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1、第五节第五节 乳乳 腺腺一、解剖概要一、解剖概要二、检查适应症二、检查适应症三、检查技术三、检查技术四、正常超声表现四、正常超声表现五、常见疾病五、常见疾病 六、超声新技术六、超声新技术 七、介入性超声七、介入性超声 八、临床价值八、临床价值一、解剖概要一、解剖概要 Anatomy青春期青春期性成熟期性成熟期妊娠期妊娠期哺乳期哺乳期绝经期绝经期二、检查适应证v乳腺有无肿块乳腺有无肿块v乳腺肿块的个数、大小、乳腺肿块的个数、大小、位置位置、物理性质、物理性质v鉴别乳腺肿块的鉴别乳腺肿块的良恶性良恶性v恶性肿瘤浸润范围恶性肿瘤浸润范围v乳腺良性肿块的随访、恶性肿块疗效观察乳腺良性肿块的随访、恶性肿
2、块疗效观察v介入性超声的应用介入性超声的应用三、检查技术三、检查技术患者准备患者准备体位体位仪器仪器检查方法检查方法扫查范围扫查范围(无需特殊准备、诊室准备无需特殊准备、诊室准备)仰卧、外展、侧卧仰卧、外展、侧卧高频线阵高频线阵三种扫查方法三种扫查方法v超声触诊：在超声检查中，通过超声探头施加不超声触诊：在超声检查中，通过超声探头施加不同程度的压力，以及改变声束的角度和扫查平面，同程度的压力，以及改变声束的角度和扫查平面，动态、多角度观察乳腺病灶的动态、多角度观察乳腺病灶的弹性、活动性弹性、活动性，以，以及与周围组织的及与周围组织的关系关系。这种动态观察方法与外科。这种动态观察方法与外科触诊有
3、相似性，故称之为触诊有相似性，故称之为“超声触诊超声触诊”v这种方法为实时超声成像所特有，可以获得静态这种方法为实时超声成像所特有，可以获得静态图像无法得到的信息。（良恶性鉴别中）图像无法得到的信息。（良恶性鉴别中）乳腺病变的超声定位乳腺病变的超声定位v象限定位法：适用象限定位法：适用较大肿块定位较大肿块定位v时钟定位法：以时钟定位法：以1212时制钟点和病变与时制钟点和病变与乳头的距离描述，乳头的距离描述，适用较小肿块定位适用较小肿块定位乳房内中外带：乳房内中外带：以乳头为中心直径以乳头为中心直径30mm30mm范围称范围称内带内带，30-60mm30-60mm为为中带中带，60mm60mm
4、为为外带外带探查注意事项探查注意事项v注意不同生理状态下声像图的变化注意不同生理状态下声像图的变化,并与对侧相应并与对侧相应部位比较部位比较 。v不能有任何遗漏，尤其注意乳房边缘部的肿物，不能有任何遗漏，尤其注意乳房边缘部的肿物，最好一并检查腋窝部最好一并检查腋窝部 v探头缓慢滑行，不应使乳房随探头的滑行而移动探头缓慢滑行，不应使乳房随探头的滑行而移动 慎防遗漏小病灶、活动度大的病灶和与周围组织慎防遗漏小病灶、活动度大的病灶和与周围组织对比性差的病灶。对比性差的病灶。v探头适当轻度加压，但进行多普勒检查时，避免探头适当轻度加压，但进行多普勒检查时，避免探头压迫乳房。探头压迫乳房。v结合触诊：较
5、大的病灶临床能触及，但不能完全结合触诊：较大的病灶临床能触及，但不能完全依赖触诊依赖触诊四、正常超声表现四、正常超声表现 1 1皮肤皮肤: :增强的弧形光带，边界整齐，光滑增强的弧形光带，边界整齐，光滑 2 2皮下脂肪层：散在低回声，边界欠清；皮下脂肪层：散在低回声，边界欠清；CooperCooper韧带：呈强回声条索韧带：呈强回声条索 3 3腺体层：低回声的乳腺导管与不均匀相对强回声的乳腺小叶和间质组成腺体层：低回声的乳腺导管与不均匀相对强回声的乳腺小叶和间质组成 4 4乳腺后间隙显示带状弱回声乳腺后间隙显示带状弱回声 5 5胸大肌：低回声伴清晰的中高回声肌纹理胸大肌：低回声伴清晰的中高回声
6、肌纹理 6 6肋骨：圆形椭圆形低回声间断出现，伴声影肋骨：圆形椭圆形低回声间断出现，伴声影 7 7乳头乳头: :呈椭圆形低回声呈椭圆形低回声, ,边界清楚边界清楚. . CDFI CDFI：短条状血流信号：短条状血流信号 (S)(S)为表皮层，为表皮层，(C)(C)为为CooperCooper韧带，韧带， (F)(F)为脂肪，为脂肪， (G)(G)为高回声的腺体组织，为高回声的腺体组织， (D)(D)为低回声的腺体组织内导管为低回声的腺体组织内导管 乳腺后脂肪乳腺后脂肪(RF)(RF)为低回声带为低回声带（P)P)紧贴着胸肌的回声线。紧贴着胸肌的回声线。正常乳腺组织的超声波图性成熟期:腺体内有
7、大量纤维组织增生，回声增高绝经后；腺体为纤维组织取代五、常见疾病五、常见疾病（一）乳腺炎 概述v哺乳期常见，细菌经伤口或裂缝进入导管.v临床表现：红肿热痛、肿块、腋下淋巴结肿大 五、常见疾病五、常见疾病超声表现（1）急性乳腺炎v早期无特异性，可表现局部乳腺组织增厚，回声高低不一，边界不清。 CDFI：异常回声区丰富血流信号v乳腺脓肿形成：无回声区内可见光点漂浮，形态不规则，边界不光整，后壁回声可增强，CDFI：周边血流信号丰富，无回声区内无血流信号。 常伴同侧腋窝淋巴结肿大。急性乳腺炎乳腺脓肿，壁厚，毛糙，液化区内见碎屑状细小回声。乳腺脓肿乳腺脓肿 五、常见疾病五、常见疾病超声表现（2）慢性乳
8、腺炎 多表现形状不规则实性肿块 边界不清 内部回声不均匀 CDFI:病灶内血流信号不丰富 可有腋窝淋巴结肿大。五、常见疾病五、常见疾病诊断要点（1 1）乳腺局部有红、肿、热、痛、病史.（2）局部见实性或混合性或无回声.（3）CDFI局部血流信号增多.鉴别诊断急性、慢性乳腺炎与乳腺癌超声引导下穿刺可明确诊断五、常见疾病五、常见疾病（二）乳腺增生（二）乳腺增生（ Fibrocystic breast disease ） 概述概述 病理病理：乳腺导管及上皮随着月经来潮周期而发生增生和复员。可伴乳腺内大小不等囊肿，囊内可见液体，小叶间质纤维组织增生。 临床表现临床表现：乳房胀痛，经前3-4天加剧。与卵
9、巢功能失调有关，黄体分泌减少，雌激素相对增多而引起。 （三）乳房内异物（三）乳房内异物 概述v枪弹伤和爆炸伤v乳房整形术、再造术（三）乳房内异物（三）乳房内异物 超声表现：（2）注射式隆乳术后超声表现： 各层结构的界限清晰，由浅入深依次为皮肤、皮下脂肪层、腺体层、假体层和肌层，假体呈半圆形无回声区，边界清楚。（三）乳房内异物（三）乳房内异物 （3）术后并发症超声表现出血和感染假体囊渗漏和破裂肿块和纤维化胸大肌损伤（三）乳房内异物（三）乳房内异物 （3）术后并发症 出血和感染超声表现：乳房层次不清，结构紊乱出现无回声区或低回声区，无包膜，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，血流信号增多。腋窝淋
10、巴结肿大（三）乳房内异物（三）乳房内异物 （3）术后并发症假体囊渗漏和破裂超声表现：破裂处厚度变小，包膜外出现无回声区。（三）乳房内异物（三）乳房内异物 （3）术后并发症 肿块和纤维化超声表现穿刺针道内假体可出现在皮下层、腺体层、腋窝等处，呈团块状，形态不规则，直接或间接与后间隙内的假体相通。（三）乳房内异物（三）乳房内异物 （3）术后并发症 胸大肌损伤超声表现： 假体进入肌层后，肌层增厚，内部可见 不规则的片状无回声。（四）、乳腺纤维腺瘤（四）、乳腺纤维腺瘤（ fibroadenoma ）1、概述v多见于青年女性，外上象限，单发多见，有完整包膜，活动度大，病程长者可见钙化。v腺管成分多，质地
11、较软，纤维成分多，质地较硬（四）、乳腺纤维腺瘤（四）、乳腺纤维腺瘤（ fibroadenoma ）2、超声表现v形状：圆、椭圆或分叶状v边界：清楚，形态规则v包膜，有完整包膜v内部：呈低回声，内部回声均匀。囊性变时，呈无回声；钙化，呈强回声v肿块前后径与横径比小于1（L/T1）v侧方声影；后方回声增强v彩色多普勒：点状血流，呈低速动脉。鉴别诊断v增生结节v小乳癌v乳癌：无包膜，浸润性生长，边呈毛刺状，纵径大于横径，微钙化。（四）、乳腺纤维腺瘤（四）、乳腺纤维腺瘤（ fibroadenoma ）（五）导管内乳头状瘤v概述概述: 起源于大导管上皮的良性肿瘤，多数患者乳头溢起源于大导管上皮的良性肿瘤
12、，多数患者乳头溢液、红色、淡黄色或无色液体。液、红色、淡黄色或无色液体。（五）导管内乳头状瘤v超声表现超声表现 乳腺内见扩张导管呈管状无回声，其内伴有中低乳腺内见扩张导管呈管状无回声，其内伴有中低回声团，形态规则，边界清晰，内部回声均匀。回声团，形态规则，边界清晰，内部回声均匀。vCDFICDFI：病灶内可见点状或线状血流信号。：病灶内可见点状或线状血流信号。导管内乳头状瘤（五）导管内乳头状瘤3 3、诊断要点、诊断要点（1 1）扩张的导管内可见中低回声团）扩张的导管内可见中低回声团（2 2）病灶形态规整）病灶形态规整（3 3）CDFICDFI病灶内无或少许血流信号病灶内无或少许血流信号4 4、
13、鉴别诊断、鉴别诊断本病与导管内癌鉴别本病与导管内癌鉴别（六）良性分叶状囊性肉瘤概述概述v好发于中年妇女好发于中年妇女v切面具有囊状、分叶状特殊外观切面具有囊状、分叶状特殊外观v外包有假膜外包有假膜v无明显浸润生长现象无明显浸润生长现象（六）良性分叶状囊性肉瘤超声表现：超声表现：形态不规则，呈分叶状低回声形态不规则，呈分叶状低回声边界清楚，可见薄包膜回声边界清楚，可见薄包膜回声内部回声大多均匀内部回声大多均匀肿块后方回声无明显衰减肿块后方回声无明显衰减CDFI：病灶内血流信号稀少：病灶内血流信号稀少良性分叶状肿瘤及血流（七）、乳汁潴留囊肿（七）、乳汁潴留囊肿 1、概述 多见于哺乳期或哺乳后的妇女
14、，多因乳腺导管系统排泄受阻，乳汁潴留，局部导管扩张形成囊肿。（七）、乳汁潴留囊肿（七）、乳汁潴留囊肿 2 2、超声表现：、超声表现：（1 1）边界清楚，形态较规则）边界清楚，形态较规则（2 2）内部回声：）内部回声： 乳汁稀薄时呈无回声，可见流动乳汁稀薄时呈无回声，可见流动 水分较少时表现为均质细密的低回声或中等回声，水分较少时表现为均质细密的低回声或中等回声， 水分完全吸收后，肿块呈高回声水分完全吸收后，肿块呈高回声 钙化伴声影钙化伴声影（3 3）囊内无血流信号，周边可见点状血流信号。）囊内无血流信号，周边可见点状血流信号。 （八）乳腺脂肪瘤概述：概述： 多发生肥胖中老年女性多发生肥胖中老年
15、女性 多圆形，边清，生长缓慢多圆形，边清，生长缓慢超声表现超声表现F 皮下脂肪层或腺体内皮下脂肪层或腺体内F 高回声结节高回声结节F 边清边清F 无明显包膜无明显包膜F 内部回声均匀内部回声均匀F CDFI：无血流信号显示：无血流信号显示（九）、乳腺癌（九）、乳腺癌（ breast carcinoma ） 乳腺癌 1.概述v乳腺癌是从乳腺导管上皮及末梢导管上皮发生的恶性肿瘤，发病率居于我国妇女恶性肿瘤的第一位。 临床表现 为一侧乳房无痛性肿块，质硬，边不清，单发多见。若侵及筋膜或库柏氏韧带，可呈酒窝征、乳头内陷，皮肤呈桔皮样外观。早期可侵及同侧腋窝及锁骨上淋巴结，晚期通过血循环转移至肝、肺、骨
16、骼等。（九）、乳腺癌（九）、乳腺癌（ breast carcinoma ）超声表现:（1）浸润性导管癌 大小形态： 10mm，规则，难定性。20mm，形态不规则，表面凹凸不平，呈蟹足样或分叶状， 纵横比：大于L/T1 内部回声：多呈低回声，出血坏死呈无回声；钙化 边缘特征：无包膜，强回声带 后方回声：衰减 浸润表现：皮肤、皮下脂肪层、Cooper韧带、乳腺后间隙 肌层 CDFI ：穿入型血流信号，高速高阻 淋巴结转移 远处转移：肺、骨、肝（九）、乳腺癌（九）、乳腺癌（ breast carcinoma ）超声表现:（2）导管原位癌 肿块位于扩张的导管内或扩张的囊腔内，呈 乳头状低回声凸起物 形
17、态不规则，基底部较宽 部分仅见乳腺肿块，无导管扩张 肿块内可见血流信号，高速高阻（九）、乳腺癌（九）、乳腺癌（ breast carcinoma ） （3）髓样癌v髓样癌：占所有乳腺癌的57。纤维成分含量较少，而癌细胞较多，体积大，质软，呈膨胀性生长，边界较清楚。（九）、乳腺癌（九）、乳腺癌（ breast carcinoma ） （3）髓样癌v 超声表现：v肿瘤轮廓及边界较清，形态欠规则v可呈结节状、分叶状或圆球形v内部回声相对均匀、呈低或极低回声v合并坏死液化时病灶内部可见无回声区v病灶后方回声可无改变或有轻度增强vCDFI：病灶内血流信号丰富、高阻（九）、乳腺癌（九）、乳腺癌（ brea
18、st carcinoma ）髓样癌髓样癌 （4）黏液癌）黏液癌v 生长缓慢，呈膨胀式向周围生长，边清，但无生长缓慢，呈膨胀式向周围生长，边清，但无 真正包膜，质软。真正包膜，质软。（九）、乳腺癌（九）、乳腺癌（ breast carcinoma ） （4）黏液癌）黏液癌超声表现：超声表现：v形态不规则，边清，边缘不整形态不规则，边清，边缘不整v内部呈低回声，分布不均内部呈低回声，分布不均v后方回声增强或无明显变化后方回声增强或无明显变化vCDFI：病灶内可见血流信号：病灶内可见血流信号（九）、乳腺癌（九）、乳腺癌（ breast carcinoma ） 粘液腺癌v镜检发现大量细胞在黏液中漂浮
19、（5）浸润性小叶癌）浸润性小叶癌超声表现：超声表现：v形态不规则，边欠清，边缘不整形态不规则，边欠清，边缘不整v内部呈低回声，分布不均内部呈低回声，分布不均v后方回声无明显变化，少数后方回声衰减后方回声无明显变化，少数后方回声衰减v纵横比大于纵横比大于1v腋窝淋巴结转移腋窝淋巴结转移（九）、乳腺癌（九）、乳腺癌（ breast carcinoma ） （6）湿疹样乳腺癌：）湿疹样乳腺癌： 超声表现：超声表现： 部分患者伴有乳腺肿块，多位于乳头和乳晕深面部分患者伴有乳腺肿块，多位于乳头和乳晕深面 部分患者未见乳腺肿块，但腋窝锁上淋巴结肿大部分患者未见乳腺肿块，但腋窝锁上淋巴结肿大 穿刺活检肿大淋
20、巴结穿刺活检肿大淋巴结（九）、乳腺癌（九）、乳腺癌（ breast carcinoma ）男性乳腺癌乳腺良、恶性肿瘤鉴别 良性良性 恶性恶性形状形状 规则、椭圆形或圆形规则、椭圆形或圆形 不规则，分叶状或蟹足状不规则，分叶状或蟹足状边缘及轮廓边缘及轮廓 整齐光滑整齐光滑 不整，粗糙不整，粗糙侧方声影侧方声影 有有 罕见罕见包膜包膜 有有 无无内部回声内部回声 均匀均匀 不均匀不均匀钙化灶钙化灶 少见粗大少见粗大 砂粒状砂粒状后壁回声后壁回声 整齐增强整齐增强 不整，减弱不整，减弱肿物后方回声肿物后方回声 正常或增强正常或增强 多有衰减多有衰减乳腺良、恶性肿瘤鉴别 良性良性 恶性恶性纵横比纵横比
21、 小于小于1 大于大于1皮肤浸润皮肤浸润 无无 可有可有组织浸润组织浸润 无无 可有可有淋巴结转移淋巴结转移 无无 可有可有远处转移远处转移 无无 可有可有CDFI 0-1级级 2-3级级RI 小于小于0.7 大于大于（十）恶性非上皮性肿瘤v1、叶状囊肉瘤、叶状囊肉瘤 大多属于良性肿瘤，少数为恶性，恶性生长较快，大多属于良性肿瘤，少数为恶性，恶性生长较快，呈分叶状，切除后易复发。呈分叶状，切除后易复发。（十）恶性非上皮性肿瘤v1、叶状囊肉瘤、叶状囊肉瘤 超声表现：超声表现： 肿物体积多数较大，呈分叶状肿物体积多数较大，呈分叶状 边界清，可有包膜边界清，可有包膜 内部呈细点状低回声，分布均匀内部
22、呈细点状低回声，分布均匀 病灶后方回声增强，部分可见侧方声影病灶后方回声增强，部分可见侧方声影 CDFI：可见点条状血流信号，高速高阻：可见点条状血流信号，高速高阻叶状囊肉瘤叶状囊肉瘤（十）恶性非上皮性肿瘤 2、乳腺淋巴瘤、乳腺淋巴瘤 超声表现：超声表现： 具有恶性肿瘤声像图特点具有恶性肿瘤声像图特点 形态不规则，可由多个结节融合而成形态不规则，可由多个结节融合而成 边缘呈毛刺状，内部为低回声，但无钙化点边缘呈毛刺状，内部为低回声，但无钙化点 后方回声增强或无改变后方回声增强或无改变 CDFI：血流丰富，高速高阻：血流丰富，高速高阻六 超声新技术1、超声弹性成像原理（1）概念提出: 1991年
23、，Ophir等。（2）概念：对组织施加外力时，应用超声测量组织 变形的程度，从而评估其硬度。（3）原理：根据不同组织 (包括正常和病变组织) 弹性系数不同，在受到外力压迫后组织 发生变形的程度不同，将受压前后回声 信号移动幅度的变化转化为实时彩色图 像。超声弹性成像评分5分法，其标准为：1分：肿瘤整体发生变形，图像显示为绿色；2分：肿瘤大部分发生变形，但小部分没有变形， 图像显示为绿色和蓝色的马赛克状；3分：肿瘤边界发生变形，中心部分没有变形， 图像显示病灶中心为蓝色，病灶周边为绿色；4分：肿瘤全体没有变形，图像显示病灶整体为蓝色；5分：肿瘤整体和周边组织都没有变形，图像显示病灶 和周边组织为
24、蓝色。v临床上多以弹性成像评分4分以上考虑恶性， 3分以下考虑为良性病变。v弹性系数小、受压后位移变化大的组织显示为红色，弹性系数大、受压后位移变化小的组织显示为蓝色，弹性系数中等的组织显示为绿色，借图像色彩反映组织的硬度。v弹性成像技术，使超声图像拓宽，弥补了常规超声的不足，能更生动地显示及定位病变乳腺纤维腺瘤：二维超声显示椭圆形低回声肿块，边界清晰，内部回声均匀，超声弹性成像评分2分。乳腺炎症性病变：常规超声显示椭圆形肿块，边界尚清晰，内部回声低而不均匀；弹性成像，肿块内部以绿。红色为主，小片区域见蓝色，弹性成像评分2分。2 2、三维超声： 三维超声成像包括静态三维和实时三维超声成像。三维
25、超声成像能够准确的了解器官或病变的形状、轮廓、大小等，清楚的显示组织脏器的毗邻关系，补充二维成像不易显示的病变。 七 介入性超声v介入超声的应用 超声引导下穿刺活检和微创治疗 乳腺肿块术前、术中超声定位也已常规应用于临床v超声不足：对于微小钙化和病灶周边毛刺样改变的显示不如钼靶X线敏感，对于胸骨旁淋巴结转移，由于胸骨和肋骨的遮挡，超声难以显示。v超声检查者对诊断准确性的影响很大。 病例分析v某患，女性，某患，女性，32岁，无意岁，无意间发现右乳外上象限一无痛间发现右乳外上象限一无痛性肿块，活动度大，超声表性肿块，活动度大，超声表现如图所示，应考虑诊断为现如图所示，应考虑诊断为- 病例分析v某患，女性，某患，女性，54岁，洗澡时发现右乳岁，洗澡时发现右乳头外侧一无痛性肿块，质硬，边界不头外侧一无痛性肿块，质硬，边界不清，超声表现如图所示，应考虑诊断清，超声表现如图所示，应考虑诊断为为-
