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1、帕金森病 神经内科神经内科 杨明蓉杨明蓉目标目标了解：帕金森病的病因、机制帕金森病的病因、机制熟悉：帕金森病帕金森病的治疗的治疗掌握：帕金森病典型的临床帕金森病典型的临床表现表现概述概述又名震颤麻痹，常见锥体外系疾病。又名震颤麻痹，常见锥体外系疾病。运动减少、肌张力强直、震颤运动减少、肌张力强直、震颤 体位不稳。体位不稳。概述v患病率：随年龄增长而增高 50岁以上 500/10万 60 岁以上 1000/10万 70-79岁年龄组达到高峰 我国近年的调查与国外相近 男女患病率接近病 理病变部位：黑质及黑质纹状体系统病理特征 进行性黑质和蓝斑核含黑色素的多巴胺神经元大量丧失 PD 患者大脑无名质
2、和迷走神经背核的神经细胞 内有特殊的包涵体病因及发病机制v年龄老化：促发因素 黑质DA能神经元 每10年下降6.9% 纹状体DA递质 每10年下降7.4%v环境因素： MPTP, 杀虫剂,除草剂,杀真菌剂 铜，锰，铁，铅 v遗传因素：约6-30% PD患者有家族史帕金森病发病机制线粒体功能障碍 互为因果，恶性循环氧化应激兴奋性氨基酸毒性作用 最后的共同通路 多巴胺神经元 黑质纹状体通路 凋 亡 多巴胺减少维持平衡的两个递质：兴奋性递质乙酰胆碱（Ach）抑制性递质多巴胺（DA）过程：黑质致密区多巴胺从血液中摄入左旋酪胺酸（酪胺酸羟化酶）左旋多巴（再经多巴胺脱羧酶）多巴胺高香草酸排出。生化变化生化
3、变化起起病隐袭 病程缓慢发展 一侧肢体起病, 数月或数年后累及另一侧 主 征 静止性震颤 肌强直 动作迟缓 平衡障碍临床表现：临床表现：v50岁以后发病占80%；50岁以前发病占20%v初发症状： 震颤者占60-70%静止性震颤，紧张加剧，随意运动减轻，入睡消失，类似“搓丸样”动作。v从一侧肢体波及另一侧肢体占65-70%临床表现临床表现临床表现强直10% 齿轮样强直、铅管样强直（伴有震颤）、（不伴震颤）“面具脸”步行欠佳占12% 慌张不态步距缩短（碎步、前冲）临床表现临床表现随意运动减少（始动困难、动作缓慢）“小写症”“冻结”发作帕金森病的其他表现平衡障碍 便 秘 出 汗 皮脂增多 小便困难
4、 构音障碍痴 呆 抑 郁 感觉不适性功能障碍 吞咽困难 睡眠障碍帕金森病临床诊断标准v运动迟缓，加强直或静止性震颤v 静止性震颤，运动迟缓，强直，姿势反射障碍 4项主要症状中三项v现病史现病史患者王患者王，男性，男性，60岁。因四肢不自主抖动伴运动不灵活岁。因四肢不自主抖动伴运动不灵活7年入年入院。院。v该患者于该患者于7年前无明显诱因出现左上肢疼痛及轻微震颤。年前无明显诱因出现左上肢疼痛及轻微震颤。2年后左下肢亦年后左下肢亦出现震颤，特别是在静止时明显，伴有左膝关节疼痛，左侧肢体活动欠灵活，出现震颤，特别是在静止时明显，伴有左膝关节疼痛，左侧肢体活动欠灵活，动作迟缓。入院前动作迟缓。入院前3
5、年患者右侧上、下肢亦相继出现震颤，并逐渐加重，以致年患者右侧上、下肢亦相继出现震颤，并逐渐加重，以致终日震颤不止，情绪紧张时加剧，入睡后消失。与此同时，患者感到四肢僵终日震颤不止，情绪紧张时加剧，入睡后消失。与此同时，患者感到四肢僵硬，步距小而蹒跚，生活不能自理。硬，步距小而蹒跚，生活不能自理。v神经系统检查神经系统检查神志清楚，面具脸，讲话语音低微，吐字不清，口角时神志清楚，面具脸，讲话语音低微，吐字不清，口角时有流涎。脑神经检查未见异常，四肢肌力正常，肌张力呈齿轮样增高，深、有流涎。脑神经检查未见异常，四肢肌力正常，肌张力呈齿轮样增高，深、浅反射及感觉系统正常，无病理反射。全身震颤，双手呈
6、搓丸样动作，病人浅反射及感觉系统正常，无病理反射。全身震颤，双手呈搓丸样动作，病人保持头部与躯干向前倾的特殊姿态。动作迟缓，起步艰难，有典型的保持头部与躯干向前倾的特殊姿态。动作迟缓，起步艰难，有典型的慌张步慌张步态态。v病例分析病例分析该患者为老年男性，主要表现为震颤、四肢强直，查体面具脸、该患者为老年男性，主要表现为震颤、四肢强直，查体面具脸、双手呈搓丸样动作，肌张力呈齿轮样强直，走路慌张步态，为典型的帕金森双手呈搓丸样动作，肌张力呈齿轮样强直，走路慌张步态，为典型的帕金森病的表现。该病主要表现为运动系统功能障碍，自主神经系统出现功能障碍病的表现。该病主要表现为运动系统功能障碍，自主神经系
7、统出现功能障碍也是本病特点之一，可以表现为唾液腺和皮脂腺分泌增多，约也是本病特点之一，可以表现为唾液腺和皮脂腺分泌增多，约1/3病人有肢病人有肢体疼痛，患者常有不同程度的智能障碍，后期可呈严重痴呆。本病例也符合体疼痛，患者常有不同程度的智能障碍，后期可呈严重痴呆。本病例也符合此特点，故考虑临床诊断为帕金森病。此特点，故考虑临床诊断为帕金森病。治疗目的v缓解症状和减少残疾v避免，推迟或减轻由药物治疗所带来的并发症或不良反应v减缓或阻断神经变性过程-神经保护性治疗1：抗胆碱能药物：抗胆碱能药物：安安坦坦震震颤颤效效果果好好，肌肌张张力力强强直直效效果果差差。副副作作用用：口干、视物模糊、便秘、排尿
8、困难、幻觉、妄想等。口干、视物模糊、便秘、排尿困难、幻觉、妄想等。2：多巴胺释放剂：多巴胺释放剂：金金刚刚烷烷胺胺副副作作用用：意意识识模模糊糊、踝踝部部水水肿肿、下下肢肢网网状状青斑、心率失常等青斑、心率失常等 治疗：治疗：3：多巴胺补充剂：多巴胺补充剂治治 疗疗金标准：左旋多巴合并多巴脱羧金标准：左旋多巴合并多巴脱羧酶抑制剂是目前最有效的控制症酶抑制剂是目前最有效的控制症状药物状药物 机制：补充外源性多巴胺前体机制：补充外源性多巴胺前体作用：对各期病人均有效，对运作用：对各期病人均有效，对运动迟缓和肌强直疗效肯定，对震动迟缓和肌强直疗效肯定，对震颤也有效。颤也有效。 治治 疗疗左旋多巴+苄
9、丝肼：美多巴，美多巴快左旋多巴+卡比多巴：帕金宁，息宁副作用：呕心、呕吐、低血压、症状波动（疗效减退、开关现象）异动症、精神症状等v治疗原则 小剂量开始，缓慢增加剂量，个体化 饭前或饭后1小时以后服用治治 疗疗4：多巴胺受体激动剂：多巴胺受体激动剂：溴隐亭溴隐亭比左旋多巴作用弱，主要用于比左旋多巴作用弱，主要用于静用左旋多巴的病人。静用左旋多巴的病人。泰舒达泰舒达50mgTid 50mgTid 培高利特培高利特5: 深部脑刺激术6：康复治疗：语言、进食、走路、日常生活的训练和指导。（一）一）护理问题：护理问题：1：潜在跌伤：潜在跌伤（体位不稳所致）（体位不稳所致）2:躯体移动障碍躯体移动障碍（
10、与本病临床特征有关）（与本病临床特征有关）3：营养失调：营养失调（进食、饮水呛咳所致）（进食、饮水呛咳所致）4：便秘：便秘（运动减少所致）（运动减少所致）护护 理理5：语言交流障碍：语言交流障碍（言语低沉、小写症所致）（言语低沉、小写症所致）6：自理受限：自理受限（运动减少、体位不稳所致）（运动减少、体位不稳所致）7：并发症：并发症感染、褥疮感染、褥疮（一）（一） 护理问题护理问题防止跌伤；防止跌伤；保持躯体正常移动；保持躯体正常移动；补充营养；补充营养；保持大便通畅；保持大便通畅；语言训练；语言训练；增强自我护理能力；增强自我护理能力；无并发症的发生。无并发症的发生。（二）护理目标（二）护理
11、目标 护理措施护理措施1：防止跌伤防止跌伤保证周围环境无障碍；外出、上厕所有人保证周围环境无障碍；外出、上厕所有人陪护。陪护。2：保保持持身身体体和和各各关关节节的的活活动动和和最最大大活活动动范范围围；结结合合功功能能情情况况有有计计划划有有目目的的的的锻锻炼炼；长长期期卧卧床床者者，被被动动运运动动、按按摩等。摩等。3：补充营养：补充营养少食多餐、保证食物色香、味美。少食多餐、保证食物色香、味美。4：保持大便通畅：保持大便通畅嘱病人多饮水、多吃粗纤维食物、用缓泻嘱病人多饮水、多吃粗纤维食物、用缓泻剂、剂、按摩腹部按摩腹部5：语言训练：语言清楚、缓慢、讲病人关心语言训练：语言清楚、缓慢、讲病人关心的话题、手势的话题、手势6：增强自我护理能力：增强自我护理能力：协助病人完成日常工协助病人完成日常工作作7：并发症的护理：感染：并发症的护理：感染：(1)消毒、通风，防止院内感染消毒、通风，防止院内感染(2)翻身、拍背、鼓励咳嗽、咳痰翻身、拍背、鼓励咳嗽、咳痰(3)进食困难者，安胃管进食困难者，安胃管(4)有效使用抗生素有效使用抗生素 护理措施护理措施褥疮：褥疮：(1)Q2h翻身，并保持床清洁干燥、整齐翻身，并保持床清洁干燥、整齐(2)局部按摩，并垫上气圈或气垫床局部按摩，并垫上气圈或气垫床(3)保证病人营养供给保证病人营养供给 护理措施护理措施.
