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1、妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病pregnamcy complicated pregnamcy complicated with cardiovascular with cardiovascular disesedisese 妇产科妇产科 张永凤张永凤一一.妊娠、分娩对心脏的影妊娠、分娩对心脏的影响响 1、妊娠期妊娠期(pregnancy) （1）血血容容量量增增加加，心心排排出出量量增增加加，心心率率加加快快，心心肌肌耗耗氧氧量量加加大大，显显著著加加重重了了心心脏脏负负担担。孕孕6周开始，周开始，孕孕32-34周达高峰周达高峰。（2）增增大大地地子子宫宫使使膈膈肌肌上上升升，从从而而使使心心脏
2、脏向向左左向向上上移移位位，导导致致大大血血管管扭扭曲曲，机机械械性性增增加加心脏负担。心脏负担。 2.分娩期分娩期(labour)：为心脏负担最重的时期。为心脏负担最重的时期。（1）Thefirststage:子宫收缩增加周围循环阻子宫收缩增加周围循环阻力。力。（2）Thesecondstage:因用力屏气，腹肌和骨因用力屏气，腹肌和骨骼肌同时参与工作，周围循环及肺循环阻力均骼肌同时参与工作，周围循环及肺循环阻力均增加；另外腹压增加，使内脏血液涌向心脏。增加；另外腹压增加，使内脏血液涌向心脏。（3）Thethirdstage：子宫内血窦大量血液突：子宫内血窦大量血液突然进入全身循环，腹压骤减
3、，血液向内脏倾流，然进入全身循环，腹压骤减，血液向内脏倾流，回心血量急剧减少。回心血量急剧减少。3.产褥期产褥期(puerperium)产产后后3天天内内是是心心脏脏负负担担加加重重时时期期。子子宫宫复复旧旧及及孕孕期期组组织织间间液回流，血容量暂时性增加。液回流，血容量暂时性增加。心脏病孕妇最易发生心力衰心脏病孕妇最易发生心力衰竭的时期：竭的时期：孕孕32-34周及以后、分娩期、周及以后、分娩期、产后产后3天内。天内。二、二、妊娠合并心脏病的种类妊娠合并心脏病的种类 1、先先天天性性心心脏脏病病（35%-50%）：无无紫紫绀绀型型多多能能耐耐受受妊娠，紫绀型不宜妊娠。妊娠，紫绀型不宜妊娠。2
4、、风风湿湿性性心心脏脏病病：以以单单纯纯性性二二窄窄最最多多（2/3-3/4），还有二漏，主窄和主漏还有二漏，主窄和主漏3、妊妊高高征征心心脏脏病病：全全身身小小动动脉脉痉痉挛挛，阻阻力力增增加加，心心肌缺血，水钠潴留，血粘度增加等，加重心脏负担。肌缺血，水钠潴留，血粘度增加等，加重心脏负担。4围围生生期期心心肌肌病病(perinatalcardiomypathyPPCM)：发发生生于于妊妊娠娠最最后后3个个月月至至产产后后6个个月月内内。扩扩张张型型心心肌肌病病，与与妊妊娠娠有有关关，病病因因不不确确切切，可可能能为为病病毒毒感感染染、营营养养不不良良、冠冠状状血血管管病变、激素及遗传免疫因
5、素等。病变、激素及遗传免疫因素等。5、心肌炎（心肌炎（myocarditis）：）：妊娠合并心脏病对胎儿的影响：妊娠合并心脏病对胎儿的影响：增增加加流流产产、早早产产、死死胎胎、胎胎儿儿宫宫内内发发育育迟迟缓缓、胎胎儿儿窘窘迫迫、新新生生儿儿窒窒息息的的发发生生率率，治治疗疗药药物物如如地地高高辛辛可可通通过过胎胎盘盘屏障，部分先天性心脏病有遗传倾向。屏障，部分先天性心脏病有遗传倾向。诊断诊断(diagnosis)：1、妊娠前有心脏病或风湿热病史妊娠前有心脏病或风湿热病史2、出现心功能异常的症状出现心功能异常的症状3、紫绀、杵状指、持续颈静脉怒张紫绀、杵状指、持续颈静脉怒张4、心脏听诊有杂音心
6、脏听诊有杂音5、心电图有严重心律异常心电图有严重心律异常6、X线或超声多普勒显示心界扩大或心线或超声多普勒显示心界扩大或心脏脏结构异常结构异常心脏病的功能分级心脏病的功能分级(functionalcapacityclassification)：心心脏脏病病代代偿偿功功能能分分级级：按按日日常常体体力力活活动动耐耐受受力力分分四四级。级。I级级一般体力活动不受限制。一般体力活动不受限制。II级级一般体力活动稍受限制，休息时无症状。一般体力活动稍受限制，休息时无症状。III级级一般体力活动显著受限制，休息后无不适。一般体力活动显著受限制，休息后无不适。IV级级完全不能进行体力活动，休息时仍有心急、
7、完全不能进行体力活动，休息时仍有心急、呼吸困难等心衰症状。呼吸困难等心衰症状。 妊娠早期心力衰竭的诊断妊娠早期心力衰竭的诊断1、轻微活动后出现胸闷、心悸、气短轻微活动后出现胸闷、心悸、气短2、休息时心率大于休息时心率大于110次次/分，呼吸大于分，呼吸大于20次次/分分3、夜间常因胸闷而坐起夜间常因胸闷而坐起4、肺肺底底出出现现少少量量持持续续性性湿湿罗罗音音，咳咳嗽嗽后后不不消消失失心脏病对妊娠耐受力的判断心脏病对妊娠耐受力的判断1、可以妊娠：心功能可以妊娠：心功能III级，心脏病较轻，无心衰史级，心脏病较轻，无心衰史2、不宜妊娠：心功能不宜妊娠：心功能III级以上，心脏病加重，有心级以上，
8、心脏病加重，有心衰史，有肺动脉高压、紫绀型先心病、衰史，有肺动脉高压、紫绀型先心病、严重心律失常、活动风湿热、心脏并发严重心律失常、活动风湿热、心脏并发细菌性心内膜炎者。细菌性心内膜炎者。 防防治治心心脏脏病病孕孕产产妇妇的的主主要要死死亡亡原原因因是是心心力力衰衰竭竭和和严严重重感感染染；预预防防应应做做到孕前咨询，定期产检。到孕前咨询，定期产检。处理（处理（Management）1 1、妊娠期、妊娠期（1 1）终止妊娠：）终止妊娠： 1212周周以以前前人人工工流流产产；1212周周以以上上行行钳钳刮刮或或引引产产；心心衰衰者者控控制制心心衰衰后后终终止止妊妊娠娠；2828周周以以上上不不
9、宜宜施施行行引引产产；对对顽顽固固性性心心衰衰者者，严密监护下剖宫取胎。严密监护下剖宫取胎。Management：（2）心力衰竭的预防：）心力衰竭的预防：定期产检；充分休息；高蛋白、高纤定期产检；充分休息；高蛋白、高纤维素、低盐、低脂肪饮食；积极预防和及维素、低盐、低脂肪饮食；积极预防和及早纠正各种妨碍心功能的因素（贫血、心早纠正各种妨碍心功能的因素（贫血、心律失常、妊高征等），预防感染；不主张律失常、妊高征等），预防感染；不主张预防性应用洋地黄。预防性应用洋地黄。Management：（3）急性左心衰的紧急处理：）急性左心衰的紧急处理：原原则则是是减减少少肺肺循循环环血血量量和和静静脉脉回回
10、心心血血量量、改改善善肺肺气气体体交交换换、增增加加心心肌肌收收缩缩力力和和减减轻轻心心脏脏前前后后负负担担。具具体体操操作作有有半半坐坐卧卧位位、加加压压给给氧氧、地地塞塞米米松松10-20mg、氨氨茶茶碱碱250mg、适适当当应应用用血血管管扩扩张张剂剂（如如硝硝酸酸甘甘油油0.3mg含含服服）、西西地地兰兰0.4mg；急急性性肺肺水水肿肿时时，可可用用吗吗啡啡3-5mg静注。静注。2、Intrapartummanagement： （1 1 ）、分娩方式的选择：）、分娩方式的选择： 心心功功能能I-III-II级级、胎胎儿儿不不大大、胎胎位位正正常常、宫宫颈颈条条件件好好者者，可可考考虑虑
11、严严密密监监护护下下经经阴阴道道分分娩娩；胎胎儿儿偏偏大大、产产道道条条件件不不佳佳及及心心功功能能IIIIII级级及及以以上上者者，应应择择期期剖剖宫宫产产 。不不宜宜妊妊娠娠者者应应同同时时行行输输卵卵管管结结扎。扎。（2 2）、分娩期处理：）、分娩期处理：第第一一产产程程安安慰慰及及鼓鼓励励产产妇妇，适适当当应应用用镇镇静静剂剂，严严密密监监测测生生命命体体征征，一旦发现心衰，立即采取相应措施；一旦发现心衰，立即采取相应措施；第第二二产产程程要要避避免免屏屏气气和和加加腹腹压压，行行会会阴阴侧侧切切及及阴阴道道助助产产；第第三三产产程程胎儿娩出后，腹部压沙袋，应用缩宫素，防治产后出血。胎
12、儿娩出后，腹部压沙袋，应用缩宫素，防治产后出血。Management：3、产褥期产褥期充充分分休休息息和和严严密密监监护护，应应用用广广普普抗抗生生素素至至产产后后1周周，心心功功能能III级级以以上上者者不不宜宜哺哺乳乳，不不宜宜妊妊娠娠者者产产后一周行绝育术。后一周行绝育术。妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎pregnamcycomplicatedacutevirushepatitis本本病病占占孕孕产产妇妇间间接接死死因因的的第第二二位位。按按病病原原分分为为甲甲、乙乙、丙丙、丁丁、戊戊型型5种种，以乙型肝炎多见。以乙型肝炎多见。一、妊娠肝脏的生理变化：一、妊娠肝脏的生理变化：
13、大大小小形形态态不不变变，组组织织学学正正常常。血血清清蛋蛋白白降降低低，以以白白蛋蛋白白为为主主；ALT、AST多多正正常常，少少数数稍稍升升高高，AKP升升高高，孕孕7个个月月后后可可达达非非孕孕时时的的2倍倍；孕孕晚晚期期纤纤维维蛋蛋白白原原增增加加50%，凝凝血血因因子子II、V、VII、VIII、IX、X均增加，凝血酶原时间正常。均增加，凝血酶原时间正常。二、妊娠对病毒性肝炎的影响：二、妊娠对病毒性肝炎的影响：妊娠加重肝负担，易感染病毒性肝炎，使妊娠加重肝负担，易感染病毒性肝炎，使原有的肝炎病情加重原有的肝炎病情加重,重症肝炎发生率增重症肝炎发生率增加。加。病毒性肝炎对妊娠的影响：病
14、毒性肝炎对妊娠的影响： 1、对母体的影响：对母体的影响：孕孕早早期期使使早早孕孕反反应应加加重重，孕孕晚晚期期易易患患妊妊高高征征,分分娩娩时时产产后后出出血血率率增高，若为重症肝炎，常并发增高，若为重症肝炎，常并发DIC，死亡率极高。，死亡率极高。2、对胎儿的影响：对胎儿的影响：孕孕早早期期患患肝肝炎炎，胎胎儿儿畸畸形形发发生生率率增增高高2倍倍，流流产产、早早产产、死死胎胎、死产、新生儿死亡率增高。死产、新生儿死亡率增高。3、母婴传播：母婴传播：乙乙型型、丙丙型型肝肝炎炎存存在在母母婴婴传传播播，途途径径可可有有经经胎胎盘盘、产产道道接接触触母母血血及及羊羊水水和和产产后后接接触触母母亲亲
15、唾唾液液及及母母乳乳传传播播。甲甲型型肝肝炎炎不不存存在在母母婴婴传传播播，丁丁型型肝肝炎炎母母婴婴传传播播少少见见，戊戊型型肝肝炎炎未未见见母母婴婴传传播播，但但孕妇易感染且易为重症。孕妇易感染且易为重症。诊断诊断(diagnosis)：根根据据病病史史、病病毒毒性性肝肝炎炎的的潜潜伏伏期期、临临床床表表现现、辅辅助助检检查查（ALT增增高高，相相应应病病毒毒性性肝肝炎炎血血清清学学抗抗原原抗抗体体检检测测阳阳性性，血血胆胆红红素素增增高高及及尿尿胆胆红素阳性）红素阳性）妊娠合并重症肝炎的诊断要点：妊娠合并重症肝炎的诊断要点：（1）消化道症状严重，食欲极度减退，频繁消化道症状严重，食欲极度减
16、退，频繁呕吐，腹胀，出现腹水呕吐，腹胀，出现腹水（2）黄疸迅速加深，血清总胆红素值大黄疸迅速加深，血清总胆红素值大于于171mol/L（3）出现肝臭气味，肝进行性缩小，肝功能出现肝臭气味，肝进行性缩小，肝功能明显异常，酶胆分离，白明显异常，酶胆分离，白/球蛋白倒置球蛋白倒置（4）凝血功能障碍，全身出血倾向凝血功能障碍，全身出血倾向（5）迅速出现肝性脑病表现，烦躁不安、嗜迅速出现肝性脑病表现，烦躁不安、嗜睡、昏迷睡、昏迷（6）肝肾综合征出现急性肾功能衰竭肝肾综合征出现急性肾功能衰竭鉴别诊断鉴别诊断Differentialbiagnosis1、妊娠剧吐引起的肝损害妊娠剧吐引起的肝损害2、妊高征引起
17、的肝损害妊高征引起的肝损害3、妊妊娠娠期期肝肝内内胆胆汁汁淤淤积积症症（intrahepaticcholestasisofpregnancy，ICP）4、妊妊娠娠急急性性脂脂肪肪肝肝（acutefattyliverofpregnancy，AFLP）5、妊娠期药物性肝损害妊娠期药物性肝损害预防（预防（Prevention）：）：加加强强营营养养，注注意意卫卫生生，有有甲甲型型肝肝炎炎接接触触史史者者注注射射丙丙种种球球蛋蛋白白，预预防防乙乙肝肝可可注注射射乙乙型型肝肝炎炎免免疫疫球球蛋蛋白白（HBIG），加加强强孕孕期期监监护护，定定期期复复查查，对对HbsAg和和HbeAg阳阳性性孕孕妇妇分分
18、娩娩时时应应严严格格消消毒毒隔隔离离，防防止止产产伤伤及及新新生儿损伤、羊水吸入等。生儿损伤、羊水吸入等。乙型肝炎的免疫预防：乙型肝炎的免疫预防：新生儿出生后新生儿出生后24小时内注射乙型肝炎小时内注射乙型肝炎疫苗疫苗30g，出生后，出生后1个月、个月、6个月各个月各注射注射10g。HbsAg和和HbeAg阳性孕阳性孕妇分娩的新生儿于出生后妇分娩的新生儿于出生后48小时内注小时内注射乙肝免疫球蛋白射乙肝免疫球蛋白0.5ml处理（处理（ManagementManagement） 1、妊娠期病毒性肝炎处理原则与非孕期相同妊娠期病毒性肝炎处理原则与非孕期相同2、重症肝炎的处理要点重症肝炎的处理要点（
19、1）、预预防防及及治治疗疗肝肝昏昏迷迷：限限制制蛋蛋白白质质摄摄入入，增增加加碳碳水水化化合合物物，保保持持热热量量，可可用用精精氨氨酸酸、六六合合氨氨基基酸酸、能能量量合合剂剂、新新鲜鲜血血浆浆、人人血白蛋白等血白蛋白等（2）、预预防防及及治治疗疗DIC：进进行行凝凝血血功功能能检检查查，有有异异常常应应补补充充凝凝血血因因子子，有有DIC者者可可在在凝凝血血功功能能监监测测下下应应用用肝肝素素治治疗疗，产产前前4小小时时至至产产后后12小时内不宜应用肝素。小时内不宜应用肝素。产科处理产科处理 （1）妊妊娠娠期期：孕孕早早期期患患急急性性肝肝炎炎，应应积积极极治治疗疗，病病情情好好转转后后行
20、行人人工工流流产产；孕孕中中、晚晚期期给给予予vitC、K，积积极治疗妊高征，若病情继续发展，应考虑终止妊娠。极治疗妊高征，若病情继续发展，应考虑终止妊娠。（2）分分娩娩期期：备备血血，行行阴阴道道助助产产，防防止止产产伤伤和和胎胎盘盘残残留留，胎胎肩肩娩娩出出后后立立即即静静注注缩缩宫宫素素；对对重重症症肝肝炎炎，经经积积极极控控制制24小小时时后后迅迅速速终终止止妊妊娠娠，分分娩娩方方式式以以剖剖宫宫产产为宜为宜。产产科科处处理理（3）产褥期：产褥期：应应用用广广普普抗抗生生素素，氧氧迷迷观观察察病病情情及及肝肝功功能能变变化化，对对症症治治疗疗，HbsAg阳阳性性产产妇妇产产后后可可以以
21、哺哺乳乳，对对HbeAg阳阳性性应应予予回回奶奶。防防止止母母婴婴传传播播的的根根本本方方法法是免疫预防。是免疫预防。思考题思考题：1、患患心心脏脏病病孕孕产产妇妇何何时时最最容容易易发发生生心心衰竭？衰竭？2、心心脏脏病病孕孕妇妇的的主主要要死死亡亡原原因因有有哪哪些些？3、心脏病孕妇如何选择分娩方式？、心脏病孕妇如何选择分娩方式？4、病病毒毒性性肝肝炎炎有有几几种种？哪哪几几种种存存在在母母婴垂婴垂直传播？直传播？5、HbsAg和和HbeAg阳阳性性孕孕妇妇分分娩娩的的新新生儿如何乙肝免疫预防？生儿如何乙肝免疫预防？妊娠合并急性阑尾炎妊娠合并急性阑尾炎Pregnancy camplicat
22、ed acute appendicitis一、发病率（一、发病率（Incideuce）：）：0.1-2.9%，为非妊娠期，为非妊娠期1.5-3.5倍倍阑尾位置改变阑尾位置改变妊妊娠娠早早期期阑阑尾尾位位于于右右髂髂前前上上棘棘与与脐脐连连线中外线中外1/3处处孕孕3月末位于髂棘下月末位于髂棘下2横指横指孕孕5月末位于平髂嵴月末位于平髂嵴孕孕8月末位于髂嵴上月末位于髂嵴上2横指横指孕足月孕足月位于胆囊区位于胆囊区妊娠期阑尾炎特点：炎症发展快炎症发展快易致坏死性炎症易致坏死性炎症易致祢漫性腹膜炎易致祢漫性腹膜炎流流产产、早早产产、死死胎胎炎炎症症波波及及子子宫宫，毒素侵及胎儿毒素侵及胎儿临床表现（
23、临床表现（ClinicalpreSentation）发热发热消化道症状：恶心、呕吐消化道症状：恶心、呕吐腹痛和压痛：随子宫增大，位置改变腹痛和压痛：随子宫增大，位置改变诊断诊断(diagnosis)1、临床表现临床表现孕孕3月末位于髂棘下月末位于髂棘下2横指横指孕孕5月末位于平髂嵴月末位于平髂嵴孕孕8月末位于髂嵴上月末位于髂嵴上2横指横指孕足月孕足月位于胆囊区位于胆囊区2、血象血象鉴别诊断Differential biagnosis早期：早期：1、卵巢囊肿扭转卵巢囊肿扭转2、右输卵管妊娠流产或破裂右输卵管妊娠流产或破裂中期：中期：1、急性肾盂肾炎，输尿管结石急性肾盂肾炎，输尿管结石晚期：晚期：
24、2、胎盘早剥，子宫肌瘤红色变性胎盘早剥，子宫肌瘤红色变性3、子宫破裂子宫破裂产褥期：产褥感染产褥期：产褥感染治疗治疗Management1、大量广谱抗生素大量广谱抗生素2、尽快行阑尾切除术尽快行阑尾切除术3、麦氏切口或腹直肌旁切口麦氏切口或腹直肌旁切口4、术后给抑制子宫收缩药物术后给抑制子宫收缩药物5、临临近近预预产产期期，先先行行剖剖宫宫产产，再再行行阑阑尾尾切切除除，如如盆盆腔腔子子宫宫严严重重感感染染，可可考虑剖宫产考虑剖宫产+子宫切除子宫切除预后：预后：如如穿穿孔孔，祢祢漫漫性性腹腹膜膜炎炎则则影影响响母母婴预后婴预后妊娠合并急性胆囊炎和胆石妊娠合并急性胆囊炎和胆石病病pregnamc
25、y complicated acute conlecystitis and cholelithiasis相互影响相互影响1、对胆囊影响：、对胆囊影响：孕激素孕激素胆囊平滑肌松弛，胆汁淤积胆囊平滑肌松弛，胆汁淤积雌雌激激素素降降低低对对钠钠的的调调节节，影影响响浓浓缩缩功能功能胆胆汁汁中中胆胆固固醇醇成成分分增增多多，胆胆汁汁淤淤积积，有利于形成胆结石有利于形成胆结石2、对妊娠影响、对妊娠影响ClinicalpreSentation1、进油腻食物史进油腻食物史2、右上腹、中上腹缓痛右上腹、中上腹缓痛3、消化道症状：恶心、呕吐消化道症状：恶心、呕吐4、畏寒发热畏寒发热5、胆胆囊囊区区压压痛痛，肌肌
26、紧紧张张，胆胆囊囊增增大大、触痛触痛 辅助诊断辅助诊断B超：胆囊增大，囊壁增厚超：胆囊增大，囊壁增厚血象：血象：WBC上升上升Management1、非手术治疗为主非手术治疗为主禁食，输液纠正水电解质和酸碱平衡禁食，输液纠正水电解质和酸碱平衡抗感染：氨苄青霉素或先锋霉素抗感染：氨苄青霉素或先锋霉素解痉：阿托品，哌替啶解痉：阿托品，哌替啶利胆：舒胆灵利胆：舒胆灵50mgTidManagement2、手术治疗手术治疗适适应应于于保保守守治治疗疗无无效效，胆胆囊囊积积脓脓穿穿孔孔，腹膜炎腹膜炎早早中中期期，腹腹腔腔镜镜下下胆胆囊囊切切除除，妊妊娠娠晚晚期行胆囊造瘘或取石引流期行胆囊造瘘或取石引流使用抑制宫缩药物使用抑制宫缩药物
