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1、临临 床床 资资 料料患者患者: : 刁刁 X XX X，女性，女性，4545岁岁主诉主诉：二次胆道术后：二次胆道术后3 3个月余，个月余， 反复反复右上腹疼痛、右上腹疼痛、呕血、便血呕血、便血1 1月余月余病史：病史：病史：病史：2007-09-23: 2007-09-23: 2007-09-23: 2007-09-23: 当地医院行当地医院行当地医院行当地医院行“胆总管切开取石胆总管切开取石胆总管切开取石胆总管切开取石T T T T管引流管引流管引流管引流术术术术”术中见：胆总管多发结石（术中见：胆总管多发结石（术中见：胆总管多发结石（术中见：胆总管多发结石（d1.5cm);d1.5cm)
2、;d1.5cm);d1.5cm);肝左叶质硬，与肝左叶质硬，与肝左叶质硬，与肝左叶质硬，与膈肌粘连严重，无法分离暴露，怀疑左叶肿瘤膈肌粘连严重，无法分离暴露，怀疑左叶肿瘤膈肌粘连严重，无法分离暴露，怀疑左叶肿瘤膈肌粘连严重，无法分离暴露，怀疑左叶肿瘤? ? ? ?术后术后术后术后3d3d3d3d： 间歇性腹痛、黄疸，间歇性腹痛、黄疸，间歇性腹痛、黄疸，间歇性腹痛、黄疸，T T T T管引流血性胆汁管引流血性胆汁管引流血性胆汁管引流血性胆汁术后术后术后术后1w1w1w1w： 持续性腹痛、黄疸，持续性腹痛、黄疸，持续性腹痛、黄疸，持续性腹痛、黄疸，T T T T管引流液为管引流液为管引流液为管引流
3、液为0ml0ml0ml0ml2007-10-072007-10-07：我院行我院行“胆总管切开取石胆总管切开取石T T管引管引流流术术+ +肝左外叶切除肝左外叶切除术术”术中见术中见: : 胆总管直径约胆总管直径约1.8cm,1.8cm,内大量血凝块内大量血凝块 肝肝左外叶与膈肌粘左外叶与膈肌粘连严连严重重 ，局部脓肿形成局部脓肿形成 左肝外侧叶明显萎缩，呈纤维化改变左肝外侧叶明显萎缩，呈纤维化改变 左肝内胆管囊性扩张，内扪及大量结石左肝内胆管囊性扩张，内扪及大量结石 胆总管内大量血块。胆总管内大量血块。胆总管内大量血块。胆总管内大量血块。 术后病理术后病理术后病理术后病理“肝左外叶切除标本肝
4、左外叶切除标本肝左外叶切除标本肝左外叶切除标本”示：示：示：示：胆内胆管增生，可见胆内胆管增生，可见胆内胆管增生，可见胆内胆管增生，可见结石。肝组织中大量出血、坏死伴感染，脓肿形成结石。肝组织中大量出血、坏死伴感染，脓肿形成结石。肝组织中大量出血、坏死伴感染，脓肿形成结石。肝组织中大量出血、坏死伴感染，脓肿形成。2007-12-04: 2007-12-04: 2007-12-04: 2007-12-04: 再次出现右上腹绞痛、呕血、便血再次出现右上腹绞痛、呕血、便血再次出现右上腹绞痛、呕血、便血再次出现右上腹绞痛、呕血、便血急诊行急诊行急诊行急诊行ERCPERCPERCPERCP，诊断：诊断：
5、诊断：诊断：“胆道出血原因待查、胆总管结胆道出血原因待查、胆总管结胆道出血原因待查、胆总管结胆道出血原因待查、胆总管结石、胆管炎、胆总管十二指肠瘘石、胆管炎、胆总管十二指肠瘘石、胆管炎、胆总管十二指肠瘘石、胆管炎、胆总管十二指肠瘘”予内镜下予内镜下予内镜下予内镜下鼻胆管引流术鼻胆管引流术鼻胆管引流术鼻胆管引流术、止血、抗炎、补液、输血等、止血、抗炎、补液、输血等、止血、抗炎、补液、输血等、止血、抗炎、补液、输血等对症和支持治疗无效，对症和支持治疗无效，对症和支持治疗无效，对症和支持治疗无效， 2008-01-032008-01-032008-01-032008-01-03转我院转我院转我院转我
6、院2008-01-152008-01-152008-01-152008-01-15再次出现右上腹绞痛、呕血、便血再次出现右上腹绞痛、呕血、便血再次出现右上腹绞痛、呕血、便血再次出现右上腹绞痛、呕血、便血查体查体查体查体：皮肤、巩膜无黄染。皮肤、巩膜无黄染。皮肤、巩膜无黄染。皮肤、巩膜无黄染。结膜苍白，腹软，结膜苍白，腹软，结膜苍白，腹软，结膜苍白，腹软，右上腹右上腹右上腹右上腹深压痛深压痛深压痛深压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性移动性浊音阴性移动性浊音阴性
7、移动性浊音阴性化验：化验：化验：化验： 肝功肝功肝功肝功:ALT 257U/L,AST 290U/L,ALP 963U/L:ALT 257U/L,AST 290U/L,ALP 963U/L:ALT 257U/L,AST 290U/L,ALP 963U/L:ALT 257U/L,AST 290U/L,ALP 963U/L，-GT467U/LGT467U/LGT467U/LGT467U/L， TBilTBilTBilTBil：39.5mmol/l, 39.5mmol/l, 39.5mmol/l, 39.5mmol/l, DBilDBilDBilDBil: 20.4 : 20.4 : 20.4 :
8、20.4 mmol/lmmol/lmmol/lmmol/l 血血血血RtRtRtRt：HbHbHbHb 63.0g/L, 63.0g/L, 63.0g/L, 63.0g/L, HctHctHctHct 21.5% 21.5% 21.5% 21.5%治疗：禁食、保肝、止血、营养支持对症处理治疗：禁食、保肝、止血、营养支持对症处理2008-01-172008-01-17行介入定位检查治疗：行介入定位检查治疗： 肝左内叶血管紊乱，局部见一小结节状染色肝左内叶血管紊乱，局部见一小结节状染色并消退延迟并消退延迟行栓塞术行栓塞术介入后至今未再出血介入后至今未再出血DSA图片图片DSA图片图片讨讨 论论 引
9、起引起引起引起胆道出血胆道出血胆道出血胆道出血的主要原因是病理胆道和血管沟的主要原因是病理胆道和血管沟的主要原因是病理胆道和血管沟的主要原因是病理胆道和血管沟通的结果，常称胆道血管瘘胆道感染引起的出血通的结果，常称胆道血管瘘胆道感染引起的出血通的结果，常称胆道血管瘘胆道感染引起的出血通的结果，常称胆道血管瘘胆道感染引起的出血. . . . 病理改变病理改变病理改变病理改变: : : : 胆管梗阻胆管梗阻胆管梗阻胆管梗阻胆管内胆管内胆管内胆管内压升高压升高压升高压升高化脓、感染化脓、感染化脓、感染化脓、感染粘膜水肿、粘膜水肿、粘膜水肿、粘膜水肿、充血、糜烂充血、糜烂充血、糜烂充血、糜烂溃疡、脓肿
10、溃疡、脓肿溃疡、脓肿溃疡、脓肿肝动脉、门静脉肝动脉、门静脉肝动脉、门静脉肝动脉、门静脉胆道出血胆道出血胆道出血胆道出血（一）胆道出血的原因（一）胆道出血的原因损伤损伤 医源性损伤（医源性损伤（ERCPERCP等）、肝外伤等）、肝外伤感染感染 胆石、蛔虫引起的原因常见胆石、蛔虫引起的原因常见动脉瘤：如肝动脉瘤，较少见动脉瘤：如肝动脉瘤，较少见肿瘤性出血：少见肿瘤性出血：少见凝血功能障碍：少见凝血功能障碍：少见（二）胆道出血的临床表现：（二）胆道出血的临床表现：v胆绞痛胆绞痛v胃肠道出血胃肠道出血 胆道出血胆道出血 三联症三联症v阻塞性黄疸阻塞性黄疸病史：病史：病史：病史：明显的明显的明显的明显的
11、周期性出血周期性出血周期性出血周期性出血右上腹绞痛、消化道出右上腹绞痛、消化道出右上腹绞痛、消化道出右上腹绞痛、消化道出血，腹痛不久出现便血，便血后腹痛减轻血，腹痛不久出现便血，便血后腹痛减轻血，腹痛不久出现便血，便血后腹痛减轻血，腹痛不久出现便血，便血后腹痛减轻体征：体征：体征：体征：发作时右上深压痛发作时右上深压痛发作时右上深压痛发作时右上深压痛检查：检查：检查：检查：胆道出血的定位诊断胆道出血的定位诊断胆道出血的定位诊断胆道出血的定位诊断已确诊为胆道出血后，已确诊为胆道出血后，已确诊为胆道出血后，已确诊为胆道出血后，应尽可能做出定位及病因诊断，这不仅有利于治疗，应尽可能做出定位及病因诊断
12、，这不仅有利于治疗，应尽可能做出定位及病因诊断，这不仅有利于治疗，应尽可能做出定位及病因诊断，这不仅有利于治疗，而且可协助对预后的估计而且可协助对预后的估计而且可协助对预后的估计而且可协助对预后的估计 （三）胆道出血的诊断：（三）胆道出血的诊断：胆道出血的定位方法胆道出血的定位方法 1、选择性腹腔动脉造影：、选择性腹腔动脉造影： 胆道出血以肝动脉出血最为常见胆道出血以肝动脉出血最为常见胆道出血以肝动脉出血最为常见胆道出血以肝动脉出血最为常见 造影剂可显示假性动脉瘤或动脉胆道瘘而能确定造影剂可显示假性动脉瘤或动脉胆道瘘而能确定造影剂可显示假性动脉瘤或动脉胆道瘘而能确定造影剂可显示假性动脉瘤或动脉
13、胆道瘘而能确定 设备及技术要求高，较难推广设备及技术要求高，较难推广设备及技术要求高，较难推广设备及技术要求高，较难推广2、门静脉造影门静脉造影 操作简单易行操作简单易行 胆道门静脉瘘较少见，故帮助不多胆道门静脉瘘较少见，故帮助不多 胆道出血的定位方法胆道出血的定位方法3、术中检查术中检查： 可通过纤维胆道镜直接窥视出血的位置。可通过纤维胆道镜直接窥视出血的位置。可通过纤维胆道镜直接窥视出血的位置。可通过纤维胆道镜直接窥视出血的位置。若无此类设备，在吸净胆道积血后，以导尿管或纱布若无此类设备，在吸净胆道积血后，以导尿管或纱布若无此类设备，在吸净胆道积血后，以导尿管或纱布若无此类设备，在吸净胆道
14、积血后，以导尿管或纱布引流条分别置入左右肝管，数分钟后观察出血侧；也引流条分别置入左右肝管，数分钟后观察出血侧；也引流条分别置入左右肝管，数分钟后观察出血侧；也引流条分别置入左右肝管，数分钟后观察出血侧；也可直接剖开左右肝管汇合处直视。可直接剖开左右肝管汇合处直视。可直接剖开左右肝管汇合处直视。可直接剖开左右肝管汇合处直视。 胆道出血的定位方法胆道出血的定位方法胆道出血的定位方法胆道出血的定位方法4、术中肝脏触诊术中肝脏触诊 明显的肝内胆管结石，肝脓肿或肝癌合并出血者，术明显的肝内胆管结石，肝脓肿或肝癌合并出血者，术明显的肝内胆管结石，肝脓肿或肝癌合并出血者，术明显的肝内胆管结石，肝脓肿或肝癌
15、合并出血者，术中触诊帮助颇大中触诊帮助颇大中触诊帮助颇大中触诊帮助颇大若结合左右肝管的分别引流与触诊所见相符合者，可若结合左右肝管的分别引流与触诊所见相符合者，可若结合左右肝管的分别引流与触诊所见相符合者，可若结合左右肝管的分别引流与触诊所见相符合者，可以做出肯定性的诊断以做出肯定性的诊断以做出肯定性的诊断以做出肯定性的诊断 胆道出血的定位方法胆道出血的定位方法胆道出血的定位方法胆道出血的定位方法非手术治疗非手术治疗非手术治疗非手术治疗 止血、抗炎、止血、抗炎、止血、抗炎、止血、抗炎、应用生长抑素、应用生长抑素、应用生长抑素、应用生长抑素、必要时输血等对症和支持治疗必要时输血等对症和支持治疗必
16、要时输血等对症和支持治疗必要时输血等对症和支持治疗介入法肝动脉栓塞介入法肝动脉栓塞介入法肝动脉栓塞介入法肝动脉栓塞(TAE)(TAE)(TAE)(TAE) 明确出血部位后给予栓塞疗法，可反复多次进行，同时做通畅明确出血部位后给予栓塞疗法，可反复多次进行，同时做通畅明确出血部位后给予栓塞疗法，可反复多次进行，同时做通畅明确出血部位后给予栓塞疗法，可反复多次进行，同时做通畅的胆道引流解除梗阻的胆道引流解除梗阻的胆道引流解除梗阻的胆道引流解除梗阻手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗 胆道大出血一经明确诊断，胆道大出血一经明确诊断，胆道大出血一经明确诊断，胆道大出血一经明确诊断，宜积极手术治疗宜积极手术治
17、疗宜积极手术治疗宜积极手术治疗（三）胆道出血的治疗（三）胆道出血的治疗外科治疗主要有外科治疗主要有：1、病侧肝叶切除术：病侧肝叶切除术：v一般认为只切除出血灶是不够的一般认为只切除出血灶是不够的一般认为只切除出血灶是不够的一般认为只切除出血灶是不够的v此法止血彻底，但胆道大出血者机体衰弱，难以耐受，此法止血彻底，但胆道大出血者机体衰弱，难以耐受，此法止血彻底，但胆道大出血者机体衰弱，难以耐受，此法止血彻底，但胆道大出血者机体衰弱，难以耐受，术后常因肝衰或严重感染而死亡术后常因肝衰或严重感染而死亡术后常因肝衰或严重感染而死亡术后常因肝衰或严重感染而死亡v此法的死亡率可达到此法的死亡率可达到此法的
18、死亡率可达到此法的死亡率可达到5050%2、肝动脉结扎肝动脉结扎v手术简单，创伤小手术简单，创伤小手术简单，创伤小手术简单，创伤小v结合结合结合结合T T管引流，可使胆道引流通畅，管引流，可使胆道引流通畅，管引流，可使胆道引流通畅，管引流，可使胆道引流通畅，减少感染的机会，减少感染的机会，减少感染的机会，减少感染的机会，又可观察治疗过程中的变化又可观察治疗过程中的变化又可观察治疗过程中的变化又可观察治疗过程中的变化 v胆道出血以肝动脉出血最为常见胆道出血以肝动脉出血最为常见胆道出血以肝动脉出血最为常见胆道出血以肝动脉出血最为常见v文献报告属于胆管动脉瘘的出血者，结扎肝固有动脉文献报告属于胆管动
19、脉瘘的出血者，结扎肝固有动脉文献报告属于胆管动脉瘘的出血者，结扎肝固有动脉文献报告属于胆管动脉瘘的出血者，结扎肝固有动脉或肝总动脉加胃十二指肠动脉或肝总动脉加胃十二指肠动脉或肝总动脉加胃十二指肠动脉或肝总动脉加胃十二指肠动脉立即立即立即立即止血率可达止血率可达止血率可达止血率可达92929292%胆道出血诊断容易治疗难度大，复发率高胆道出血诊断容易治疗难度大，复发率高胆道出血诊断容易治疗难度大，复发率高胆道出血诊断容易治疗难度大，复发率高本例患者由于反复的胆道结石引起感染，进而引起病本例患者由于反复的胆道结石引起感染，进而引起病本例患者由于反复的胆道结石引起感染，进而引起病本例患者由于反复的胆
20、道结石引起感染，进而引起病理胆道和血管沟通理胆道和血管沟通理胆道和血管沟通理胆道和血管沟通胆道出血一经明确诊断就应积极行定位诊断及相应治胆道出血一经明确诊断就应积极行定位诊断及相应治胆道出血一经明确诊断就应积极行定位诊断及相应治胆道出血一经明确诊断就应积极行定位诊断及相应治疗，间歇期有时较长，疗，间歇期有时较长，疗，间歇期有时较长，疗，间歇期有时较长，未行积极的定位和外科治疗，未行积极的定位和外科治疗，未行积极的定位和外科治疗，未行积极的定位和外科治疗，易导致反复的出血易导致反复的出血易导致反复的出血易导致反复的出血v 体会体会） “和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋
21、病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。编辑本段东西方医学交融（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系（45传染病q566 丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式。可望在现代系统论思维上实现交融或统一，成为中西医在新的发展水平上实现交融慢性胃炎分类慢性胃炎分类慢性胃炎的命名很不统一。依据不同的诊断方法而有慢性浅表性胃炎、慢性糜烂性胃炎、慢性萎缩性胃炎、慢性胆汁返流性胃炎、慢性疣性胃炎、
22、药物性胃炎、乙醇性胃炎等等。 慢性胃炎大体可分为三种类型：慢性肥厚性胃炎、慢性浅表性胃炎以及慢性萎缩性胃炎。慢性肥厚性胃炎在临床上较为少见，一般也不会发生癌变。慢性浅表性胃炎主要是指胃粘膜的浅表性炎症，这类炎症主要表现为胃粘膜的固有膜宽度增大并伴有水肿，被炎症细胞浸润，但胃腺体多属正常这类胃炎在临床上较多见，一般也不会发生癌变。只要经过恰当治疗之后，炎症可消退，但如治疗不当，往往可发展成萎缩性慢性胃炎慢性萎缩性胃炎是指胃粘膜除有浅表性胃炎病变外，胃腺体明显减少，脉管间隙扩大，胃粘膜层有全层性细胞浸润，常伴有肠上皮化生，即胃型上皮变为肠型上皮这种性质的慢性胃炎与胃癌的关系密切，特别是有肠上皮化生
23、者更是如此或统一的支撑点，希冀籍此能给（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）中医学以至生命科学带来良好的发展机遇，进而对医学理论带来新的革命。 在胃镜问世以前，胃炎的主要诊断依据是依靠临床症状和上消化道钡餐检查。随着纤维胃镜的临床应用，特别是经胃镜对胃粘膜的活组织检查，对越来越多的胃炎有了较明确的认识。1982 年，国内胃炎会议上根据国内外经验，将慢性胃炎分为浅表性和萎缩性两大类。而在浅表性胃炎的命名上，又常常使用病理、部位、形态等含义的词，如“慢性疣状胃炎”、“慢性出血性胃炎”、“慢性糜烂性胃炎”、 “慢性胆汁反流性胃炎”等等。1990 年8月，在澳大利亚悉尼召开的第九届世界胃
24、肠病学大会上，又提出了新的胃炎分类法，它由组织学和内镜两部分组成，组织学以病变部位为核心，确定3种基本诊断：急性胃炎；慢性胃炎；特殊类型胃炎。加上前缀病因学诊断和后缀形态学描述，并对炎症、活动度、萎缩、肠化、幽门螺杆菌感染分别给予程度分级。内镜部分以肉眼所见描述为主，分别区分病变程度。 1慢性糜烂性胃炎慢性糜烂性胃炎 内镜下常表现为多发性点状或阿弗他溃疡。慢性非糜烂性胃炎可为特发性，也可由药物(特别是阿司匹林和非甾体类消炎药，参见消化性溃疡的治疗部分)，克罗恩病或病毒感染所引起。幽门螺杆菌可能在此不发挥重要作用。 症状多为非特异性的，可包括恶心，呕吐和上腹部不适。内镜下显示在增厚的皱襞隆起边缘
25、有点状糜烂，中央有白斑或凹陷。组织学变化多样。尚无某种方法具有广泛疗效或可治愈。 治疗多为对症治疗，药物包括制酸剂，H2拮抗剂和质子泵。 2慢性胃炎的癌变慢性胃炎的癌变 对于胃溃疡发生癌变，人们比较容易理解，但对于有些类型的慢性胃炎也会发生癌变，许多人会感到不可思议然而，慢性萎缩性胃炎发生癌变却是事实编辑本段现代中医史（df4肺炎88gdg 青霉素d25f肝炎df6）轴心时代中、西医学的峰巅之作。雅斯贝而斯曾说：“如果历史有一个轴心，那么我们就必须将这轴心作为一系列对全部人类都有意义的事件，发生于公元前800至200年间的这种精神历程似乎构成了这样一个轴心。 本文档下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。
