2.4.腹部损伤2012.12

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1、第二十二章第四节腹部损伤abdominal injury第二临床医学院外科学教研室第二临床医学院外科学教研室 李天煜李天煜 博士博士解剖概要解剖概要第一节 概 论一一 分类分类 ： （1 1）按是否有伤口分：）按是否有伤口分： 开放性损伤：穿透伤（贯通伤开放性损伤：穿透伤（贯通伤/ /盲管伤）盲管伤） 钝性伤钝性伤/ /非穿透伤非穿透伤 闭合性损伤闭合性损伤（2 2）按致伤源分：锐器伤）按致伤源分：锐器伤 钝性伤钝性伤 医源性损伤医源性损伤二 病 因开放性损伤：刀刺、枪弹等开放性损伤：刀刺、枪弹等闭合性损伤：碰撞、挤压、坠落等暴力闭合性损伤：碰撞、挤压、坠落等暴力三 临床表现 1 1 腹痛腹痛

2、 2 2 恶心、呕吐恶心、呕吐 3 3 腹胀腹胀 4 4 肝浊音界消失肝浊音界消失 5 5 移动性浊音移动性浊音 6 6 腹部压痛、反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征腹部压痛、反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征 7 7 肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失 实质性器官损伤：出血表现多见，脉率实质性器官损伤：出血表现多见，脉率快、血压不稳，甚至休克快、血压不稳，甚至休克 空腔脏器损伤：腹膜炎表现多见，腹痛、空腔脏器损伤：腹膜炎表现多见，腹痛、腹肌紧张、压痛、反跳痛、肠鸣音弱腹肌紧张、压痛、反跳痛、肠鸣音弱 空腔、实质性器官损伤：出血与腹膜炎空腔、实质性器官损伤：出血与腹膜炎表现同时存在。表现同时存在。四 诊断 根据

3、病史、体格检查，相关辅助检根据病史、体格检查，相关辅助检查，需要注意是否合并其它脏器损伤查，需要注意是否合并其它脏器损伤。（一）闭合性损伤 1. 1.有无内脏损伤：有无内脏损伤： 早期出现休克征象者早期出现休克征象者 持续性剧烈腹痛、恶心、呕吐持续性剧烈腹痛、恶心、呕吐 明显的腹膜刺激征者。明显的腹膜刺激征者。 移动性浊音，肝浊音界缩小和腹胀肠鸣移动性浊音，肝浊音界缩小和腹胀肠鸣音减弱音减弱/ /消失消失 呕血、尿血或便血者；呕血、尿血或便血者； 直肠前壁触痛，波动或指套有血迹者；直肠前壁触痛，波动或指套有血迹者； 临床症状逐渐加重者。临床症状逐渐加重者。2.2.什么脏器损伤什么脏器损伤 恶心

4、、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤；损伤；排尿困难，血尿，外阴或会阴部牵涉痛排尿困难，血尿，外阴或会阴部牵涉痛者，提示系泌尿系脏器损伤；者，提示系泌尿系脏器损伤；膈面腹膜刺激表现，提示上腹部脏器损膈面腹膜刺激表现，提示上腹部脏器损伤；伤；有下位肋骨骨折者，提示有肝或脾破裂有下位肋骨骨折者，提示有肝或脾破裂的可能。的可能。3.3.是否有多发性损伤是否有多发性损伤 腹内某一脏器有多处破裂；腹内某一脏器有多处破裂； 腹内有一个以上脏器受到损伤；腹内有一个以上脏器受到损伤； 除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤。除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤。4.4.常用的辅助

5、检查常用的辅助检查（1 1）腹穿）腹穿 诊断性腹腔诊断性腹腔穿刺及灌洗穿刺及灌洗 （2 2）放射线检查）放射线检查 （3 3）超声波检查）超声波检查 （4 4）MRIMRI （5 5）CTCT （6 6）腹腔镜检查）腹腔镜检查 (5) 5) 进行严密观察进行严密观察 (6) (6) 剖腹探查剖腹探查 （二）开放性损伤1.1.开放性损伤腹部有伤口，诊断一般不困开放性损伤腹部有伤口，诊断一般不困难，需慎重考虑是否为穿透伤。难，需慎重考虑是否为穿透伤。2.2.若伤口内有内脏脱出，流出肠内容物或若伤口内有内脏脱出，流出肠内容物或较多的血液，诊断便可肯定较多的血液，诊断便可肯定 3.3.若无伤口，须结合

6、病史、各种检查，仔若无伤口，须结合病史、各种检查，仔细分析，可疑腹内脏器伤难以排除时，细分析，可疑腹内脏器伤难以排除时，应及时进行剖腹探查应及时进行剖腹探查 五 治 疗（一）急救与护送（一）急救与护送 1.1.维持呼吸道通畅，维持呼吸道通畅， 2.2.恢复血容量：输液最好用上肢血管恢复血容量：输液最好用上肢血管 3.3.包扎伤口、妥善处理脱出内脏包扎伤口、妥善处理脱出内脏（二）非手术治疗 适应证适应证 1.1.诊断尚不明确。诊断尚不明确。2.2.生命征平稳。生命征平稳。 3.3.症状及体征轻。症状及体征轻。 注意事项注意事项 密切观察，必要时及早中转手术。密切观察，必要时及早中转手术。 主要措

7、施：主要措施： 1.1.禁食。禁食。2.2.补液、输血防治休克。补液、输血防治休克。 3.3.抗菌素、破伤风抗毒素。抗菌素、破伤风抗毒素。 4.4.营养支持。营养支持。（三）手术治疗 适应证适应证 1.1.对已确诊内脏损伤者对已确诊内脏损伤者 2.2.非手术治疗，病情加重。非手术治疗，病情加重。 注意事项：注意事项： 1.1.多选用气管内麻醉。多选用气管内麻醉。 2.2.正中切口。正中切口。 3.3.探查顺序：肝、脾、膈肌、胃、小肠、大探查顺序：肝、脾、膈肌、胃、小肠、大肠、盆腔和胃后壁、胰腺。肠、盆腔和胃后壁、胰腺。 4.4.处理顺序：处理顺序： 先处理出血性损伤，后处理穿先处理出血性损伤，

8、后处理穿孔损伤；先处理污染重损伤，后处理污染轻。孔损伤；先处理污染重损伤，后处理污染轻。 5.5.冲洗腹腔，放置引流管。冲洗腹腔，放置引流管。第二节 常见内脏损伤的特征和处理一一 脾破裂脾破裂splenid rupturesplenid rupture1.1.发病率高发病率高2.2.分类分类 中央型破裂中央型破裂 被膜下破裂被膜下破裂 真性破裂真性破裂3.3.特点：特点：(1)(1)延迟性破裂出血可能延迟性破裂出血可能 (2)(2)脾组织脆弱，破裂后不易止血，脾组织脆弱，破裂后不易止血，4.4.处理：处理：(1)(1)非手术治疗非手术治疗 (2)(2)手术治疗：手术治疗： 生物胶粘合止血、物理

9、凝固止血、生物胶粘合止血、物理凝固止血、 单纯缝合修补、脾破裂捆扎、单纯缝合修补、脾破裂捆扎、 脾脾动动脉脉结结扎扎、部部分分脾脾切切除除、全全脾脾切切除除及及脾片移植术脾片移植术5.脾对人体免疫功能的作用 主要是婴幼儿，脾切后，对感染的抵主要是婴幼儿，脾切后，对感染的抵抗力减弱，甚至发生以肺炎球菌为主要抗力减弱，甚至发生以肺炎球菌为主要病原菌的脾切后凶险性感染（病原菌的脾切后凶险性感染（OPSIOPSI），），故坚持故坚持“抢救生命第一，保留脾第二抢救生命第一，保留脾第二” 。二 肝破裂 liver rupture 1.1.1.1.发病率高。发病率高。发病率高。发病率高。 2.2.2.2.分

10、类：基本同脾破裂。分类：基本同脾破裂。分类：基本同脾破裂。分类：基本同脾破裂。 3.3.3.3.特点：特点：特点：特点： 基本同脾破裂，可有胆汁基本同脾破裂，可有胆汁基本同脾破裂，可有胆汁基本同脾破裂，可有胆汁性腹膜炎、呕血、黑便的症性腹膜炎、呕血、黑便的症性腹膜炎、呕血、黑便的症性腹膜炎、呕血、黑便的症状状状状 4.4.处理：处理： 非手术治疗：非手术治疗： 血血液液动动力力学学指指标标稳稳定定或或经经补补充充血血容量后保持稳定者容量后保持稳定者 注注意意事事项项：动动态态观观察察，必必要要时时中中转转手手 术。术。n n 手术治疗：手术治疗： (1) (1) 肝单纯缝合肝单纯缝合 (2)

11、(2) 肝动脉结扎术肝动脉结扎术 (3) (3) 肝切除术肝切除术 (4) (4) 纱布块填塞法纱布块填塞法 (5) (5) 肝静脉主干的处理肝静脉主干的处理三 胰腺损伤 （pancreatic injury） 1.1.发病率较低发病率较低 2.2.特点：特点： (1)(1)易漏诊易漏诊 (2)(2)常并发胰瘘，常并发胰瘘，死亡率高死亡率高3.3.临床表现及诊断临床表现及诊断: : (1) (1)上腹部挤压伤病史。上腹部挤压伤病史。 (2)(2)弥漫性腹膜炎表现。弥漫性腹膜炎表现。 (3)(3)血血液液和和腹腹腔腔穿穿刺刺液液淀淀粉粉酶酶可可升升高高。 4)B4)B超超及及CTCT可可发发现现

12、胰胰周周是是否否积积液液, ,胰胰腺腺轮轮廓是否完整、是否有血肿、囊肿等。廓是否完整、是否有血肿、囊肿等。 4.4.治疗原则治疗原则 (1)(1)手术与非手术治疗的适应症：参考概论。手术与非手术治疗的适应症：参考概论。(2)(2)手术方式：手术方式：a. a. 胰胰头头断断裂裂者者：结结扎扎主主胰胰管管的的头头侧侧断断端端和和缝缝合合腺腺体体断断端端。尾尾侧侧断断端端与与空空肠肠进进行行Y Y式式吻合。吻合。b. b. 胰体部分破裂而主胰管未断者胰体部分破裂而主胰管未断者修补。修补。c. c. 体尾部断裂者：行尾侧腺体切除。体尾部断裂者：行尾侧腺体切除。(3)(3)术术后后必必需需放放引引流流

13、1010天天以以上上，以以防防治治胰胰瘘。瘘。(4)(4)胰胰瘘瘘者者：加加强强引引流流、禁禁食食、全全肠肠外外营营养、生长抑素等。养、生长抑素等。 四四 十二指肠损伤十二指肠损伤injury of duodenuminjury of duodenum1.1.发生率低发生率低2.2.特点：特点：(1)(1)诊诊断断和和处处理理困困难难，死死亡亡率率和和并并发发症症高。高。(2)(2)位位于于腹腹膜膜后后损损伤伤，腹腹膜膜炎炎体体征征不不明明显，但腹膜后感染症状明显。显，但腹膜后感染症状明显。(3)(3)直直肠肠指指诊诊：可可在在骶骶前前扪扪及及捻捻发发音音。提提示气体已达盆腔腹膜后组织。示气体

14、已达盆腔腹膜后组织。(4)X(4)X线腹平片和线腹平片和CTCT检查检查3.3.外科治疗外科治疗 (1)(1)手手术术指指征征：一一经经诊诊断断，尽尽早早手手术术。如有怀疑，也应及时剖腹探查。如有怀疑，也应及时剖腹探查。(2)(2)手术方式：手术方式：a.a.a.a.修补修补 b.b.带蒂肠片修补术带蒂肠片修补术c.c.损伤肠段切除吻合术损伤肠段切除吻合术d.d.损伤修复加幽门旷置术损伤修复加幽门旷置术裂口修补后，应附加减压手术。裂口修补后，应附加减压手术。五五 小肠破裂小肠破裂 small intestine ruturesmall intestine ruture1.1.发生高发生高 2.

15、2.特点：特点： (1)(1)早期出现腹膜炎。早期出现腹膜炎。 (2)(2)只有少数病人有气腹征。只有少数病人有气腹征。 (3)(3)诊诊断断及及处处理理比比十十二二指指肠肠损损伤伤易易，术后合并症也较少。术后合并症也较少。3.3.治治疗疗：应应尽尽早早手手术术，以以修修补补为为主主，必要时行肠段切除。必要时行肠段切除。六六 结肠破裂结肠破裂colon rupturecolon rupture1.1.发生率低。发生率低。2.2.特点：特点：(1)(1)一部分结肠位于腹膜后，容一部分结肠位于腹膜后，容易漏诊。易漏诊。(2)(2)肠内液体成分少，含菌含量肠内液体成分少，含菌含量多故腹膜炎出现晚，但

16、重。多故腹膜炎出现晚，但重。(3)(3)肠壁薄、血供差，故术后愈肠壁薄、血供差，故术后愈合差。合差。3.3.手术方式：手术方式：(1)(1)一一期期修修补补或或一一期期切切除除吻吻合合：适适用用于于少少数数裂裂口口小小、污污染染轻轻的的右右半结肠损伤者。半结肠损伤者。(2)(2)肠造口术或肠外置术肠造口术或肠外置术 (3)(3)一期修补，近端结肠造瘘一期修补，近端结肠造瘘七 直肠损伤 rectal rupture1.1.特点：特点：(1)(1)上段损伤，可表现为腹膜炎上段损伤，可表现为腹膜炎; ;下下段损伤则表现为直肠周围感染。段损伤则表现为直肠周围感染。(2)(2)直肠内出血。直肠内出血。2

17、.2.手术方式：手术方式：(1)(1)修补加乙状结肠双管造瘘修补加乙状结肠双管造瘘 (2)(2)乙乙状状结结肠肠造造瘘瘘加加直直肠肠周周围围间间隙隙引流术引流术八 腹膜后血肿 retroperitoneal hematoma1.1.特点：特点：(1)(1)可可形形成成巨巨大大血血肿肿，表表现现为为内内出出血血征象征象(2)(2)临床表现并不恒定临床表现并不恒定 (3)(3)术前术前B B超、超、CTCT对诊断帮助较大。对诊断帮助较大。2.2.治疗：治疗： 积极预防休克和感染、剖腹探查积极预防休克和感染、剖腹探查手术方式：手术方式：(1)(1)后后腹腹膜膜未未破破损损，血血肿肿有有所所扩扩展展，则则应应切切开开后后腹腹膜膜，结结扎扎或或修修补补破破损损血管；如无扩展不予切开后腹膜。血管；如无扩展不予切开后腹膜。 (2)(2)后腹膜已破损，则应探查血肿。后腹膜已破损，则应探查血肿。 (3)(3)血血肿肿位位于于两两侧侧腰腰大大肌肌外外缘缘、隔隔脚脚和和骶骶岬之间，均应切开后腹膜探查岬之间，均应切开后腹膜探查