外科学教学资料 34 胃癌

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1、 第三十四章 胃十二指肠疾病 第三节胃 癌 曹曹 毅毅南昌大学第一附属医院普外科南昌大学第一附属医院普外科（gastric carcinomagastric carcinoma）讲授主要内容病因和发病机制病理临床表现诊断标准治疗预后概述概述发病率发病率 （消化道恶性肿瘤发病率第一位） 我国：胃癌发病率居我国恶性肿瘤发病率第2 位，死亡率居第3位 男女发病率比为 2：1 。农村高于城市 世界：日本、韩国、智利为高发区，美国、澳大利亚、新西兰为低发区 在全球范围内胃癌的发病率呈下降趋势，最近年来其发病率下降了约。（得益于卫生条件的改善及冰箱的普及）发病年龄发病年龄 35岁以下较低， 35岁以后逐年

2、上升，55-70达高峰， 平均死亡年龄62岁 死亡率死亡率 2011 年为城市19. 66 /10万和农村22. 09 /10 万，均居恶性肿瘤死因第3 位环境和饮食因素地域环境： 我国西北与东部沿海地区明显高于南方地区饮食因素： 霉粮、霉制食品、腌制鱼肉、咸菜、烟熏食物，增加胃癌发生危险性 吸烟 牛奶、新鲜蔬菜、水果、VitC降低其发病率 病因幽门螺杆菌感染 HP阳性者胃癌发生的危险性是HP阴性者的3-6倍 可能机制:1、HP产生的氨可中和胃酸，便于分解硝酸盐的细菌生长，促使硝酸盐转化为亚硝酸盐及亚硝胺致癌2、HP导致的慢性炎症内源性致突变原 胃黏膜萎缩、肠化、不典型增生DNA损伤癌变3、H

3、P代谢产物（如CagA蛋白）促进上皮细胞变异癌前状态（1）癌前疾病指与胃癌相关的胃良性疾病，如胃息肉、胃部分切除后残胃等1、慢性萎缩性胃炎： CSGCAG肠上皮化生、异型增生癌变2、胃息肉： 炎性息肉：多2cm的广基息肉，癌变率高（10%-20%）3、残胃：胃大部切除时候残胃粘膜长期发生慢性炎症改变，易癌变癌前病变-指易转变成癌组织的病理组织学变化 肠型化生：分小肠型和大肠型 异型增生：胃黏膜腺管结构及上皮细胞失去正常的状态出现异型性改变，组织学上介于良恶性之间，分轻、中、重度（2）癌前病变遗传和基因 胃癌有明显的家族聚集现象，胃癌病人有血缘关系的亲 属其胃癌发病率较对照组高4倍 胃癌的发生是

4、一个多因素、多步骤进行性发展的过程 相关癌基因:K-ras 、HER-2、EGFR 、c-met 等 相关抑癌基因: p53 、 APC 、 Rb 、 MCC等 病 理早期胃癌：指病灶仅限于粘膜层或黏膜下层的胃癌，而不论有无淋巴结转移和病灶大小。（小胃癌10mm，微小胃癌2cm 型（浅表型）：本型最常见，又分三个亚型 a型（浅表隆起型）：病变稍高出黏膜，0.5cm b型（浅表平坦型）：病变表面粗糙呈颗粒状 c型（浅表凹陷型）：凹陷15枚）N1- 1-2 枚区域淋巴结转移N2- 3-6 枚区域淋巴结转移N3- N3a:7-15 枚区域淋巴结转移 N3b: 大于16枚区域淋巴结转移远处转移MX-

5、无法评估M0- 无远处转移M1- 有远处转移Stage 0TisN0M0Stage 1AT1N0M0Stage IBT1N1M0T2N0M0Stage IIT1N2M0T2N1M0T3N0M0Stage IIIAT2N2M0T3N1M0T4N0M0Stage IIIBT3N2M0Stage IVT4N13M0T13N3M0Any TAny NM1From AJCC Cancer Staging Manual, 6th ed. New York, Springer-Verlag, 2001.临床病理分期临床病理分期临床表现早期胃癌：多无症状，非特异性消化不良症状进展期胃癌：上腹痛，伴纳差、腹胀、

6、上腹部不适，体重下降并发症或转移症状：咽下困难、幽门梗阻，上消化道出血，贫血症状，营养不良，转移受累器官症状(肝、肺)体征：上腹部包块，上腹压痛，淋巴结肿大，腹水，肿瘤破溃导致消化道穿孔可有腹膜刺激症胃癌的诊断主要依据胃镜检查加活检以及X线钡餐早期诊断是关键，对下列情况应及早和定期胃镜检查：1、40岁以上，既往无胃病史而出现上述消化道症状者，或已有溃疡病史但症状和疼痛规律明显改变者2、有胃癌家族史者3、有癌前病变者，如萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、胃大部切除手术史者4、有原因不明的消化道慢性失血或短期内体重明显减轻者诊断实验室和其他检查X线钡餐检查：局部胃壁僵硬、皱襞中断，蠕动波消失，凸入胃腔内

7、的充盈缺损 胃镜检查：胃镜结合黏膜活检是诊断胃癌最可靠的手段。确诊率达9599%以上 实验室检查：Hb下降，粪OB持续阳性。CEA、CA199和CA125在部分胃癌病人中可见升高，但目前认为仅作为判断肿瘤预后和治疗效果的指标，无助于胃癌的诊断胃部病变胃部病变 0 IIa T1 M Well differentiated adenocarcionmaDiagnosis(Key Words)Wide and flat elevationLack of vascular Atrophic areaUsefulness of indigo carminecommonX10X50X200X100dye+

8、X100治疗原则治疗原则根据胃癌的不同期别选择以手术为主的综合治疗：根据胃癌的不同期别选择以手术为主的综合治疗：早期胃癌早期胃癌外科根治性切除术： 术后5年生存率92%内镜下切除术：对于小于1cm的非溃疡凹陷型和小于2cm的隆起型粘膜癌，可在内镜下行胃粘膜切除术（EMR）晚期胃癌化疗晚期胃癌化疗外科根治性切除术外科姑息切除术：减少负荷，缓解症状化疗、放疗、介入治疗、生物免疫治疗、中药治疗外科治疗外科治疗 胃的解剖胃的解剖 胃的毗邻胃的毗邻切除范围：要求胃切断要求要求胃切断要求距肿瘤边缘距肿瘤边缘5cm5cm以上，远侧部癌以上，远侧部癌应切除十二指肠第一部应切除十二指肠第一部3-4cm3-4cm

9、，近侧部癌应切除，近侧部癌应切除食管下端食管下端3-4cm3-4cm术式分类根据治愈性分为：根据治愈性分为： 根治性切除术根治性切除术 姑息性切除术姑息性切除术根据胃切除的部位分为：根据胃切除的部位分为： 全胃切除术全胃切除术 近端胃切除术近端胃切除术 远端胃切除术远端胃切除术国内外报道消化道重建现状国内外报道消化道重建现状 Billroth I式吻合： 符合生理通道，操作相对简单，一直作为远端胃癌根治性切除术后一种比较理想的消化道重建方式。对于胃窦部肿瘤较小者可采用此吻合方式，对于肿瘤较大（直径大于5cm）者，为保证切缘足够的安全距离，需将胃大弯大部分切除，行Billroth I吻合往往张力

10、过大 Billroth IHoya Y, Mitsumori N, Yanaga K. The advantages and disadvantages of a Roux-en-Y reconstruction after a distal gastrectomy for gastric cancer. Surg Today, 2009, 39(8):647-651.国内外报道消化道重建现状国内外报道消化道重建现状 Billroth I式吻合存在的一些问题：术后吻合口直接浸泡在胃酸中，吻合口容易出现出血和瘘，一些小的渗漏症状不明显，但往往可能导致腹腔感染腐蚀周围血管出现迟发型大出血Billr

11、oth I式术后一旦出现吻合口瘘，治疗上难度较大，常需改为billroth II式吻合，十二指肠残端造瘘，愈合时间长患者一旦出现吻合口周围肿瘤复发，往往直接侵犯胰头及肝十二指肠韧带，再次手术切除非常困难Li ZR, Jie ZG, Liu Y, et al. Management of delayed hemorrhage following radical gastrectomy for gastric carcinoma patients. Hepatogastroenterology. 2012, 59(118): 2016-2019.国内外报道消化道重建现状国内外报道消化道重建现状 B

12、illroth II式吻合 通过将上段空肠提上与残胃进行吻合，成功解决了吻合口张力问题，但该术式术后早期易出现胃排空功能差、输入输出襻梗阻，远期易发生碱性反流性胃炎等并发症。 Billroth II术式分类术式分类根据区域淋巴结清除范围分为：根据区域淋巴结清除范围分为： D0 D0 未能全部清除第未能全部清除第1 1站淋巴结站淋巴结 D1 D1 全部清除第全部清除第1 1站淋巴结站淋巴结 D2 D2 全部清除第全部清除第1 1、2 2站淋巴结站淋巴结 D3 D3 全部清除第全部清除第1 1、2 2、3 3站淋巴结站淋巴结 胃癌根治程度胃癌根治程度 A A级手术级手术 DN DN 淋巴结清除的范

13、围已超过转移淋巴结的站别，同时淋巴结清除的范围已超过转移淋巴结的站别，同时在胃切在胃切 缘缘1cm1cm内无癌灶。内无癌灶。B B级手术级手术 D=N D=N 淋巴结清除的范围仅是限于已有转移淋巴结的站别，淋巴结清除的范围仅是限于已有转移淋巴结的站别，或胃切缘或胃切缘1cm1cm内无癌浸润。内无癌浸润。C C级手术级手术 姑息性切除术。姑息性切除术。早期胃癌术式选择早期胃癌术式选择 期期 1、可行内镜下胃粘膜切除术（EMR），适应证为：小于1cm的非溃疡凹陷型和小于2cm的隆起型粘膜癌 2、不适应EMR切除者可行D1胃切除术 内镜下黏膜切除术治疗早期胃癌（）内镜下黏膜切除术治疗早期胃癌（）内镜

14、下高频电切肿瘤内镜下高频电切肿瘤 胃黏膜切除术后胃镜下所见胃黏膜切除术后胃镜下所见 进展期胃癌术式选择进展期胃癌术式选择 标准根治术标准根治术 适应证为适应证为2 23 3、0 02,2,为、为、期和部分期和部分期病例。行标准期病例。行标准根治术根治术, ,即切除胃即切除胃3/4-4/53/4-4/5、2 2清除术清除术, ,已取得共识已取得共识, ,且已广泛施行且已广泛施行, ,获得良好或较好疗效。获得良好或较好疗效。（1 1）远端胃癌：幽门下）远端胃癌：幽门下3-4cm3-4cm切断十二指肠，癌边缘切断十二指肠，癌边缘5cm5cm切断胃，切断胃，D2D2清扫，切除大网膜、清扫，切除大网膜、

15、横结肠系膜前叶与胰腺被膜。横结肠系膜前叶与胰腺被膜。（2 2）胃体高位癌与近端胃癌：可行全胃切除术，常选择）胃体高位癌与近端胃癌：可行全胃切除术，常选择Roux-en-YRoux-en-Y吻合。吻合。（3 3）近端胃：亦可选择近端胃切除术。）近端胃：亦可选择近端胃切除术。扩大根治术扩大根治术适用于胃癌侵及临近组织或脏器，是指包括胰体、尾及脾的根治性切适用于胃癌侵及临近组织或脏器，是指包括胰体、尾及脾的根治性切除术。除术。姑息性手术姑息性手术原发灶无法切除，针对由于胃癌导致的梗阻、穿孔、出血等并发症所原发灶无法切除，针对由于胃癌导致的梗阻、穿孔、出血等并发症所行的手术，如短路手术、空肠造口等。行

16、的手术，如短路手术、空肠造口等。1、手术治疗的补充2、姑息治疗作用3、常用化疗药物：5-氟脲嘧啶、丝裂霉素、阿霉素、顺铂、依托泊苷等 联合用药较单一用药疗效好适应症：（1）早期：原则上不必行辅助化疗，当有以下情况应行辅助化疗：1、癌灶面积大于5cm；2、病理组织类型分化差；3、淋巴结有转移；4、多发癌灶；5、年龄小于40岁。（2）进展期：无论有无淋巴结转移均需化疗。其他疗法：放疗（较少）、免疫、靶向治疗、中医中药等化学治疗化学治疗影响因素：病理分期、部位（胃体与远端胃癌好于贲门癌与胃上1/3的近端胃癌）、组织类型（BorrmannI型好于IV型）、生物学行为及治疗措施有关生存率：I期：Ia期-接近100% Ib期-82%-95%II期：55%III期：15-30%IV期：2%预后预后1、试述胃癌的诊断要点。2、哪些是胃癌的癌前疾病？3、目前胃癌有哪些治疗措施？ 复习思考题