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1、卒中预防的血压管理问题卒中预防的血压管理问题 北京大学人民医院神经内科北京大学人民医院神经内科 高旭光高旭光 一、一、概述概述Join the Fight Against Stroke! World Stroke Day: October 29, 2011 高旭光。高旭光。2010世界卒中日之世界卒中日之“六分之一六分之一”行动。行动。 中国医学前沿杂志中国医学前沿杂志 2010；2（4）：）：18-21世界卒中日主题：世界卒中日主题：1/61/6：全世界每：全世界每6人中有人中有1人可能在一生中罹患卒中人可能在一生中罹患卒中1/6：每：每6秒钟，就有秒钟，就有1人死于卒中人死于卒中1/6：每
2、：每6例卒中患者，就有例卒中患者，就有1例永久致残例永久致残SINO-MONICA研究：中国21年卒中流行病学转变Stroke. 2008; 39: 1668-167419841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200220040204060801001201401601801984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020022004024681012141618发病率升高急性期死亡率下降中国中国2121年缺血性
3、卒中流行病学特点年缺血性卒中流行病学特点(1/100 000)(1/100 000) WHO-MONICA: 1984-2002年北京25-79岁居民卒中复发率中国复发性卒中居世界各国之首中国复发性卒中居世界各国之首中华流行病学杂志,. 2003; 24: 236-2392011年报告：卒中仍是中国巨大医疗负担年报告：卒中仍是中国巨大医疗负担每年有每年有250万万中国人新发卒中中国人新发卒中每年有每年有160万万中国人死于卒中中国人死于卒中卒中是我国年龄卒中是我国年龄60岁人群总岁人群总 死亡第二位原因死亡第二位原因，15-59岁人口总岁人口总死亡第五位原因死亡第五位原因每年脑卒中治疗费用约每
4、年脑卒中治疗费用约400亿元亿元人民币人民币1.Liping Liu , Yongjun Wang . et al . Stroke. 2011;42:00-00.2011年年11月月3日日中国卒中现状报告中国卒中现状报告卒中预防意义重大卒中预防意义重大死亡率高死亡率高复发率高复发率高发病率高发病率高致残率高致残率高卒中预防卒中预防卒中预防卒中预防意义重大意义重大意义重大意义重大 Framingham 血压升高对脑出血和脑梗死的相对血压升高对脑出血和脑梗死的相对危险分别为危险分别为5.445.44与与5.245.24中美心脑血管疾病分布存在差异中美心脑血管疾病分布存在差异在中国，卒中发生率远高
5、于心肌梗死在中国，卒中发生率远高于心肌梗死nAHA Heart Disease and Stroke StatisticsnReport on CVD in China 2006nFourth National Survey on Health Service http:/ 患病例数（百万）我国高血压患者的特点我国高血压患者的特点 发病率南低北高发病率南低北高高盐摄入，低钾（尿高盐摄入，低钾（尿 K/Na 0.15 US 0.45） 盐敏感性高血压患者比例高盐敏感性高血压患者比例高 昼夜血压差变异大昼夜血压差变异大 高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症 （H型高血压）型高血压）INTERSTR
6、OKE研究研究“INTERSTROKE研究包括22个国家共3000例初发急性卒中和3000例对照病例，其中81%来自于东南亚、印度及非洲等中低收入国家和地区。”10个可控危险因素解释了90%卒中风险Lancet. 2010; 376; 11223高血压是卒中患者首要危险因素危险因素风险比（99%CI）高血压34.6%（30.439.1）吸烟18.9% （15.323.1）腰臀比值26.5%（18.836.0）饮食18.8%（11.229.7） 体力活动28.5%（14.548.5）糖尿病5.0%（2.69.5）酒精3.8%（0.914.4）心理因素4.6%（2.19.6）心源性因素6.7%（4
7、.89.1）脂蛋白B/脂蛋白A1比值24.9%（15.737.1）高血压是卒中最重要的危险因素高血压是卒中最重要的危险因素不可纠治不可纠治年龄年龄 60 岁岁脑卒中家族史脑卒中家族史性别性别曾有曾有TIA或脑卒中或脑卒中可纠治可纠治高血压高血压LVH房颤房颤糖尿病糖尿病高脂血症高脂血症肥胖肥胖吸烟吸烟American Stroke Association. What are the risk factors for stroke? Available at: http:/strokeassociation.org干预危险因素一年可以预防的脑卒中病例数345,100140,00086,10065
8、,80032,900050,000100,000150,000200,000250,000300,000350,000高血压高血压胆固醇胆固醇吸烟吸烟房颤房颤饮酒饮酒*以每年发生700,000例卒中估算 卒中防治关键因素：控制血压卒中防治关键因素：控制血压 控制高血压控制高血压控制高血压控制高血压 戒烟戒烟 治疗房颤治疗房颤 控制血脂控制血脂 饮食饮食 A: 阿司匹林阿司匹林, AF （房颤）（房颤） B: B: 血压控制血压控制血压控制血压控制C: 胆固醇胆固醇D: 饮食饮食, 糖尿病糖尿病E: 体育锻炼体育锻炼S：卒中单元：卒中单元二级预防：防复发二级预防：防复发一级预防：防首发一级预防：
9、防首发降血压是关键降血压是关键 二、指南对降血压的建议指南对降血压的建议各国指南均将降血压作为卒中预防的首要因素2010年美国卒中二级预防指南2010年中国卒中一级预防指南2010年中国卒中二级预防指南降血压在卒中预防中居首要地位2010年美国卒中一级预防指南2006年年ASA指南指南2008年年ESO指南指南2010年年ASA指南指南对发生过缺血性卒中或TIA的患者在超早期之后进行抗高血压治疗以预防复发性卒中和其他血管事件（I类；A级证据）建议在急性期后降血压，包括血压正常的患者缺血性卒中或TIA患者，出于预防复发性卒中和其他血管事件的目的，推荐在发病24h后开始降压（类；A级证据）q e-
10、Business _Fulfill Demand更多卒中指南偏向于尽早积极降压治疗更多卒中指南偏向于尽早积极降压治疗Circulation 2008;118;176-187Lancet Neurol. 2010; 9: 767-775对于急性期降压治疗的研究尚在继续COSSACS研究CHHIPS研究卒中后24-48h后开始降压药物治疗各国指南对急性期是否降血压存在争议，但各国指南对急性期是否降血压存在争议，但对急性期后的降血压有明确规定！对急性期后的降血压有明确规定！ASA关于降血压的推荐意见关于降血压的推荐意见I/Aa/B缺血性卒中或TIA患者，出于预防复发性卒中和其他血管事件的目的，推荐在
11、发病24h后开始降压绝对的目标血压水平和降低程度不确定，应当个体化， 但但血压平均降低大约血压平均降低大约10/5 mmHg10/5 mmHg就就可以获益，可以获益，JNC 7JNC 7认为正常血压水平是认为正常血压水平是120/80 mmHg120/80 mmHg降压达标，严格控制血压获益更大 ESO关于降压的推荐意见关于降压的推荐意见推荐缺血性卒中/TIA患者应用抗高血压药，既可以预防再发卒中，也可以预防其他血管事件超急性期除外I/A推荐缺血性卒中/TIA患者降压治疗目标低于140/90 mmHg。C强化降血压在预防卒中基础上，还可以预防其他动脉粥样硬化事件。我国指南关于降压的推荐意见我国
12、指南关于降压的推荐意见对于缺血性卒中和TIA，建议进行抗高血压治疗，以降低卒中和其他血管事件复发的风险在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应达到140/90 mmHg，理想应达到130/80 mmHg降压治疗预防卒中和TIA复发的益处主要来自于降压本身降血压达标是预防卒中复发的关键中国高血压防治指南中国高血压防治指南（2010年修订版年修订版）对一般卒中后的高血压患者，应进行积极的常规降血压治疗。对对一般卒中后的高血压患者，应进行积极的常规降血压治疗。对缺血性或出血性卒中、男或女性、任何年龄患者均应予降血压治缺血性或出血性卒中、男或女性、任何年龄患者均应予降血压治疗疗
13、高血压的理想降压药物应符合以下条件：高血压的理想降压药物应符合以下条件： 有效，平稳有效，平稳 安全，不良反应少安全，不良反应少 服药简便，服药简便， 依从性好依从性好20112011年年5 5月月1515日日颁布颁布中国缺血性卒中和中国缺血性卒中和TIA发作二作二级预防指南防指南2010对于于IS和和TIA，建，建议进行抗高血行抗高血压治治疗，以降低卒中和其他，以降低卒中和其他血管事件复血管事件复发的的风险，可耐受的情况下，降血，可耐受的情况下，降血压目目标值140mmHg，理想，理想13080mmHg降血压治疗预防卒中和降血压治疗预防卒中和TIA复发的益处主要来自于降压本身复发的益处主要来
14、自于降压本身(I级推荐，级推荐，A级证据级证据)。建议选择单药或联合用药进行抗高血。建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗压治疗(级推荐，级推荐，B级证据级证据) 伴糖尿病合并高血伴糖尿病合并高血压的患者的患者应严格控制血格控制血压在在13080 mmHg以下以下，降，降压药物以物以ARB和和ACEI在降低心在降低心脑血管事件血管事件方面方面获益明益明显中中华华神神经科科杂志志, 2010, 43(2):154-1602011美国美国AHA/ASA卒中卒中/TIA二级预防指南二级预防指南 绝对的目标血压水平和降低程度不确定，应当个体化，但血绝对的目标血压水平和降低程度不确定，应当个体化，但血压
15、平均降低大约压平均降低大约10/5mmHg可以获益，可以获益，JNC7认为正常血压水认为正常血压水平是平是1个降压药物，ACEI和ARB被推荐作为首选药物Furie KL, et al. Stroke. 2011;42(1):227-276.平稳控制平稳控制额外获益额外获益高依从性高依从性全程管理全程管理 长期达标长期达标遵循指南，血压全程管理遵循指南，血压全程管理常用降压药物的种类常用降压药物的种类降压治疗的主要获益源自降压本身，达标是根本降压治疗的主要获益源自降压本身，达标是根本常用的降压药物有常用的降压药物有5大类：大类：CCB利尿剂利尿剂ACEIARB阻滞剂阻滞剂ACE抑制剂受体阻滞剂
16、利尿剂CCB受体阻滞剂ARBACE抑制剂受体阻滞剂利尿剂CCB受体阻滞剂ARB.1.Journal of Hypertension. 2003; 21: 1011-10532.European Heart Journal. 2007; 28: 14621536卒中伴高血卒中伴高血压患者患者联合用合用药1 1、有效的抗高血压治疗对于卒中的预防非常重、有效的抗高血压治疗对于卒中的预防非常重要要2 2、积极平稳地控制血压，不仅预防卒中，而且、积极平稳地控制血压，不仅预防卒中，而且能够保护血管能够保护血管 中国中国CCB降血压专家共识建议降血压专家共识建议中华内科杂志中华内科杂志2006.32006.
17、33 3、长效钙通道阻滞剂（长效、长效钙通道阻滞剂（长效CCBCCB）不仅有较）不仅有较好的平稳降压作用，还有明确的抗动脉好的平稳降压作用，还有明确的抗动脉粥样硬化作用，因此，长效钙通道阻滞粥样硬化作用，因此，长效钙通道阻滞剂可做为高血压伴有动脉粥样硬化性卒剂可做为高血压伴有动脉粥样硬化性卒中的首选药物中的首选药物4 4、卒中急性期及伴有重度脑血管狭窄的患者，、卒中急性期及伴有重度脑血管狭窄的患者，降血压治疗应慎重降血压治疗应慎重中华内科杂志中华内科杂志2006.32006.3 中国中国CCB降血压专家共识建议降血压专家共识建议中国ARB防治卒中专家共识建议 1. 1. 1. 1. 高血压是卒
18、中最重要的可干预危险因素。高血压是卒中最重要的可干预危险因素。高血压是卒中最重要的可干预危险因素。高血压是卒中最重要的可干预危险因素。ARBARBARBARB能能能能够有效地控制血压够有效地控制血压够有效地控制血压够有效地控制血压2.2.2.2.由于由于由于由于ARBARBARBARB可以降低高血压伴有糖尿病、心房颤动、可以降低高血压伴有糖尿病、心房颤动、可以降低高血压伴有糖尿病、心房颤动、可以降低高血压伴有糖尿病、心房颤动、左室肥厚、颈动脉内膜硬化等患者发生卒中，推左室肥厚、颈动脉内膜硬化等患者发生卒中，推左室肥厚、颈动脉内膜硬化等患者发生卒中，推左室肥厚、颈动脉内膜硬化等患者发生卒中，推荐
19、荐荐荐ARBARBARBARB作为高血压患者预防卒中的一线用药作为高血压患者预防卒中的一线用药作为高血压患者预防卒中的一线用药作为高血压患者预防卒中的一线用药3.3.3.3.鉴于鉴于鉴于鉴于ARBARBARBARB有较好的耐受性和依从性，长期应用有利有较好的耐受性和依从性，长期应用有利有较好的耐受性和依从性，长期应用有利有较好的耐受性和依从性，长期应用有利于减少卒中的发生和再发于减少卒中的发生和再发于减少卒中的发生和再发于减少卒中的发生和再发4 4 4 4LIFELIFELIFELIFE、SCOPESCOPESCOPESCOPE、JIKEI HEARTJIKEI HEARTJIKEI HEAR
20、TJIKEI HEART、ACTIVE I ACTIVE I ACTIVE I ACTIVE I 证实证实证实证实ARBARBARBARB能够有效地预防高血压患者卒中的首次发病，能够有效地预防高血压患者卒中的首次发病，能够有效地预防高血压患者卒中的首次发病，能够有效地预防高血压患者卒中的首次发病，适合用于卒中一级预防的用药适合用于卒中一级预防的用药适合用于卒中一级预防的用药适合用于卒中一级预防的用药小动脉持续收缩小动脉持续收缩导致结构改变导致结构改变阻力持续增高阻力持续增高脑灌注不足脑灌注不足小动脉收缩小动脉收缩阻力增高阻力增高小动脉收缩减轻小动脉收缩减轻阻力降低阻力降低脑灌注正常脑灌注正常血
21、压控制不好血压控制不好 临床：无缺血症状临床：无缺血症状继续理想降压继续理想降压 自动调节保存自动调节保存或可逆性轻度受损或可逆性轻度受损自动调节不可逆自动调节不可逆性损害性损害高血压早期高血压早期血压控制良好血压控制良好降压部较困难，或许需要降压部较困难，或许需要维持一定的血压水平维持一定的血压水平？降压需要早期、高效、平稳、持久降压需要早期、高效、平稳、持久三、血压控制应平稳、三、血压控制应平稳、 持久和达标持久和达标侵入性测量方法侵入性测量方法汞柱血压计汞柱血压计可观测一段时间内（通常24h内)的血压变化1905年，俄国医生Korotkoff发现了克氏音，凭借克氏音来测量血压的汞柱血压计
22、成为最常用的测量方法，但是难以反映血压的波动性1733年, Reverend Stephen Hales首次在马的动脉中测量到血压随着血随着血压监测技技术进步，平步，平稳降降压越来越来越受到重越受到重视动态血压监测动态血压监测平均血压变化 -20-15-10-50时间(h)07:0011:0015:0019:0023:0003:0007:00(mmHg)药物 A药物 B诊室血压常规测量时间动态血压 给药Neutel JM, Blood Pressure Monitoring 2001, 6: 9-16.血压的血压的“点点” 与与 “全景全景”: :诊室血压与动态血压诊室血压与动态血压BMJ 2
23、009;338:b1665 147 个试验个试验 958 000 例患者例患者降低收缩压带来的事件下降降低收缩压带来的事件下降降低舒张压带来的事件下降降低舒张压带来的事件下降降血压治疗显著降低卒中风险降血压治疗显著降低卒中风险治疗收缩压下降幅度（mmHg）卒卒中中突发冠心病事件和卒中下降百分比冠冠心心病病治疗前收缩压（mmHg）一种药物标准剂量治疗三药联合半标准剂量治疗治疗治疗舒张压下降幅度（mmHg）卒卒中中冠冠心心病病突发冠心病事件和卒中下降百分比三药联合半标准剂量治疗治疗治疗前舒张压（mmHg）一种药物标准剂量治疗Events/patientsCombinationSBPFavours
24、Favours RR reductionSBP (mmHg)activeplacebotherapydifferenceactiveplacebo(95% CI)p trendAll participants 16095/787149/78568%11.1 mmHg39 (-21 to 53)0.05140 to 159105/1192 150/120458%9.2 mmHg31 (-11 to 46)120 to 13995/898109/88953%7.6 mmHg14 (-13 to 35)12012/17412/17642%7.4 mmHg0 (-123 to 55)Total 307
25、/3051420/305458%9.0 mmHg28 (-17 to 38)2.0Hazard ratio (95% CI)1.00.4PROGRESS研究研究任何血压水平接受降压治疗均可预防卒中再发任何血压水平接受降压治疗均可预防卒中再发Arima H, et al. J Hypertens. 2006;24:1201-1208Intensive Events (%/yr)StandardEvents (%/yr)HR (95% CI)PPrimary208 (1.87)237 (2.09)0.89 (0.73-1.07)0.20Total Mortality150 (1.28)144 (1
26、.19)1.07 (0.85-1.35)0.55Cardiovascular Deaths60 (0.52)58 (0.49)1.06 (0.74-1.52)0.74Nonfatal MI126 (1.13)146 (1.28)0.87 (0.68-1.10)0.25Nonfatal Stroke34 (0.30)55 (0.47)0.63 (0.41-0.97)0.03Total Stroke36 (0.32)62 (0.53)0.59 (0.39-0.89)0.01ACCORD研究研究强化降压强化降压(SBP120mmHg) 更有效降低卒中风险更有效降低卒中风险降压治疗后两组血压平均水平降
27、压治疗后两组血压平均水平 标准降压标准降压 133.5mmHg vs. 强化降压强化降压 119.3 mmHg, = 14.2 mmHgGiuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536降血压之外保护只占降血压之外保护只占5-10%ESC/ESH指南强调指南强调1 Blood Pressure Monitoring 2006, 11:235241诊室血压诊室血压35个月个月达标率达标率1达标标准：达标标准：诊室血压诊室血压140/90mmHg 动态血压
28、动态血压35个月个月达标率达标率1达标标准：达标标准：ABPM白天血压白天血压135/85mmHg理想与现实的差距：理想与现实的差距：卒中患者血压达标率远远不够卒中患者血压达标率远远不够2Cerebrovasc Dis 2007;23:156161诊室血压诊室血压6个月个月达标率达标率2达标标准：达标标准：诊室血压诊室血压140/90mmHg 43.3%32.1%27%血压达标率血压达标率6PM午夜6AM中午清醒睡眠清醒入睡起床晚间血压最低血压睡醒前血压清晨血压mmHg200150100 50Hypertension. 2010;56:765-773 血压波动最常见的时段血压波动最常见的时段:
29、 :清晨清晨- -表现为晨峰血压表现为晨峰血压晨峰血晨峰血压：高血高血压患者卒中的最患者卒中的最强独立独立预测因素因素Hypertens Res 2006; 29: 581587与诊室血压、与诊室血压、24h动态血压，清醒、动态血压，清醒、睡眠状态时段血压等相比，清晨睡眠状态时段血压等相比，清晨SBP升高是卒中事件的最强预测因素升高是卒中事件的最强预测因素（RR=1.44, 95%CI 1.25-1.67， P0.0001)白大衣高血压（n=147）白大衣高血压+清晨高血压（n=58）持续高血压（n=228）清晨高血压（n=86）不同高血压亚组优化降压治疗优化降压治疗需要平稳降压需要平稳降压平
30、稳降压的衡量指标平滑指数谷峰比值晨峰血压控制血压变异性 血管顺应性降低心、脑血管事件动脉硬化或AS内皮损伤增大血管内压力或剪切力增大BPBP增加增加BPVBPV增加增加Parat et al, J Hypertension 1998服药后时间（小时）平滑指数(Smoothness Index, SI) ：降压药物治疗后24h每小时血压下降的均值（H）与其标准差（SD：每小时降压幅度与H差值的均值）的比值。平滑指数越高平滑指数越高, ,药物物24h24h降降压效果越平效果越平稳 BP (mmHg) H / SD = 3.7 H =8.6SD = 2.3h 均值-15-10-50048121620
31、24平滑指数：评价药物疗效平稳性Rockville. MD. US Food and Drug Advisory Administration 1988.Meredith PA, Elliott HL. J Cardiovasc Pharmacol. 1994;23 Suppl 5:S26-30.lT/P比值：FDA评价降压药物疗效持久的金指标lFDA抗高血压药物指南建议：降压药物经安慰剂校正后的T/P比值不应小于50%66%lT/P比值越接近1越理想lT/P比值高能够减少血压波动，降低由血压波动导致的致死率T/PT/P比比值评价降价降压长效平效平稳的另一重要指的另一重要指标 PWV：脉搏波传
32、导速度：脉搏波传导速度 PWV可评估大动脉的弹性及硬度可评估大动脉的弹性及硬度PWV(m/s)L/ t (两个压力记录部位之间脉搏波传导两个压力记录部位之间脉搏波传导距离距离 / 传导时间传导时间)PWV由专门的仪器无创检测得出由专门的仪器无创检测得出PWV值越小值越小, 动脉僵硬度越小，反映动脉弹性越好动脉僵硬度越小，反映动脉弹性越好评价动脉僵硬度的金标准评价动脉僵硬度的金标准PWVJ Am Coll Cardiol 2011;57:151122降血压作用：降血压作用： 降压达标，平稳，持久降压达标，平稳，持久降血压达标（降血压达标（ 130/80mmHg ）单药无法达标，或血压单药无法达标
33、，或血压160/100者应采用联合降压者应采用联合降压降压外作用降压外作用降压外的额外获益降压外的额外获益:抗动脉粥样硬化作用抗动脉粥样硬化作用靶器官保护靶器官保护循证医学证据相对充分循证医学证据相对充分伴随内科疾病伴随内科疾病有无严重血管狭窄，低灌注有无严重血管狭窄，低灌注患者依从性：患者依从性：服用方便，耐受性好服用方便，耐受性好, , 经济承受能力，经济承受能力，卒中二级预防的降血压药物实践选择原则卒中二级预防的降血压药物实践选择原则Circulation 2006;113;e873-e923.卒中二级预防降压目标分层管理卒中二级预防降压目标分层管理Anding xu, et tal.
34、Asia Pacific Cardiology 2011 3(1):30-32按照卒中类型按照卒中类型 出血性卒中：出血性卒中：140/90mmHg, 尽可能达到尽可能达到120/80mmHg 缺血性卒中缺血性卒中 双侧双侧ICA严重狭窄，可能严重狭窄，可能SBP不能不能160mmHg 低血流动力学梗死：不宜过强降压低血流动力学梗死：不宜过强降压 其他脑梗死：其他脑梗死：140/90mmHg, 尽可能达到尽可能达到130/80mmHg按照年龄按照年龄 65岁以上者，岁以上者，SBP220/120mmHg; 卒中发生1d后使用降压药物有合理的安全性，大多数轻中度卒中患者若无颅高压危险，可于血管事
35、件发生24h后恢复使用降压药物中国急性缺血性脑中国急性缺血性脑卒中诊疗指南卒中诊疗指南2010准备溶栓者应使SBP180mmHg/DBP100mmHg缺血性卒中后24h内血压升高患者应慎重处理，若血压持续升高SBP200mmHg或BP110mmHg或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗并严密观察血压变化有高血压病史且正在服用将压药者，如病情平稳，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物AHA/ASA 2011版版卒中二级预防指南卒中二级预防指南推荐对缺血性卒中或TIA患者在发病24h后进行降压治疗评估卒中急性期降压治疗的临床研究评估卒中急性期降压治疗的临床研究支持卒中急性
36、期支持卒中急性期降压治疗的临床研究降压治疗的临床研究不支持卒中急性期不支持卒中急性期降压治疗的临床研究降压治疗的临床研究缺血性卒中缺血性卒中ACCESSCHHIPSSITS-ISTSNIND出血性卒中出血性卒中INTERACTATACH缺血性或出缺血性或出血性血性BESTINVEST COSSACSSCAST 出血性卒中降压：安全、改善预后出血性卒中降压：安全、改善预后 缺血性卒中：未能取得一致结果缺血性卒中：未能取得一致结果J Clin Hypertens, 2011, 13: 205-211最大规模卒中急性期降压研究：最大规模卒中急性期降压研究：SCASTn多中心、随机、安慰剂对照、双盲急
37、性卒中临床试验多中心、随机、安慰剂对照、双盲急性卒中临床试验 n2,029例患者，例患者，85%CI，14%CH，其余，其余TIA，平均年龄，平均年龄71岁岁n症状发作症状发作30 h内收缩压内收缩压 140 mm Hg，平均收缩压为，平均收缩压为171mmHg，平均舒张压为，平均舒张压为90mmHg0-2R坎地沙坦坎地沙坦4 mg 16 mg7d N =1,017安慰剂安慰剂7dN =1,012N = 2,092天天随访随访6个月个月3-7d治疗组几乎立即使血压降低。治疗第2天，血压降低数值与安慰剂相比达到统计学意义，第4天开始，降压效应趋于缓和治疗结束时：治疗组血压降至平均治疗结束时：治疗
38、组血压降至平均147/82 mmHg，安慰剂组为，安慰剂组为152/84 mmHg Scandinavian Candesartan Acute Stroke Trial (SCAST)The Lancet 2011; 377(9767):741-750 Expert Rev. Neurother 2011; 9(6): 691-696终点事件终点事件Published OnlineFebruary 11, 2011DOI:10.1016/S0140-6736(11)60163-3Published Online February 11, 2011 DOI:10.1016/S0140-6736
39、(11)60163-3结论：结论：卒中后第卒中后第1周内开始接周内开始接受坎地沙坦或安慰剂治受坎地沙坦或安慰剂治疗的患者，疗的患者，6个月后的个月后的心血管、临床和功能性心血管、临床和功能性预后几乎相同预后几乎相同降压治疗可能增加降压治疗可能增加2日日内卒中进展的发生率内卒中进展的发生率SCAST研究的局限性研究的局限性1. 包含多种卒中亚型：缺血和出血包含多种卒中亚型：缺血和出血2. 降压治疗时间启动太早：平均降压治疗时间启动太早：平均18h3. 研究基线血压仅研究基线血压仅171/90mmHg4. 入选患者平均年龄入选患者平均年龄71岁，对降血压更敏感岁，对降血压更敏感5. 未评估血压变异
40、性的影响未评估血压变异性的影响急性期降压急性期降压荟萃分析荟萃分析Published Online February 11, 2011 DOI:10.1016/S0140-6736(11)60163-3急性期血压的治疗急性期血压的治疗 血压血压血压血压（1 1 1 1）准备溶栓者，血压应控制在收缩压）准备溶栓者，血压应控制在收缩压）准备溶栓者，血压应控制在收缩压）准备溶栓者，血压应控制在收缩压180mmHg180mmHg180mmHg180mmHg、舒张压、舒张压、舒张压、舒张压100mmHg100mmHg100mmHg100mmHg。（2 2 2 2）缺血性脑卒中后）缺血性脑卒中后）缺血性脑
41、卒中后）缺血性脑卒中后24h24h24h24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先内血压升高的患者应谨慎处理。应先内血压升高的患者应谨慎处理。应先内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高收缩压持续升高收缩压持续升高收缩压持续升高收缩压200mmHg200mmHg200mmHg200mmHg或舒张压或舒张压或舒张压或舒张压110mmHg110mmHg110mmHg110mmHg，或伴有严重，或伴
42、有严重，或伴有严重，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血压降得洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血压降得洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避
43、免血压降得洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。过低。过低。过低。（3 3 3 3）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于卒中后卒中后卒中后卒中后24242424小时开始恢复使用降压药物小时开始恢复使用降压药物小时开始恢复使用降压药物小时开始恢复使用降压药物（4 4 4 4）卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可）卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可）卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要
44、时可）卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施采用扩容升压措施采用扩容升压措施采用扩容升压措施卒中急性期血压与预后卒中急性期血压与预后血压增高与较高的病死率相关血压增高与较高的病死率相关血压升高的患者神经症状加重血压升高的患者神经症状加重的风险低的风险低血压与预后的关系呈血压与预后的关系呈U型曲线型曲线降血压的作用降血压的作用观察性研究观察性研究 病死率病死率就诊时血压和病死率就诊时血压和病死率SBP (mm Hg)1 个月病死率个月病死率 (%)FogelholmVemmos脑出血急性期高血压处理观念的演变脑出血急性期高血压处理观念的演变 时期时期 I(1985-19
45、97) 时期时期(1998-2003) 时期时期(2004-2009) 时期时期 (2010-)急性脑出血不急性脑出血不处理血压处理血压-实验实验/临床研究临床研究适度控制血压适度控制血压-病例系列病例系列积极控制血压积极控制血压的探索的探索 小规小规模试验研究模试验研究肯定积极控制肯定积极控制血压血压- 期研究期研究血肿周围缺血血肿周围缺血 高血压高血压血肿扩大血肿扩大血压下降血压下降血肿扩大血肿扩大血压下降血压下降患者的结局患者的结局引自引自Qureshi AI 2012天坛会议发言天坛会议发言基线基线2 h24 hIV 抗高血压药物抗高血压药物SBP升高和血肿扩大升高和血肿扩大/降低降低
46、SBP防止血肿进一步扩大防止血肿进一步扩大试验设计试验设计: INTERACT / ATACH Qureshi AI. Neurocrit Care. 2011 ;15:559-576.基线基线24h收缩压收缩压180 mm Hg收缩压收缩压140 mm Hg3个月个月卒中预防卒中预防是需要正确的降压管理是需要正确的降压管理从高血压降到目标值高界，进而降到理想从高血压降到目标值高界，进而降到理想目标值，并且尽量使目标值，并且尽量使24h24h内血压的波动幅度内血压的波动幅度在在20/8mmHg20/8mmHg以内以内对高血压合并糖尿病的患者，其患者的目对高血压合并糖尿病的患者，其患者的目标血压
47、应当更低（标血压应当更低（BP 130 /80 mmHgBP 70%者，者， SBP在在140160mmHg相相对安全对安全 单侧狭窄单侧狭窄70%70%）发生卒中的风险比（）发生卒中的风险比（HRHR）卒中风险卒中风险卒中风险卒中风险卒中风险卒中风险Rothwell PM, Howard SC, Stroke, 2003, 34 (11) : 2583-2590543210血压血压IDHIDH SDH SDH ISHISH正常组正常组 相对危险性相对危险性据基线血压水平发生卒中危险性据基线血压水平发生卒中危险性American Journal of Hypertension 1997;10:
48、634Stroke;1998;29:992-996 与卒中相关的血压类型与卒中相关的血压类型 stroke(perstroke(per man) man)normalnormaldipper groupdipper groupnon-non-dippergroupdippergroup6543210(%)卒中最易发生在卒中最易发生在卒中最易发生在卒中最易发生在6-12am6-12am6-12am6-12am(%)(%) 0:00 3:00 6:00 9:00 10:00 15:00 18:00 23:00时间时间n=11816所有卒中所有卒中缺血性卒中缺血性卒中出血性卒中出血性卒中TIA180
49、160140120100806040200高血压、高血压高血压、高血压+2+2 DMDM 、高血压、高血压+2DM+2DM+微血管并发症微血管并发症强化降压治疗后的血压强化降压治疗后的血压151147146129129136129125128SBP（mmHg）高血压高血压高血压高血压+T2DM(-)+T2DM(-)高血压高血压+T2DM+T2DM+微血管并发症微血管并发症Kim YS, et al. Hypertension. 2011;57(4):738-745高血压高血压+2DM(-)高血压+2DM+微血管并发症2 2 DMDM 无微血管并发症强化降压治疗后，无微血管并发症强化降压治疗后，
50、出现一过性大脑血流速度下降出现一过性大脑血流速度下降5758565754*52*48 * # 5656CBFV（cm/s）合并微血管并发症的合并微血管并发症的2DM2DM患者出现患者出现持续进展的持续进展的大脑血流速度下降大脑血流速度下降采用TCD检测右大脑中动脉近端血流（CBFV）卒中的预防是一项艰巨的全民卒中的预防是一项艰巨的全民系统工程系统工程零级预防（戒烟、戒酒、少盐、营养、体育锻炼）零级预防（戒烟、戒酒、少盐、营养、体育锻炼）健康宣教健康宣教血脂异常血脂异常(他汀类他汀类)、血糖控制、控制体重、血糖控制、控制体重良好的心态良好的心态颈内动脉内膜切除术（或者颈动脉支架）颈内动脉内膜切除术（或者颈动脉支架）谢谢谢谢
