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1、高血压防治高血压防治台州市中心医院台州市中心医院 冯莉梨冯莉梨高血压新概念高血压新概念 2005年美国高血压学会年会年美国高血压学会年会 高血压是多种原因引起的进行性心血管综合征高血压是多种原因引起的进行性心血管综合征, 其导致心脏和血管系统的功能和结构的改变其导致心脏和血管系统的功能和结构的改变; 在血压持续升高以前早期高血压病变即已开始，在血压持续升高以前早期高血压病变即已开始，以后相继出现心脑肾血管系统和其它器官损害，以后相继出现心脑肾血管系统和其它器官损害，往往导致过早死亡。往往导致过早死亡。高血压新概念高血压新概念 将血压看作病人心血管病总危险的一部分，改将血压看作病人心血管病总危险
2、的一部分，改进高血压诊治，降低血压升高造成的心血管病进高血压诊治，降低血压升高造成的心血管病发生危险。发生危险。 很多病人的血压升高是疾病的结果，而不是原很多病人的血压升高是疾病的结果，而不是原因。因。美国美国美国美国Frmingham30Frmingham30年随访研究结果认为，脉压在年随访研究结果认为，脉压在年随访研究结果认为，脉压在年随访研究结果认为，脉压在冠心病事件预测上优于收缩压冠心病事件预测上优于收缩压冠心病事件预测上优于收缩压冠心病事件预测上优于收缩压( (中、老年人收缩压中、老年人收缩压中、老年人收缩压中、老年人收缩压120120mmHgmmHg时时时时) )35-64岁脉压(
3、mmHg)造成的全球心血管疾病负担的造成的全球心血管疾病负担的6个主要危险个主要危险因素因素 ( (WHO)WHO)SBP115mmHg 45%胆固醇3.8mmol/L28%水果和蔬菜21kg/m215%烟草12%不活动11%收缩压大于115mmHg 45%胆固醇超过胆固醇超过3.8mmol/L 28%烟草12Area proportional to population attributable fraction for global DALYs, overlap approx. proportional to joint effects脑卒中的人群归因百分数脑卒中的人群归因百分数( (WH
4、O)WHO)血压血压血压血压55-7555-75胆固醇胆固醇胆固醇胆固醇25-3525-35高体重指数高体重指数高体重指数高体重指数20-3020-30低水果蔬菜摄入低水果蔬菜摄入低水果蔬菜摄入低水果蔬菜摄入20-3020-30不活动不活动不活动不活动10-2010-20烟草烟草烟草烟草10-2010-20酒精酒精酒精酒精5%5%城市空气污染城市空气污染城市空气污染城市空气污染5%5%铅污染铅污染铅污染铅污染5%115 mmHg)20052005中国中国中国中国 血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类分类分类分类分类 收缩压收缩压收缩压收缩压( (mmHg)mmHg)舒张压舒张压舒张压舒张压
5、( (mmHg)mmHg)正常正常正常正常 120 1208080正常高值正常高值正常高值正常高值 120-139 120-139 80-89 80-89高血压高血压高血压高血压: : 140 14090901 1级级级级 ( (轻轻轻轻) ) 140-159 140-15990-9990-992 2 级级级级 ( (中中中中) ) 160-179 160-179100-109100-109 3 3 级级级级 ( (重重重重) ) 180 180110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 140 90 902003-ESH血压水平的分级血压水平的分级（
6、mmHgmmHg）SBPSBPDBPDBP理想血压理想血压理想血压理想血压1201208080正常血压正常血压正常血压正常血压120-129120-12980-8480-84正常高值正常高值正常高值正常高值130-139130-13985-8985-89级高血压（轻型）级高血压（轻型）级高血压（轻型）级高血压（轻型）140-159140-15990-9990-99级高血压（中型）级高血压（中型）级高血压（中型）级高血压（中型）160-179160-179100-109100-109级高血压（重型）级高血压（重型）级高血压（重型）级高血压（重型）180180100100单纯收缩期高血压单纯收缩期
7、高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 1401409090 JNC-7: 血压水平分类血压水平分类血压分类血压分类血压分类血压分类 收缩压收缩压收缩压收缩压mmHg mmHg 舒张压舒张压舒张压舒张压mmHgmmHg正常正常正常正常 120 120 和和和和 80 80高血压前期高血压前期高血压前期高血压前期 120-139 120-139 或或或或 80-89 80-891 1期高血压期高血压期高血压期高血压 140-159 140-159 或或或或 90-99 90-992 2期高血压期高血压期高血压期高血压 160 160 或或或或 100 100108/90396/105955/10
8、0510.3%7.8%4.9%BP130-139 85-89120-129 80-84 120 80血管事件(%）) 非高血压者的非高血压者的10年心血管事件年心血管事件年 Fig 7. Cumulative incidence of vascular events for 10 years in 2967 men from Framingham Heart Study 诊断性评估1.1.确定血压值及其它心血管危险因素确定血压值及其它心血管危险因素2.2.评估高血压的原因（明确有无继发性高血压）评估高血压的原因（明确有无继发性高血压）3.3.靶器官损害及相关临床情况（并存疾患）靶器官损害及相关
9、临床情况（并存疾患）家族史和临床病史1.1.了解高血压病史了解高血压病史了解高血压病史了解高血压病史2.2.了解糖尿病，血脂紊乱了解糖尿病，血脂紊乱了解糖尿病，血脂紊乱了解糖尿病，血脂紊乱3.3.了解冠心病，脑血管病及肾病史了解冠心病，脑血管病及肾病史了解冠心病，脑血管病及肾病史了解冠心病，脑血管病及肾病史4.4.了解是否可能存在继发性高血压了解是否可能存在继发性高血压了解是否可能存在继发性高血压了解是否可能存在继发性高血压5.5.了解危险因素，靶器官损害了解危险因素，靶器官损害了解危险因素，靶器官损害了解危险因素，靶器官损害6.6.了解既往药物治疗情况了解既往药物治疗情况了解既往药物治疗情况
10、了解既往药物治疗情况体检检查 正确测双上肢血压，正确测双上肢血压，正确测双上肢血压，正确测双上肢血压，BMIBMI，WCWC， 检查眼底检查眼底检查眼底检查眼底 观察柯兴面容，神经纤维瘤性皮肤斑观察柯兴面容，神经纤维瘤性皮肤斑观察柯兴面容，神经纤维瘤性皮肤斑观察柯兴面容，神经纤维瘤性皮肤斑 甲亢突眼症，下肢水肿甲亢突眼症，下肢水肿甲亢突眼症，下肢水肿甲亢突眼症，下肢水肿 听诊颈动脉，胸，腹，股动脉区杂音听诊颈动脉，胸，腹，股动脉区杂音听诊颈动脉，胸，腹，股动脉区杂音听诊颈动脉，胸，腹，股动脉区杂音 甲状腺触诊，检查神经系统甲状腺触诊，检查神经系统甲状腺触诊，检查神经系统甲状腺触诊，检查神经系统
11、 全面心肺检查，检查四肢动脉搏动全面心肺检查，检查四肢动脉搏动全面心肺检查，检查四肢动脉搏动全面心肺检查，检查四肢动脉搏动 检查肾脏扩大，肿块。检查肾脏扩大，肿块。检查肾脏扩大，肿块。检查肾脏扩大，肿块。实验室检查1.1.常规检查：血生化（常规检查：血生化（常规检查：血生化（常规检查：血生化（K K，GSGS，TCTC，TGTG，HDL-CHDL-C，LDL-LDL-C C，CrCr，UAUA，血红蛋白，血细胞压积，尿比重，血红蛋白，血细胞压积，尿比重，血红蛋白，血细胞压积，尿比重，血红蛋白，血细胞压积，尿比重，尿蛋白，尿糖，沉渣镜检，心电图。尿蛋白，尿糖，沉渣镜检，心电图。尿蛋白，尿糖，沉渣
12、镜检，心电图。尿蛋白，尿糖，沉渣镜检，心电图。2.2.其它项目：其它项目：其它项目：其它项目：UCG, UCG, 颈颈颈颈A A，腹腹腹腹A A超声，超声，超声，超声，X X胸片，胸片，胸片，胸片，C C反应蛋白反应蛋白反应蛋白反应蛋白（高敏），微蛋白尿（高敏），微蛋白尿（高敏），微蛋白尿（高敏），微蛋白尿（DMDM）3.3.可疑继发性高血压：可疑继发性高血压：可疑继发性高血压：可疑继发性高血压：PRAPRA，血尿醛固酮，尿血尿醛固酮，尿血尿醛固酮，尿血尿醛固酮，尿CACA，大动大动大动大动脉造影，肾和肾上腺超声，脉造影，肾和肾上腺超声，脉造影，肾和肾上腺超声，脉造影，肾和肾上腺超声，CT/M
13、RICT/MRI。诊所血压1.1.标准化水银柱血压计或电子血压计（标准化水银柱血压计或电子血压计（标准化水银柱血压计或电子血压计（标准化水银柱血压计或电子血压计（BHSBHS，AAMIAAMI）2.2.袖带适合，覆盖上臂臂围袖带适合，覆盖上臂臂围袖带适合，覆盖上臂臂围袖带适合，覆盖上臂臂围2/32/33.3.患者至少休息患者至少休息患者至少休息患者至少休息5 5分钟分钟分钟分钟4.4.坐为，裸露右上臂，（老人，坐为，裸露右上臂，（老人，坐为，裸露右上臂，（老人，坐为，裸露右上臂，（老人，DMDM，应测立位血压）应测立位血压）应测立位血压）应测立位血压）5.5.听诊器量肘窝肱动脉处听诊器量肘窝肱
14、动脉处听诊器量肘窝肱动脉处听诊器量肘窝肱动脉处6.6.柯氏第一音为柯氏第一音为柯氏第一音为柯氏第一音为SBPSBP，消失音为消失音为消失音为消失音为DBPDBP儿童，妊娠，贫血，甲亢，主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者以变音（儿童，妊娠，贫血，甲亢，主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者以变音（儿童，妊娠，贫血，甲亢，主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者以变音（儿童，妊娠，贫血，甲亢，主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者以变音（IVIV相）为相）为相）为相）为DBPDBP7. 7. 间隔间隔间隔间隔1-21-2分钟重复测，取分钟重复测，取分钟重复测，取分钟重复测，取2 2次平均值记录，如二次读数相差次平均值记
15、录，如二次读数相差次平均值记录，如二次读数相差次平均值记录，如二次读数相差5 5mgmg，则再测，取则再测，取则再测，取则再测，取3 3次均值。次均值。次均值。次均值。动态血压1.1.符合国际标准（符合国际标准（符合国际标准（符合国际标准（BHSBHS，AAMIAAMI）的监测仪。的监测仪。的监测仪。的监测仪。2.2.正常值参考标准：正常值参考标准：正常值参考标准：正常值参考标准：2424h h平均平均平均平均130/80130/80mmHgmmHg白昼平均白昼平均白昼平均白昼平均135/85135/85mmHgmmHg夜间平均夜间平均夜间平均夜间平均125/75125/75mmHgmmHg3
16、.3.正常情况下，夜间血压值比白昼平均值低正常情况下，夜间血压值比白昼平均值低正常情况下，夜间血压值比白昼平均值低正常情况下，夜间血压值比白昼平均值低10%15%10%15%。家庭自测血压家庭自测血压家庭自测血压家庭自测血压：正常高限：正常高限：正常高限：正常高限-平均值平均值平均值平均值135/853.5mmol/L (135mg/dl)，应予以他汀类降脂治疗应予以他汀类降脂治疗t t无明显心血管病或糖尿病，但无明显心血管病或糖尿病，但10年心血管估测年心血管估测危险危险20的，血的，血TC3.5mmol/L，也应接受他也应接受他汀类治疗。汀类治疗。高血压相关危险因素的治疗高血压相关危险因素
17、的治疗2. 抗血小板治疗抗血小板治疗t t有心血管事件史者应用抗血小板治疗有心血管事件史者应用抗血小板治疗t t小剂量阿司匹林对小剂量阿司匹林对50岁以上，血肌酐升高或岁以上，血肌酐升高或10年年心血管总危险心血管总危险20(高危高危)的高血压者有益。的高血压者有益。t t只有在血压控制良好时才能用阿司匹林只有在血压控制良好时才能用阿司匹林高血压的危险因素高血压的危险因素t t肥胖：肥胖： 超重：超重： BMI 25 kg/m2 ；肥胖：肥胖：BMI 28 kg/m2 腹型肥胖：腹型肥胖：WC 男男 85cm；女女 80cm t t高盐饮食高盐饮食: 我国北方盐摄入量我国北方盐摄入量15g/d
18、,高血压患病高血压患病率较高率较高t t中度饮酒：北方饮酒量较大，高血压患病率较中度饮酒：北方饮酒量较大，高血压患病率较高高影响预后的因素影响预后的因素1. 心血管危险因素心血管危险因素t t收缩压和舒张压水平收缩压和舒张压水平收缩压和舒张压水平收缩压和舒张压水平 ( (1-31-3级级级级) )t t性别：男性别：男性别：男性别：男 55 55 岁；岁；岁；岁； 女女女女 65 65 岁岁岁岁t t吸烟吸烟吸烟吸烟影响预后的因素影响预后的因素t t血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常总胆固醇总胆固醇总胆固醇总胆固醇 5.7 5.7 mmolmmol/L (220 mg/dl) or LDL-C
19、3.6 /L (220 mg/dl) or LDL-C 3.6 mmolmmol/L /L (140 mg/dl)*(140 mg/dl)* HDL-C 1.0 HDL-C 1.0 mmolmmol/L (40mg/dl)/L (40mg/dl)t t早发心血管病家族史（早发心血管病家族史（早发心血管病家族史（早发心血管病家族史（5050岁岁岁岁, , 一级亲属一级亲属一级亲属一级亲属）t t腹型肥胖腹型肥胖腹型肥胖腹型肥胖: : 腰围腰围腰围腰围 男男男男8585cm; cm; 女女女女8080cmcm 或或或或 肥胖：肥胖：肥胖：肥胖： BMI 28kg/mBMI 28kg/m2 2t t
20、C C反应蛋白反应蛋白反应蛋白反应蛋白 10 10 mg/Lmg/L，或或或或 高敏高敏高敏高敏C C反应蛋白反应蛋白反应蛋白反应蛋白3 3 mg/Lmg/Lt t缺乏运动缺乏运动缺乏运动缺乏运动 * Lower levels of total and LDL-cholesterol are known to delineate increased risk but they were not used in the stratification table影响预后的因素影响预后的因素糖尿病糖尿病t t空腹血糖空腹血糖 7.0 mmol/L(126mg/dl)t t餐后血糖餐后血糖 11.1m
21、mol/L (200mg/dl)糖尿病是血管病，是冠心病的等危症糖尿病是血管病，是冠心病的等危症影响预后的因素影响预后的因素3. 临床伴随情况临床伴随情况 (ACC):t t脑血管病：脑血管病：脑血管病：脑血管病：缺血性卒中缺血性卒中缺血性卒中缺血性卒中出血性卒中出血性卒中出血性卒中出血性卒中一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作t t心脏病：心脏病：心脏病：心脏病：心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛冠状动脉重建冠状动脉重建冠状动脉重建冠状动脉重建充血性心衰充血性心衰充血性心衰充血性心衰血压目标血压目标t t普通高血压患者血压普通高血压患者血压
22、140/90 mmHgt t糖尿病、肾病等高危病人血压糖尿病、肾病等高危病人血压 130/80 mmHgt t老年高血压病人收缩压老年高血压病人收缩压60岁）岁）特点：常有危险因素，特点：常有危险因素，TOD，ACC易有体位性低血压。易有体位性低血压。有效药物：利尿剂，钙拮抗剂，有效药物：利尿剂，钙拮抗剂， 阻滞剂，阻滞剂，ACEI。小剂量开始。小剂量开始。说明：说明：80岁以上降压益处尚待评估。岁以上降压益处尚待评估。特殊人群的降压治疗2. 2. 冠心病冠心病：稳定心绞痛，首选稳定心绞痛，首选稳定心绞痛，首选稳定心绞痛，首选 阻滞剂或长效钙阻滞剂或长效钙阻滞剂或长效钙阻滞剂或长效钙 拮抗剂，
23、伴高危者用拮抗剂，伴高危者用拮抗剂，伴高危者用拮抗剂，伴高危者用ACEI ACEI 。 急性冠脉综合征选急性冠脉综合征选急性冠脉综合征选急性冠脉综合征选 阻滞剂，阻滞剂，阻滞剂，阻滞剂，ACEIACEI， 心梗后用心梗后用心梗后用心梗后用ACEIACEI， 阻滞剂，醛抗剂。阻滞剂，醛抗剂。阻滞剂，醛抗剂。阻滞剂，醛抗剂。3. 3. 心力衰竭心力衰竭： 症状轻的用症状轻的用症状轻的用症状轻的用ACEIACEI， 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂症状重的用症状重的用症状重的用症状重的用ACEIACEI， 阻滞剂，阻滞剂，阻滞剂，阻滞剂，ARBARB， 袢利尿剂袢利尿剂袢利尿剂袢利尿剂特殊人群的降压治疗4.
24、糖尿病高血压：血压达标血压达标1g/24h, 血压达标血压达标125/75 mmHg特殊人群的降压治疗5.5.慢性肾病慢性肾病：ACEIACEI，ARBARB，防止肾病进展，重症者须合用袢利尿防止肾病进展，重症者须合用袢利尿防止肾病进展，重症者须合用袢利尿防止肾病进展，重症者须合用袢利尿剂。剂。剂。剂。6.6.脑血管病脑血管病：TIATIA和脑卒中后，不论血压是否升高均应降压治疗。和脑卒中后，不论血压是否升高均应降压治疗。和脑卒中后，不论血压是否升高均应降压治疗。和脑卒中后，不论血压是否升高均应降压治疗。利尿剂或与利尿剂或与利尿剂或与利尿剂或与ACEIACEI合用有效。合用有效。合用有效。合用
25、有效。7. 7. 妊娠高血压妊娠高血压：保护母婴，可用甲基多巴，拉贝洛尔，钙拮抗剂，保护母婴，可用甲基多巴，拉贝洛尔，钙拮抗剂，保护母婴，可用甲基多巴，拉贝洛尔，钙拮抗剂，保护母婴，可用甲基多巴，拉贝洛尔，钙拮抗剂，BKBK8. 8. 难治性高血压难治性高血压：三种药物治疗血压未达标。转诊高血压专科三种药物治疗血压未达标。转诊高血压专科三种药物治疗血压未达标。转诊高血压专科三种药物治疗血压未达标。转诊高血压专科心血管病预防策略心血管病预防策略：必须采取全人群和高危人群相结合的防治策略必须采取全人群和高危人群相结合的防治策略 防治目标：防治目标：t t改变不健康生活方式：改变不健康生活方式：改变
26、不健康生活方式：改变不健康生活方式： 合理饮食，戒烟，活动合理饮食，戒烟，活动合理饮食，戒烟，活动合理饮食，戒烟，活动t t控制高血压，糖耐量低减控制高血压，糖耐量低减控制高血压，糖耐量低减控制高血压，糖耐量低减，高血脂高血脂高血脂高血脂t t心血管病管理心血管病管理心血管病管理心血管病管理降压治疗的益处降压治疗的益处t t脑卒中脑卒中 36 % t t冠心病冠心病 3 % t t总血管事件总血管事件 34 % 中国中国4项大型随机对照试验表明：项大型随机对照试验表明： SBP 9 mmHg / DBP 4 mmHg 临床试验对临床治疗的指导临床试验对临床治疗的指导1.脑卒中后降压治疗的对象,
27、 用药方法, 降压目标脑卒中后降压治疗的对象脑卒中后降压治疗的对象1. 1. 治疗对象治疗对象: :对大多数脑卒中后患者均适应对大多数脑卒中后患者均适应, , 包括脑出血或脑梗塞史，男包括脑出血或脑梗塞史，男性或女性性或女性, ,老中青年老中青年, , 高血压或高血压或 非高血压非高血压, , 糖尿病等糖尿病等. .2. 2. 除外对象除外对象: : 1). 1). ACEIACEI及利尿剂的禁忌症及利尿剂的禁忌症: : 过敏过敏, , 肾动脉狭窄肾动脉狭窄, ,2). 2). 血压低血压低: : BP 110/70mmHg,BP 110/70mmHg,3). 3). 急性脑卒中发作急性脑卒中
28、发作2-42-4周内周内4). 4). 双侧颈动脉严重狭窄双侧颈动脉严重狭窄脑卒中后降压治疗目标讨论脑卒中后降压治疗目标讨论降压目标参考讨论如下:长期平稳有效在脑卒中后患者能耐受的情况下,t t伴高血压者降压目标: BP140/90 mmHgt t伴糖尿病者降压目标: BP130/80mmHgt t伴非高血压者降压目标: BP120/80 mmHgt t老年高血压者降压目标: SBP 130/85 mmHg）血脂异常防治建议 mmol/Lmmol/L（mg/dlmg/dl） 脂质脂质 合适范围合适范围 临界水平临界水平 需治疗水平需治疗水平TCTC 5.20(5.72(220) 5.20(5.
29、72(220)TGTG1.70(150)1.70(1.70(150)1.70(150)HDL-C 1.04(40)HDL-C 1.04(40) 0.90(35)0.90(35)LDL-C 3.12(3.64(140)LDL-C 3.12(3.64(140)( (中国血脂异常防治指南中国血脂异常防治指南-1997)-1997)循证治疗高血压循证治疗高血压t t对于高血压患者，积极降低血压水平益处大对于高血压患者，积极降低血压水平益处大对于高血压患者，积极降低血压水平益处大对于高血压患者，积极降低血压水平益处大t t对与血压升高有关的疾病（脑卒中、冠心病、糖尿病、对与血压升高有关的疾病（脑卒中、冠
30、心病、糖尿病、对与血压升高有关的疾病（脑卒中、冠心病、糖尿病、对与血压升高有关的疾病（脑卒中、冠心病、糖尿病、肾病）患者，适度降低血压水平就有好处肾病）患者，适度降低血压水平就有好处肾病）患者，适度降低血压水平就有好处肾病）患者，适度降低血压水平就有好处t t不仅要看血压水平，更要看伴发危险因素，不仅要看血压水平，更要看伴发危险因素，不仅要看血压水平，更要看伴发危险因素，不仅要看血压水平，更要看伴发危险因素，t t根据指南意见，先用有证据的治疗，再用专家共识的根据指南意见，先用有证据的治疗，再用专家共识的根据指南意见，先用有证据的治疗，再用专家共识的根据指南意见，先用有证据的治疗，再用专家共识
31、的治疗治疗治疗治疗t t根据病情，病人意愿，经济条件决定用药根据病情，病人意愿，经济条件决定用药根据病情，病人意愿，经济条件决定用药根据病情，病人意愿，经济条件决定用药t t关注生活方式的改善关注生活方式的改善关注生活方式的改善关注生活方式的改善防治高血压宣传知识要点防治高血压宣传知识要点t t政府领导，专业团体、社会各界政府领导，专业团体、社会各界-媒体、企业媒体、企业共同参与、积极行动，提高高血压共同参与、积极行动，提高高血压“三率三率”。t t宣传教育、提高人群高血压知识水平，健康成宣传教育、提高人群高血压知识水平，健康成人每年测一次血压。人每年测一次血压。t t高血压患者应定期随诊，坚持长期有效平稳降高血压患者应定期随诊，坚持长期有效平稳降压治疗，达到血压控制目标。压治疗，达到血压控制目标。t t坚持健康生活方式，终身受益。坚持健康生活方式，终身受益。
