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1、患者资本资料姓名姓名 高高 性别性别 女女年龄年龄 5757岁岁入院时间入院时间 20162016年年9 9月月1313日日入院诊断入院诊断 破伤风破伤风 既往体健，有高血压病史、既往体健，有高血压病史、否认药物、食物过否认药物、食物过敏史，否认家族史及传染病史敏史，否认家族史及传染病史 无疫水疫地接触史，无吸烟史饮酒史，无冶游无疫水疫地接触史，无吸烟史饮酒史，无冶游史史入院查体入院生命体征: T 38.8 n nP 132次/分n nBP 137/ 86mmhHgn nR 35次/分n入院急查血气： ph7.458 7.34-7.45npco240.2mmhg npo292mmhg nBEe
2、cf5mmoL/L nHCO328.5mmoL/Ln SO299%n Lac 0.39mmo/L 氧合指数427GCS评分积分积分654321睁眼反睁眼反应应自动睁眼呼唤睁眼刺激睁眼不能睁眼语言反语言反应应回答切题回答不切题答非所问只能发音不能言语运动反运动反应应按吩咐动作刺痛能定位刺痛躯体躲避刺痛躯体屈曲刺痛肢体伸展不能活动GCS评分10+ETT分MEWS评分体温体温意识水平意识水平收缩压收缩压心率心率呼吸频率呼吸频率总分总分7-1938.8清醒13713235评分200338评分评分3210123体温3535.1-3636.1-3838.1-38.538.5意识水平清醒对说话有反应对疼痛有
3、反应无反应收缩压7071-8081-100101-199200心率4041-5051-100101-110111-129130呼吸率89-1415-2021-2930病人病人病人病人MEWSMEWS评分评分评分评分注：注：0-4分病情稳定，分病情稳定，5-8分病情不稳定，病情变化危分病情不稳定，病情变化危险大，存在险大，存在“潜在危重病潜在危重病”危险，危险，9分患者病情危重。分患者病情危重。时间时间有有跌跌倒倒/ /坠坠床床史史肢肢体体障障碍碍无无自自理理能能力力部部分分自自理理能能力力镇镇静静安安眠眠药药使使用用床床栏栏总评总评分分护理措施护理措施9-130242111.1.使用床栏使用床
4、栏2.2.告知患者及家告知患者及家属跌倒的危险性及后果属跌倒的危险性及后果3.3.用用药指导药指导9-160 02 24 4 2 2 12121.1.使用床栏使用床栏2.2.告知患者及家告知患者及家属跌倒的危险性及后果属跌倒的危险性及后果3.3.用用药指导药指导9-200 02 23 3 2 2 11 11 1.1.使用床栏使用床栏2.2.告知患者及家告知患者及家属跌倒的危险性及后果属跌倒的危险性及后果3.3.用用药指导药指导跌倒、坠床风险评估跌倒、坠床风险评估时间时间需人需人协助协助特特殊殊药药物物氧氧管管胃胃管管 浅浅v v 总总评评分分 护理措施护理措施9-13211271 1安全教育安
5、全教育2 2心理护理心理护理 3 3等级巡视等级巡视4 4告知患告知患者及家属相关护理措施者及家属相关护理措施9-2021123同上同上9-2321123 同上同上导管风险评估导管风险评估疾病介绍 n n破伤风是破伤风是破伤风杆菌侵入人体伤口、生长繁殖、破伤风杆菌侵入人体伤口、生长繁殖、破伤风杆菌侵入人体伤口、生长繁殖、破伤风杆菌侵入人体伤口、生长繁殖、产生毒素引起的一种急性特异性感染。破伤风是产生毒素引起的一种急性特异性感染。破伤风是产生毒素引起的一种急性特异性感染。破伤风是产生毒素引起的一种急性特异性感染。破伤风是一种历史较悠久的一种历史较悠久的一种历史较悠久的一种历史较悠久的梭状芽胞杆菌
6、感染梭状芽胞杆菌感染梭状芽胞杆菌感染梭状芽胞杆菌感染，破伤风杆破伤风杆破伤风杆破伤风杆菌菌菌菌（Clostridium tetaniClostridium tetani）侵入人体）侵入人体）侵入人体）侵入人体伤口伤口伤口伤口、生长、生长、生长、生长繁殖、产生毒素可引起的一种急性特异性感染。繁殖、产生毒素可引起的一种急性特异性感染。繁殖、产生毒素可引起的一种急性特异性感染。繁殖、产生毒素可引起的一种急性特异性感染。破伤风杆菌及其毒素不能侵入正常的皮肤和粘膜，破伤风杆菌及其毒素不能侵入正常的皮肤和粘膜，破伤风杆菌及其毒素不能侵入正常的皮肤和粘膜，破伤风杆菌及其毒素不能侵入正常的皮肤和粘膜，故破伤风
7、都发生在伤后。一切开放性损伤，均有故破伤风都发生在伤后。一切开放性损伤，均有故破伤风都发生在伤后。一切开放性损伤，均有故破伤风都发生在伤后。一切开放性损伤，均有发生破伤风的可能。发生破伤风的可能。发生破伤风的可能。发生破伤风的可能。n n破伤风杆菌（如下图）n n芽孢的抵抗力极强，煮沸1-3h，10碘酊10分钟，才能杀死。对干燥抵抗力极强，在干燥的条件下十多年仍有生活力。病因n n破伤风破伤风(tetanus)(tetanus)是常和创伤相关联的一种特是常和创伤相关联的一种特异性感染。除了可能发生在各种创伤后，还异性感染。除了可能发生在各种创伤后，还可能发生于不洁条件下可能发生于不洁条件下分娩
8、分娩的产妇和新生儿。的产妇和新生儿。 n n病菌是病菌是破伤风梭菌破伤风梭菌，为专性厌氧，革兰染色，为专性厌氧，革兰染色阳性。平时存在于人畜的肠道，随粪便排出阳性。平时存在于人畜的肠道，随粪便排出体外，以芽胞状态分布于自然界，尤以土壤体外，以芽胞状态分布于自然界，尤以土壤中为常见。此菌对环境有很强的抗力，能耐中为常见。此菌对环境有很强的抗力，能耐煮沸。煮沸。 n n创伤伤口的污染率很高，战场中污染率可创伤伤口的污染率很高，战场中污染率可达达25 %25 %80%80%。但破伤风发病率只占污染。但破伤风发病率只占污染者的者的1 12 2，提示发病必须具有其他因素，提示发病必须具有其他因素，主要因
9、素就是缺氧环境。主要因素就是缺氧环境。n n创伤时，破伤风梭菌可污染深部组织（如盲创伤时，破伤风梭菌可污染深部组织（如盲管外伤、深部刺伤等）。如果伤口外口较小，管外伤、深部刺伤等）。如果伤口外口较小，伤口内有坏死组织、血块充塞，或填塞过紧、伤口内有坏死组织、血块充塞，或填塞过紧、局局 部缺血等，就形成了一个适合该菌生长繁部缺血等，就形成了一个适合该菌生长繁殖的缺氧环境。如果同时存在需氧菌感染，殖的缺氧环境。如果同时存在需氧菌感染，后者将消耗伤口内残留的氧气，使本病更易后者将消耗伤口内残留的氧气，使本病更易于发生。于发生。 病理生理n n在缺氧环境中，破伤风梭菌的在缺氧环境中，破伤风梭菌的芽胞芽
10、胞发育为增殖体，发育为增殖体，迅速繁殖并产生大量迅速繁殖并产生大量外毒素外毒素主要是痉挛毒素引致病主要是痉挛毒素引致病人一系列临床症状和体征。人一系列临床症状和体征。n n菌体及其外毒素，在局部并不引起明显的病理改变，菌体及其外毒素，在局部并不引起明显的病理改变，伤口甚至无明显急性炎症或可能愈合。但痉挛毒素伤口甚至无明显急性炎症或可能愈合。但痉挛毒素吸收至吸收至脊髓脊髓、脑干脑干等处，与联络神经细胞的突触相等处，与联络神经细胞的突触相结合，抑制结合，抑制突触突触释放抑制性传递介质。运动神经元释放抑制性传递介质。运动神经元因失去中枢抑制而兴奋性增强，致使随意肌紧张与因失去中枢抑制而兴奋性增强，致
11、使随意肌紧张与痉挛。破伤风毒素还可阻断脊髓对痉挛。破伤风毒素还可阻断脊髓对交感神经交感神经的抑制，的抑制，致使交感神经过度兴奋，引起血压升高、心率增快、致使交感神经过度兴奋，引起血压升高、心率增快、体温升高、自汗等。体温升高、自汗等。 临床特点n n典型表现为肌肉持续性强直收缩及阵发性痉挛。n n肌肉持续性僵直肌肉持续性僵直 逐渐蔓延的肌肉群最后逐渐蔓延的肌肉群最后造成呼吸肌的僵直造成呼吸肌的僵直n n肌肉阵发性痉挛肌肉阵发性痉挛 重者可致喉头痉挛窒息重者可致喉头痉挛窒息n n其他其他 酸中毒酸中毒 ，脱水，心衰，肺部感染，脱水，心衰，肺部感染，营养不良，压疮，舌咬伤等。营养不良，压疮，舌咬伤
12、等。临床表现n n潜伏期 平均6-10天，潜伏期越短，病情越重。潜伏期长短可能和病灶离中枢神经系统距离、细菌数量、病灶处理有关。n n前驱期 一般12-24小时，乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、反射亢进、发燥不安、局部疼痛、肌肉牵拉、抽搐及强直，下颌紧张，张口不便。临床表现n n发作期 1肌肉持续性收缩 蔓延：咀嚼肌面肌颈项肌背腹肌四肢肌膈肌、肋肌 表现：张口困难牙关紧闭苦笑面容劲项强直角弓反张四肢抽搐 呼吸困难、窒息 并发症n n除可发生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可发生以下并发症： n n窒息：由于喉头呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致； n n肺部感染：喉头痉挛、呼吸道不畅、支气管分泌物郁积、
13、不能经常翻身等都是导致肺炎肺不张的原因； 并发症n n酸中毒：呼吸不畅、换气不足而致呼吸性酸中毒，肌强烈收缩、禁食后体内脂肪不全分解，使酸性代谢产物增加造成代谢性酸中毒； n n循环衰竭：由于缺氧、中毒，可发生心动过速，时间过长后可形成心力衰竭，甚至发生休克或心搏骤停。这些并发症往往是造成病人死亡的重要原因，应加强防治。 治疗原则n n清除毒素来源清除毒素来源 彻底清创，开放引流，药液湿敷彻底清创，开放引流，药液湿敷 n n中和血中游离毒素中和血中游离毒素 破伤风抗毒血清破伤风抗毒血清2525万单位静滴，重复使用万单位静滴，重复使用至症状消失至症状消失n n 镇静解痉（最主要的治疗手段）镇静解
14、痉（最主要的治疗手段） 控制解除痉挛：病室应安静，防止声、光刺控制解除痉挛：病室应安静，防止声、光刺激。病情较轻者，可用镇静剂及安眠药，例激。病情较轻者，可用镇静剂及安眠药，例如安定口服或静注。较重者用人工冬眠。有如安定口服或静注。较重者用人工冬眠。有严重抽搐者，可用硫喷妥钠肌注或肌松剂严重抽搐者，可用硫喷妥钠肌注或肌松剂治疗方案n n予以心电，血压，脉氧监测n n吸氧2L / 分n n予以哌拉西林他唑巴坦抗感染，破伤风抗毒素、甲硝唑、巴氯芬肌松、安定镇静、奥美拉唑护胃，伤口清创等对症治疗。n n加强呼吸道管理，肠内营养支持，保持治疗环境清静等治疗。护理诊断231有窒息的危险有窒息的危险 与呼
15、吸肌和喉肌与呼吸肌和喉肌痉挛、呼吸道分痉挛、呼吸道分泌道阻塞有关泌道阻塞有关 有体液不足的有体液不足的危险危险 与水分摄入不与水分摄入不足及大量出汗足及大量出汗有关。有关。 有受伤的危险有受伤的危险 与强烈的肌肉与强烈的肌肉抽搐、医学教抽搐、医学教育网搜集整育网搜集整理自身控制无理自身控制无能有关。能有关。 护理诊断564营养失调，低于机营养失调，低于机体需要量体需要量 与不能进食、抽搐与不能进食、抽搐消耗有关。消耗有关。 潜在并发症潜在并发症 肺部和泌尿系肺部和泌尿系感染。感染。 导管滑脱的可能与病人依从性差，身上管路多 护理措施护理措施1.保持呼吸道通畅急救准备：床旁常规备好气管切开包及氧
16、气吸入装置，急救药品和物品准备齐全，保证急救所需。有效排除呼吸道分泌物：对频繁抽搐、无法咳嗽者，必要时采取吸引器吸出呼吸道分泌物。对频繁抽搐不易控制者，应尽早行气管切开并供氧，及时清除呼吸道分泌物，必要时进行人工辅助呼吸。痉挛发作控制后，应协助病人翻身、扣背，以利排痰，必要时行雾化吸入。饮食：频繁抽搐者，禁止经口进食，以防误吸。加强观察：观察病人有无抽搐。护理措施护理措施2、维持体液平衡按医嘱补液，纠正水电解质失衡：保持输液通畅，在每次抽搐发作后应检查静脉管道，防止因抽搐引起的输液管堵塞或脱落而影响治疗。加强观察：设专人护理，密切观察病人的生命体征、意识、尿量等变化，加强心肺功能的监护，警惕有
17、无并发心力衰竭。3、加强基础护理，口腔护理，皮肤护理，心理护理，保护病人，防止意外损伤病人发生抽搐时，应用合适的牙垫防止舌咬伤。上护栏，必要时加用约束带固定病人，防止痉挛发作时坠床或自我伤害。关节部位放置软垫保护，防止肌腱断裂或骨折。护理措施护理措施4、导尿管的护理做好尿道口和会阴部的护理，防止尿路感染。5、保证营养素的摄入对因病情严重不能经口进食者，予以鼻饲或静脉输液，对能经口饮食者，给予高热量、高蛋白和高维素的流质或半流质饮食，进食应少量多餐，避免呛咳和误吸。护理措施护理措施6、创造良好的修养环境将病人置于单人隔离病室，保持安静、室内避光。避免各类干扰。减少探视，医护人员说话、走路要低声、
18、轻巧，使用器具时避免发出噪音。合理、集中安排各项治疗和护理操作，尽量在使用镇静剂后30分钟内完成，以免刺激病人引起抽搐。护理措施护理措施7、严格消毒隔离破伤风杆菌具有传染性，应严格执行接触隔离措施，防止播散。护理人员接触病人时应穿隔离衣、戴帽子、口罩和手套等，身体有伤口者不能参与护理。所有器械及敷料均须专用，使用后予以灭菌处理，用后的敷料须焚烧。病人的用品和排泄物均应严格消毒，防止交叉感染。严格执行无菌技术，预防继发感染。 病情观察确保安全，备好急救药品、急救器材给予心电监测，严密观察T、P、R、BP及意识的变化，做好记录，出现异常汇报医生，及时处理建立并维持良好的静脉通路，遵医嘱给药准确记录24小时的出入量和尿量
