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1、2014电子病历归档管理规定（讨论稿）电子病历工作组2024/9/9电子病历归档的规范化管理目录目录1电子病历归档管理规定出台背景2电子病历归档管理规定基本要求背景电子病历工作组根据医疗机构病历管理规定、电子病历基本规范和病历书写基本规范等法律、法规和规范性文件拟定医疗机构电子病历管理草案1. 电子病历归档管理规定2. 电子病历归档表格编号集3. 电子病历使用管理规定4. 电子病历运行质量控制要点及数据标准5. 电子病历终末质量控制管理规定6.电子病历信息安全管理规定7.医疗机构电子病历管理草案电子病历归档管理规定规范医疗机构电子病历归档管理，维护医患双方合法权益，保证电子病历使用的合法性、安
2、全性和可用性，建立和完善电子病历归档系统的管理服务功能。第一章 总则第二章 电子病历归档第三章 归档电子病历召回安全可靠管理规范病案电子化合法可信引用的规范医疗机构病历管理规定病历书写基本规范电子病历基本规范电子文件归档与管理规范归档的原则完整真实有效基本概念医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录。电子病历归档电子病历归档系统系统电子病案电子病案电子病历电子病历已归档的电子病历称为电子病案，是指由电子病历归档系统保存的，已转化为脱离临床信息系统、易阅读、具有同等效力的版式化电子文件。独立的或集
3、成于医院信息系统的，能够实现对电子病历的审核、归档、召回、调阅和管理功能适用于医疗机构对电子病历归档工作的实时管理：门（急）诊电子病历、日间治疗电子病历和住院电子病历等的审核、归档、召回、调阅、管理工作。医疗机构电子病历归档工作主管部门主管部门归档内容归档内容保存时限保存时限病案科：电子病案管理工作组遵循医疗机构病历管理规定门（急）诊电子病历不少于15年、住院电子病历不少于30年，或永久保存。遵循医疗机构病历管理规定第二章 病历的建立 相关病案内容1、已电子化病历2、暂未电子化病历：外院病历资料、植入材料条形码、知情同意书、告知书、委托书等医疗信息资料建立电子病历归档系统l保障电子病案可信l保
4、证电子病案呈现内容与原临床信息系统的数据内容的一致性，并确保电子病案文件能脱离归档系统单独使用l具有独立的存储空间和存储形式l对暂时未电子化的病历提供扫描、拍照等数字化转化接口，使之数字化后纳入电子病历归档系统具备电子病案集中归档、存储和管理，提供电子病案信息的检索、浏览、打印及安全审计管理等服务功能。电子病历归档流程电子病历归档流程门（急）诊电子病历电子病历记录门（急）诊电子病历检查检验结果住院电子病历病案科负责电子病案归档质量的监控管理工作病案科负责审核检查归档电子病案住院各类检查检验及时归档24小时内归档3个工作日内归档24小时内归档延迟或错误归档延迟或错误归档延迟或错误归档延迟或错误归
5、档病案科负责电子病案的打印、借阅审批发生医疗事故争议需要依法封存病历建立电子病历归档系统基本要求患者具有唯一标识码，并与患者病案号相关联使用标识号码和病案号均能对归档的电子病历进行检索。建立电子病历归档系统基本要求通过有效技术手段能够识别操作者身份；有严格的权限划分，系统可对用户的权限、岗位等进行配置。可靠的身份识别和权限控制建立电子病历归档系统基本要求随时自动记录实施操作人员、时间、项目、内容等信息，确保任何一个用户的操作都在系统的监控之下符合安全要求的操作日志控制建立电子病历归档系统基本要求包括电子签名、时间戳等信息，附属信息应与电子病历数据进行关联，并能够验证电子病历数据来源的真实性、完
6、整性和法律效力。电子病历的附属信息存储建立电子病历归档系统基本要求电子病历归档系统与其他系统之间要有安全的接口安全的接口建立电子病历归档系统基本要求电子病历归档后临床医生、护士需通过借阅流程才能阅览电子病案，并且不得以任何理由修改电子病案。电子病历的借阅建立电子病历归档系统基本要求对应保存电子病案主要内容的结构化信息建立相应的索引,用于检索和医院管理统计分析。电子病历的检索建立电子病历归档系统基本要求电子病历归档系统应建立电子病案内容目录，并按照就诊时间顺序进行排序。电子病历目录排序时间轴时间轴门诊病历门诊病历门诊病历门诊病历门诊病历门诊病历住院病历住院病历急诊病历急诊病历建立电子病历归档系统
7、基本要求住院电子病历按照纸质病历的排序要求，为每次住院病历建立单独目录住院电子病历目录排序建立电子病历归档系统基本要求在电子病案系统中，可以监控到病案实时自动导入的时间以及最新导入以及历史导入的状态，实现病案科对归档过程的监控归档过程进行监控建立电子病历归档系统基本要求病案科负责电子病案归档质量的监控管理工作。电子病历质控管理建立电子病历归档系统基本要求电子病历归档后，未经审批，医院任何部门、人员不得对电子病历进行打印。患者办理复印业务需要按照规定前往病案科申请办理。电子病案复制管理建立电子病历归档系统基本要求电子病历归档系统应有独立的存储空间和存储形式，并提供必要的文件备份功能设立暂存存储器
8、，用于存储资料不完整的病案独立存储，脱离原系统单独使用正式归档文件存储正式归档文件存储暂存暂存归档电子病历的召回门（急）诊电子病历归档后不提供召回功能，患者已办理复印业务的电子病历不得召回。经负责人审核后，可由记录医师本人向病案科申请住院电子病历召回，经病案科登记、审核、批准后进行召回门（急）诊电子病历住院电子病历电子病历封存利用电子签名、时间戳和数据加密等技术对电子病案进行锁定打印纸质病历进行封存病案真空保护袋已经在：病案真空保护袋已经在：301301医院医院 深圳市第一人民医院深圳市第一人民医院 山东省肿瘤医院山东省肿瘤医院 深圳市南山人民医院深圳市南山人民医院 等多家三甲医院使用等多家三甲医院使用http:/
