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1、慢性肺栓塞的外科治疗慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎宋云虎 柳志红柳志红成人心脏外科中心成人心脏外科中心肺血管病诊治中心肺血管病诊治中心1慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎背背 景景2慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的概念慢性肺栓塞的概念形成机制决定治疗方案多样化形成机制决定治疗方案多样化Circulation，2006；113：201120传统观念：急性肺栓塞的转归之一传统观念：急性肺栓塞的转归之一现代观念：现代观念：肺动脉血栓及内膜机化始动肺动脉血栓及内膜机化始动进行性肺动脉重构（进行性肺动脉重构（remodeling)3慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎
2、 病理生理病理生理多数病人多数病人DVT、右心系统血栓等、右心系统血栓等肺动脉反复栓塞，肺血管重构肺动脉反复栓塞，肺血管重构肺动脉高压肺动脉高压右心衰竭、呼吸衰竭右心衰竭、呼吸衰竭4慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎诊断手段诊断手段血气分析血气分析下肢静脉超声多谱勒下肢静脉超声多谱勒超声心动图超声心动图肺核素灌注扫描肺核素灌注扫描UFCT肺动脉造影肺动脉造影5慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎肺肺动动脉脉造造影影与与MRI肺肺动动脉脉造造影影与与CT6慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎自然预后自然预后自然预后不佳，与平均动脉压有关自然预后不
3、佳，与平均动脉压有关30mmHg, 5年生存率年生存率3050mmHg, 5年生存率年生存率10Chest1982;81:151-87慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎CTEPH治疗选择治疗选择PEA: 首选首选药物治疗药物治疗肺移植肺移植球囊肺动脉成形术球囊肺动脉成形术CurrentandFutureManagementofChronicThromboembolicPulmonaryHypertension:fromdiagnosistotreatmentresponse.ProcAmThoracSoc，2006(3)：601607不能行不能行PEA手术的病人手术的病人Pr
4、e-PEA“Bridging”therapyPEA失败失败药物治疗无效药物治疗无效进行性肺小血管病变进行性肺小血管病变8慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎9慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎资资 料料 与与 方方 法法10慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎CTEPH病人病人病变位于手术可及部位病变位于手术可及部位无严重伴发症无严重伴发症46例被选择行例被选择行PEA1997年年3月月2008年年6月月11慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎阜外医院肺动脉栓塞病人的收治情况阜外医院肺动脉栓塞病人的收治情况 (1997-2008
5、.6)共共701例例12慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎阜外医院近年阜外医院近年PEA手术例数手术例数13慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎男：男：35例例 女：女：11例例平均年龄平均年龄: 46.1 岁岁平均病史平均病史: 45.1 月月 一般资料一般资料14慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎临床表现临床表现气短气短44下肢水肿下肢水肿35晕厥晕厥7咯血咯血13大量腹水大量腹水1DVT3015慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎双侧病变双侧病变 32 例例单侧病变单侧病变14 例例16慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓
6、塞的外科治疗宋云虎手术方法手术方法深低温、低流量或间断停循环深低温、低流量或间断停循环清除血栓和机化内膜清除血栓和机化内膜处理伴随心脏病变处理伴随心脏病变17慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎平均体外循环时间平均体外循环时间: 160.3 min平均升主动脉阻断时间平均升主动脉阻断时间: 72.2 min平均停循环时间平均停循环时间: 44.6 min同期手术如下表同期手术如下表TVP6CABG1PVP118慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎Expose RPA and RPA incisionExpose LPA and LPA incision19慢性肺
7、栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎RPA incisionResection plane initiated20慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎Create resection plane21慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎22慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎23慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎24慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎结结 果果25慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎手术死亡率手术死亡率: 8.7% (4/46)平均气管插管时间平均气管插管时间: 75.2
8、 h肺水肿肺水肿: 10（21.7）术后早期严重肺动脉高压术后早期严重肺动脉高压: 6（13.0）神经系统并发症神经系统并发症: 7（15.2）经适当处经适当处理均得以理均得以恢复恢复26慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎27慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎术前术前 术后术后7天天PEA术后术后UFCT 改善改善女性女性, 53 岁岁, 右肺动脉慢性栓塞右肺动脉慢性栓塞28慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎术前术前 术后术后1月月PEA术后术后UFCT 改善改善男性，男性，53 岁，右肺动脉慢性栓塞岁，右肺动脉慢性栓塞术后术后1年年29慢
9、性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎术前术前术后术后30慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎术前术前术后术后31慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎PEA术后肺灌注术后肺灌注 改善改善术前术前 术后术后3月月Case 1: male, 53 yrs术前术前术后术后6月月Case 2: male, 48 yrs32慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎随访结果随访结果 随访例数随访例数38随访时间随访时间(月月)27.3（2-122）死亡死亡4CTEPH相关入院相关入院1出血和血栓并发症出血和血栓并发症133慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢
10、性肺栓塞的外科治疗宋云虎4例死亡原因例死亡原因1例，男性，例，男性，49岁，术后岁，术后30个月，脑出血个月，脑出血1例，男性，例，男性，47岁，出院回家路上，死因不祥岁，出院回家路上，死因不祥1例，女性，例，女性，58岁，术后岁，术后24个月，白血病个月，白血病1例，女性，例，女性，56岁，术后岁，术后12个月，心力衰竭个月，心力衰竭34慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎I I IIII IIIIII IVIV 术前术前002014术后术后27430 术前后心功能比较术前后心功能比较35慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎讨讨 论论36慢性肺栓塞的外科治疗宋
11、云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎PEA的手术适应症是什么的手术适应症是什么?影响影响PEA术后效果的因素术后效果的因素?37慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎PEA手术适应症手术适应症栓塞病变位于手术可及部位（亚段以上）栓塞病变位于手术可及部位（亚段以上）PVR 300 dyne/sec/cm-5NYHA or 级级无严重伴发症无严重伴发症Chest2004;126:63s-71s其他考虑的因素其他考虑的因素mPAP40，外科水平，继发肺血管病变，外科水平，继发肺血管病变38慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎Type病变位置病变位置例数例数死亡率死亡率1肺主动
12、脉和叶动脉内新鲜血栓肺主动脉和叶动脉内新鲜血栓1872.1%2段以上动脉内膜增厚、纤维化段以上动脉内膜增厚、纤维化2455.3%3病变仅位于远端段动脉病变仅位于远端段动脉605.0%4远端微血管病变，无肉眼可见血栓远端微血管病变，无肉眼可见血栓825%病变位置与死亡病变位置与死亡率关系率关系J Thorac Cardiovasc Surg2002;124:1203-121139慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎PVR与手术死亡率相关与手术死亡率相关术后术后PVRmortality50030.6%术前术前PVRmortality120020%AssessmentofOperab
13、ilityinChronicThromboembolicPulmonaryHypertensionProcAmThoracSoc2006;3:584-58840慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎药物治疗药物治疗Pre-PEA “Bridging” therapyPost-PEA therapyMedicalTherapiesforChronicThromboembolicPulmonaryHypertension.AnEvolvingTreatmentParadigm.ProcAmThoracSoc2006;3:594-60041慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗
14、宋云虎药物治疗药物治疗抗凝药抗凝药利尿剂等利尿剂等pAdvanceddrugs前列环素类似物：前列环素类似物：epoprostenol, iloprostET-R 拮抗剂：拮抗剂：bosentanPED-5抑制剂：抑制剂：sildenafilpTraditionaldrugs42慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎Pre-PEA “Bridging” therapyNYHA MPAP 50CI 1000p血流动力学不稳定血流动力学不稳定p医疗条件差，不能手术医疗条件差，不能手术43慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎Post-PEA therapy用于术后残留持
15、久性肺动脉高压的治疗用于术后残留持久性肺动脉高压的治疗PEA 术后术后1015残留残留PH术后术后mPAP 30, 3年死亡率年死亡率90p目前尚需要指南决定目前尚需要指南决定WhenHowHow longStopping rules44慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎术后术后ECMO的运用的运用再灌注肺水肿再灌注肺水肿肺动脉高压所致右心功能衰竭肺动脉高压所致右心功能衰竭Successfulextracorporealmembraneoxygenationsupportafterpulmonarythromboendarterectomy.AnnThoracSurg.200
16、8Oct;86(4):1261-7.用于脱机早期的循环呼吸障碍用于脱机早期的循环呼吸障碍Berman报道：报道：127例例PEA中中7例例ECMO，5例脱机例脱机45慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎46慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎PEA是治疗是治疗CTEPH的安全而有效的方的安全而有效的方法，且具有良好的中远期结果。法，且具有良好的中远期结果。手术适应症与手术时机的判断影响手术手术适应症与手术时机的判断影响手术疗效，也存在争议。疗效，也存在争议。结结 论论47慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎48慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞
17、的外科治疗宋云虎PULMONARYTHROMBOENDARTERECTOMYYUNHUSONGCARDIACSURGERYDEPARTMENTFUWAIHOSPITAL49慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎BACKGROUND50慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎CONCEPTIONOFCTEPHFormationmechanismrusultsindiversityoftreatmentCirculation，2006；113：201120TRADIONAL:oneofturnoversofacutePEMODERN:promotedbypulmonarythrombus,prog
18、ressivepulmonaryarteryremodeling51慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎PATHOPHYSIOLOYMosthaveDVTorrightheartthrombusRecurrentPE,pulmonaryremodelingPHRightheartfailure,respiratoryfailure52慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎DIAGNOSTICMETHODSABGDopplerultrasoundforlowerextremitiesUCGPulmonaryperfusionscanCTAPulmonaryangio
19、graphy53慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎ANGIOGRAPHYANDMRIANGIOGRAPHYANDCT54慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎NATURALHISTORYNaturalhistoryisassociatedwithmPAP30mmHg,5-yearsurvival3050mmHg,5-yearsurvival10Chest1982;81:151-855慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎TREATMENTOFCHOICEPEA:preferredmedicinePulmonarytransplantPulmonar
20、yArteryBalloonAngioplastyCurrentandFutureManagementofChronicThromboembolicPulmonaryHypertension:fromdiagnosistotreatmentresponse.ProcAmThoracSoc，2006(3)：60160756慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎57慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎DATAANDMETHODS58慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎CTEPHPATIENTSSURGICALACCESSIBLEWITHOUTSEVER
21、EMOBIDITY46UNDERGONEPEA1997.32008.659慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎PEinFUWAIHOSPITAL(1997-2008.6)701CASES60慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎PEAINFUWAIHOSPINRECENTYEARS61慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎male：35female：11Meanage:46.1yearsMeanhistory:45.1monGENERALINFORMATION62慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎CLINICALMANIFESTAT
22、IONEffortdyspnea44Lowerextremitesedema35syncope7hemoptysis13ascite1DVT3063慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎Bilateraldisease32casesUnilateraldisease14cases64慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎OPERATIONMETHODSdeephypothermiccirculatoryarrestorlowflowthromboendarterectomyTreatassociatedcardiacdisorders65慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢
23、性肺栓塞的外科治疗宋云虎MeanCPBtime:160.3minMeanAOCtime:72.2minMeancardiacarresttime:44.6minAssociatedmanagementTVP6CABG1PVP166慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎Expose RPA and RPA incisionExpose LPA and LPA incision67慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎RPA incisionResection plane initiated68慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎Create resec
24、tion plane69慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎70慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎71慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎72慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎RESULTS73慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎OPmortality:8.7%(4/46)Meanintubationtime:75.2hPulmonaryedema:10（21.7）Earlypostop-severePH:6（13.0）CNScomplication:7（15.2）74慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科
25、治疗宋云虎75慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎PRE-OP7DAYSPOST-OPCTAchangesfemale,53yrs,CPEinRPA76慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎preop 1 mon postopmale，53yrs，CPEinRPA1 yr postopCTAchanges77慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎preoppostop78慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎preoppostop79慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎Pulmonaryperfusionimproved
26、postoppreop3monpostopCase1:male,53yrsCase2:male,48yrspreop 6monpostop80慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎FOLLOWUP Casesfollowed38Followuptime(mon)27.3（2-122）death4CTEPHassociatedre-hospitalization1Bleedingandthrombolization181慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎Causesof4deathduringfollowup1:male,49yrs,diedofCerebralH
27、emorrhage30monthspostop2:male,47yrs,died15dayspostopwithunkownreason3:female,58yrs,diedofLeukemia24monthspostop4:female,56yrs,diedofheartfailure12monthspostop82慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎timeIIIIIIIVPRE002014POST27430 COMPARATIONOFCARDIACFUNCTIONBETWEENPRE-OPANDPOST-OP83慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎DISC
28、USSION84慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎INDICATIONOFPEA?FACTORSRELATEDTOPROGNOSISOFPEA?85慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎INDICATIONOFPEASurgicalaccessiblePVR300dyneNYHAorWithoutseveremorbidityChest2004;126:63s-71sOtherconsiderationmPAP40，surgicalexpertise，advancedsecondaryarteriopathy86慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云
29、虎Typelocation例数例数死亡率死亡率1FreshthrombusinmainPAorlobularPA1872.1%2Thinkenedendotheliumabovesegementallevel2455.3%3DistalsegementalPA605.0%4Distalarteriopathy,withoutvisiblethrombis825%RelationshiplocationofdiseaseandmortalityJ Thorac Cardiovasc Surg2002;124:1203-121187慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎RELATIO
30、NSHIPBETWEENPVRANDMORTALITYPost-op PVRmortality50030.6%Pre-op PVRmortality120020%AssessmentofOperabilityinChronicThromboembolicPulmonaryHypertensionProcAmThoracSoc2006;3:584-58888慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎Medical treatment can improve prognosisPre-PEA “Bridging” therapyPost-PEA therapyMedicalTherapi
31、esforChronicThromboembolicPulmonaryHypertension.AnEvolvingTreatmentParadigm.ProcAmThoracSoc2006;3:594-60089慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎DRUGSAnticoagulationdrugsDiuretics,etcpAdvanceddrugsProstacyclinanalogues：epoprostenol,iloprostET-RAntagonists：bosentanPED-5inhibitors：sildenafilpTraditionaldrugs90慢性肺
32、栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎Pre-PEA“Bridging”therapyNYHAMPAP50CI1000pUnstablehemodynamicspUnsatisfactoryhospitalcondition,unabletobeoperated91慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎Post-PEA therapyTreatment to residue PH residue PH observed in 10-15 PEA postopPostoperative mPAP 30, 3 year mortality: 90pGuidlineneeded
33、WhenHowHow longStopping rules92慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎ECMOReperfusionalpulmonaryedemaRightheartfailureduetoPHSuccessfulextracorporealmembraneoxygenationsupportafterpulmonarythromboendarterectomy.AnnThoracSurg.2008Oct;86(4):1261-7.Forcircularionorrespiratorydysfunctionpost-opBermanreported：7ECMOIN
34、127PEA,5weaningsuccessfully93慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎CONCLUSION94慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎PEA is a safe and effective method to treat CTEPH and with satisfactory mid- and long-term resultspreop evaluation system supposed to be perfectedpostop treatment needs further exploration and standization95慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎96慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎
