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1、经皮穿刺引流术学习目的与要求1.熟悉经皮穿刺引流术器材及药物2.熟悉并掌握经皮穿刺引流术的操作方法经皮穿刺引流术人体管道、体腔或器官组织内的病理性积液、血肿、脓肿或胆汁、胰液、尿液等体液郁积达到一定容量时，病变组织的形态、功能产生异常，就会出现临床症状，甚至危及生命。穿刺引流术常用于全身各部位的脓肿、囊肿、浆膜腔积液、胆管或泌尿道梗阻、颅内血肿的穿刺引流。对抽出液进行细胞学、细菌学和生化检测，作出鉴别诊断和指导用药的同时，还可以经引流导管进行局部抗炎、引流等治疗，达到减压、消炎与囊肿灭能等作用。器材与药物 1.穿刺针2.导丝3.扩张管4.引流导管5.固定器械6.药物1.穿刺针常用17G-23G
2、的各型穿刺针与套管针。20G-23G的穿刺针主要用于穿刺管腔，如胆管或肾盂等，进入管腔后引入0.018英寸细导丝，然后逐渐扩大穿刺道，最后放入引流管。对于病灶较大，定位容易而浅表的病灶如脓胸、巨大肾囊肿、尿潴留的巨大膀胱等则可用粗穿刺针（17G-19G）穿刺到位，然后直接引入导管或通过0.038英寸粗导丝引入引流管。2.导丝所用导丝主要采用血管造影用的普通导丝和超滑导丝两种，导丝头端均为软头，其形态有J型或直型，直径0.018-0.045英寸，可根据实际需要选用。3.扩张管扩张管的作用是对从皮肤穿刺点到病变区的软组织通道进行预扩张，使引流管容易进入引流区域。临床选用的扩张管多用7F-14F，其
3、质地软硬韧，也可以用相应直径的导管鞘芯代替。非血管性扩张器与血管性扩张器同，通过导丝为支撑作轴心扩张。4.引流导管引流管粗细的选择应根据引流液粘稠度不同来决定。常用7F-14F引流管，其进入引流区的一段应有多个侧孔。头端多为猪尾状以防滑脱。有的引流管为双腔，以便于引流及冲洗。5.固定器械1)、为了固定引流导管，常用丝线将导管与皮肤缝合固定；2）、有用胶布粘贴固定；3）、还有固定盘等。6.药物造影剂、麻药、消毒药等 操作方法与注意事项 一、Seldinger法 二、套管法操作方法一、Seldinger法 ： Seldinger于1953年提出的穿刺技术主要用于血管，以后将此方法转用于非血管性技术
4、，如经皮穿刺胆管、肾盂等。Seldinger穿刺法、术前准备1、设备及器材准备：经皮穿刺引流术需有超声、电视透视、CT、MRI或DSA等影像导向设备。多数引流只需其中一种设备，有时则需联合运用（如USG与CT或透视）。选择适当的穿刺针具与引流管。、术前准备2、患者准备： 、术前检测血、尿、便常规、出凝血时间，必要时查凝血酶原时间、肝肾心功能、碘过敏试验； 、与患者及家属谈话说明治疗过程及可能出现的并发症，取得配合并签字； 、术前禁食2-4小时，术前30分钟肌注镇静药； 、由医师仔细分析临床、超声或CT、MRI等影像学资料，确定最佳穿刺引流途径。、术前准备3、穿刺及引流通道设计 选择穿刺途径应尽
5、量避开占位性病变、生理管腔（如血管、胆管等）和邻近脏器，必要时口腹造影剂后作CT确认脓肿与胃肠道的位置关系。由于胃肠道常随体位而改变，故在穿刺时应作即时影像学导向定好进针方向和深度。 3、穿刺及引流通道设计先在皮肤做好穿刺点标记，消毒铺巾，穿刺点局麻。用21-23G细针穿刺，令患者在浅吸气后屏气，穿刺到位后平静浅呼吸。退出针芯，经针鞘试注1-3ml稀释造影剂，以进一步明确引流区的大小、形态、部位以及邻近器官的关系，有无其它窦道等，再用18G针按上述部位与方向穿刺插管。、操作方法 确定最佳引流途径后，在皮肤穿刺点局麻，局麻皮丘直径以5-10mm为宜，然后作皮下麻醉。局麻深度应达病变脏器的包膜。作
6、皮肤小切口2-4mm，如引流管较粗，应适当延长切口，切口方向应与皮纹平行。穿刺针经切口向预定的引流中心穿刺。如随呼吸移动的穿刺通道，在进针时必须令患者浅吸气后屏气，以免穿刺针损伤正常组织。、操作方法进针达预定深度时，拔出针芯，经套针抽吸，如有引流液抽出，取少量作细胞培养和/或作生化检测。如无引流液抽出，将针退出，调整穿刺方向再进针。套针进入引流区后，引入导丝，退出套针，在导丝引导下引入扩张管，最后置入引流管，退出导丝，经引流管，抽吸液体，抽尽后，反复冲洗；将引流管侧孔段置于引流区，用缝扎或固定盘固定引流管，接上引流袋。、注意事项 、引流管侧孔段应尽量置于引流区的最低处；、冲洗引流管需慎重，应避
7、免加压冲洗；、引流期间，嘱病人避免牵拉引流管，以防脱出；、如引流管移位，阻塞或固定失去作用，应即时更换引流管或重新固定引流管。二、套管法使用套管针在影像学导向下一次性完成穿刺和引流操作称为套管法。、术前准备同Seldinger法。、操作方法 作皮肤穿刺点局麻后再作一小切口，透视或超声引导下直接向引流区中央穿刺，预计到位后，退出针芯，见腔内容物流出，经套管腔直接引入引流管，在影像导向下略作导管侧孔段的位置调整，退出导管，经引流管注射稀释对比剂作引流区造影留片，抽吸后固定引流管，连接引流袋。、操作方法另一类套管法将引流管套在穿刺针外，直接穿向引流腔，入腔后退出针芯，证实到位后，术者一手持针，一手将
8、引流管推入，至引流管侧孔段全部进入引流腔后，即退出针管。、注意事项、由于套管针的针芯、套针与引流管穿刺时同时进入引流区，故针道较细针穿刺道粗，不宜反复穿刺。、穿刺进针过程中，嘱患者浅吸气后屏气。三、穿刺通过扩张法、导丝为轴心扩张法；、导管为轴心扩张法。复习思考题1.经皮穿刺引流术的常用器械有那些？2.经皮穿刺引流术中及术后注意事项是什么？3.掌握穿刺引流术的常用穿刺方法；4.预习经皮穿刺引流术的应用范围及临床应用。经皮穿刺引流术的应用范围及临床应用 学习目的与要求1.熟悉经皮穿刺引流术的应用范围2.熟悉并掌握经皮穿刺引流术的临床应用一、经皮穿刺引流术的应用范围1.正常人体管道阻塞，引起阻塞段以
9、上液体过量积集而引起病理反应，如胆道、泌尿道。一、经皮穿刺引流术的应用范围2.体腔内由于炎症、外伤等原因引起腔内脏器受压，功能受损或毒性物质不能排出而大量吸收有害身体的，如气胸、脓胸、心包积液、积脓腹腔或盆腔等脓肿。一、经皮穿刺引流术的应用范围3.实质脏器的积液或积脓，如肝、脾、胰、肾等处的脓肿或巨大囊肿引起症状者。二、经皮穿刺引流术的临床应用（一）胆道梗阻（二）泌尿道梗阻（三）囊性病变（四）肝囊肿（一）胆道梗阻由于某种原因使胆管梗阻，造成小胆管与毛细胆管内压力升高，管腔扩张、破裂，胆汁溢出至小静脉返流至血液循环和胆道压力增高，肝细胞功能下降，使血中胆红素增高。胆道梗阻（1）症状、体征：皮肤骚
10、痒、尿黄、大便颜色变浅，甚至呈白陶土色。查体：皮肤、巩膜黄染。（2）化验检查：胆红素升高，以直接胆红素、总胆红素升高为主。胆道梗阻分型按阻塞部位分：1）肝外机械性梗阻 2）肝内非机械性梗阻 1）肝外机械性梗阻如先天性胆管异常、胆结石、肝癌、胆管外伤、胰腺癌、胆管癌、胆管炎、胆管良性肿瘤或淋巴压迫等。2）肝内非机械性梗阻 又称肝内胆汁淤积性黄疸。病因为肝炎病毒感染所致的毛细胆管型肝炎，或原发性胆汁性肝硬化等。由于毛细胆管炎症或分泌正常而排泄异常引起梗阻性黄疸。 胆道梗阻的治疗1.经皮经肝胆道外引流术（PTC）2.经皮经肝胆道内外引流术（PTCD）3. 经皮经肝胆道内引流术4. 经皮经肝胆道内支架
11、引流术 1.经皮经肝胆道外引流术（PTC）（1）适应症 ：1）术前减压：重度胆道梗阻、感染或积脓，肝内胆管直径大于等于3mm，血清胆红素（TBIL）大于170umol/L（超过正常10倍），且以直接胆红素增高为主，因病人的全身积局部条件不容许作胆道内引流或外科手术，胆道外引流术可作为外科手术前减压措施，以利于提高手术成功率并减少术后严重并发症，降低术后死亡率。（1）适应症2）永久性姑息性治疗：医源性胆道狭窄，胰头癌或累计肝胆管上段或左右肝管的胆管癌，或广泛转移无法手术切除的转移性癌症者，无法建立内引流者，外引流可作永久性姑息性治疗。1.经皮经肝胆道外引流术（PTC）（2）禁忌症 ： 无绝对禁忌
12、症。 相对禁忌症：1）具有出血倾向，全身情况极度衰弱经纠正后仍未改善者。2）大量腹水。1.经皮经肝胆道外引流术（PTC）（3）操作方法 患者仰卧位，根据影像资料（CT、USG、MR等）确定穿刺点，局部消毒铺巾，局部浸润麻醉，USG或透视监视下，嘱患者浅吸气后屏气，快速进针至胆道，进入胆管后，退出针芯，见胆汁经外套管流出，注入少量稀释造影剂证实胆道后，引入导丝至胆总管或十二指肠，沿导丝用扩张器行穿刺道扩张，成功后沿导丝引入引流管，使侧孔段完全位于胆管内，并使头端盘曲。固定引流管，包扎伤口，接好引流袋。1.经皮经肝胆道外引流术（PTC）(4)注意事项： 1）有急性化脓性胆管炎时，应全身对症、抗感染
13、、支持治疗； 2）如左右胆管均梗阻，应分别穿刺左右肝管； 3）一旦引流管脱出，立即重放； 4）监视生命体征，观察胆汁颜色及量。2.经皮经肝胆道内外引流术（PTCD）在经外引流术的基础上，用较长的引流管使胆汁经引流管同时既作体外引流、又可引流入胆总管下端或十二指肠，称为胆道内外引流术。2.经皮经肝胆道内外引流术适应症及禁忌症、基本操作方法及注意事项与胆道外引流术大致相同。还应注意引流管侧孔应骑跨狭窄胆道的两侧，如前端送入十二指肠腔内，则前端最好为猪尾状卷曲，防止引流管头端与小肠壁摩擦。PTCD3. 经皮经肝胆道内引流术采用胆道内涵管将胆汁引流入十二指肠，这样可以免除外引流管，使病人可以正常生活，
14、明显提高生活质量。3. 经皮经肝胆道内引流术1）适应症：各种阻塞性黄疸。2）禁忌症：同胆道外引流术。 3. 经皮经肝胆道内引流术（2）操作方法：在经外引流术或胆道内外引流术的基础上（1-2周），作局部皮肤消毒铺巾，局部麻醉，引入导丝，退出引流管，沿导丝引入Cobra导管至十二指肠，退出普通导丝，换用超硬支撑导丝，退出Cobra导管，沿支撑导丝引入胆道内涵管，使其头断通过狭窄段进入十二指肠，近端位于狭窄段以上胆道内。放置胆道内涵管后，均需留置临时性外引流管3-7天，以便复查造影，了解内涵管的位置及通畅程度，如无异常，方可拔出外引流管，引流道1周内闭合。3. 经皮经肝胆道内引流术（3）并发症及防治
15、： 1）急性胰腺炎：多因内涵管堵塞胰管引起，调整内涵管位置即可； 2）胆道出血：用止血药即可，药物无效时，需调整或拔出内涵管； （3）并发症及防治： 3）十二指肠粘膜溃疡：因内涵管端抵触十二指肠壁引起，使用药物，并调整内涵管位置； 4)内涵管脱落或闭塞：即时更换。 4. 经皮经肝胆道内支架引流术 在胆道内外引流术和胆道球囊扩张成形术的基础上，将可扩张性金属支架（EMS）置入狭窄胆道。4. 经皮经肝胆道内支架引流术优点： 1）可经过直径3mm外引流通道，释放入6-12mm直径支架，使引流通畅，对肝胆损伤小； 2）支架具有良好的横向扩张力使其仅贴狭窄胆管的内壁，不易游走滑脱； 3）胆汁与EMS接触
16、面较小，降低胆泥或感染发生率； 4）因EMS间隙大，在它经过胆管分支或胰管时，不影响胆汁或胰液排除。4. 经皮经肝胆道内支架引流术（1）适应症：与胆道内涵管引流术相似。4. 经皮经肝胆道内支架引流术（2）操作方法 ：在胆道内引流术基础上，由导丝引导入球囊导管，对狭窄段进行预扩张，同时明确狭窄病变的部位及长度，退出球囊导管，再经导丝引入释放器，在释放之前必须精确定位，在狭窄胆道内释放扩张后，退出释放器，再沿导丝引入外引流管，退出导丝作胆道造影。如支架扩张不满意，可用球囊扩张。外引流管保留3天后，复查造影如胆道及支架通畅，可关闭外引流管3天左右，如无异常，则可拔出外引流管。穿刺通道1周左右自然闭合
17、。胆道内支架胆道内支架（二）泌尿道梗阻自尿道口至肾的任何部位都有可能发生梗阻，引起梗阻的原因有先天畸形、炎症、结核、创伤、肿瘤、结石、前列腺肥大等，引起梗阻的结果表现为肾积水、肾功能损害、甚至尿毒症。（二）泌尿道梗阻介入放射学治疗泌尿道梗阻包括： 1.经皮穿刺肾盂造瘘术； 2.其它介入性手术（如取石术、扩张成形术、内支架置入术等）。泌尿道梗阻介入放射学治疗1.适应症：（1）用于诊断 1）明确梗阻部位及原因； 2）鉴别梗阻性与非梗阻性尿路扩张； 3）肾盂输尿管刷片活检。1.适应症：2）用于治疗： 1）解除尿路梗阻所致的肾盂肾盏和上段输尿管扩张； 2）输尿管瘘者作上段尿路引流； 3）扩张狭窄的输尿
18、管或灌注药物； 4）引流术后作其它腔内介入性治疗，如取石、活检等。泌尿道梗阻介入放射学治疗2.禁忌症： 1）出血性或凝血障碍性疾病； 2）严重高血压，为相对禁忌症，药物降压后仍可作造瘘术； 3）活动性肾结核经皮肾造瘘术会引起结核播散，应短期抗痨治疗后方可肾造瘘。泌尿道梗阻介入放射学治疗3.术前准备：血常规，凝血时间，IVP、USG、CT胸片、KUB。4.操作方法1）导向：USG或CT作好体表穿刺点； 2）经路与体位：俯卧位，穿刺点局部消毒铺巾，局部麻醉，透视或USG监视下穿刺； 3）穿刺术：Seldinger法； 4）操作方法：同胆道穿刺。5.并发症占4-5，死亡率0.2。 尿瘘、疼痛、出血、
19、感染、毒血症、肾周脓肿、尿囊肿、导管阻塞等。（三）囊性病变包括肾囊肿、肝囊肿、卵巢囊肿等。方法包括穿刺引流术和穿刺抽吸固化治疗。囊性病变 介入治疗1.适应症与禁忌症 ： 1）有压迫症状，如疼痛、高血压、黄疸等； 2）肝肾功能损害； 3）囊肿伴感染； 4）患者不愿手术者； 5）禁忌症：为不能纠正的出血体质。囊性病变 介入治疗2.导向设备与器械：同肾造瘘术。3.操作方法：同胆道穿刺及肾造瘘术。经皮穿刺肝囊肿抽吸固化术经皮穿刺肾囊肿抽吸固化术经皮穿刺肾囊肿抽吸固化术经皮穿刺肾囊肿抽吸固化术经皮穿刺肾囊肿抽吸固化术经皮穿刺肾囊肿抽吸固化术经皮穿刺肾囊肿抽吸固化术（四）肝脓肿介入治疗肝脓肿为经皮经肝穿刺脓肿引流术。经皮经肝穿刺肝脓肿引流术1.适应症：已有液化区的肝内脓肿。2.禁忌症：凝血功能异常者。3.设备及器械：USG、CT等为导向设备。4.操作方法：同经皮经肝胆道穿刺引流术相同。复习思考题1.熟悉经皮穿刺术的应用范围。2.常见的经皮穿刺术的临床应用、适应症是什么？3.掌握胆道梗阻的经皮穿刺术。4.预习经导管栓塞术及临床应用。
