正护阴在的专篇。可见，扶正护阴在论治痹证中的重要。论治痹证中的重要。26宋代宋代圣济总录圣济总录共收载治骨痹方剂共收载治骨痹方剂20余首。余首。从其从其主治证候上看，大部分为治疗主治证候上看，大部分为治疗“肾脏气虚肾脏气虚”、“肾脏肾脏久虚久虚”或或
19、“肾脏中风寒湿肾脏中风寒湿”而致的而致的“腰脊疼痛腰脊疼痛”、“四肢沉重四肢沉重”、“行步艰难行步艰难”等肾虚骨痹。等肾虚骨痹。从其方剂从其方剂命名上看，有命名上看，有“鹿角胶丸鹿角胶丸”、“补肾熟干地黄丸补肾熟干地黄丸”、“鹿茸天麻丸鹿茸天麻丸”、“杜仲洒杜仲洒”等，多以补肾填精药冠等，多以补肾填精药冠名，强调了补益药的君药地位。名，强调了补益药的君药地位。从其方药组成上看，从其方药组成上看，增加了动物药尤其是蛇虫类药物的应用。增加了动物药尤其是蛇虫类药物的应用。27张潞在张潞在张氏医通张氏医通诸痛门诸痛门中论膝痛记载：中论膝痛记载：“膝者，膝者，筋之府，无有不因肝肾虚者，虚者风寒湿气袭之。
20、筋之府，无有不因肝肾虚者，虚者风寒湿气袭之。” ” 卫生宝鉴卫生宝鉴云：云：“老年腰膝久痛，牵引少腹两足，老年腰膝久痛，牵引少腹两足，不堪步履，奇经之脉，隶于肝肾为多。不堪步履，奇经之脉，隶于肝肾为多。” ” 都强调了都强调了肝肝肾虚弱是骨痹发生的内在原因。肾虚弱是骨痹发生的内在原因。284、虫类药的应用、虫类药的应用 叶天士在叶天士在临证指南医案倦七临证指南医案倦七“痹痹”篇中，提出篇中，提出了了“久病入络久病入络”的学术思想。他说的学术思想。他说:“初病湿热在经，初病湿热在经，久病则淤热入络久病则淤热入络”，他指出，他指出:“风寒湿三气合而为痹，风寒湿三气合而为痹，经年累月，外邪留著，气血
21、皆伤，其化为败瘀凝痰，经年累月，外邪留著，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络混处经络”；“医不明治络之法，则愈治愈穷矣医不明治络之法，则愈治愈穷矣”；“络虚邪留，痰瘀互结，病势顽固，显然草木之剂难络虚邪留，痰瘀互结，病势顽固，显然草木之剂难能为功，必用精灵走窜之能为功，必用精灵走窜之“搜剔动药搜剔动药”方能透络达邪。方能透络达邪。如如全蝎、地龙、山甲等。全蝎、地龙、山甲等。29骨痹治疗小结骨痹治疗小结祛邪祛邪（风寒湿）（风寒湿）调和气血，调和气血，活血化瘀活血化瘀扶正护阴，扶正护阴，补益肝肾补益肝肾久病入络久病入络加用虫类药加用虫类药30二、中医治疗膝骨性关节炎的方法二、中医治疗膝骨性关节炎的
22、方法31（一）中药内服，辨证治疗（一）中药内服，辨证治疗 目前有关膝目前有关膝OA尚没有一个比较统一的、相对规尚没有一个比较统一的、相对规范和标准的证候分类，临床报道比较多的是范和标准的证候分类，临床报道比较多的是气滞血气滞血瘀型、寒湿阻络型和肝肾亏虚型瘀型、寒湿阻络型和肝肾亏虚型。所以，临床上要。所以，临床上要根据情况辨证用药。根据情况辨证用药。32（二）（二）中药外敷中药外敷中药外敷直达患病部位中药外敷直达患病部位,局部药物浓度高局部药物浓度高,形成巨大形成巨大药物离子堆集于患处，达到起效迅速、药力强劲、药物离子堆集于患处，达到起效迅速、药力强劲、药效持久的作用。药效持久的作用。常用药有：
23、乳香，没药，当归常用药有：乳香，没药，当归 ，川芎，红花，大，川芎，红花，大黄，牛膝，桑寄生，川断，骨碎补，川乌、草乌、黄，牛膝，桑寄生，川断，骨碎补，川乌、草乌、威灵仙，秦艽，独活，透骨草，白芷，天南星威灵仙，秦艽，独活，透骨草，白芷，天南星 ，冰片等。冰片等。33（三）（三）中药熏洗（热熨）中药熏洗（热熨）中药熏洗疗法是中药与热疗的结合，可促进机体对中药熏洗疗法是中药与热疗的结合，可促进机体对药物的吸收，使局部血液循环加速，局部组织营养药物的吸收，使局部血液循环加速，局部组织营养改善，代谢产物的运出加快。改善，代谢产物的运出加快。常用药有：伸筋草常用药有：伸筋草 ，透骨草，透骨草 ，川乌，
24、川乌 ，草乌，威灵仙，草乌，威灵仙 ,五加皮五加皮 ，海桐皮，海桐皮 ，木瓜，乳香，没药，当归，木瓜，乳香，没药，当归 ，川，川芎，红花，苏木，牛膝芎，红花，苏木，牛膝 ，路路通，川椒，艾叶等。，路路通，川椒，艾叶等。34（四）中药离子导入（四）中药离子导入 临床报道不少，也有一定的疗效，可以作为膝临床报道不少，也有一定的疗效，可以作为膝OA的一种治疗方法。其常选用的药物与熏洗相近。的一种治疗方法。其常选用的药物与熏洗相近。35（五）关节腔内注射（五）关节腔内注射 中药关节腔内注射治疗膝中药关节腔内注射治疗膝OA是近年来新兴的一种是近年来新兴的一种治疗手段，据有关文献报道，其所使用的药物多为川
25、治疗手段，据有关文献报道，其所使用的药物多为川芎嗪、脉络宁、参麦液及自制药剂，临床疗效肯定，芎嗪、脉络宁、参麦液及自制药剂，临床疗效肯定，或可以达到与透明质酸钠相当的疗效。但局部相应的或可以达到与透明质酸钠相当的疗效。但局部相应的不良反应应引起注意。不良反应应引起注意。36（六）针灸（六）针灸 以局部取穴为主，膝关节周围压痛点为治疗膝以局部取穴为主，膝关节周围压痛点为治疗膝OA必必取之穴。临床常用的穴位有取之穴。临床常用的穴位有内外膝眼、血海、梁丘、内外膝眼、血海、梁丘、阴陵泉、阳陵泉、足三里和阿是穴等阴陵泉、阳陵泉、足三里和阿是穴等。通过针刺膝关。通过针刺膝关节周围穴，可以达到调节经气、疏通
26、脉道、通络止痛节周围穴，可以达到调节经气、疏通脉道、通络止痛之效。之效。37阳陵泉阳陵泉为筋会穴，膝为筋之府，故阳陵泉善治膝病，为筋会穴，膝为筋之府，故阳陵泉善治膝病，具有活血通络，疏调经脉，解痉散瘀，通痹止痛之具有活血通络，疏调经脉，解痉散瘀，通痹止痛之功，是治疗筋骨麻痹之要穴。功，是治疗筋骨麻痹之要穴。38足三里足三里为足阳明经合穴，具有补益肝肾，濡润宗筋，为足阳明经合穴，具有补益肝肾，濡润宗筋，温经散寒止痛，调理脾胃的作用，是治疗下肢痿痹温经散寒止痛，调理脾胃的作用，是治疗下肢痿痹的要穴。的要穴。39血海血海为足太阴脾经之穴，为活血之要穴，与阳陵泉为足太阴脾经之穴，为活血之要穴，与阳陵泉
27、配伍有舒筋活络，利关节的作用，主治膝关节痛。配伍有舒筋活络，利关节的作用，主治膝关节痛。40梁丘梁丘与阳陵泉配伍主治膝关节痛和膝关节屈伸不利；与阳陵泉配伍主治膝关节痛和膝关节屈伸不利；梁丘梁丘与足三里配伍有温经通络的作用，主治膝关节与足三里配伍有温经通络的作用，主治膝关节痛。痛。41（七）中药穴位注射（七）中药穴位注射目前单纯使用中药穴位注射治疗膝目前单纯使用中药穴位注射治疗膝OA的临床报道并的临床报道并不多。唐保国选用复方风湿灵注射液、祖师麻注射液不多。唐保国选用复方风湿灵注射液、祖师麻注射液和地塞米松混合配制成复合液，进行局部穴位注射。和地塞米松混合配制成复合液，进行局部穴位注射。穴位注射
28、除能对经穴产生强烈刺激外，尚有祛风除湿、穴位注射除能对经穴产生强烈刺激外，尚有祛风除湿、温经活络、活血止痛等功效。温经活络、活血止痛等功效。42（八）小针刀治疗（八）小针刀治疗 在膝关节周围在膝关节周围痛点痛点进行治疗，达到进行治疗，达到松解松解粘连，粘连，疏通经络，缓解疼痛的作用。疏通经络，缓解疼痛的作用。“松则通，通而不痛松则通，通而不痛”。43（九）推拿按摩（九）推拿按摩 除可以除可以改善改善膝部的膝部的血液循环血液循环，促进，促进炎症的吸收外，还可炎症的吸收外，还可松解粘连松解粘连的软组的软组织，解除痉挛，起到解除疼痛和恢复织，解除痉挛，起到解除疼痛和恢复关节功能的作用。关节功能的作用
29、。44（十）其它（十）其它1 1、牵引：、牵引： 用于关节屈曲不能伸直者。可使用踝套牵引，每用于关节屈曲不能伸直者。可使用踝套牵引，每天天1 12 2次，每次次，每次3030分钟左右。分钟左右。452、功能锻炼：、功能锻炼：以主动不负重活动为主，先练习（尤其是股四头肌）以主动不负重活动为主，先练习（尤其是股四头肌）肌力，再练习增加关节活动。肌力，再练习增加关节活动。有报道认为功能锻炼有利于关节滑液的分泌和润滑功有报道认为功能锻炼有利于关节滑液的分泌和润滑功能能,最大限度改善关节软骨对营养的吸收最大限度改善关节软骨对营养的吸收,有利于关节软有利于关节软骨的修复骨的修复,改善肌肉的血液循环改善肌肉
30、的血液循环,增加肌力增加肌力,保持关节稳定保持关节稳定.463、适当休息，避免过度负重。、适当休息，避免过度负重。4、减肥。、减肥。5、合理使用支具。、合理使用支具。47三、中医治疗膝骨性关节炎的思考三、中医治疗膝骨性关节炎的思考48 西医治疗模式：西医治疗模式： ACR 1995 金字塔模式 外科外科 关节内激素关节内激素/ / 透明质酸注射透明质酸注射 处方处方NSAIDs NSAIDs 外用镇痛剂外用镇痛剂 非处方非处方NSAIDsNSAIDs 镇痛剂镇痛剂 病人教育，物理治疗病人教育，物理治疗 职业疗法、减肥、锻炼、支持装置职业疗法、减肥、锻炼、支持装置49思考一思考一根据其发病机制：
31、根据其发病机制：肝肾虚肝肾虚 风寒湿邪侵入风寒湿邪侵入 经络痹阻经络痹阻 气滞血瘀气滞血瘀 筋骨失养而发病筋骨失养而发病 治疗上应以治疗上应以补肝肾为主补肝肾为主，结合，结合祛风寒湿祛风寒湿和和活血化瘀。活血化瘀。50膝膝OA主要中医证型为：主要中医证型为：肝肾亏虚肝肾亏虚寒湿阻络寒湿阻络气滞血瘀气滞血瘀临床可能为以上证型的临床可能为以上证型的混合型混合型51膝膝OA内服基本方药：内服基本方药：补肝肾补肝肾熟地、淫羊藿、杜仲、桑寄生熟地、淫羊藿、杜仲、桑寄生活血化瘀活血化瘀当归、川芎、红花、黄芪当归、川芎、红花、黄芪祛风湿祛风湿细辛、木瓜、独活、秦艽细辛、木瓜、独活、秦艽虫类药虫类药全蝎全蝎引
32、经药引经药牛膝牛膝缓急止痛缓急止痛白芍、甘草白芍、甘草52膝膝OA外敷基本药方：外敷基本药方：祛风湿祛风湿川乌、草乌、威灵仙、秦艽川乌、草乌、威灵仙、秦艽 白芷、白芥子白芷、白芥子活血化瘀活血化瘀乳香、没药、姜黄、大黄乳香、没药、姜黄、大黄补肝肾补肝肾牛膝、桑寄生牛膝、桑寄生通关开窍通关开窍冰片冰片53膝膝OA外洗基本方：外洗基本方：祛风湿祛风湿川乌、草乌、松节、白芷、川椒川乌、草乌、松节、白芷、川椒活血化瘀活血化瘀乳香、没药、苏木、赤芍乳香、没药、苏木、赤芍补肝肾补肝肾牛膝、桑寄生、五加皮牛膝、桑寄生、五加皮54思考二思考二本病的病机是本病的病机是本虚标实本虚标实，治疗应标本兼治，能否采用，
33、治疗应标本兼治，能否采用急则治其标，缓则治其本的原则，将本病分为急性期急则治其标，缓则治其本的原则，将本病分为急性期和缓解期，前者以祛风寒湿和活血化瘀为主，配合补和缓解期，前者以祛风寒湿和活血化瘀为主，配合补肝肾；后者以补肝肾为主，配合祛风寒湿和活血化瘀。肝肾；后者以补肝肾为主，配合祛风寒湿和活血化瘀。如果可行，如何界定急性期和缓解期？如果可行，如何界定急性期和缓解期？55思考三思考三中药关节腔内注射中药关节腔内注射西药关节腔内注射治疗在临床上已经被广泛应用，但也存西药关节腔内注射治疗在临床上已经被广泛应用，但也存在一些问题，如可能加速软骨退变（激素）并有引起晶体在一些问题，如可能加速软骨退变
34、（激素）并有引起晶体性关节炎的可能。性关节炎的可能。根据临床报道，中药关节腔内注射，也取得根据临床报道，中药关节腔内注射，也取得 了良好的疗了良好的疗效，不过其所选用的药物均非治疗膝效，不过其所选用的药物均非治疗膝OA的专用药。所以，的专用药。所以，探讨一种治疗膝探讨一种治疗膝OA既有效，又无不良反应的专用关节腔内既有效，又无不良反应的专用关节腔内注射的中药制剂，应该是未来研究的主要课题。注射的中药制剂，应该是未来研究的主要课题。56思考四思考四中药穴位注射的应用前景中药穴位注射的应用前景 根据膝痹的病因病机，其临床症状主要是由于风寒根据膝痹的病因病机，其临床症状主要是由于风寒湿邪侵入，使经络
35、痹阻不通，导致气滞血瘀所致。治湿邪侵入，使经络痹阻不通，导致气滞血瘀所致。治疗上如果能将风寒湿邪祛除、痹阻的经络重新通畅，疗上如果能将风寒湿邪祛除、痹阻的经络重新通畅，那么气血就可以运行通畅，最终临床症状也就可以解那么气血就可以运行通畅，最终临床症状也就可以解除。除。57 理论上讲，最有效的中医治疗方法可能就是穴位注理论上讲，最有效的中医治疗方法可能就是穴位注射了，因为它既可以将药物直达病所，又有针刺的作射了，因为它既可以将药物直达病所，又有针刺的作用。所以，中药穴位注射应该值得进一步研究。用。所以，中药穴位注射应该值得进一步研究。58思考五思考五关于膝关于膝OA中医证型的研究中医证型的研究
36、目前仍未能统一，文献报道五花八门，虽然以肝肾目前仍未能统一，文献报道五花八门，虽然以肝肾亏虚、寒湿阻络和气滞血瘀为多，但还没有在临床上亏虚、寒湿阻络和气滞血瘀为多，但还没有在临床上得到科学验证。所以，膝得到科学验证。所以，膝OA中医证型的研究仍然是今中医证型的研究仍然是今后需要进一步探讨的重要课题之一。后需要进一步探讨的重要课题之一。59思考六思考六关于膝关于膝OA临床前期（早期）的中药干预临床前期（早期）的中药干预 在膝在膝OA临床症状出现之前，关节软骨可能已经有临床症状出现之前，关节软骨可能已经有病理改变了，此时也可能就是病理改变了，此时也可能就是 “ “正气虚，但邪未侵正气虚，但邪未侵”之时。这时如果用补正气的中药及时进行干预，可能之时。这时如果用补正气的中药及时进行干预，可能会阻止或延缓病变的进一步发展，达到中医会阻止或延缓病变的进一步发展，达到中医“未病先未病先治，已病防变治，已病防变”的目的。关键是先如何进行临床前期的目的。关键是先如何进行临床前期（早期）的诊断。这些都需要进一步的研究和规范。（早期）的诊断。这些都需要进一步的研究和规范。60谢谢 谢谢 ！61
