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1、护理安全管理2017年1-5月份护理不良事件分析20172017年年6 6月月1717日日是医院安全的重要组成部分是医院安全的重要组成部分1包括护理工作中的护士安全和病人安全包括护理工作中的护士安全和病人安全23护理安全护理安全1涉及护理工作场所中的各类安全问题涉及护理工作场所中的各类安全问题何为护理安全何为护理安全 护理安全有狭义和广义之分，护理安全有狭义和广义之分， 狭义的护理安全：是指患者在接受护理的全过程中，不狭义的护理安全：是指患者在接受护理的全过程中，不发生法律和规章制度允许范围以外的心理、机体结构或发生法律和规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。功
2、能上的损害、障碍、缺陷或死亡。 广义的护理安全：除上述内容外还包括护士的执业安全，广义的护理安全：除上述内容外还包括护士的执业安全，即在执业过程中不发生允许范围与限度外的不良因素的即在执业过程中不发生允许范围与限度外的不良因素的影响和损害。影响和损害。 我国文献显示我国文献显示护理不良事件发生率护理不良事件发生率 2.92.916.616.6 用药错误用药错误 14.914.928.2%28.2%跌倒坠床跌倒坠床 20%20% 皮肤压伤皮肤压伤 2.52.511.611.6非计划性拔管非计划性拔管 1.1.胸腔引流管拔脱率胸腔引流管拔脱率 3.8%3.8% 2. 2.气管插管拔脱率气管插管拔脱
3、率 3 322.5%22.5%全球关注病人安全全球关注病人安全每天每天10%10%刚入院患者遭遇医院不良事件刚入院患者遭遇医院不良事件20%20%患者住院期间遭遇过患者住院期间遭遇过至少一件至少一件不良事件不良事件每年每年几千万几千万患者残疾甚至死亡患者残疾甚至死亡每年医疗费用增涨高达每年医疗费用增涨高达几百亿几百亿美金美金国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗不良事件中不良事件中30 30 50%50%可以通过系统的介入加以避可以通过系统的介入加以避免免 国际核安全咨询组国际核安全咨询组19911991年在年在安全文化安全文化报告中给出安全文
4、化定义：给出安全文化定义： 安全文化是存在于安全文化是存在于组织组织和和个人个人中的中的素质素质和和态度态度总和总和 护理安全文化是护理人员对患者安全共同的护理安全文化是护理人员对患者安全共同的价价值观、信念值观、信念和和行为准则行为准则安全文化的定义1严重事故29轻微事故300未遂先兆1000事故隐患事故的发生是事故的发生是量的积累量的积累的结果；的结果；再好的技术，再完美的规章，在再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自实际操作层面，也无法取代人自身的身的素质素质和和责任心责任心。海恩法则（金字塔理论）建设护理安全文化之规范行为准则 培养良好工作习惯培养良好工作习惯查对制度
5、查对制度护理不良事件主动报告制度护理不良事件主动报告制度分级护理制度分级护理制度护理交接班制度护理交接班制度输血安全制度输血安全制度危重患者管理制度危重患者管理制度6个核心制度建立非惩罚性护理不良事件上报体系建立非惩罚性护理不良事件上报体系 护理部开设内网护理部开设内网OAOA上报上报用药错误、压疮、跌倒、坠床、管道脱落、意外伤害、用药错误、压疮、跌倒、坠床、管道脱落、意外伤害、药物外渗、严重药物不良反应等与患者安全相关的非正药物外渗、严重药物不良反应等与患者安全相关的非正常的护理意外事件。常的护理意外事件。人人有权利、有义务可以随时网上填报人人有权利、有义务可以随时网上填报保护上报人隐私保护
6、上报人隐私网络的运行效率网络的运行效率护理不良事件主动上报无惩罚制度无惩罚制度隐患及无伤害差错不给予处罚隐患及无伤害差错不给予处罚隐瞒不报、延迟上报、护理不到位，造成后果，一经隐瞒不报、延迟上报、护理不到位，造成后果，一经查出严肃处理查出严肃处理奖励奖励奖励发现系统问题及时报告者奖励发现系统问题及时报告者公示表彰公示表彰绩效奖励绩效奖励护理不良事件主动上报妥善处理医疗安全不良事件妥善处理医疗安全不良事件编号条目评审要点3.9.1.1主动上报医主动上报医疗安全不良疗安全不良事件制度和事件制度和流程流程C有制度、流程、教育和培训有制度、流程、教育和培训 有途径便于医务人员上报有途径便于医务人员上报
7、 每百张床位年报告每百张床位年报告10件件 医务人员知晓率医务人员知晓率100%B每百张床位年报告每百张床位年报告15件件 全院员工知晓率全院员工知晓率100% 有分析、采取防范措施落实有分析、采取防范措施落实A建立院内网络直报系统和数据库建立院内网络直报系统和数据库 每百张床位年报告每百张床位年报告20件件 持续改进，降低漏报率持续改进，降低漏报率2017年1-5月份护理不良事件构成比28%15%11%3%1%3%1%5%9%3%8%5%4% 5% 1%胃管滑脱尿管滑脱鼻饲管滑脱引流管滑脱造瘘管滑脱胃管堵管空肠营养管堵管口服针剂给药不及时静脉输液意外病人跌倒制度与流程技术与评估其他2017年
8、1-5月份护理不良事件发生时间段构成比815:59h1623:59h0:007:59h发生或发现时间0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%41%31%27%Series12017年1-5月份护理不良事件上报时间段构成比24h上报24h72h上报72h及以上上报上报情况0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%85%10%4%Series12017年1-5月份护理不良事件管道问题构成比胃管滑脱尿管滑脱鼻饲管滑脱引流管滑脱造瘘管滑脱胃管堵管空肠营养管堵管差错类型管道管理管道滑脱58%堵管0%5%10%15%20%25%30%28%15%11%3%1%3%1%Ser
9、ies12017年1-5月份护理不良事件用药差错构成比口服静脉差错类型给药差错给药错误给药不及时0%1%2%3%4%5%6%7%8%9%10%5%9%3%Series120172017年年1-51-5月份护理不良事件静脉意外类型构成比月份护理不良事件静脉意外类型构成比渗漏或堵塞热源反应差错类型静脉输液意外00.010.020.030.040.050.060.076%1%Series1Series22017年1-5月份护理不良事件构成比病人跌倒制度与流程技术与评估其他差错类型00.010.020.030.040.050.065%4%5%1%Series1Series2Series32017年1-
10、5月份护理不良事件责任人年资构成比15年610年10年责任人年资00.10.20.30.40.50.654%36%9%Series1Series2Series32017年1-5月份护理不良事件职称构成比护士护师主管护师高级职称责任人职称00.10.20.30.40.50.60.735%60%4%0%Series1Series2Series32017年1-5月份护理不良事件级别构成比0级级级级级级事件级别00.10.20.30.40.50.60.70.80.94%84%13%0%0%0%Series1Series2Series3导管滑脱鱼骨分析图导管滑脱鱼骨分析图导导 管管 滑滑 脱脱病人因素病
11、人因素难以耐受，自行拔管难以耐受，自行拔管其他因素其他因素认知因素认知因素意识不清、躁动不安意识不清、躁动不安行为因素行为因素材质差材质差管道放置、固定不妥当管道放置、固定不妥当防范措施落实不到位防范措施落实不到位护护患患沟沟通通不不足足，宣教不到位宣教不到位对管道护理对管道护理重视不足重视不足管路护理知识缺乏管路护理知识缺乏家属配合不足家属配合不足评估不到位，对管评估不到位，对管路滑脱预见性差路滑脱预见性差拒绝置管拒绝置管巡视不到位巡视不到位导管滑脱导管滑脱原因构占比原因构占比知识缺乏 重视不足 评估不到位防范措施落实不到位 放置、固定不妥 沟通、宣教不到位 巡视不到位躁动不安 拒绝置管 难
12、以耐受材质差 家属配合不足管道滑脱认知因素 行为因素 病人因素 其他因素 0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%2%3%16%12%6%17%13%8%6%3%1%14%Series1跌倒与坠床跌倒与坠床鱼骨分析图鱼骨分析图跌跌倒倒与与坠坠床床家属因素家属因素 护士因素护士因素病人因素病人因素不够重视不够重视 环境因素环境因素 主动服务意主动服务意识不强识不强地面潮湿地面潮湿 病房、床设施欠缺病房、床设施欠缺宣教力度不够宣教力度不够 术术后体虚后体虚未及时搀扶未及时搀扶 跌倒与坠床原因构占比跌倒与坠床原因构占比术后体虚 地面潮湿 病房、床设施欠缺 未及时搀扶 不够重视 宣教力度不够
13、 主动服务意识不强 跌倒与坠床病人因素 环境因素 家属因素 护士因素 0%5%10%15%20%25%30%9%9%9%9%18%27%18%Series1用药错误鱼骨图原因分析用药错误鱼骨图原因分析用用药药差差错错管理因素管理因素 薄弱环节督导薄弱环节督导不到位不到位 其他因素其他因素认知因素认知因素行为因素行为因素护理人力不护理人力不足足 操作不带执行单操作不带执行单未未严严格格查查对对制制度度 未未严严格格识识别别制度制度 对管道护理对管道护理重视不足重视不足缺乏相关药学缺乏相关药学知识知识 护士责任心护士责任心不强不强违违 反反 操操 作作流程流程 用药错误原因用药错误原因构占比构占比缺乏相关药学知识 护士责任心不强 操作不带执行单 违反操作流程 未严格识别制度 未严格查对制度 薄弱环节督导不到位 护理人力不足 给药差错认知因素 行为因素 管理因素 其他因素 0%5%10%15%20%25%30%6%27%6%15%3%27%12%3%Series1
