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1、烧伤病人护理查房烧伤病人护理查房烧伤病人护理查房烧伤病人护理查房Contents一、烧伤的基本知识二、治疗经过三、辅助检查四、护理诊断五、护理措施六、知识拓展烧伤烧伤的基本知识烧伤的基本知识v概念：概念： 泛指由热力、电流、化学物质、激泛指由热力、电流、化学物质、激光、放射线等所造成的组织损伤。通常光、放射线等所造成的组织损伤。通常所称的烧伤或狭义的烧伤，一般指热力所称的烧伤或狭义的烧伤，一般指热力所造成的烧伤所造成的烧伤。烧伤面积计算面积计算成人计算口诀：三三五六七五七十三二十一十三十三会阴一小儿：头颈部面积为9+（12-年龄），双下肢面积为46-（12-年龄），其他部位与成人相同。烧伤临床
2、分期临床分期4、康复期、康复期3、修复期、修复期2、感染期、感染期1、急性体液渗出期（休克期）、急性体液渗出期（休克期）8小时到高峰，随后小时到高峰，随后逐渐减缓，至逐渐减缓，至48小时小时趋于稳定并开始回收。趋于稳定并开始回收。从烧伤渗出液回收开始，感从烧伤渗出液回收开始，感染的危险及存在并持续到创染的危险及存在并持续到创面完全愈合。面完全愈合。烧伤组织的修复在炎症反应同烧伤组织的修复在炎症反应同时开始。修复与烧伤程度、面时开始。修复与烧伤程度、面积及感染的程度密切相关。积及感染的程度密切相关。深度创面愈合后，可形成瘢痕，深度创面愈合后，可形成瘢痕，严重影响外观和功能，需要锻炼、严重影响外观
3、和功能，需要锻炼、工疗、体疗和整形以期恢复。工疗、体疗和整形以期恢复。烧伤严重程度判断严重程度判断轻度轻度度烧伤总面积度烧伤总面积在在9%以下。以下。中度中度度烧伤面积在度烧伤面积在10%29%以以内，或内，或度烧伤度烧伤面积不足面积不足10%。重度重度烧伤总面积在烧伤总面积在30%49%，或或度烧伤面积度烧伤面积10%19%；或面积未达上诉范或面积未达上诉范围，但有休克、吸围，但有休克、吸入性损伤或其他严入性损伤或其他严重合并症者。重合并症者。特重特重烧伤总面积在烧伤总面积在50%以上，或以上，或烧伤在烧伤在20%以上，或存在较以上，或存在较重的吸入性损伤、重的吸入性损伤、复合伤等。复合伤等
4、。烧伤患者信息患者信息姓名：秦伟定姓名：秦伟定性别：男性别：男 年龄：年龄：45岁岁床号：床号：32床床 住院号：住院号：666183 入院记录：患者于入院记录：患者于2015年年1月月2日下午因日下午因化学物品烧伤入院。化学物品烧伤入院。 入院诊断：全身多处入院诊断：全身多处甲醇火烧伤甲醇火烧伤18%，全身多处热，全身多处热化学料烧伤，吸入性化学料烧伤，吸入性损伤，双眼烧伤。损伤，双眼烧伤。烧伤治疗经过治疗经过1、入院处理： 患者去平卧位，按碘伏、生理盐水的顺序清洗全身创面，用组织剪剪破水疱，引流疱液，去除腐皮，再次用生理盐水清洗。双眼用生理盐水冲洗；用生理盐水棉签清洗双侧鼻腔；生理盐水漱口
5、。头颈部创面采取暴露疗法，外用汇涵术泰预防感染；全身其余创面外用垫付纱布、无菌敷料包扎。烧伤2、后续治疗： .切开减张 .清创切痂 .自体皮移植术 烧伤 因患者入院后诉双手麻木、因患者入院后诉双手麻木、疼痛明显；患者创面肿胀明显，疼痛明显；患者创面肿胀明显，双手十指甲床苍白，末梢凉。双手十指甲床苍白，末梢凉。为防止肿胀影响末梢循环，昨为防止肿胀影响末梢循环，昨夜在局麻下行切开减张术。夜在局麻下行切开减张术。 1月月7日患者医师是患者病情于日患者医师是患者病情于上午行切痂术，术后行上午行切痂术，术后行VSD负压冲负压冲洗引流。洗引流。烧伤辅助检查辅助检查心肌酶谱：LDH271.8U/L，CK-M
6、B34U/L肝功能：Tp46.2g/L。Alb27.5g/L肾功能：BUN12.47mmol/L,Cr117.6umol/LCT胸片X线：有低密度阴影烧伤护理诊断护理诊断 1 1、疼痛、疼痛 与烧伤创面刺激有关与烧伤创面刺激有关 2 2、有窒息的危险、有窒息的危险 与吸入性损伤，鼻粘膜充血、咽与吸入性损伤，鼻粘膜充血、咽喉壁充血有关喉壁充血有关 3 3、皮肤完整行受损、皮肤完整行受损 与烧伤导致皮肤及深部组织损与烧伤导致皮肤及深部组织损伤有关伤有关 4 4、体液不足、体液不足 与烧伤创面液体大量渗出有关与烧伤创面液体大量渗出有关 5 5、有感染的危险、有感染的危险 与烧伤时皮肤、组织受损、创面
7、与烧伤时皮肤、组织受损、创面污染、免疫力低下有关污染、免疫力低下有关 6 6、营养失调：低于机体需要量、营养失调：低于机体需要量 与烧伤后营养物大与烧伤后营养物大量丢失、机体处于高代谢状态有关量丢失、机体处于高代谢状态有关 7 7、潜在并发症、潜在并发症 休克、休克、MODSMODS、畸形、脓毒血症等、畸形、脓毒血症等 8 8、焦虑、焦虑 与严重疼痛，烧伤病情严重，担心预后不与严重疼痛，烧伤病情严重，担心预后不良有关良有关 9 9、引流管效能低下、引流管效能低下 的可能：与引流不畅固定不当的可能：与引流不畅固定不当等有关等有关 烧伤有窒息的危险有窒息的危险 1、保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道杂
8、物及分泌物；遵医嘱实施雾化吸入；定时为患者翻身拍背；密切监测患者生命体征和血样饱和度； 2、给氧：遵医嘱给予鼻导管给氧，氧流量2L4L/min。烧伤疼痛疼痛 1、观察患者疼痛的性质、持续时间及患者所能够忍受的范围；2、遵医嘱应用止痛药；3、指导病人减轻疼痛的方法 疼痛时尽量深呼吸，缓解紧张情绪； 转移注意力，可看些小说、漫画等分散注意力；4、保持环境安静舒适，执行保护性医疗制度，耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担，提高痛阈。烧伤创面护理创面护理 抬高两侧患肢,保证适当的绷带松紧度,注意观察肢体血液循环; 保持敷料清洁干燥; 注意观察纱布有无渗血,有无异味等; 脸部烧伤：遵医嘱定时
9、给脸上涂抹烧伤膏保护创面; 眼部烧伤：及使用无菌棉签清除眼部分泌物，遵医嘱按时用滴眼液滴眼； 耳部烧伤：及时清除耳部分泌物，外耳道入口处放置无菌干棉球并经常更换，避免侧卧，防止再次损伤耳部。烧伤 体液不足体液不足 3、监测患者出入量，防治其他脏器损伤。 1、监测患者的生命体征、中心静脉压、意识状态等，及早发现体液不足； 2、建立静脉通路，遵医嘱补充液体和给予药物，防止体液不足，维持体液平衡；烧伤有感染的危险有感染的危险1、 遵医嘱及早应用抗菌药物，观察全身情况及创面变化，及时发现创面的感染、全身性感染及感染性休克的发生。2、 正确的处理创面，严格执行无菌操作，采取必要的消毒隔离措施，防止交叉感
10、染。3、 营养支持，增强抗感染能力。烧伤营养失调：营养失调： 给予高热量、高蛋白、高维生素、清给予高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化软食，尽量少食多餐淡易消化软食，尽量少食多餐。 潜在并发症：潜在并发症： 及时监测患者血生化、血生理等各及时监测患者血生化、血生理等各项指标，密切观察患者病情，及时发现项指标，密切观察患者病情，及时发现其他脏器的损伤。其他脏器的损伤。 烧伤焦虑焦虑 1、及时与患者沟通，发现患者心理变化； 2、与患者有效沟通，给予真诚的安慰和劝导，树立患者信心； 3、说明各项治疗护理工作的必要性和安全性，使其了解病情、创伤愈合和治疗过程；、消除顾虑、积极合作； 4、鼓励患者尽可能
11、活动，听音乐或看电视、报纸等，减轻心理压力、放松精神和促进康复。烧伤引流管效能低下引流管效能低下VSD负压冲洗引流的护理 1、调节合适的负压，避免负压过大引起局部循环障碍，密切观察患者末梢循环；也不可使用过小负压，导致引流效果不良。一般在100mmHg。 2、用垫圈、被子等将其 垫高、悬空，防 止VSD敷料的引流管被压迫或折叠，因而阻断 负压源。 3、观察冲洗的情况，准确记录冲洗的 量和性质。负压瓶低于创面，有利于引 流，引流量占引流瓶2/3满时应更换引 流瓶。保持冲洗流畅，指导患者或陪护人 员尽量不要牵扯、压迫、折叠冲洗管。 如遇冲洗不畅时，应告知医生立即解决。烧伤 4、引流瓶每周更换并清洁
12、消毒， 应选用透明的引流瓶；在更换引流瓶 时，为防止引流管内的液体回流到VSD 敷料内，先钳夹住引流管，关闭负压 源，然后更换吸引瓶，等负压达到设定 负压时 再打开止血钳。 5、严格执行无菌操作，使 用过的负压引流瓶可用1:100的928的消毒液浸泡30min再用灭菌的蒸馏水冲 瓶3次，晾干密封备用。 6、后期24小时少于10ml可考虑拆除引流。烧伤知识拓展知识拓展吸入性损伤：吸入性损伤： 吸入性损伤是由于热力、烟雾或化学物吸入性损伤是由于热力、烟雾或化学物质等吸入气道而造成鼻咽部、气管和支质等吸入气道而造成鼻咽部、气管和支气管，甚至肺实质的热力和化学损伤，气管，甚至肺实质的热力和化学损伤，严
13、重者可致全身化学中毒。严重者可致全身化学中毒。烧伤吸入性损伤吸入性损伤分类分类热力直接损伤：热力直接损伤： 可分为干热伤和可分为干热伤和湿热伤，前者其传热湿热伤，前者其传热能力较差，损伤仅限能力较差，损伤仅限于喉部及气管上部黏于喉部及气管上部黏膜。后者散热慢，可膜。后者散热慢，可造成下呼吸道和肺泡造成下呼吸道和肺泡的损伤。的损伤。窒息和一氧化碳中窒息和一氧化碳中毒：毒： 其他的热力导其他的热力导致喉头水肿或其他致喉头水肿或其他吸入性物质阻塞气吸入性物质阻塞气道都会导致窒息，道都会导致窒息，引起低氧血症。引起低氧血症。化学性损伤：化学性损伤： 是指带化学有害物是指带化学有害物质的烟雾吸入可损伤质
14、的烟雾吸入可损伤呼吸道和肺组织呼吸道和肺组织。烧伤吸入性损伤严重程度吸入性损伤严重程度轻度轻度重度重度中度中度 咽喉部以上，口、鼻、咽粘膜发白或脱落。 气管以上、声音嘶哑、呼吸困难。 细支气管损伤，呼吸困难，肺水肿发生得比较早。烧伤吸入性吸入性损伤的的临床特点床特点症状体征： 1、气道损伤：呼吸道烧伤，粘膜水肿发白，早期既有声音嘶哑、咽痛、刺激性咳嗽吸气性喘鸣或进行性呼吸困难等症状； 2、缺氧：表现为意识障碍，轻者烦躁不安，重者躁动、瞻妄甚至昏迷； 3、肺损伤：损伤累及细支气管和肺泡时出现肺水肿，呼吸困难进行性加重，表现为呼吸浅快、频率可达40次/分以上，伴有哮鸣音和湿啰音甚至血性泡沫痰。烧伤
15、吸入性损伤的临床特点吸入性损伤的临床特点辅助检查：胸部胸部X片：片： 肺水肿是呈现肺水肿是呈现“毛玻毛玻璃璃”状阴影，肺部感状阴影，肺部感染是呈现弥漫的浸润染是呈现弥漫的浸润性阴影，肺不张时出性阴影，肺不张时出现绒毛状阴影。现绒毛状阴影。碳氧血红蛋白（碳氧血红蛋白（COHbCOHb）测定）测定： 判断有无一氧化碳的中毒。判断有无一氧化碳的中毒。轻度一氧化碳中毒：血轻度一氧化碳中毒：血COHbCOHb占占10%10%30%30%；轻中；轻中度一氧化碳中毒：血度一氧化碳中毒：血COHbCOHb占占30%30%40%40%；重度一氧；重度一氧化碳中毒：血化碳中毒：血COHbCOHb大于大于40%40
16、%。烧伤吸入性损伤的临床特点吸入性损伤的临床特点纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查轻度表现为气管、隆突、支气管轻度充血、轻度表现为气管、隆突、支气管轻度充血、水肿，管壁碳粒附着水肿，管壁碳粒附着中度表现为气管、隆突、支气管中度充血、中度表现为气管、隆突、支气管中度充血、水肿，黏膜出血，分泌物增多，附着较多碳水肿，黏膜出血，分泌物增多，附着较多碳粒粒重度表现为气管、隆突、支气管黏膜严重重度表现为气管、隆突、支气管黏膜严重水肿、出血、溃疡，管腔狭，呈现块状或片水肿、出血、溃疡，管腔狭，呈现块状或片状灰白色坏死，还可见坏死黏膜的脱落。状灰白色坏死，还可见坏死黏膜的脱落。烧伤吸入性损伤处理原则吸入性损伤
17、处理原则1 1、改善气道、改善气道通气状况通气状况6 6、解除支气管痉挛、解除支气管痉挛2、及时吸氧，、及时吸氧，降低低氧血症降低低氧血症3 3、合理补液治疗、合理补液治疗5 5、预防感染、预防感染4 4、应用冬眠合剂、应用冬眠合剂处理原则烧伤吸入性损伤的护理吸入性损伤的护理TEXT气道切开者气道切开者 1、严密观察呼吸频率、形态严密观察呼吸频率、形态，有无声音嘶哑、刺激性咳嗽，有无声音嘶哑、刺激性咳嗽，呼吸困难进行性加重；呼吸困难进行性加重； 2 2、及时清除气道分泌物，进、及时清除气道分泌物，进行雾化吸氧，观察痰液性质；行雾化吸氧，观察痰液性质； 3 3、动脉氧分压和血氧饱和度、动脉氧分压和血氧饱和度并不能真实反映患者呼吸和呼吸并不能真实反映患者呼吸和呼吸道情况；道情况； 4 4、出现声音嘶哑或呼吸困难，、出现声音嘶哑或呼吸困难，“三凹症三凹症”需要及时通知医生考需要及时通知医生考虑是否行气管切开术。虑是否行气管切开术。气道未切者气道未切者 1 1、动态观察呼吸和生命体、动态观察呼吸和生命体征；征； 2 2、及时气道和导管内的分、及时气道和导管内的分泌物，进行雾化吸氧，观察痰泌物，进行雾化吸氧，观察痰液性质；液性质； 烧伤敬请老师批评指正！敬请老师批评指正！
