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1、小气道性结节，也为小叶中心性结节一种，系小气道本身的疾病。HRCT呈典型的“树枝发芽”征（tree-in-bud）表现。随机性结节（randomicity nodule）：又称血源性结节，系血行播散到肺内所致。呈两肺弥漫均匀或散在不均匀分布，结节与肺小叶的各个结构没有明确的关系，表现为明显的随机性。结节可位于肺间质、小叶中心部位以及小叶中心与小叶间隔之间的区域。HRCT呈随机分布的结节，可大小一致、密度一致，可大小不一、密度不等，边缘一般清楚。粟粒样结节影表现为胸片上无数的小圆形结节，分布弥漫，210mm内（图）。病变分布广泛但是不一定均匀，在CT上具有三种解剖分布模式：小叶中心性、沿淋巴管或
2、者随机肉芽肿样病变（granulomatous lesion）是由多种感染和非感染性疾病组成，影像学上肉芽肿样病变表现为类似于肿块和实变的不规则斑块状阴影，病理学上主要是血管结缔组织再生的肉芽组织、机化灶、血管炎等。 1肉芽肿样病变1基本概念：肉芽肿样病变是一种形态学上介于实变和肿块之间的阴影，似肿块非肿块、似实变非实变的不规则斑块影。常呈多发病灶，也可单发。2病理基础：累及多个腺泡、肺小叶或肺段的增殖肉芽肿性病变、慢性炎性病变、机化性纤维母细胞灶、小血管炎或出血坏死性病变或肿瘤性病变等。3常见疾病：（1）良性疾病：感染性肉芽肿、真菌感染、肺结核、原发或继发性小血管炎、过敏性肺炎或肉芽肿、肉芽
3、肿性病变（如Wegener或Churg-Struss综合症等）；（2）恶性疾病：肺泡癌、淋巴瘤、转移瘤、白血病肺浸润等。Churg-Struss综合症是一类病因不明、主要累及中、小动脉的系统性坏死性血管炎，病理特征为受累组织有大量嗜酸性粒细胞浸润和血管 外肉芽组织，很少形成空洞，多有哮喘和过敏性鼻炎。韦格纳肉芽肿（Wegeners granulomatosis，WG）是一种坏死性肉芽是一种坏死性肉芽肿性血管炎，属自身免性血管炎，属自身免疫性疾病。病疫性疾病。病变累及小累及小动脉、静脉及毛脉、静脉及毛细血管，偶血管，偶尔累及大累及大动脉，其病理以血管壁脉，其病理以血管壁的炎症的炎症为特征，主要侵
4、犯上、下呼吸道和特征，主要侵犯上、下呼吸道和肾脏，韦格格纳肉芽肉芽肿通常以鼻黏膜和肺通常以鼻黏膜和肺组织的局灶性肉芽的局灶性肉芽肿性炎症性炎症为开始，开始，继而而进展展为血管的弥漫性坏死性肉芽血管的弥漫性坏死性肉芽肿性炎症。性炎症。临床常表床常表现为鼻和副鼻鼻和副鼻窦炎、肺病炎、肺病变和和进行性行性肾功能衰竭。功能衰竭。 两者鉴别诊断Churg-Strauss综合征合征 (CSS)：有重度哮：有重度哮喘；肺和肺外喘；肺和肺外脏器有中小器有中小动脉、静脉脉、静脉炎及坏死性肉芽炎及坏死性肉芽肿；周；周围血嗜酸性粒血嗜酸性粒细胞增高。胞增高。WG与与CSS均可累及上呼吸均可累及上呼吸道，但前者常有上
5、呼吸道道，但前者常有上呼吸道溃疡，胸片，胸片示肺内有破坏性病示肺内有破坏性病变如如结节、空洞形、空洞形成，而在成，而在CSS则不多不多见。韦格格纳肉芽肉芽肿病灶中很少有嗜酸性粒病灶中很少有嗜酸性粒细胞浸胞浸润，周，周围血嗜酸性粒血嗜酸性粒细胞增高不明胞增高不明显，也无，也无哮喘哮喘发作。作。 HRCT特征：（1）分布：呈非段非叶性分布，多位于肺野外周的胸膜下区域，部分沿支气管血管束分布；（2）形态：似肿块非肿块、似实变非实变的不规则斑块状影；（3）边缘：模糊呈月晕状或有毛刺样改变；（4）密度：均匀或不均匀，可伴有坏死液化或空洞形成；增强后多为轻度不均匀强化。1（5）数量：多发常见，部分单发；（
6、6）大小：多在2cm以上，一般在15cm大小，少数大于5cm。（7）特殊征象：周围月晕征和毛刺征阳性，内部可见到支气管充气征，紧邻胸膜可见到胸膜尾征。 低密度病低密度病变或囊性或囊性或腔性病或腔性病变肺气肿（emphysema）：病理上为终末细支气管远端肺实质内扩大的气腔，伴有肺泡壁的破坏。另外，组织学上缺乏明显的纤维化证据，CT表现局灶性的、多发或单发性无壁低密度区，系扩大的气腔和破坏了的肺泡壁所致。可能与空气潴留有关。肺气肿伴有肺大泡称为大泡性肺气肿（Bullous emphysema）。肺气肿通常分三个亚型：小叶中心型肺气肿、全小叶型肺气肿、间隔旁型肺气肿。小叶中心型肺气肿（centri
7、lobular emphysema）：（1）病理学以小叶肺泡间隔破坏与呼吸性细支气管扩大为特征。临床多见于老年吸烟者。HRCT表现为散在分布的小圆形、无壁的密度减低区，围绕在小叶中心，多分布于肺上叶，严重者相互融合。又称腺泡中心型肺气又称腺泡中心型肺气又称腺泡中心型肺气又称腺泡中心型肺气肿肿，病理，病理，病理，病理为为支配腺泡的支配腺泡的支配腺泡的支配腺泡的终终末末末末细细支气管腔炎性狭窄，位于支气管腔炎性狭窄，位于支气管腔炎性狭窄，位于支气管腔炎性狭窄，位于终终末中心的末中心的末中心的末中心的2 2，3 3级级呼吸性支气管呈囊状呼吸性支气管呈囊状呼吸性支气管呈囊状呼吸性支气管呈囊状扩张扩张，
8、而腺泡周，而腺泡周，而腺泡周，而腺泡周围围的肺泡管、肺泡囊和肺泡不累及，表的肺泡管、肺泡囊和肺泡不累及，表的肺泡管、肺泡囊和肺泡不累及，表的肺泡管、肺泡囊和肺泡不累及，表现为现为直直直直径几毫米低密度区聚集在小叶中心部位，周径几毫米低密度区聚集在小叶中心部位，周径几毫米低密度区聚集在小叶中心部位，周径几毫米低密度区聚集在小叶中心部位，周围绕围绕以正常肺，多以正常肺，多以正常肺，多以正常肺，多见见于两肺上叶，有吸烟及慢于两肺上叶，有吸烟及慢于两肺上叶，有吸烟及慢于两肺上叶，有吸烟及慢支病史。支病史。支病史。支病史。1以正常肺以正常肺为背景多背景多发透亮区透亮区. 无无可可见的壁的壁. 均匀隔开均
9、匀隔开, 小叶中心小叶中心或包或包绕中心中心动脉脉. 以上叶以上叶为优势2）全小叶型肺气肿（panlobular emphysema）：病理学上肺气肿均匀累及次级肺小叶全部。临床常伴有1-蛋白酶抑制物的缺乏。HRCT呈肺密度均匀减低，血管稀少，多分布于肺下叶。与严重的小叶中心性肺气肿不易鉴别。又称全腺泡型肺气又称全腺泡型肺气肿，病，病变累及累及终末末支气管以下全部气道，也累支气管以下全部气道，也累积整个肺整个肺小叶，小叶，CT全小叶肺全小叶肺结构一致性破坏，构一致性破坏，形成形成较大范大范围无壁低密度区，大小和无壁低密度区，大小和形形态不不规则。肺野内。肺野内仅剩血管、小叶剩血管、小叶间隔和支
10、气管等肺内支持隔和支气管等肺内支持结构，构，为弥弥漫阻塞性肺气漫阻塞性肺气肿，中下肺野多，中下肺野多见。（3）间隔旁型肺气肿（paraseptal emphysema）：又称远端腺泡性肺气肿（distal acinar emphysema），病理上肺气肿主要累及肺泡管、肺泡囊，邻近胸膜下的小叶间隔和血管。HRCT呈位于胸膜下的、栅栏状排列的含气囊腔，有完整的小叶间隔分开。间质性肺气肿病理：间质性肺气肿的特征是气体位于肺间质之内，尤其是在支气管血管束鞘内，小叶间裂内和脏层胸膜内。最常见于机械通气的新生儿。平片和CT：成人胸片少见间质性肺气肿，在CT扫描上偶尔可以见到。表现为血管周围透亮影或者低密
11、度晕征和小囊肿。2大泡（bulla）：病理上为边缘清晰的、直径大于1cm的扩张气腔，周围常有一小于1mm的上皮薄壁。CT表现为圆形、直径大于1cm的局灶性薄壁（常小于1mm）气腔，常多发并伴有肺气肿的其他征象。疤痕旁或不规则肺气肿又称不又称不规则型气腔型气腔扩大，大，见于于肺瘢痕、肺瘢痕、纤维化等病灶附近，化等病灶附近，与肺小叶或腺泡任何部位无关，与肺小叶或腺泡任何部位无关，常与常与细支气管支气管扩张共存，形成共存，形成所所谓蜂蜂窝肺。肺。囊状气腔（cystic air space）：又称含气囊肿，为周围肺组织的含气腔扩大的单位，周围可有不同程度的壁，薄者类似于淋巴管肌瘤病，厚者与特发性肺纤维
12、化相似。蜂窝（honeycombing）：蜂窝系肺广泛间质纤维化的终末期改变，肺组织结构破坏，细支气管上皮化生，形成薄壁的囊性病变。支气管或细支气管扩张病理上为支气管或细支气管不可逆性扩张，常伴有支气管管壁增厚。通常轻度扩张呈圆柱状；中度扩张呈囊状，常有支气管不规则狭窄；重度扩张则显著，尤其远端支气管明显。CT表现为支气管扩张并伴支气管管壁增厚和空气潴留征。牵引性支气管或细支气管扩张多继发于肺间质纤维化，因支气管或细支气管管壁受牵拉而扩张。牵拉性支气管扩张或者细支气管扩张CT：牵拉性支气管扩张和细支气管扩张是由于周围肺纤维化牵拉导致的支气管和细支气管的不规则扩张。扩张的气道可以如图所示，可以是
13、囊状（支气管）或者是小囊状（细支气管）。多发囊样气道变形与单纯性纤维化所致蜂窝征难以鉴别。囊肿（cyst）：病理上为圆形周围有一上皮或纤维性厚壁的囊腔，壁可均匀或不均匀，囊内常含有空气或含有液体、半固体或固体样物质。CT表现为一圆形、边缘清晰的厚壁含气囊腔，常不伴有肺气肿 囊肿病理：囊肿是圆形的，内衬上皮性或纤维性壁的局限性结构。平片和CT：囊肿表现为圆形的实质低密度或透亮影，与正常肺间分界清楚。囊肿壁厚度不一，但是常为薄壁（小于2mm），其发生通常不伴随肺气肿。囊肿通常含气，但是也可以含有液体或者实性物质。本术语常用来描述淋巴管肌瘤病或朗格汉斯组织细胞增多症时增大的薄壁含气腔隙。厚壁蜂窝样囊
14、肿见于终末期肺纤维化。空洞（cavity）：系病变内病理组织坏死后经气道排出后的残腔。三、影像特殊征象树芽征（tree-in-bud sign）：即小叶核心分布的结节，源于小气道本身的疾病，HRCT表现为与支气管血管束或小叶核心相连的、直径35mm大小的结节影、短线状影或分叉状结构。 树芽征CT树芽征代表小叶中心性分支结构呈发芽的树枝状。本征象代表一类细支气管内及其周围的病变，包括黏液嵌塞、炎症和/或纤维化（图）。与肺的周边部更加明显，常伴发大气道的异常。尤其常见于弥漫性全细支气管炎症，分枝杆菌的气道内播散和囊状纤维化。印戒征（signet-ring sign）：系支气管扩张的典型征象，较大的
15、环状含气影（印戒的指环）为扩张增厚的支气管，其相邻小的软组织影（指环上镶崁的宝石）为伴行的肺动脉影。铺路石征（Crazy-paving appearance）：系磨玻璃影的背景下同时伴有网格状或细网格状小叶间隔和小叶内间隔增厚。铺路石征表现为磨玻璃影背景上小叶间隔和小叶内线增厚，呈现不规则的铺路石征。铺路石征常与相对正常肺组织分界清楚，边缘规则。该征象最早报道于肺泡蛋白沉积症，也可见于其他类型同时累及肺间质和肺实质的弥漫性肺疾病，包括脂性肺炎。 界面征（interface sign）：血管或支气管等肺实质结构的边缘或肺的胸膜面出现不规则的界面，提示间质增厚。支气管充气征系实变病灶内可见正常充气
16、的支气管或细支气管影，提示气道通畅，而病变位于肺泡。空气支气管征是指在肺实变的背景上的含气的低密度气管影。此征象表明：近段气道通常；由于肺泡内气体吸收导致的不张或肺泡内的气体被病理组织替代（例如肺炎），或者是两者结合。少见的情况有，间质明显增厚，替代了含气腔隙（例如淋巴瘤） 枯枝状支气管充气征：与AB征相似，不同点是远端气道被异常软组织填充，充气的支气管树远端稀少呈枯枝状。多见于肺炎型肺泡癌。支气管粘液征系实变病灶（肺不张）内可见呈低密度的充满粘液的支气管或细支气管影，提示大气道阻塞，其远端被痰粘液充盈。CT血管造影征（CT angiogram sign）：CT增强扫描显示实变病灶内可见高密度
17、的强化肺动脉影，常与支气管粘液征伴行，提示大气道阻塞或实变的组织密度较低。 空气潴留征（air trapping）：又称充气过度，病理学上为过量的空气滞留在全肺或部分肺内，尤其在呼气期间，肺泡结构没有破坏，故认为是肺气肿的早期表现。可能是气道完全或部分阻塞所致或肺顺应性局限性异常的改变。HRCT表现为呼气末肺实质内低密度影。空气滞留(air trapping) 在呼气末CT上表现为实质密度升高程度低于正常肺实质，体积减小程度降低。当空气滞留较轻或者弥漫的时候，比较呼气末和吸气末CT是有帮助的。阻塞性血管病变造成的低灌注也表现低密度，有时候与本病鉴别比较困难。但是可以发现相关的气道病变，与血管性
18、病变不同。病生理：阻塞远端的气体滞留（通常是部分性 坠积征：见下垂部致密影（dependent opacity）。11支气管血管束征：同义词为支气管血管周围间质增厚、支气管周围袖口形成。 12袖口征：系中轴的支气管血管周围间质增厚而形成的袖口状改变，与支气管血管束同义。 13小蜂窝征：指实变的病灶内多发的散在分布的25mm大小的含气密度影，病理系实变区内残存的正常肺组织。常见于肺炎型肺泡癌。14空泡征（vocule sign）：是指病灶内单个或多个、大小常5mm的点状透亮影，病理基础主要是尚未被肿瘤破坏、替代的肺结构支架，如肺泡、扩展扭曲的未闭细支气管等，部分是肿瘤坏死腔、含粘液的腺腔结构。1
19、5月晕征（halo sign）：指结节、肉芽肿或肿块周围的环形磨玻璃影。提示渗出或出血等活动性病变。晕征晕征是CT上结节或者肿块边缘的磨玻璃影。首先被描述为侵袭性曲菌病边缘的出血征象。实际上晕征是非特异性的，可以见于其它类型结节所致的出血，或者肿瘤的局部肺浸润。（例如腺癌）16支气管粘液嵌塞征：指支气管或细支气管腔内被粘液填充，常伴有支气管扩张，而呈分支状或指套样阴影。17支气管血管纠集征：指邻近的支气管和血管向结节聚拢。其病理基础是病灶内纤维增生，牵拉邻近肺结构所致。可见于肺癌和肺结核瘤。18叶间裂跨越征：指病变逐渐扩大，跨过叶间裂累及邻近肺叶，主要见于肺炎型肺泡癌。19叶间裂隆起征：指病变
20、呈膨胀性增长，肺叶体积增大，叶间裂隆起，也见于肺炎型肺泡癌。 20镶嵌状灌注或镶嵌征（Mosaic perfusion or mosaic sign）：肺内血流的灌注不均导致的HRCT上肺野密度的不等。一般指吸气末所见。马赛克征CT:本征象表现为不同的密度成片状镶嵌，可为间质性病变、闭塞性小气道病变（图）或者血管阻塞性疾病。马赛克征比马赛克样少血或者低灌注具有更强的诊断含义。由于支气管或细支气管阻塞导致的空气滞留可以导致局部的密度减低，在呼气相CT上表现更加明显。该征象也可以见于间质性肺部疾病，特征是磨玻璃影，此时高密度代表间质性病变，低密度代表正常的肺。21低密度实变征（low-density consolidation）：指在大片的实变组织中，可见到多个散在分布的斑片状或小片状的低密度影，病理上多为低密度粘液成份。其不同于液化坏死，多见于肺炎性肺泡癌和淋巴瘤等。22空洞征：指病灶内较大而无管状形态的透亮影，病理上是结节内有坏死液化并排出所致。
