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1、吴清玉吴清玉高龄冠心病的外科手术治疗高龄冠心病的外科手术治疗清华大学第一附属医院清华大学第一附属医院 背背 景景随着人口的老龄化，冠心病患者的增多，需作CABG的高龄患者越来越多70岁以上高龄患者是CABG的高危因素-2004 ACC/AHA CABG-2004 ACC/AHA CABG指南指南 背背 景景此类患者手术死亡率高，术后易发生多器官功能衰竭、脑血管意外、肺部感染和心律失常等并发症有必要对临床治疗结果进行研究临床资料临床资料 2004年3月2008年3月 CABG治疗70岁以上高龄患者91例 年龄7083岁 75岁以上22例 体外循环下CABG72例，非体外循环下CABG19例临床资
2、料临床资料 临床资料临床资料临床资料临床资料两组在性别构成、平均年龄、心绞痛类型、左室舒张末期直径等方面均相似术前发生急性心肌梗死、陈旧性心肌梗塞、二尖瓣关闭不全、术前IABP支持及伴发疾病的构成比无差异 伴发疾病的处理伴发疾病的处理控制高血压控制血糖水平 改善心、肺功能 伴发疾病的处理伴发疾病的处理颈动脉狭窄、肾动脉狭窄颈动脉狭窄、肾动脉狭窄狭窄70%的患者经皮支架植入术：CCABG组植入颈动脉支架2例，肾动脉支架2例；OPCAB组植入颈动脉支架2例，肾动脉支架1例 体外循环下体外循环下CABGCABG 体外循环时间50288(10834)分钟主动脉阻断时间20165(7022)分钟搭桥数2
3、5支(3.50.8),其中2支桥以下6.9%，3支桥以上93.1%合并手术：室壁瘤切除3例，瓣膜手术4例 非体外循环下非体外循环下CABGCABG 搭桥数14支（2.90.7）2支桥以下占21%，3支桥以上占79%搭桥数量搭桥数量CCABG组搭桥支数为3.50.8OPCAB组搭桥支数为2.90.7两组相比有显著性差异（p0.01） 搭桥材料搭桥材料 88例左乳内动脉(96.7%)3例未使用左乳内动脉：1例为急性心肌梗塞急诊冠脉搭桥，2例为左锁骨下动脉狭窄 其余为大隐静脉术术 后后 情情 况况结结 果果全组91例中住院死亡2例，均为COPD合并 肺感染 两组在呼吸机辅助、ICU时间、术后并发 症
4、等方面无显著性差异结结 果果术后随访3个月3年，OPCAB组1例复发心绞痛，药物控制有效 讨讨 论论年龄大于年龄大于7070岁岁LVEF40%LVEF40% 严重三支病变严重三支病变 -2004 ACC/AHA CABG-2004 ACC/AHA CABG指南指南 CABG的的主要危险因素主要危险因素讨讨 论论PTCA不稳定性心绞痛糖尿病脑血管疾病、周围血管病肾功能不全慢性阻塞性肺疾病 -2004 ACC/AHA CABG-2004 ACC/AHA CABG指南指南 CABG的次要危险因素的次要危险因素讨讨 论论积极控制糖尿病、肺部感染，加强肺功能锻炼颈动脉、肾动脉、股动脉超声检查 脑血管意外
5、史者，行头颅血管CT扫描 OPCAB组中有3例患者发现颅内动脉狭窄，术中维持血压正常范围，术后无脑卒中发生 伴发疾病的处理伴发疾病的处理讨讨 论论颈动脉狭窄是引起CABG术后脑损伤的高危因素冠心病患者合并严重颈动脉狭窄比例为214%颈动脉内膜剥脱术同期行CABG术后死亡、心肌梗塞及脑卒中的发生率为11.5% BrenerB.JBrenerB.J VascVasc Surg,1987,5(2):269279. Surg,1987,5(2):269279. Naylor Naylor A.EurJA.EurJ VascVasc EndovascEndovasc Surg,2003,25(5):38
6、0389 Surg,2003,25(5):380389 颈动脉狭窄的治疗颈动脉狭窄的治疗讨讨 论论美国德州大学回顾性分析27084例冠心病合并颈动脉狭窄临床资料，支架置入+CABG术后30天死亡和脑卒中发生率，明显低于内膜剥脱+CABG组 TimaranTimaran CH CH. .J J VascVasc Surg, Surg,2008,48(2):355-3602008,48(2):355-360 颈动脉狭窄的治疗颈动脉狭窄的治疗讨讨 论论颈动脉支架置入术不需全身麻醉，阻断颅内循环时间短，无颅神经损伤，对全身血流动力学影响小 本组4例患者支架置入术后两周行CABG术，围手术期及随访中均无
7、脑卒中发生颈动脉狭窄的治疗颈动脉狭窄的治疗讨讨 论论明确手术适应症仔细阅读冠状动脉造影 选择好靶血管吻合的位置高质量的吻合技术注意桥的长度、角度和位置充分再血管化 手术技术手术技术是手术成功的关键是手术成功的关键 讨讨 论论不完全再血管化搭桥部位选择不当吻合技术差，吻合口出血吻合口狭窄搭桥材料的保护不够术后低心排、心肌梗塞、心绞痛复发的主要原因术后低心排、心肌梗塞、心绞痛复发的主要原因吴清玉吴清玉. .中华外科杂志，中华外科杂志，1999,37(11):666-6681999,37(11):666-668 讨讨 论论靶血管直径大于1.8mm脑梗塞史颈动脉狭窄或颅内血管狭窄中度以上肺功能不全慢性肾功能不全非体外循环下非体外循环下CABG讨讨 论论同期行瓣膜或其它心内手术心脏严重扩大靶血管直径小于1.8mm 体外循环下体外循环下CABG讨讨 论论术后要保持血压在正常水平控制血糖注意心功能维护漂浮导管监测肺毛压和心排量主动脉内球囊反搏技术 吴清玉.冠状动脉旁路移植术指南.中华外科杂志,2006,44(22):1517-1524 围术期处理围术期处理结结 论论体外循环与非体外循环下手术疗效相近，因人而异。血管条件不良、病情危重者，以体外循环下手术为宜根据高龄冠心病患者的特点，处理好伴发疾病，充分改善心肌供血，高龄患者可以取得和年轻患者同样的疗效Thank you !
