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1、支气管哮喘诊断与鉴别诊断支气管哮喘诊断与鉴别诊断 第一节第一节 概述概述是由多种细胞和细胞组份参与的气道慢性炎症性疾患支气管哮喘支气管哮喘(哮喘哮喘)定义定义这种慢性炎症导致这种慢性炎症导致:气道高反响性的添加气道高反响性的添加通常出现广泛多变的可逆性气流受限通常出现广泛多变的可逆性气流受限并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷 或咳嗽等病症或咳嗽等病症常在夜间和常在夜间和(或或)清晨发作、加剧清晨发作、加剧多数患者可自行缓解或经治疗缓解多数患者可自行缓解或经治疗缓解支气管哮喘防治指南中华结核和呼吸杂志2019年3月第26卷第3期全球哮喘防治创议(GINA 201
2、9年)速效吸入型速效吸入型 2 2受体激动剂受体激动剂短效口服短效口服 2 2受体激动剂受体激动剂抗胆碱能药物抗胆碱能药物甲基黄嘌呤甲基黄嘌呤全身性皮质激素全身性皮质激素吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素吸入长效吸入长效 2 2激动剂激动剂口服长效口服长效 2 2激动剂激动剂抗白三烯药物抗白三烯药物甲基黄嘌呤甲基黄嘌呤色甘酸钠色甘酸钠/ /尼多克罗米尼多克罗米全身激素减量疗法全身激素减量疗法哮喘的药物治疗快速缓解用药长期控制用药引荐的每日控制用药引荐的每日控制用药 吸入皮质激素吸入皮质激素二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松(FP)吸入长效吸入
3、长效 2激动剂激动剂沙美特罗沙美特罗(Salmeterol)福莫特罗福莫特罗(Formoterol)吸入激素运用剂量换算表(成人)药物二丙酸倍氯米松布地奈德 丙酸氟替卡松低剂量中剂量200500 g200400 g100250g高剂量5001000g400800 g250500 g 1000 g 800 g 500 g应根据病人对治疗的反响来决议给予药物的剂量，这是最重要的。全球哮喘防治创议(GINA 2019年) 第二节、第二节、 支气管哮喘诊断规范支气管哮喘诊断规范3-1 1、病史：反复发作性喘息、呼吸困难，胸闷、病史：反复发作性喘息、呼吸困难，胸闷或咳嗽，或咳嗽， 多与接触变应原、病毒性
4、多与接触变应原、病毒性 上呼吸道感染、上呼吸道感染、冷空气、冷空气、 运动等有关。运动等有关。 2、体征：发作时双肺可闻及散在或弥漫性以、体征：发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气期呼气期 为主的哮鸣音，呼气相延伸。为主的哮鸣音，呼气相延伸。 3、可逆性：上述病症可经治疗缓解或自行缓、可逆性：上述病症可经治疗缓解或自行缓解。解。 支气管哮喘诊断规范支气管哮喘诊断规范3-3 4、排除可引起喘息、胸闷和咳嗽 的其他疾病-鉴别诊断 5、病症不典型者如无明显喘息或体征，、病症不典型者如无明显喘息或体征， 应至少具备以下一项阳性：应至少具备以下一项阳性： 支气管舒张实验阳性支气管舒张实验阳性 最大呼气流量
5、最大呼气流量(PEF)日内变异率日内变异率20 支气管激发实验或运动激发实验阳性支气管激发实验或运动激发实验阳性支气管哮喘诊断规范支气管哮喘诊断规范3-2支气管舒张实验支气管舒张实验(气道阻塞可逆性测定气道阻塞可逆性测定) 1定义：定义： 2顺应证顺应证 3实验方法实验方法 4计算方法计算方法 5结果判别：结果判别： 阳性：改善率阳性：改善率15%且绝对值且绝对值200ml 6、临床意义、临床意义 (1)药物：药物： 乙酰甲胆碱、组织胺乙酰甲胆碱、组织胺 (2)意义意义-辅助诊断辅助诊断 AHR是哮喘的共同特征是哮喘的共同特征 99100 留意：假阳性：留意：假阳性： 长期吸烟长期吸烟 病毒性
6、上呼吸道感染病毒性上呼吸道感染 COPD 气道反响性测定方法气道反响性测定方法(支气管激发实验支气管激发实验)1、测定方法：2、计算方法： PEF昼夜动摇率= (日内最高-日内最低)/1/2(同日内最高+最低)100%3、意义 了解病情昼夜变化情况，评价病情最大呼气流量最大呼气流量PEF昼夜动摇率昼夜动摇率 (日内变异率日内变异率)符合14条或4、5条者,可以诊断为支气管哮喘咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘CVA的诊断规范的诊断规范反复发作的顽固性咳嗽有过敏性疾病史或家族过敏史;支气扩张剂和糖皮质激素治疗有效;支气管舒张实验阳性; 支气管激发实验阳性。除外其它引起咳嗽的疾病和缘由 具备第项,加上第
7、中的任何2项其中第或第是必备项,即可诊断。新分期新分期 急性发作期急性发作期() 慢性继续期慢性继续期() 缓解期缓解期第三节第三节 支气管哮喘鉴别诊断支气管哮喘鉴别诊断People who seem to have asthma but who do not respond after one or two rounds of treatment may not have asthma. DIAGNOSTIC CHALLENGES Localized obstruction of airways Laryngeal dysfunction Gastroesophageal reflux Ch
8、ronic bronchitis Pulmonary emphysema Cystic fibrosisConsider the following alternative diagnoses:A Practical Guide for Public Health Officials and Health Care Professionals (GINA 2019年年)Asthma attacks may be difficult to diagnose.For example, acute shortness of breath, chest tightness and wheezing c
9、an also be caused bycroupbronchitisheart attacksvocal cord dysfunctionPOCKET GUIDE GINA 2019DIAGNOSTIC CHALLENGES喘息喘息 支气管哮喘：支气管哮喘： 常见常见 其他疾病：其他疾病： 常见常见 不常见不常见-误诊误治误诊误治一、心原性哮喘 二、喘息型慢性支气管炎 三、支气管肺癌 四、变态反响性肺浸润 五、其它第三节第三节 支气管哮喘鉴别诊断支气管哮喘鉴别诊断 (五) 其他 1、变态反响性支气管肺曲菌病ABPA 2、支气管内膜结核EBTB 3、弥漫性泛细支气管炎DPB 4 、声带功能妨碍
10、VCD 、其他 肉牙肿性肺部疾病肉牙肿性肺部疾病 Churg-strauss综合征综合征 复发性多软骨炎复发性多软骨炎 气胸气胸 高通气综合征高通气综合征 肺栓塞肺栓塞 气道异物气道异物 囊性肺纤维化，囊性肺纤维化，cystic fibrosis,CF 不动纤毛综合征不动纤毛综合征 immotile cilia syndrom 等等 、其他、其他变态反响性支气管肺曲菌病变态反响性支气管肺曲菌病Allergic Bronchcopulmonary Aspergullosis ABPA)支气管哮喘鉴别诊断支气管哮喘鉴别诊断(一一)变态反响性支气管肺曲菌病变态反响性支气管肺曲菌病ABPA)*是机体对
11、寄生于支气管内的烟曲菌是机体对寄生于支气管内的烟曲菌(Af) 发生以变态反响为主发生以变态反响为主的一种非感染性的炎症性肺部疾病的一种非感染性的炎症性肺部疾病*病名长但有助于了解病机、病变部位、致敏原病名长但有助于了解病机、病变部位、致敏原*为嗜酸粒细胞肺炎的一种为嗜酸粒细胞肺炎的一种*如为其他真菌如为其他真菌mycoses引起那么称为引起那么称为*变态反响性支气管肺真菌病变态反响性支气管肺真菌病ABPM*近年来发病率有增高趋势近年来发病率有增高趋势ABPA 与曲菌引起的变应性哮喘区别与曲菌引起的变应性哮喘区别变应原来自生长在支气管官腔分泌物中的变应原来自生长在支气管官腔分泌物中的真菌，并不断
12、脱离抗原菌丝进入组真菌，并不断脱离抗原菌丝进入组织织发病与环境关系小，而与宿主有重要关系发病与环境关系小，而与宿主有重要关系ABPA诊断规范诊断规范(1)哮喘史哮喘史(2)Af抗原皮内实验即刻反响阳性抗原皮内实验即刻反响阳性(3)血清总血清总lgE程度升高程度升高1 000 g/L(4)Af沉淀抗体阳性沉淀抗体阳性(5)影像学检查发现肺部浸润影影像学检查发现肺部浸润影(6)在出现肺部浸润影时，外周血嗜酸细胞计数升高在出现肺部浸润影时，外周血嗜酸细胞计数升高(7)IgE-Af,IgG-Af程度升高程度升高(8)中心性支气管扩张中心性支气管扩张ABPA诊断规范诊断规范*满足其中满足其中7项诊断规范
13、必需包括第项诊断规范必需包括第7项那么可确诊项那么可确诊*满足其中满足其中6项诊断规范那么诊断为项诊断规范那么诊断为ABPA的能够性很大的能够性很大*为区别有无进展至中心性支气管扩张阶段，分两型：为区别有无进展至中心性支气管扩张阶段，分两型：ABPA -血清阳性型血清阳性型(ABPA-S)：符合第：符合第17项诊断规范项诊断规范ABPA -中心性支气管扩张型中心性支气管扩张型(ABPA-CB)：符合全部：符合全部8项项ABPA与哮喘鉴别与哮喘鉴别大多具有哮喘病症，其与支气管哮喘的鉴别要点大多具有哮喘病症，其与支气管哮喘的鉴别要点1曲菌抗原皮肤实验呈速发型阳性反响曲菌抗原皮肤实验呈速发型阳性反响
14、2曲菌抗原皮试可出现曲菌抗原皮试可出现Arthus景象景象3曲菌抗原特异性沉淀抗体测定结果呈阳性曲菌抗原特异性沉淀抗体测定结果呈阳性4咳出棕褐色硬性痰块咳出棕褐色硬性痰块 内含少量嗜酸性粒细胞和熏烟色曲菌丝内含少量嗜酸性粒细胞和熏烟色曲菌丝5多次痰培育或镜检发现熏烟色曲菌多次痰培育或镜检发现熏烟色曲菌6肺部可出现游走性或固定性浸润影肺部可出现游走性或固定性浸润影7中心性支气管扩张中心性支气管扩张支气管内膜结核支气管内膜结核支气管哮喘鉴别诊断支气管哮喘鉴别诊断(二二)EBTB特点：特点： 1结核毒血病症结核毒血病症 2局限性喘鸣音局限性喘鸣音 3支气管扩张剂效不佳支气管扩张剂效不佳 4支气管舒张
15、实验支气管舒张实验(一一) 5 支气管反响性不高支气管反响性不高 ? 6 病原学、影像学、纤维支气管镜病原学、影像学、纤维支气管镜与支气管哮喘鉴别与支气管哮喘鉴别 弥漫性泛细支气管炎弥漫性泛细支气管炎DPB Diffuse Panbronchiolitis 支气管哮喘鉴别诊断支气管哮喘鉴别诊断(三三) DPB支气管哮喘支气管哮喘性别性别既往史既往史气急气急咳痰咳痰哮喘哮喘紫绀紫绀杵状指杵状指捻发音捻发音男：女男：女=5：1鼻窦炎、鼻息肉鼻窦炎、鼻息肉必有必有必有必有常有常有常有常有常有常有常有常有男：女男：女=1：1过敏史过敏史发作时有发作时有可有可有发作时有发作时有少见少见无无无无DPB与支
16、气管哮喘鉴别表与支气管哮喘鉴别表2-1 DPB支气管哮喘支气管哮喘肺部病灶肺部病灶通气功能妨碍通气功能妨碍PaO2PaCO2病变部位病变部位肺部感染肺部感染药物疗效药物疗效预后预后小结节影小结节影轻度限制轻度限制+重度阻塞重度阻塞经常性经常性呼吸性细支气管呼吸性细支气管后期常伴有绿脓杆菌感后期常伴有绿脓杆菌感染染平喘差，红霉素效好平喘差，红霉素效好不定不定发作时阻塞性发作时阻塞性仅见于重度发作仅见于重度发作时时各级气道各级气道重度发作时有重度发作时有平喘好平喘好好好DPB与支气管哮喘鉴别表与支气管哮喘鉴别表2-2 声带功能妨碍vocal cord dysfunction，VCD支气管哮喘鉴别诊
17、断支气管哮喘鉴别诊断(四四)一一 、VCDVCD概略概略3-13-1q是一种由于吸气时声带矛盾性内收而导致气道阻塞病是一种由于吸气时声带矛盾性内收而导致气道阻塞病症的非器质性呼吸系统疾患症的非器质性呼吸系统疾患q主要表现为喘鸣或喘息，经常来呼吸内科就诊主要表现为喘鸣或喘息，经常来呼吸内科就诊q易误诊为哮喘从而导致许多严重后果，如：易误诊为哮喘从而导致许多严重后果，如：过多长期运用系统性类固醇激素而引起副作用过多长期运用系统性类固醇激素而引起副作用频繁急诊频繁急诊反复多次住院反复多次住院甚至施行了本不用要的气管插管、气管切开等甚至施行了本不用要的气管插管、气管切开等一一 、VCDVCD概略概略3
18、-23-2q 早在十八世纪中叶早在十八世纪中叶Dunglison RD、Flint A 和和 Mackennize M等描画了该病的临床表现，等描画了该病的临床表现，q 但直至但直至1974年年Patterson等才再次对其进展较等才再次对其进展较详细报道。详细报道。q 近年来，国外报道逐渐增多。近年来，国外报道逐渐增多。q发病率：发病率： 不明确，但有调查研讨阐明不明确，但有调查研讨阐明 在疑心为哮喘或在疑心为哮喘或COPD的成人患者中有的成人患者中有2.5%为为VCD 在难治性哮喘中，后来诊断为在难治性哮喘中，后来诊断为VCD占占10% 并存并存: 据据Newman等报道，等报道，诊断为诊
19、断为VCD的的95例患者中例患者中53例同时患有哮喘例同时患有哮喘(56%在难治性哮喘中，哮喘与在难治性哮喘中，哮喘与VCD并存也达并存也达30%。一一 、VCDVCD概略概略3-33-3q性别：性别：VCD可发生于各种年龄，尤好发于年轻女性。可发生于各种年龄，尤好发于年轻女性。二、病因二、病因心思：心思： 导致导致VCD的主要缘由的主要缘由非心思方面要素：一切能引起哮喘发作的各种诱因如非心思方面要素：一切能引起哮喘发作的各种诱因如灰尘、吸烟、运动、上呼吸道感染等也可诱发灰尘、吸烟、运动、上呼吸道感染等也可诱发VCD三、三、 临床表现临床表现2-12-1一病症： 主要病症是由气道阻塞引起主要病
20、症：喘鸣、气促、咳嗽喘鸣可与气促并存、也可单独存在有时仅表现为慢性咳嗽也可感颈部疼痛、声音嘶哑、喉和胸部发紧有时吞咽困难。VCD病症经常因睡眠而缓解，但少数患者可因夜间发作而惊醒。 三、三、 临床表现临床表现2-22-2二体征发作时于吸气期或呼气期出现喘鸣或喘息声门产生的高调喘息音在全肺均可闻及而以喉部和大气道附近最响有时最响部位不在喉部和大气道附近，喘息也不具有高调的特点，这时极似哮喘。 无发作时无体征一 血气分析： 虽然有上气道阻塞的表现，但PaO2、SaO2 A-aDO2均正常 大多数PaCO2正常，也有报道存在高碳酸血症或低碳酸血症二X线检查：与哮喘不同，无通气过度四、辅助检查四、辅助
21、检查6-1四、辅助检查四、辅助检查6-2三肺功能检查：发作时表现为可变的胸腔外气道阻塞，吸气流速-容量环变得扁平，V50与VI50之比升高四、辅助检查四、辅助检查6-2假设伴有呼气期声门封锁或同时伴有哮喘那么可见呼假设伴有呼气期声门封锁或同时伴有哮喘那么可见呼气流速气流速-容量环下降支凹向横轴。容量环下降支凹向横轴。三肺功能检查续：四、辅助检查四、辅助检查6-2流速流速- -容量曲线是容量曲线是VCDVCD的主要检查之一，的主要检查之一，即使在无病症时仍有即使在无病症时仍有23%23%异常异常三肺功能检查续：四、辅助检查四、辅助检查6-2VCD 单独存在时单独存在时FEV1、FVC、 FEV1
22、/FVC、PEF 正常，伴哮喘时那么下降。正常，伴哮喘时那么下降。 三肺功能检查续三肺功能检查续升升FEV1FVCFVCFEV1正常正常FEV1 = 4.0FVC = 5.0 % = 80阻塞性阻塞性FEV1 = 1.3FVC = 3.1 % = 42四、辅助检查四、辅助检查6-2另外，肺功能检查结果的可变性另外，肺功能检查结果的可变性 也是也是VCD的特点的特点( (三肺功能检查续三肺功能检查续四、辅助检查四、辅助检查6-3四、喉镜2-1发作时声带矛盾性运动是诊断VCD的金规范。表现为吸气时因声带内收表现为吸气时因声带内收而使声门前而使声门前2/3闭合而声门闭合而声门后部呈钻石状裂隙后部呈钻
23、石状裂隙但这种特征性表现并不见于每个患者，因此无此征象不排除但这种特征性表现并不见于每个患者，因此无此征象不排除VCD的能够的能够喉镜结合闪频观测仪闪频喉镜喉镜结合闪频观测仪闪频喉镜 不仅能察看声带运动，还可评价声带不仅能察看声带运动，还可评价声带振动，在无病症时可察看到粘膜动摇减振动，在无病症时可察看到粘膜动摇减弱、声带振幅降低等微细的改动，弱、声带振幅降低等微细的改动，这些结果提示这些结果提示VCD存在喉部继续的异常，存在喉部继续的异常，只是在加重时才出现病症。只是在加重时才出现病症。v声门异常活动还可表现为声门异常活动还可表现为四、喉镜2-2 吸气期声门完全闭合吸气期声门完全闭合 吸气期
24、和呼气期两期声门均内收双相吸气期和呼气期两期声门均内收双相VCD四、辅助检查四、辅助检查6-4四、辅助检查四、辅助检查6-5五荧光透视法： 也可显示声带矛盾性运动 这为诊断VCD提供了一条非侵入性方法四、辅助检查四、辅助检查6-6六激发实验：由于VCD发病快、继续时间短，因此发作时往往来不及进展肺功能和喉镜检查，因此有学者提出对疑心VCD者应进展激发实验刺激物：可为运动、乙酰甲胆碱、组胺或嗅觉刺激等但由于VCD多由心思要素引起，因此激发实验阴性不能除外VCD。五、五、 诊断诊断存在精神刺激要素存在精神刺激要素特别是年轻女性，特别是年轻女性，出现喘鸣而动脉血气正常，出现喘鸣而动脉血气正常，按哮喘
25、治疗效果不佳者，按哮喘治疗效果不佳者，v 应疑心应疑心VCD或合并或合并VCDv 确诊需作喉镜检查、肺功能检查确诊需作喉镜检查、肺功能检查1.支气管哮喘：VCD特点：在精神刺激要素下突发喘鸣或喘息按哮喘治疗无效发作时血气正常：PaO2、SaO2、 A-aDO2和PaCO2X线: 无通气过度当哮喘患者出现喘息时，假设其诱因、特点和严重程度发生变化、以往有效的抗炎药物无法控制时需思索伴发VCD2.重症肌无力 3. 喉头水肿和肿瘤4.双侧喉返神经麻木5.声门下狭窄六 鉴别诊断 VCDVCD总结总结 VCD是一种并不稀有的呼吸系统疾病好发于年轻女性表现极似哮喘而需与哮喘鉴别，有时与哮喘并发发作时吸气流速-容量环变为扁平喉镜示声带矛盾性运动-诊断VCD的金规范VCD只需及时诊断合理治疗，预后良好
