《重症难治性休克与顽固性低血压课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《重症难治性休克与顽固性低血压课件（43页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、重症难治性休克与顽固性低血重症难治性休克与顽固性低血压压一、几个概念一、几个概念1 1、休克、休克 造成组织氧供和氧需失衡的循环功能不造成组织氧供和氧需失衡的循环功能不全。全。休克是因任何急重症打击而出现机体真毛细血管休克是因任何急重症打击而出现机体真毛细血管网内广泛而深刻的灌注衰竭，组织中氧和营养底网内广泛而深刻的灌注衰竭，组织中氧和营养底物的供应降到细胞可以耐受的临界水平以下，并物的供应降到细胞可以耐受的临界水平以下，并发生代谢产物的积聚，这是一种急性循环衰竭、发生代谢产物的积聚，这是一种急性循环衰竭、生命器官的低灌注和伴随代谢障碍的急性、全身生命器官的低灌注和伴随代谢障碍的急性、全身性病
2、理过程。性病理过程。可见组织灌注不足与缺氧是休克的要害问题可见组织灌注不足与缺氧是休克的要害问题。2.重症难治性休克重症难治性休克 是休克病程的最后一个时期是休克病程的最后一个时期,此时即使采取各种抗休克治疗措施此时即使采取各种抗休克治疗措施,一般仍然难一般仍然难以挽救病员的生命，它是当前研究休克的主攻以挽救病员的生命，它是当前研究休克的主攻目标之一。目标之一。3.顽固性低血压顽固性低血压 重症休克患者经过输血重症休克患者经过输血!补液补液!升升压药物等各种抗休克治疗以后压药物等各种抗休克治疗以后,血压仍难以回升血压仍难以回升,称为顽固性低血压称为顽固性低血压(refractoryhypote
3、nsion)。它。它的发生与小动脉平滑肌细胞的发生与小动脉平滑肌细胞(ASMCs)对内源性对内源性或外源性血管收缩剂的反应性下降有关。有人或外源性血管收缩剂的反应性下降有关。有人称为血管舒张性休克。称为血管舒张性休克。二、休克的分类 2.1 低容量性休克低容量性休克:特点是循环血容量减少特点是循环血容量减少,心室舒心室舒张期充盈压力降低以及容积减少。因此张期充盈压力降低以及容积减少。因此,心输出量心输出量降低。降低。原因原因:脱水脱水,内失血或外失血内失血或外失血,腹泻或呕吐腹泻或呕吐,大面积烧大面积烧伤早期伤早期,多发性创伤急性胰腺炎早期等。多发性创伤急性胰腺炎早期等。2.2 心源性休克心源
4、性休克:特点是心肌收缩力减弱特点是心肌收缩力减弱,心脏泵功心脏泵功能衰竭。心室舒张期充盈压力与容积均增高能衰竭。心室舒张期充盈压力与容积均增高,但心但心输出量下降。输出量下降。原因原因:急性心肌梗死或心律失常、严重心肌病等。急性心肌梗死或心律失常、严重心肌病等。2.3 心外阻塞性休克心外阻塞性休克:特点是心脏血流通道受阻特点是心脏血流通道受阻,心心包舒张充盈压力增高包舒张充盈压力增高,后负荷过度增高后负荷过度增高,而心输出量而心输出量降低并非起因于心肌功能本身。降低并非起因于心肌功能本身。原因原因:心包填塞心包填塞,巨块型肺栓塞、主动脉夹层动脉瘤巨块型肺栓塞、主动脉夹层动脉瘤等。等。2.4 分
5、布性休克分布性休克:特点是周围血管运动调节功能丧特点是周围血管运动调节功能丧失失,小动脉与小静脉过度舒张小动脉与小静脉过度舒张,周围血管阻力极度下周围血管阻力极度下降。但不同区域降。但不同区域,不同器官的血管阻力可以不变、不同器官的血管阻力可以不变、增高或者降低增高或者降低,导致血流分布不均。心输出量可明导致血流分布不均。心输出量可明显增加显增加,但低血压仍然存在但低血压仍然存在,有效组织灌注不足。有效组织灌注不足。最常见原因最常见原因:感染性休克。其它：药物或农药中毒、感染性休克。其它：药物或农药中毒、过敏及神经原性原因。过敏及神经原性原因。三、休克病理生理及新治疗思路3.1基本病理生理基本
6、病理生理 ： 氧供氧供 (DO2)= 动脉血氧动脉血氧含量含量 (CaO2) 心排血量心排血量 (CO) DO2=COCaO2（Hb*SaO2）氧消耗氧消耗VO2=CO（CaO2 CVO2）DO2与VO2的相关性 C点为DO2的临界值而而 DO2 和和 氧耗氧耗 (VO2) 构成易变的供需平衡。构成易变的供需平衡。正常情况下血红蛋白携带的正常情况下血红蛋白携带的 25% 的氧被组织消耗，静脉的氧被组织消耗，静脉回心血回心血 75% 饱和。饱和。当当氧供不能满足氧供不能满足组织需要时，最初代偿机制为组织需要时，最初代偿机制为 CO 增加，增加， CO 增加仍不能满足组织需求，组织从增加仍不能满足
7、组织需求，组织从 Hb 摄取氧增加，摄取氧增加，而使混合静脉氧饱和度（而使混合静脉氧饱和度（ Smvo2 ）下降。上述机制失代）下降。上述机制失代偿，则无氧代谢发生，乳酸形成。乳酸浓度升高，同时伴偿，则无氧代谢发生，乳酸形成。乳酸浓度升高，同时伴有有 Smvo2 降到降到 50% 以下。以下。除氧供不足引致乳酸升高如心源性休克。除氧供不足引致乳酸升高如心源性休克。过高氧需过高氧需如癫痫如癫痫持续状态、组织氧利用损害如感染性休克及心脏骤停复苏持续状态、组织氧利用损害如感染性休克及心脏骤停复苏后，均可出现高乳酸血症。后，均可出现高乳酸血症。当乳酸升高而当乳酸升高而 Smvo2 正常且发生在氧供充分
8、时则指示正常且发生在氧供充分时则指示氧氧利用不良利用不良。乳酸水平乳酸水平是氧供和氧耗失衡严重程度的标志，可用于分诊、是氧供和氧耗失衡严重程度的标志，可用于分诊、诊断、治疗和危重病人预后判断。诊断、治疗和危重病人预后判断。 休克发作则引起自动调节反应。经动脉压力感受休克发作则引起自动调节反应。经动脉压力感受器的牵张反射激活交感神经系统而引起：器的牵张反射激活交感神经系统而引起： 动脉血管收缩使来自皮肤、肌肉、肾脏和腹腔动脉血管收缩使来自皮肤、肌肉、肾脏和腹腔内脏的血液再分布。内脏的血液再分布。 使心率和心肌收缩力增加，从而使使心率和心肌收缩力增加，从而使 CO 升高。升高。 收缩静脉容量血管增
9、加静脉回流。收缩静脉容量血管增加静脉回流。 释放血管活性激素：肾上腺素、去甲肾上腺素、释放血管活性激素：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺和可的松以维持动脉和静脉的收缩性。多巴胺和可的松以维持动脉和静脉的收缩性。 释放抗利尿激素，激活肾素释放抗利尿激素，激活肾素 - 血管紧张素系统以血管紧张素系统以增加水、钠存留从而维持血管内容量。增加水、钠存留从而维持血管内容量。 上述这些代偿机制试图维持冠脉和脑血流供应即上述这些代偿机制试图维持冠脉和脑血流供应即 DO2 。在此过程中肾和胃肠道血流不足。细胞对。在此过程中肾和胃肠道血流不足。细胞对低低 DO2 反应是反应是 ATP 耗竭，导致钠泵功能不足，耗竭
10、，导致钠泵功能不足，钠内流，钾外流、膜静息电位下降，细胞水肿，钠内流，钾外流、膜静息电位下降，细胞水肿，膜受体对应激激素胰岛素、胰高血糖素、可的松膜受体对应激激素胰岛素、胰高血糖素、可的松和儿茶酚胺敏感性下降。和儿茶酚胺敏感性下降。休克过程中，溶酶体酶释放入细胞，且膜水解，休克过程中，溶酶体酶释放入细胞，且膜水解， DNA 、 RNA 磷酯水解。随休克的进展，细胞完磷酯水解。随休克的进展，细胞完整性丧失，细胞自稳态破坏，导致细胞死亡。这整性丧失，细胞自稳态破坏，导致细胞死亡。这些病理生理事件引起高血钾、低血钠、代酸、高些病理生理事件引起高血钾、低血钠、代酸、高血糖和乳酸酸中毒。血糖和乳酸酸中毒
11、。 休克早期这些病理生理变化导致休克早期这些病理生理变化导致 全身炎症反应综全身炎症反应综合征（合征（ SIRS ） (T38 ； HR90/min；RR20/min；WBC12 109 /L 或或4.0 109 /L 或或幼稚细胞或杆状核细胞幼稚细胞或杆状核细胞10%) 。随休克进行则多。随休克进行则多器官功能障碍综合征器官功能障碍综合征 ( MODS ) 伴随发生，表现为伴随发生，表现为心肌抑制，心肌抑制， ARDS 、 DIC 、肝衰竭或肾衰竭。在、肝衰竭或肾衰竭。在 SIRS 向向 MODS 进展过程中，由血管内皮细胞形进展过程中，由血管内皮细胞形成的炎性介质或细胞因子，发挥着重要致病
12、作用。成的炎性介质或细胞因子，发挥着重要致病作用。抗炎和致炎反应的平衡强烈地影响着这一过程！抗炎和致炎反应的平衡强烈地影响着这一过程！ 3.2重症休克时炎性细胞因子的作用 重症休克时产生一系列炎性细胞因子重症休克时产生一系列炎性细胞因子,其中其中包括促炎细胞因子包括促炎细胞因子肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子-(TNF -),白细胞介素白细胞介素- 1(IL- 1)等等和抗炎细胞因子和抗炎细胞因子转化生长因子转化生长因子-(TGF -),IL - 10等等 ,它们它们参与了休克时顽固性低血压参与了休克时顽固性低血压 (refractory hypotension),全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征
13、(SIRS),多多器官功能不全综合征器官功能不全综合征(MODS)的发生的发生. 对炎性细胞因子的作用目前正在重新认识对炎性细胞因子的作用目前正在重新认识.炎性细炎性细胞因子被认为起双刃剑胞因子被认为起双刃剑(double - edged sword)作作用用.一方面一方面,它对机体起有利的作用它对机体起有利的作用,在病因刺激的局部在病因刺激的局部抵抗和消除病因抵抗和消除病因.目前知道目前知道,感染因素感染因素(细菌细菌,毒素等毒素等)可刺激巨噬细胞和内皮细胞产生炎性细胞因子可刺激巨噬细胞和内皮细胞产生炎性细胞因子,而而非感染因素非感染因素(缺血缺血-再灌流损伤再灌流损伤,组织创伤组织创伤,坏
14、死坏死,失血失血等等)达到一定程度也可刺激抗原提呈的树突状细胞达到一定程度也可刺激抗原提呈的树突状细胞和巨噬细胞和巨噬细胞,产生促炎细胞因子产生促炎细胞因子.因此因此,各种有害刺各种有害刺激激(感染性感染性,非感染性非感染性)活化细胞因子系统可能是一活化细胞因子系统可能是一个共同的通路个共同的通路,属于机体对有害刺激的防御反应属于机体对有害刺激的防御反应. 另一方面另一方面,当这些细胞因子过量产生时当这些细胞因子过量产生时,可以通过血可以通过血液循环带来全身性的损害液循环带来全身性的损害,对机体起不利的作用。对机体起不利的作用。如前所述如前所述,包括引起休克恶化包括引起休克恶化,SIRS,MO
15、DS等等.在这在这些损害产生中些损害产生中,至今未能查明谁是起决定作用的细至今未能查明谁是起决定作用的细胞因子。胞因子。应用多种抗炎应用多种抗炎,抗内毒素抗内毒素,抗细胞因子的制剂临床治抗细胞因子的制剂临床治疗均未取得明显的效果疗均未取得明显的效果.对脓毒性休克患者应用大对脓毒性休克患者应用大剂量剂量TNF抑制剂甚至增加病死率抑制剂甚至增加病死率;对革兰阴性菌脓对革兰阴性菌脓毒症的犬进行血浆交换治疗也增加病死率。毒症的犬进行血浆交换治疗也增加病死率。这些均提示重症休克的发病机制是非常复杂和相这些均提示重症休克的发病机制是非常复杂和相互依赖的互依赖的,在多种细胞和体液因子中有一些参与对在多种细胞
16、和体液因子中有一些参与对机体有利的代偿防御反应机体有利的代偿防御反应,不能一概加以清除不能一概加以清除.因此因此,提倡进行提倡进行免疫调节治疗免疫调节治疗, 对于对于SIRS的患者的患者,由于他们处于高炎症时期由于他们处于高炎症时期(hyper - inflammatoryphase),因此需要进行因此需要进行拮抗促炎因子治疗拮抗促炎因子治疗;而处于免疫抑制或免疫而处于免疫抑制或免疫麻痹麻痹(immunoparalysis)的患者需要进行免的患者需要进行免疫重建和免疫刺激治疗疫重建和免疫刺激治疗.在拮抗促炎因子的治疗中在拮抗促炎因子的治疗中,正在寻找新的治正在寻找新的治疗靶点疗靶点,包括期望找
17、到一个产生多种促炎因包括期望找到一个产生多种促炎因子的共同信号转导通路，从而能对多种促子的共同信号转导通路，从而能对多种促炎因子的生成加以阻断炎因子的生成加以阻断,然而目前尚未有明然而目前尚未有明确的目标确的目标,仍处于探索阶段仍处于探索阶段. 在众多拮抗细胞因子制剂临床试用失败的在众多拮抗细胞因子制剂临床试用失败的情况下情况下,近年出现了一个新的苗头重组人激近年出现了一个新的苗头重组人激活蛋白活蛋白C(recombinant human activated protein C , APC ,又名又名drotrecogin alfa activated)治疗治疗.目前已成立了目前已成立了世界范
18、围内世界范围内APC对重症脓毒症评价研究组织对重症脓毒症评价研究组织(PROWESS),对对APC进行了进行了3期临床试验期临床试验. 根据根据11个国家个国家164个医学中心双盲试验证明个医学中心双盲试验证明,在在1 690例由各种不同病原引起的脓毒症患例由各种不同病原引起的脓毒症患者中者中,给药组给药组850例例,对照组对照组(安慰剂安慰剂)840例例,给给药组在观察的药组在观察的28 d内死亡率比对照组显著降内死亡率比对照组显著降低了低了6. 1 % ,死亡相对风险值减少了死亡相对风险值减少了19. 4 %. 蛋白蛋白C本来是正常人体含有的一种抗凝和促进纤溶的物质本来是正常人体含有的一种
19、抗凝和促进纤溶的物质.APC临床治疗脓毒症的明显效果临床治疗脓毒症的明显效果,使人们对休克使人们对休克,炎症炎症,凝血凝血,纤溶的相互关系重新加以重视纤溶的相互关系重新加以重视.APC能裂解激活的能裂解激活的a和和a因子因子,减少凝血酶形成减少凝血酶形成,从而具有抗凝作用从而具有抗凝作用;APC能结合能结合纤溶酶原激活物抑制剂纤溶酶原激活物抑制剂(PAI),从而具有促纤溶作用从而具有促纤溶作用;APC通过减少凝血酶形成通过减少凝血酶形成,从而减少凝血过程刺激的多种从而减少凝血过程刺激的多种炎性细胞因子形成炎性细胞因子形成(TNF -,IL - 1,IL -6).APC这种多位点的这种多位点的作
20、用使它对脓毒症和休克的治疗有一定突破作用使它对脓毒症和休克的治疗有一定突破,而且得到了临而且得到了临床的验证床的验证;也使抗凝和抗炎并列为重症休克新的治疗靶点也使抗凝和抗炎并列为重症休克新的治疗靶点,而不是单纯拮抗促炎细胞因子的作用而不是单纯拮抗促炎细胞因子的作用.然而然而APC治疗有引起出血的副作用治疗有引起出血的副作用,适应证的选择和对多适应证的选择和对多种重症休克的疗效还有待进一步验证种重症休克的疗效还有待进一步验证.3.3重症休克时血管反应性下降的机制重症休克时血管反应性下降的机制 顽固性低血压是重症休克的特征之一顽固性低血压是重症休克的特征之一. 血压下降必血压下降必然带来灌流量减少
21、然带来灌流量减少.当收缩压降至当收缩压降至50 mm Hg以下以下时时,脑底动脉环血流量自身调节功能丧失脑底动脉环血流量自身调节功能丧失,冠状动脉冠状动脉灌流压灌流压(CPP)曲线处于迅速下降阶段曲线处于迅速下降阶段,且接近微血且接近微血管临界关闭压管临界关闭压(critical closing pressure),从而带来从而带来脑脑,心等生命器官灌流量急剧减少心等生命器官灌流量急剧减少;此外在收缩压此外在收缩压50 mm Hg时时,肾小球滤过压可下降至零肾小球滤过压可下降至零,尿生成完尿生成完全停止全停止.因此因此,把收缩压把收缩压 50 mm Hg定为判定重症定为判定重症休克的指标之一休
22、克的指标之一. 为了维持这些生命器官的功能为了维持这些生命器官的功能,提升血压是提升血压是一个重要的治疗目标一个重要的治疗目标.国外学者强调对脓毒国外学者强调对脓毒性休克起始的治疗就应该把平均动脉压恢性休克起始的治疗就应该把平均动脉压恢复到复到65 mm Hg以上以上.然而重症难治性休克时然而重症难治性休克时出现顽固性低血压出现顽固性低血压,经过输血经过输血,补液和给升压补液和给升压药物等抗休克治疗药物等抗休克治疗,血压仍难以回升血压仍难以回升. 探讨血管对升压药物反应性下降的机制成探讨血管对升压药物反应性下降的机制成为目前重症休克研究的热点之一为目前重症休克研究的热点之一.内源性儿茶酚胺失活
23、和受体失敏可能参与内源性儿茶酚胺失活和受体失敏可能参与休克低血管反应性的发生休克低血管反应性的发生.近年报告自由基氧化可以使血中儿茶酚胺近年报告自由基氧化可以使血中儿茶酚胺失活失活,用自由基清除剂能透过细胞膜的超氧用自由基清除剂能透过细胞膜的超氧化物歧化酶化物歧化酶(SOD)模拟物模拟物(M40401),可以增可以增加内毒素休克动物血中儿茶酚胺的水平和加内毒素休克动物血中儿茶酚胺的水平和逆转血管对去甲肾上腺素逆转血管对去甲肾上腺素(NE)的低反应性，的低反应性， 此外此外,过氧化亚硝酸盐过氧化亚硝酸盐(ONOO-)可以修饰肾可以修饰肾上腺素能上腺素能1受体受体,减少这些受体的结合容量减少这些受
24、体的结合容量和减少和减少NE刺激引起的细胞内游离钙离子浓刺激引起的细胞内游离钙离子浓度度( Ca2 +i)增高增高,因此因此,肾上腺素能受体的失肾上腺素能受体的失活也可能参与休克低血管反应性的发生，活也可能参与休克低血管反应性的发生， 近年报道用一氧化氮合酶近年报道用一氧化氮合酶(iNOS)抑制剂抑制剂L -硝基精氨酸甲酯硝基精氨酸甲酯(L - NAME)和和ET受体拮抗剂受体拮抗剂(PD142893)可以改善失血性可以改善失血性休克的低血管反应性休克的低血管反应性,提示提示NO和和ET参与低血管反应性的发参与低血管反应性的发生生. NO降低反应性的作用可能是通过它与氧自由基结合生降低反应性的
25、作用可能是通过它与氧自由基结合生成成ONOO-所致所致.ONOO-除了使肾上腺素受体失活以外除了使肾上腺素受体失活以外,还激还激活多聚二磷酸腺苷活多聚二磷酸腺苷(ADP)核糖核酸酶核糖核酸酶(PARS),抑制线粒体呼抑制线粒体呼吸和带来能量耗竭吸和带来能量耗竭,引起平滑肌收缩功能障碍引起平滑肌收缩功能障碍.从而有学者提出了应用从而有学者提出了应用ONOO-清除剂和清除剂和PARS抑制剂防治抑制剂防治休克低血管反应性的可能性休克低血管反应性的可能性.也有报道应用核因子也有报道应用核因子(NF)-B途径抑制剂减少细胞因子生途径抑制剂减少细胞因子生成成,从而增强休克的血管反应性从而增强休克的血管反应
26、性.这些均是一些新的苗头这些均是一些新的苗头,尚尚需要进一步重复验证需要进一步重复验证.测定小动脉条和小动脉平滑肌细胞均发现测定小动脉条和小动脉平滑肌细胞均发现,平滑肌细胞膜超极化是引起重症休克血管平滑肌细胞膜超极化是引起重症休克血管反应性下降的重要原因反应性下降的重要原因.细胞膜超极化会抑细胞膜超极化会抑制电位依赖性钙通道制电位依赖性钙通道(POC),在升压药物在升压药物(NE)刺激时细胞内钙离子升高不足刺激时细胞内钙离子升高不足(仅为正仅为正常常50 %),从而引起血管收缩反应下降从而引起血管收缩反应下降. 用膜片钳和荧光探针查明用膜片钳和荧光探针查明,休克后期三磷酸腺苷休克后期三磷酸腺苷
27、(ATP)缺乏缺乏引起引起ATP敏感钾通道敏感钾通道(KATP)开放是引起细胞膜超极化的重开放是引起细胞膜超极化的重要机制要机制,而平滑肌细胞内酸中毒而平滑肌细胞内酸中毒(H+)和过量和过量NO形成的形成的ONOO-也促使也促使KATP通道激活和细胞膜超极化通道激活和细胞膜超极化. 敏感钾通道（敏感钾通道（）是一类较广泛分布的内向整）是一类较广泛分布的内向整流钾通道。在生理状态及某些病理条件下流钾通道。在生理状态及某些病理条件下参与血管参与血管张力的调节。张力的调节。活性受多种因素的调控，胞内二磷酸活性受多种因素的调控，胞内二磷酸核苷酸（）、钾通道开放剂（）等可激核苷酸（）、钾通道开放剂（）等
28、可激活通道，而和磺酰脲类药物则特异性抑制通道的开活通道，而和磺酰脲类药物则特异性抑制通道的开放。分子生物学研究证明放。分子生物学研究证明由由和磺酰脲类和磺酰脲类受体（）共同组成，受体（）共同组成，构成构成可穿透的可穿透的通道核心，受体构成通道的调节单位通道核心，受体构成通道的调节单位用优降糖用优降糖(KATP通道拮抗剂通道拮抗剂)可以减轻细胞膜超极可以减轻细胞膜超极化和恢复反应性化和恢复反应性.在整体休克动物实验证明在整体休克动物实验证明,先用优降糖为主的药物先用优降糖为主的药物恢复血管反应性恢复血管反应性,再用升压药物再用升压药物(多巴胺多巴胺)可以有显可以有显著的升压效应和提高动物存活率著
29、的升压效应和提高动物存活率,从而提出了血管从而提出了血管反应性恢复剂反应性恢复剂(restituting vasoreactivity agent)治治疗休克这一新的途径疗休克这一新的途径. BKCa（钙激活大电导钾通道）激活也参与细胞膜（钙激活大电导钾通道）激活也参与细胞膜超极化和休克低血管反应性的发生超极化和休克低血管反应性的发生,为重症休克顽为重症休克顽固性低血压的防治提供了有价值的基础资料固性低血压的防治提供了有价值的基础资料.平滑肌细胞膜和线粒体膜上两种离子泵的组成酶平滑肌细胞膜和线粒体膜上两种离子泵的组成酶(Ca2 +- ATPase和和Na+- K+- ATPase)活性降低活性
30、降低,亦亦参与了休克钙超载的发生参与了休克钙超载的发生,从细胞内离子变化对休从细胞内离子变化对休克时血管平滑肌功能损害的机制做了进一步的探克时血管平滑肌功能损害的机制做了进一步的探讨讨.血管反应性下降的膜电位和离子通道机制的阐明血管反应性下降的膜电位和离子通道机制的阐明,为休克顽固性低血压的防治提出了一个新的思路为休克顽固性低血压的防治提出了一个新的思路,然而目前尚处于实验阶段然而目前尚处于实验阶段,有待进一步完善和临床有待进一步完善和临床验证验证.3.3重症休克时出现的重症休克时出现的无复流无复流现象现象 无复流是指经过抗休克治疗以后无复流是指经过抗休克治疗以后,关闭的毛细血管关闭的毛细血管
31、未能出现红细胞流动和重新灌流的现象未能出现红细胞流动和重新灌流的现象.近年在休克微循环研究中近年在休克微循环研究中,国外提出了功能性毛细国外提出了功能性毛细血管密度血管密度(FCD)这一指标这一指标.它是指单位面积中有红它是指单位面积中有红细胞流动的毛细血管节段的长度细胞流动的毛细血管节段的长度,反映了微循环对反映了微循环对组织细胞运输氧气和带走代谢产物的能力组织细胞运输氧气和带走代谢产物的能力.维持维持FCD被认为是决定休克预后的一个重要指标被认为是决定休克预后的一个重要指标.因此因此,无复流无复流带来的带来的FCD下降是目前研究的热点之一下降是目前研究的热点之一. 无复流是从休克动物实验中
32、发现的一种现无复流是从休克动物实验中发现的一种现象象,目前用微泡超声造影剂进行超声检查目前用微泡超声造影剂进行超声检查,可可以直接观察到心肌梗死患者治疗后心肌的以直接观察到心肌梗死患者治疗后心肌的无复流无复流现象现象.其中有其中有无复流无复流现象的患者易现象的患者易发生心源性休克发生心源性休克,其住院死亡率比没有其住院死亡率比没有无复无复流流者高者高10倍倍,提示提示无复流无复流是心肌梗死患者是心肌梗死患者重要的住院期间死亡的预警器重要的住院期间死亡的预警器. 重症失血性休克大鼠在治疗后出现大循环重症失血性休克大鼠在治疗后出现大循环和微循环恢复分离现象和微循环恢复分离现象,即血压回升而微循即血
33、压回升而微循环血流量不同步恢复环血流量不同步恢复,微循环灌流能否恢复微循环灌流能否恢复直接关系到重症休克动物的存活和抢救的直接关系到重症休克动物的存活和抢救的成功率成功率.进一步研究表明进一步研究表明,细胞嵌塞毛细血管细胞嵌塞毛细血管和黏着于微静脉是灌流量不易恢复的重要和黏着于微静脉是灌流量不易恢复的重要原因，除了白细胞的作用以外原因，除了白细胞的作用以外,无复流无复流的的发生还与低灌流压发生还与低灌流压,血管内凝血血管内凝血,血液黏度增血液黏度增高及血管内皮肿胀等因素有关高及血管内皮肿胀等因素有关. 在防治方面在防治方面,恢复脉压是把休克大循环血压和微循恢复脉压是把休克大循环血压和微循环灌流
34、恢复联系起来的重要因素，既要扩张微血环灌流恢复联系起来的重要因素，既要扩张微血管管,又要增强心功能又要增强心功能,因而能促使休克时脉压恢复因而能促使休克时脉压恢复.随着脉压增大随着脉压增大,脉动血流出现在毛细血管开口处脉动血流出现在毛细血管开口处,它它冲走嵌塞停滞的血细胞冲走嵌塞停滞的血细胞,使毛细血管血流恢复使毛细血管血流恢复.据此据此,提出重症休克的治疗既要改善微循环提出重症休克的治疗既要改善微循环,也要增强心也要增强心功能功能.此外此外,高渗制剂有减轻内皮细胞水肿和恢复毛高渗制剂有减轻内皮细胞水肿和恢复毛细血管血流的作用细血管血流的作用,它是高渗制剂治疗重症休克的它是高渗制剂治疗重症休克
35、的机制之一机制之一.无复流无复流现象的治疗关系到重症休克的现象的治疗关系到重症休克的救治成功率救治成功率,目前尚在继续探索研究之中目前尚在继续探索研究之中.3.4重症休克液体复苏治疗重症休克液体复苏治疗 血液过度稀释和低黏血症是休克时大量液血液过度稀释和低黏血症是休克时大量液体补充所致体补充所致,它可以带来不良的后果它可以带来不良的后果. 大量输大量输入右旋糖酐和人造血治疗失血性休克时入右旋糖酐和人造血治疗失血性休克时,由由于血液黏度下降程度不同于血液黏度下降程度不同,输入全失血量或输入全失血量或1. 5倍失血量的动物存活率反而明显低于给一倍失血量的动物存活率反而明显低于给一半失血量的动物半失
36、血量的动物.特别是对失控性失血性休克特别是对失控性失血性休克(uncontrolled hemorrhagic shock),一般不主张大量输液一般不主张大量输液,也不希望快速提升血压至正常也不希望快速提升血压至正常,而是先把血而是先把血压回升到压回升到70 mm Hg左右左右.在未控制出血的条在未控制出血的条件下件下,大量输液使血压升高反而加重腹腔内大量输液使血压升高反而加重腹腔内的失血的失血;而一边出血和一边输液又会导致血而一边出血和一边输液又会导致血液重度稀释液重度稀释,使存活时间缩短使存活时间缩短.因而提出因而提出“控控制性复苏制性复苏”来治疗失控性失血性休克和来治疗失控性失血性休克和
37、“允允许的低血压复苏术许的低血压复苏术”。高张盐溶液治疗低血容量休克高张盐溶液治疗低血容量休克自自1980年提出高张盐溶液治疗低血容量休克以来年提出高张盐溶液治疗低血容量休克以来,经过经过20余年的研究余年的研究,目前欧洲已经批准目前欧洲已经批准高张盐水右高张盐水右旋糖酐旋糖酐(75 gPL NaCl - 60 gPL Dextran70 , HSD)用用于临床于临床.其作用特点是用量少其作用特点是用量少(46 mlPkg),适用于适用于小容量复苏小容量复苏(small volume resuscitation),使组织和使组织和细胞间水分迅速入血而扩容细胞间水分迅速入血而扩容,增加心脏前负荷
38、增加心脏前负荷,直接直接引起毛细血管前小血管扩张引起毛细血管前小血管扩张,减少心脏后负荷减少心脏后负荷,从而从而提高心输出量和恢复动脉血压提高心输出量和恢复动脉血压(是否有直接强心作是否有直接强心作用目前尚有争议用目前尚有争议),减少微血管内皮肿胀减少微血管内皮肿胀,促进微循促进微循环血流恢复环血流恢复.它适用于院前创伤抢救它适用于院前创伤抢救,围手术期及重围手术期及重症监护治疗。症监护治疗。高张盐溶液（高张盐溶液（ HSD）可以减少休克时白细）可以减少休克时白细胞在肺中的聚集胞在肺中的聚集;抑制多形核白细胞抑制多形核白细胞(PMN)的激活和黏附蛋白的激活和黏附蛋白(CD11b)的表达的表达;
39、减少肺中减少肺中白细胞与内皮细胞的黏附和血管通透性的白细胞与内皮细胞的黏附和血管通透性的增高增高;从而能防治休克时的肺损伤从而能防治休克时的肺损伤. 四、治疗目标新认识治疗目标新认识传统的复苏标准是恢复血压、心率和尿量。传统的复苏标准是恢复血压、心率和尿量。但这些终点标准最终常导致许多患者死亡，但这些终点标准最终常导致许多患者死亡，因为这些指标不能反映组织灌流和氧合状因为这些指标不能反映组织灌流和氧合状况，特别是患者处于代偿期时，其血流动况，特别是患者处于代偿期时，其血流动力学指标常是正常的力学指标常是正常的新近提出新的复苏标准新近提出新的复苏标准 1、MAP65mmHg 2、HR 80-12
40、0bpm 3、PCWP 13-18mmHg 4、CI 非感染性休克非感染性休克2.2Lminm-2 感染性休克感染性休克4.5Lminm-2 5、SaO2 90%或或SvO2 70% 6、DO2600ml minm-2 7、V O2170ml minm-2 8、血、血LA2mmol/L 9.UO 50ml/h 10、BD -5 .0mmol/L 11、pHi 7.32复苏的目标应是在复苏的目标应是在24小时内恢复这些反映小时内恢复这些反映组织灌流和氧合指标到正常水平组织灌流和氧合指标到正常水平 简言之，既往休克复苏强调纠正简言之，既往休克复苏强调纠正BP，而现代更注重生命器官的血流灌注和组织而
41、现代更注重生命器官的血流灌注和组织氧的供给和摄取氧的供给和摄取 再明确地讲：休克的治疗追求的是压再明确地讲：休克的治疗追求的是压力和血流量二者同时得到恢复力和血流量二者同时得到恢复五、脓毒症休克治疗新措施五、脓毒症休克治疗新措施1 1、亚甲蓝辅助治疗：细菌内毒素（、亚甲蓝辅助治疗：细菌内毒素（LPSLPS）作用于多种细胞）作用于多种细胞使其释放细胞因子，如：使其释放细胞因子，如：TNF-TNF-、IL-1IL-1等并活化产生诱等并活化产生诱导型一氧化氮（导型一氧化氮（iNOSiNOS），后者产生），后者产生NONO及及cGMPcGMP，使血管平滑，使血管平滑肌扩张，对肌扩张，对CACA反应性降
42、低及使心肌抑制。此外，大量反应性降低及使心肌抑制。此外，大量NONO尚尚可影响基因表达，介导氧及亚硝酸盐应急，产生毒性效应，可影响基因表达，介导氧及亚硝酸盐应急，产生毒性效应，从而导致组织缺氧及最终形成从而导致组织缺氧及最终形成MODSMODS。亚甲蓝以下作用：。亚甲蓝以下作用： 抑制抑制LPSLPS介导的细胞因子表达及释放；介导的细胞因子表达及释放； 抑制抑制iNOSiNOS表达及表达及功能；功能； 减少花生四烯酸代谢、抑制氧自由基产生。减少花生四烯酸代谢、抑制氧自由基产生。 用法：用用法：用0.9%NS0.9%NS将亚甲蓝稀释成将亚甲蓝稀释成5mg/ml5mg/ml的溶液，首先的溶液，首先
43、经中心静脉缓慢注射亚甲蓝溶液经中心静脉缓慢注射亚甲蓝溶液2mg/kg2mg/kg（ 15min 15min ），），与此同时应用扩容及血管活性药物使与此同时应用扩容及血管活性药物使MAPMAP维持在维持在65-90mmHg65-90mmHg，随后按逐步增量法（，随后按逐步增量法（0.25、0.5、1.0、2.0ugkg-1min-1）静脉点滴维持）静脉点滴维持2424小时。小时。2、低剂量血管升压素：研究证实脓毒症休克时、低剂量血管升压素：研究证实脓毒症休克时血管对血管对CA类药物的敏感性下降，以至血管持续类药物的敏感性下降，以至血管持续扩张，导致严重低血压使休克复苏失败。近年扩张，导致严重低
44、血压使休克复苏失败。近年研究证实低剂量血管升压素较大剂量研究证实低剂量血管升压素较大剂量CA类药物类药物更能有效地增加血管阻力、升高血压。同时血更能有效地增加血管阻力、升高血压。同时血管升压素还可提高血管对管升压素还可提高血管对CA类药物的敏感性。类药物的敏感性。用法：血管升压素用法：血管升压素0.040.08U/min持续静脉持续静脉点滴点滴1624小时。小时。3 3、纠正胰岛素抵抗、纠正胰岛素抵抗强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗 危重病患者高血糖和胰岛素抵抗的发生率高达危重病患者高血糖和胰岛素抵抗的发生率高达75%75%。高血糖的不利作用有：高血糖的不利作用有： （1 1）损害巨噬细胞和中性粒
45、细胞功能，增加感染机会；）损害巨噬细胞和中性粒细胞功能，增加感染机会； （2 2）破坏胰岛素依赖性黏膜和皮肤屏障的营养作用，）破坏胰岛素依赖性黏膜和皮肤屏障的营养作用，导致细菌移位和感染；导致细菌移位和感染；（3 3）影响）影响RBCRBC生成和潜在的溶血作用导致贫血；生成和潜在的溶血作用导致贫血； （4 4）引起轴突功能障碍和退化；）引起轴突功能障碍和退化； （5 5）在脓毒症、皮质激素、氨基糖甙类抗生素或神经肌）在脓毒症、皮质激素、氨基糖甙类抗生素或神经肌肉阻滞剂的共同作用下，常导致神经肌肉疾病，是呼吸机肉阻滞剂的共同作用下，常导致神经肌肉疾病，是呼吸机依赖的重要原因。依赖的重要原因。 方
46、法：方法：50U50U胰岛素溶于胰岛素溶于50ml 0.9%NS50ml 0.9%NS中用输液中用输液泵输入，调整速度，使血糖维持在泵输入，调整速度，使血糖维持在4.44.46.1mmol/L6.1mmol/L，胰岛素用量，胰岛素用量50U/h50U/h，每，每1 14h4h查血查血糖糖1 1次。次。4、重组人活化蛋白、重组人活化蛋白C（APC） 近年活化蛋白近年活化蛋白C的研究及应用为严重脓毒的研究及应用为严重脓毒症的治疗带来了一线曙光，目前已完成的症的治疗带来了一线曙光，目前已完成的多中心三期临床试验显示疗效肯定。多中心三期临床试验显示疗效肯定。总之总之,重症休克难以救治的原因是复杂的重症休克难以救治的原因是复杂的.一一方面方面,循环紊乱难以纠正循环紊乱难以纠正,包括微循环无复流包括微循环无复流,血管反应性下降血管反应性下降,顽固性低血压等顽固性低血压等;另一方面另一方面,缺氧和炎性细胞因子过多致缺氧和炎性细胞因子过多致SIRS和和MODS ,使病情恶化并带来多种治疗矛盾使病情恶化并带来多种治疗矛盾.因此因此,重症重症休克的研究既要深入到细胞休克的研究既要深入到细胞,亚细胞亚细胞,分子水分子水平平,又要从整体又要从整体,器官水平加以综合分析器官水平加以综合分析,采用采用新的方法和新的思路新的方法和新的思路,可望在不久的将来有可望在不久的将来有所突破所突破.
