新生儿呼吸窘迫综合征

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1、新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征（RDSRDS）的治疗评价）的治疗评价内容内容发病因素和发病率发病因素和发病率病因和病理生理病因和病理生理临床表现临床表现实验室检查和胸片实验室检查和胸片鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗发病因素发病因素RDS RDS 增高：增高：早产早产糖尿病母亲婴儿糖尿病母亲婴儿男婴男婴双胎、多胎双胎、多胎RDSRDS减少：减少：母亲产前使用母亲产前使用激素激素妊高症母亲妊高症母亲胎膜早破胎膜早破48h48h药物成瘾母亲药物成瘾母亲发病率和胎龄有关发病率和胎龄有关胎龄愈小，发病率愈高胎龄愈小，发病率愈高胎龄胎龄发病率发病率 (%)(%)28302830707031323132

2、40554055333533351015101536361515病因和病理生理病因和病理生理病因：病因：PSPS缺乏是缺乏是RDSRDS的根本原因的根本原因病理生理：病理生理：PSPS作用作用: : 肺泡表面张力肺泡表面张力 肺泡内液肺泡内液- -气界面，使肺泡缩小气界面，使肺泡缩小LaplaceLaplace定律定律 P P（肺扩张压）（肺扩张压）= = r r一定时，一定时，TT， P P T T一定时，一定时，rr， P P 2T2T（肺泡表面张力）（肺泡表面张力）r r（肺泡半径）（肺泡半径）病理生理病理生理PSPS正常正常吸气末：吸气末：呼气末：呼气末：PSPS密度密度T T 肺泡缩

3、小肺泡缩小 转为呼气转为呼气维持功能残维持功能残气量气量（FRCFRC）PSPS密度密度TTPSPS缺乏缺乏吸气末：吸气末：呼气末：呼气末：PSPS（- -）TT扩张不充分扩张不充分PSPS（- -）TT肺泡萎陷肺泡萎陷病理生理病理生理足月儿肺外形（乳胶足月儿肺外形（乳胶固定）固定）早产儿肺外形（乳胶固定）早产儿肺外形（乳胶固定）显微镜下足月儿和早产儿肺组织显微镜下足月儿和早产儿肺组织结构对比结构对比： 足月儿肺足月儿肺 3232周早产儿肺周早产儿肺病理生理病理生理窒息窒息低体温低体温剖宫产剖宫产糖尿病母亲婴儿糖尿病母亲婴儿（IDMIDM）早产早产肺泡肺泡 PSPS 肺泡不张肺泡不张PaCOP

4、aCO2 2 通气通气 V/Q V/Q PaO PaO2 2 严重酸中毒严重酸中毒肺毛细血管通透性肺毛细血管通透性 气体弥散障碍气体弥散障碍透明膜形成透明膜形成呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒临床表现临床表现进行性加重的呼吸窘迫进行性加重的呼吸窘迫 (6hrs(6hrs内内) )鼻扇和三凹征鼻扇和三凹征呼吸快呼吸快 (RR60/min)(RR60/min)呼气呻吟呼气呻吟发绀发绀胸廓扁平，肺部呼吸音减弱胸廓扁平，肺部呼吸音减弱3 3天后病情将明显好转天后病情将明显好转实验室检查实验室检查实验实验方法方法结果判定结果判定泡沫试验泡沫试验患儿胃液患儿胃液1ml1ml加加95%95%

5、酒精酒精1ml1ml，振荡振荡1515秒，静秒，静置置1515分钟分钟沿管壁有多层泡沫表明沿管壁有多层泡沫表明PSPS多可除外多可除外RDSRDS无泡沫表明无泡沫表明PSPS少可考虑少可考虑为为RDSRDS两者之间为可疑两者之间为可疑卵磷脂卵磷脂/ /鞘磷鞘磷脂（脂（L/SL/S）值）值羊水或患儿气羊水或患儿气管吸引物中管吸引物中L/SL/SL/S2L/S2提示提示“肺成熟肺成熟”L/S 1.5L/S 1.52“2“可疑可疑”L/S L/S 1.5“1.5“肺未成熟肺未成熟”血气分析血气分析PaOPaO2 2降低、降低、PaCOPaCO2 2增高及增高及酸中毒酸中毒胸片胸片X X线改变线改变特

6、点特点疾病时期或程度疾病时期或程度毛玻璃样改变毛玻璃样改变两肺呈普遍性透过度降两肺呈普遍性透过度降低，可见弥漫性均匀一低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒（肺泡不张）致的细颗粒（肺泡不张）网状影网状影RDSRDS初期或轻型初期或轻型病例病例支气管充气征支气管充气征在普遍性肺泡不张（白在普遍性肺泡不张（白色）的背景下，呈树枝色）的背景下，呈树枝状充气的支气管（黑色）状充气的支气管（黑色）清晰显示清晰显示RDSRDS中、晚期或中、晚期或较重病例多见较重病例多见白肺白肺整个肺野呈白色，肺肝整个肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失界及肺心界均消失严重严重RDSRDSRDS CXR:RDS CXR:可见弥漫性均匀

7、一致的可见弥漫性均匀一致的 正常肺正常肺CXRCXR细颗粒网状影及支气管充气征细颗粒网状影及支气管充气征RDS CXRRDS CXR：支气管充气征：支气管充气征RDS CXRRDS CXR：白肺：白肺RDSRDS合并左侧气胸合并左侧气胸RDSRDS合并右侧气胸合并右侧气胸鉴别诊断鉴别诊断湿肺湿肺 多见足月儿，系肺淋巴或多见足月儿，系肺淋巴或/ /和静脉吸收肺液功能和静脉吸收肺液功能暂时低下；暂时低下； 生后出现呼吸增快，但吃奶佳、哭声响亮及反生后出现呼吸增快，但吃奶佳、哭声响亮及反应好；重者也可有发绀、三凹征和呻吟等；应好；重者也可有发绀、三凹征和呻吟等； 听诊呼吸音减低，可有湿啰音；听诊呼吸

8、音减低，可有湿啰音； 胸片显示肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状云胸片显示肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状云雾影，常见毛发线；雾影，常见毛发线； 一般一般24244848小时后症状缓解消失；小时后症状缓解消失；鉴别诊断鉴别诊断湿肺胸片湿肺胸片生后生后2 2小时见双肺细颗粒影，小时见双肺细颗粒影，右肺更明显右肺更明显2424小时后以上改变消失，小时后以上改变消失，肺野正常肺野正常鉴别诊断鉴别诊断B B组链球菌肺炎组链球菌肺炎 B B组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎；组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎； 母亲妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭母亲妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史；味史； 临床及临床及

9、X X线胸片表现与本病难以区别；线胸片表现与本病难以区别； 机械通气时所需参数较低；机械通气时所需参数较低； 病程与病程与RDSRDS不同。不同。鉴别诊断鉴别诊断膈疝膈疝阵发性呼吸急促及发绀；阵发性呼吸急促及发绀；腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失, ,可闻可闻及肠鸣音；及肠鸣音；X X线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位。肺不张，纵隔向对侧移位。鉴别诊断鉴别诊断膈疝胸片膈疝胸片左侧胸腔内可见充气的胃泡和肠管影，纵隔左侧胸腔内可见充气的胃泡和肠管影，纵隔向对侧移位向对侧移位鉴别诊断鉴别诊断B

10、 B组链球菌肺炎胸片组链球菌肺炎胸片肺部表现与肺部表现与RDSRDS不易区分不易区分治疗治疗一般治疗一般治疗: :保温、生命征监测、纠酸、保温、生命征监测、纠酸、保证液体和营养的供给保证液体和营养的供给肺表面活性物质（肺表面活性物质（PSPS）的临床应用）的临床应用辅助通气辅助通气其他药物治疗其他药物治疗从临床循从临床循证医学角证医学角度，阐释度，阐释疗效疗效治疗治疗PSPS替代治疗替代治疗 临床试验（临床试验（Soll 1992Soll 1992，Jobe1993Jobe1993）已证实使用）已证实使用PSPS可明显提高可明显提高RDSRDS的治愈率及早产儿的愈合。在既往的治愈率及早产儿的愈

11、合。在既往大量的临床试验中大量的临床试验中PSPS的给药方式多种，将从的给药方式多种，将从Cochrane LibraryCochrane Library系统评价中对以下几种系统评价中对以下几种PSPS治疗方治疗方式的疗效进行分析：式的疗效进行分析：早期预防性用药和选择治疗性用药早期预防性用药和选择治疗性用药单次给药和重复多次给药单次给药和重复多次给药合成和动物提取天然合成和动物提取天然PSPS的疗效对比的疗效对比早期预防性用药和早期预防性用药和选择治疗性用药选择治疗性用药LotzeLotze和和WisellWisell的多中心大样本临床试验结果表明：预的多中心大样本临床试验结果表明：预防性和

12、治疗性应用防性和治疗性应用PSPS均能降低新生儿死亡率和气胸发均能降低新生儿死亡率和气胸发病率病率 （Lotze A Lotze A ，Mitcbell BR et al Multicenter Mitcbell BR et al Multicenter study of surfactant use in the treatment of study of surfactant use in the treatment of term infants with severe respiratory failure J term infants with severe respiratory

13、failure J Pediatr, 1998,132:40-47. Wiswell TE, A Pediatr, 1998,132:40-47. Wiswell TE, A multicenter, randomized, controlled trial multicenter, randomized, controlled trial comparing Surfaxin lavage with standard care comparing Surfaxin lavage with standard care for treatment of meconium aspiration s

14、yndrome for treatment of meconium aspiration syndrome Pediatrics,2002,109:1081-1087Pediatrics,2002,109:1081-1087）早期预防性用药和早期预防性用药和选择治疗性用药选择治疗性用药Soll Soll 和和 Moley(2009, Cochrane Library)Moley(2009, Cochrane Library)对对8 8个个RCTRCT的临床试验进行的临床试验进行MetaMeta分析表明：预防性使用分析表明：预防性使用PSPS可提可提高胎铃高胎铃30-3230-32周早产儿的临床

15、预后（降低死亡率周早产儿的临床预后（降低死亡率( (如如图图 ) )和和BPDBPD发生率发生率( (如图如图 ），也可降低气胸），也可降低气胸( (如图如图 ) )、间质性肺气肿间质性肺气肿( (如图如图 ) )的发生率。同时预防性用药过的发生率。同时预防性用药过程中未出现明显的致命性不良后果。程中未出现明显的致命性不良后果。气胸：；气胸：； 早期预防性用药和早期预防性用药和选择治疗性用药选择治疗性用药间质性肺气肿：间质性肺气肿：早期预防性用药和早期预防性用药和选择治疗性用药选择治疗性用药GA30GA30周早产儿死亡率：，周早产儿死亡率：，早期预防性用药和早期预防性用药和选择治疗性用药选择治

16、疗性用药GA30GA0.5) (Vento G, Matassa PG, et al (P0.5) (Vento G, Matassa PG, et al HFOV in premature neonates effects on HFOV in premature neonates effects on pulmonary mechanics and epithelial pulmonary mechanics and epithelial lining fluid cytokines A randomized lining fluid cytokines A randomized cont

17、rolled trial Intensive Care Med, controlled trial Intensive Care Med, 2005,31:463-470)2005,31:463-470)治疗治疗辅助通气辅助通气20062006年，英国高频震荡通气研究协作组对年，英国高频震荡通气研究协作组对585585名名GA28GA28周进行周进行HFOVHFOV和和CMVCMV治疗治疗RDSRDS的的CRTCRT试验并予随试验并予随访访2 2年显示，两者患儿的致残率无显著差异性年显示，两者患儿的致残率无显著差异性(RR (RR 0.93; 95%CI 0.74, )0.93; 95%CI

18、0.74, )；神经发育评分与通气模式；神经发育评分与通气模式无相关性无相关性(RR ; 95% Cl 0.78,); (RR ; 95% Cl 0.78,); 进一步说明进一步说明HFOVHFOV和和CMVCMV在早期治疗在早期治疗RDSRDS上无差异性。上无差异性。(Marlow A et (Marlow A et al Randomised trial of high frequency al Randomised trial of high frequency oscillatory ventilation or conventional oscillatory ventilation

19、 or conventional ventilation in babies of gestational age 28 ventilation in babies of gestational age 28 weeks or less: respiratory and neurological weeks or less: respiratory and neurological outcomes at 2 years. Arch Dis Child Fetal outcomes at 2 years. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006;91:F32

20、0F326.)Neonatal Ed 2006;91:F320F326.)治疗治疗辅助通气辅助通气通过检索通过检索Cochrane LibraryCochrane Library数据库，截止目数据库，截止目前关于前关于HFOVHFOV治疗治疗RDSRDS的的RCTRCT数据与数据与20072007年年( (如上如上) )相同无变化。相同无变化。因此，因此，HFOVHFOV治疗治疗NRDSNRDS的确切临床效果尚待进的确切临床效果尚待进一步大样本随机对照试验证实一步大样本随机对照试验证实其他药物治疗其他药物治疗产前使用皮质激素预防产前使用皮质激素预防RDSRDSDevender RobertsD

21、evender Roberts（Cochrane Library Issue4 Cochrane Library Issue4 20082008年）年） 对对2121个产前试验皮质激素（个产前试验皮质激素（24mg24mg地塞地塞米松或倍他米松）的米松或倍他米松）的RCTRCT分析显示：可明显降低分析显示：可明显降低早产儿死亡率早产儿死亡率(RR 0.69, 95%CI 0.58,0.81)(RR 0.69, 95%CI 0.58,0.81)、RDS (RR 0.66, 95%CI 0.59,0.73)RDS (RR 0.66, 95%CI 0.59,0.73)、IVH (RR IVH (RR

22、 0.54, 95% CI 0.43,0.69)0.54, 95% CI 0.43,0.69)及及NEC (RR 0.46, 95% NEC (RR 0.46, 95% CI 0.29,0.74)CI 0.29,0.74)的发生率，减少早产儿的呼吸支的发生率，减少早产儿的呼吸支持及入院率。持及入院率。由此可见，单剂使用皮质激素可加速胎儿肺成熟，由此可见，单剂使用皮质激素可加速胎儿肺成熟，从而预防从而预防RDSRDS的发生。的发生。其他药物治疗其他药物治疗产前使用皮质激素预防产前使用皮质激素预防RDSRDS重复使用皮质激素对早产儿影响：重复使用皮质激素对早产儿影响：20002000名孕名孕23-

23、23-3333周有分娩早产儿危险倾向的孕妇在产前重复使周有分娩早产儿危险倾向的孕妇在产前重复使用皮质激素，与安慰剂组对照，重复使用皮质激用皮质激素，与安慰剂组对照，重复使用皮质激素组的早产儿发生严重肺部疾病素组的早产儿发生严重肺部疾病(RR 0.60, (RR 0.60, 95%CI 0.48, 0.75)95%CI 0.48, 0.75)和致残率和致残率(RR 0.79, 95% CI (RR 0.79, 95% CI 0.67, 0.93)0.67, 0.93)几率小。几率小。但重复使用皮质激素有降低患儿但重复使用皮质激素有降低患儿BWtBWt和和HCHC的可能的可能性，并增加孕妇的剖宫产率，对早产儿的远期影性，并增加孕妇的剖宫产率，对早产儿的远期影响有待进一步证实，故临床使用需审慎。响有待进一步证实，故临床使用需审慎。共勉共勉 谢谢！谢谢！