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1、子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤Carcinoma of Cervix Uteri温州医科大学附属第一医院温州医科大学附属第一医院温州医科大学附属第一医院温州医科大学附属第一医院郑静洁郑静洁郑静洁郑静洁 目目 录录 子宫颈癌子宫颈癌子宫颈癌子宫颈癌宫颈上皮内瘤变宫颈上皮内瘤变宫颈上皮内瘤变宫颈上皮内瘤变一一一一二二二二 目目 录录 Etiology Etiology Etiology EtiologyEpidemiologyEpidemiologyEpidemiologyEpidemiology1 12 2 Histological Occurrence & Development Histologica
2、l Occurrence & Development Histological Occurrence & Development Histological Occurrence & Development3 3 Pathology & Route of Metastasis Pathology & Route of Metastasis Pathology & Route of Metastasis Pathology & Route of Metastasis4 4 Clinical Staging&Clinical manifestation Clinical Staging&Clinic
3、al manifestation Clinical Staging&Clinical manifestation Clinical Staging&Clinical manifestation5 5 Diagnosis & Treatment & Prevention Diagnosis & Treatment & Prevention Diagnosis & Treatment & Prevention Diagnosis & Treatment & Prevention6 6Epidemiologyn n占妇女恶性肿瘤第占妇女恶性肿瘤第占妇女恶性肿瘤第占妇女恶性肿瘤第2 2位位位位n n全
4、世界每年新诊断病例全世界每年新诊断病例全世界每年新诊断病例全世界每年新诊断病例 万万万万n n83%83%来自发展中国家来自发展中国家来自发展中国家来自发展中国家n n全世界每年死亡全世界每年死亡全世界每年死亡全世界每年死亡 万例万例万例万例n n中国每年新发万例中国每年新发万例中国每年新发万例中国每年新发万例n n中国每年死亡中国每年死亡中国每年死亡中国每年死亡 2 2万例万例万例万例Epidemiologyn n我国在过去我国在过去3030多年中，宫颈癌死亡率下降了多年中，宫颈癌死亡率下降了69%69%（农村（农村63.71%63.71%；城市；城市78.4%78.4%）n n在妇女恶性肿
5、瘤的死亡排序中，宫颈癌由过去的在妇女恶性肿瘤的死亡排序中，宫颈癌由过去的第第2 2位降至第位降至第8 8位位时间死亡率世界排位70年代初11.34/10万高90年代 3.89/10万2008年 2.87/10万 中等Epidemiology发病平均年龄减少了发病平均年龄减少了发病平均年龄减少了发病平均年龄减少了20202020岁：岁：岁：岁：19551955195519551964196419641964年：年：年：年：56565656岁岁岁岁1995 1995 1995 1995 _ _ _ _年：年：年：年：44444444岁岁岁岁年轻子宫颈癌（年轻子宫颈癌（年轻子宫颈癌（年轻子宫颈癌（3
6、5353535岁）所占比例变化趋势：岁）所占比例变化趋势：岁）所占比例变化趋势：岁）所占比例变化趋势：1953 1953 1953 1953 1986 1986 1986 1986年：年：年：年：9%9%9%9%1995 1995 1995 1995 _ _ _ _年：年：年：年：25%25%25%25%Epidemiology 过早性生活过早性生活过早性生活过早性生活 性生活紊乱性生活紊乱性生活紊乱性生活紊乱 高危男子性高危男子性高危男子性高危男子性接触接触接触接触 早年分娩、早年分娩、早年分娩、早年分娩、密产、多产密产、多产密产、多产密产、多产性活跃性活跃性活跃性活跃病毒感染病毒感染病毒感
7、染病毒感染致癌因素致癌因素致癌因素致癌因素其他其他其他其他 HPVHPV感染感染感染感染（1616、1818亚型）亚型）亚型）亚型） 单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒型型型型 人巨细胞病毒人巨细胞病毒人巨细胞病毒人巨细胞病毒 吸烟吸烟吸烟吸烟 致癌剂致癌剂致癌剂致癌剂 经济状况经济状况经济状况经济状况 种族和地理种族和地理种族和地理种族和地理环境环境环境环境 口服避孕药口服避孕药口服避孕药口服避孕药 免疫抑制免疫抑制免疫抑制免疫抑制Etiologyl l转化区（移行带转化区（移行带转化区（移行带转化区（移行带transformation zonetransformation z
8、onetransformation zonetransformation zone）：）：）：）： 原始和生理鳞原始和生理鳞原始和生理鳞原始和生理鳞- - - -柱状交接部之间的区域柱状交接部之间的区域柱状交接部之间的区域柱状交接部之间的区域Histological Occurrence & Development原原原原始始始始鳞鳞鳞鳞- -柱柱柱柱状状状状交交交交接接接接部部部部幼女、绝经后妇女幼女、绝经后妇女幼女、绝经后妇女幼女、绝经后妇女受低雌激素影响受低雌激素影响受低雌激素影响受低雌激素影响生育年龄生育年龄生育年龄生育年龄受高雌激素影响状态受高雌激素影响状态受高雌激素影响状态受高雌激
9、素影响状态原原原原始始始始鳞鳞鳞鳞- -柱柱柱柱状状状状交交交交接接接接部部部部外外外外移移移移原原原原始始始始鳞鳞鳞鳞- -柱柱柱柱状状状状交交交交接接接接部部部部外外外外移移移移鳞状上皮化生鳞状上皮化生鳞状上皮化生鳞状上皮化生鳞状上皮化鳞状上皮化鳞状上皮化鳞状上皮化外外外外移移移移的的的的原原原原始始始始鳞鳞鳞鳞- -柱柱柱柱状状状状交交交交接接接接部部部部生理鳞生理鳞生理鳞生理鳞- -柱柱柱柱状交接部状交接部状交接部状交接部鳞状上皮化生鳞状上皮化生鳞状上皮化生鳞状上皮化生鳞状上皮化鳞状上皮化鳞状上皮化鳞状上皮化外外移移的的原原始始鳞鳞- -柱柱状状交交接接部部生理鳞生理鳞生理鳞生理鳞-
10、-柱状交接部柱状交接部柱状交接部柱状交接部转化区转化区转化区转化区子宫颈癌演变过程子宫颈癌演变过程n n转化区反复变动过程中受致癌因素的刺激转化区反复变动过程中受致癌因素的刺激转化区反复变动过程中受致癌因素的刺激转化区反复变动过程中受致癌因素的刺激n n量变到质变量变到质变量变到质变量变到质变, , , ,渐变到突变渐变到突变渐变到突变渐变到突变PathologyCIN分级分级n nCIN I CIN I CIN I CIN I 级轻度异形级轻度异形级轻度异形级轻度异形n nCIN II CIN II CIN II CIN II 级中度异形级中度异形级中度异形级中度异形n nCIN III C
11、IN III CIN III CIN III 级重度异形和原位癌级重度异形和原位癌级重度异形和原位癌级重度异形和原位癌CIN I 级级 1/3CIN II 级级 2/3CIN III 级级 全层全层宫颈浸润癌宫颈浸润癌l l 鳞状上皮癌鳞状上皮癌鳞状上皮癌鳞状上皮癌 80-85%80-85%80-85%80-85%l l 腺癌腺癌腺癌腺癌 15%15%15%15%l l 腺鳞癌腺鳞癌腺鳞癌腺鳞癌Route of MetastasisRoute of Metastasisl l一、直接蔓延一、直接蔓延一、直接蔓延一、直接蔓延l l二、淋巴转移二、淋巴转移二、淋巴转移二、淋巴转移l l三、血行转移
12、三、血行转移三、血行转移三、血行转移2727直接蔓延直接蔓延Clinical StagingClinical Staging（FIGO 2009）I期宫颈癌局限在子宫（扩展至宫体将被忽略）IA镜下浸润癌。所有肉眼可见的病灶，包括表浅浸润，均为IBIA1间质浸润深度IAIB1肉眼可见癌灶最大径线4cmIB2肉眼可见癌灶最大径线4cmII期肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3 IIA IIA1 IIA2肿瘤侵犯阴道上2/3，无明显宫旁浸润癌灶最大径线4cm癌灶最大径线4cm IIB有明显宫旁浸润，但未达到盆壁III期肿瘤扩展到骨盆壁和/或累及阴道下1/3和/或引起肾盂积水或肾无功能 III
13、A肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁 IIIB肿瘤扩展到骨盆壁和/或引起肾盂积水或肾无功能IV期肿瘤超出了真骨盆范围，或侵犯膀胱和（或）直肠黏膜IVA肿瘤侵犯邻近的盆腔器官IVB远处转移Clinical Staging（FIGO 2009）Clinical StagingClinical manifestationClinical manifestation症状症状症状症状: :n n阴道出血阴道出血阴道出血阴道出血 性生活出血性生活出血性生活出血性生活出血 接触性出血接触性出血接触性出血接触性出血n n阴道排液阴道排液阴道排液阴道排液n n晚期症状晚期症状晚期症状晚期症状体征体征体征体征
14、: :宫颈炎表现宫颈炎表现宫颈炎表现宫颈炎表现赘生物赘生物赘生物赘生物溃疡溃疡溃疡溃疡冰冻盆腔冰冻盆腔冰冻盆腔冰冻盆腔Diagosis宫颈刮片细胞学检查宫颈刮片细胞学检查宫颈刮片细胞学检查宫颈刮片细胞学检查宫颈细胞病理学检查宫颈细胞病理学检查TCTTCT液基薄层细胞学液基薄层细胞学液基薄层细胞学液基薄层细胞学宫颈细胞病理学检查宫颈细胞病理学检查宫颈细胞病理学检查宫颈细胞病理学检查l l巴氏巴氏巴氏巴氏5 5级级级级: : l l I I级正常级正常级正常级正常 l l IIII级炎症级炎症级炎症级炎症 l l IIIIII级可疑级可疑级可疑级可疑l l级可疑阳性级可疑阳性级可疑阳性级可疑阳性
15、l l 级阳性级阳性级阳性级阳性l lTBSTBS细胞学分类细胞学分类细胞学分类细胞学分类l lASC :ASC :不典型鳞状细胞不典型鳞状细胞不典型鳞状细胞不典型鳞状细胞l lAGC :AGC :不典型腺细胞不典型腺细胞不典型腺细胞不典型腺细胞l lASC-US:ASC-US:意义未明不典型鳞意义未明不典型鳞意义未明不典型鳞意义未明不典型鳞状上皮细胞状上皮细胞状上皮细胞状上皮细胞l lASC-H:ASC-H:不能排除不能排除不能排除不能排除HSILHSIL不典不典不典不典型鳞状上皮细胞型鳞状上皮细胞型鳞状上皮细胞型鳞状上皮细胞l lLSIL :LSIL :轻度鳞状上皮内病变轻度鳞状上皮内病变
16、轻度鳞状上皮内病变轻度鳞状上皮内病变l lHSIL :HSIL :重度鳞状上皮内病变重度鳞状上皮内病变重度鳞状上皮内病变重度鳞状上皮内病变 2012 NCCN 2012 NCCN 子宫颈癌筛查指南子宫颈癌筛查指南子宫颈癌筛查指南子宫颈癌筛查指南l lASC-USASC-US可选择可选择可选择可选择 1. 1. 高危型高危型高危型高危型HPVHPV检测：阳性行阴道镜检查检测：阳性行阴道镜检查检测：阳性行阴道镜检查检测：阳性行阴道镜检查 2. 6 2. 6、1212个月后细胞学检查：出现异常行阴道镜检查个月后细胞学检查：出现异常行阴道镜检查个月后细胞学检查：出现异常行阴道镜检查个月后细胞学检查：出
17、现异常行阴道镜检查 3. 3. 阴道镜检查阴道镜检查阴道镜检查阴道镜检查l lASC-HASC-H、LSILLSIL、HSILHSIL：阴道镜检查：阴道镜检查：阴道镜检查：阴道镜检查l lAGCAGC：联合使用子宫内膜活检术、阴道镜和子宫颈管内：联合使用子宫内膜活检术、阴道镜和子宫颈管内：联合使用子宫内膜活检术、阴道镜和子宫颈管内：联合使用子宫内膜活检术、阴道镜和子宫颈管内刮除术和刮除术和刮除术和刮除术和HPV DNAHPV DNA检测检测检测检测21岁群体宫颈细胞学异常的处理岁群体宫颈细胞学异常的处理Diagnosisl l阴道镜检查阴道镜检查阴道镜检查阴道镜检查l l碘试验碘试验碘试验碘试
18、验: : 不着色可疑阳性不着色可疑阳性不着色可疑阳性不着色可疑阳性l l活组织检查活组织检查活组织检查活组织检查l l锥形切除锥形切除锥形切除锥形切除阴道镜阴道镜检查检查醋白试验醋白试验锥形切除锥形切除 Diagnosisn n血液学检查血液学检查血液学检查血液学检查n n胸片胸片胸片胸片n nIVPIVPn nB B超超超超 n n膀胱镜和乙状结肠镜膀胱镜和乙状结肠镜膀胱镜和乙状结肠镜膀胱镜和乙状结肠镜n nCTCT、MRIMRIn nPET-CTPET-CTDifferential DiagnosisDifferential Diagnosis1. 子宫颈糜烂与子宫颈息肉子宫颈糜烂与子宫颈
19、息肉2. 子宫颈结核子宫颈结核3. 子宫颈乳头状瘤子宫颈乳头状瘤4. 子宫颈肌瘤子宫颈肌瘤5. 子宫内膜异位症子宫内膜异位症6. 转移性肿瘤转移性肿瘤TreatmentCIN的治疗的治疗可用灼烧法和锥切术。可用灼烧法和锥切术。可用灼烧法和锥切术。可用灼烧法和锥切术。 CIN 1CIN 1的治疗需结合细胞学结果，的治疗需结合细胞学结果，的治疗需结合细胞学结果，的治疗需结合细胞学结果， LSILLSIL随访，随访，随访，随访，HSILHSIL阴道阴道阴道阴道镜检查不满意者锥切。镜检查不满意者锥切。镜检查不满意者锥切。镜检查不满意者锥切。 CIN 2CIN 2、3 3：阴道镜检查满意可采用锥切或灼烧
20、，阴道镜检：阴道镜检查满意可采用锥切或灼烧，阴道镜检：阴道镜检查满意可采用锥切或灼烧，阴道镜检：阴道镜检查满意可采用锥切或灼烧，阴道镜检查不满意采用锥切。不采用子宫切除术。查不满意采用锥切。不采用子宫切除术。查不满意采用锥切。不采用子宫切除术。查不满意采用锥切。不采用子宫切除术。 AISAIS：先做锥切，已生育者行子宫切除术，有生育要求可考：先做锥切，已生育者行子宫切除术，有生育要求可考：先做锥切，已生育者行子宫切除术，有生育要求可考：先做锥切，已生育者行子宫切除术，有生育要求可考虑子宫颈切除。虑子宫颈切除。虑子宫颈切除。虑子宫颈切除。子宫颈锥形切除术（子宫颈锥形切除术（CKCCKC）Leep
21、（环形电圈切除）（环形电圈切除）宫颈浸润癌的治疗宫颈浸润癌的治疗l l手术治疗：手术治疗：手术治疗：手术治疗：AABB早期患者，无严重内外科合并症，无手术早期患者，无严重内外科合并症，无手术早期患者，无严重内外科合并症，无手术早期患者，无严重内外科合并症，无手术禁忌证，年龄不限禁忌证，年龄不限禁忌证，年龄不限禁忌证，年龄不限l l放射治疗：放射治疗：放射治疗：放射治疗：BB晚期、晚期、晚期、晚期、期患者；不能耐受手术患者期患者；不能耐受手术患者期患者；不能耐受手术患者期患者；不能耐受手术患者l l化疗：化疗：化疗：化疗： 主要用于晚期或复发转移的患者主要用于晚期或复发转移的患者主要用于晚期或复
22、发转移的患者主要用于晚期或复发转移的患者NCCN 2013 NCCN 2013 宫颈癌诊疗指南宫颈癌诊疗指南宫颈癌诊疗指南宫颈癌诊疗指南FIGO 2012 FIGO 2012 妇癌临床实践指南妇癌临床实践指南妇癌临床实践指南妇癌临床实践指南宫颈浸润癌的手术治疗宫颈浸润癌的手术治疗 IA1IA1期期期期+LVSI+LVSI（）：（）：（）：（）：锥切锥切锥切锥切 IA1+LVSIIA1+LVSI（+ +）IB12cmIB12cm期：广泛期：广泛期：广泛期：广泛子宫颈切除术子宫颈切除术子宫颈切除术子宫颈切除术+ +盆腔盆腔盆腔盆腔淋巴切除淋巴切除淋巴切除淋巴切除 主动脉旁主动脉旁主动脉旁主动脉旁淋
23、巴结取样淋巴结取样淋巴结取样淋巴结取样不需保留生育不需保留生育不需保留生育不需保留生育功能功能功能功能保留生育功能保留生育功能保留生育功能保留生育功能的治的治的治的治疗疗方法方法方法方法 IA1IA1期：手术期：手术期：手术期：手术 IA2IA2IIA2IIA2期：期：期：期：手术或放疗手术或放疗手术或放疗手术或放疗 IIBIIBIVAIVA：放疗：放疗：放疗：放疗 IVBIVB：个体化、：个体化、：个体化、：个体化、支持疗法支持疗法支持疗法支持疗法 广泛性子宫颈切除术广泛性子宫颈切除术Radiation Therapy5858盆腔外照射盆腔外照射盆腔外照射盆腔外照射近距离腔内放疗近距离腔内放
24、疗近距离腔内放疗近距离腔内放疗Chemotherapy一、防止漏诊和误诊：常规窥器检查，必要时刮片、阴道镜、一、防止漏诊和误诊：常规窥器检查，必要时刮片、阴道镜、一、防止漏诊和误诊：常规窥器检查，必要时刮片、阴道镜、一、防止漏诊和误诊：常规窥器检查，必要时刮片、阴道镜、活检等检查活检等检查活检等检查活检等检查二、妊娠、分娩对子宫颈癌的影响二、妊娠、分娩对子宫颈癌的影响二、妊娠、分娩对子宫颈癌的影响二、妊娠、分娩对子宫颈癌的影响妊娠促进癌转移和发展妊娠促进癌转移和发展妊娠促进癌转移和发展妊娠促进癌转移和发展分娩加速癌扩散分娩加速癌扩散分娩加速癌扩散分娩加速癌扩散三、处理三、处理三、处理三、处理C
25、INCIN：产后复查再处理：产后复查再处理：产后复查再处理：产后复查再处理浸润癌：按非孕期原则处理，结合胎龄决定治疗时机和方案浸润癌：按非孕期原则处理，结合胎龄决定治疗时机和方案浸润癌：按非孕期原则处理，结合胎龄决定治疗时机和方案浸润癌：按非孕期原则处理，结合胎龄决定治疗时机和方案妊娠合并子宫颈肿瘤妊娠合并子宫颈肿瘤Preventionl晚婚、少育晚婚、少育晚婚、少育晚婚、少育l性教育性教育性教育性教育l普查普治普查普治普查普治普查普治l积极治疗炎症积极治疗炎症积极治疗炎症积极治疗炎症l预防预防预防预防HPVHPV疫苗疫苗疫苗疫苗l筛查和随访阻断宫颈癌发展过程筛查和随访阻断宫颈癌发展过程筛查和
26、随访阻断宫颈癌发展过程筛查和随访阻断宫颈癌发展过程( (治疗治疗治疗治疗CIN)CIN) 关于关于HPV疫苗疫苗n n四价疫苗（四价疫苗（四价疫苗（四价疫苗（6 6、1111、1616、1818型）接种型）接种型）接种型）接种3 3年后，既往无感染年后，既往无感染年后，既往无感染年后，既往无感染者防止者防止者防止者防止1616或或或或1818型感染引起型感染引起型感染引起型感染引起CINCIN和和和和的有效率为的有效率为的有效率为的有效率为99%99%，有感染者有效率为有感染者有效率为有感染者有效率为有感染者有效率为44%44%。预防效果。预防效果。预防效果。预防效果5 5年。年。年。年。n
27、nFDAFDA批准两种批准两种批准两种批准两种- -四价疫苗和二价疫苗（针对四价疫苗和二价疫苗（针对四价疫苗和二价疫苗（针对四价疫苗和二价疫苗（针对1616、1818型），型），型），型），前者适用于前者适用于前者适用于前者适用于9 92626岁女性，后者适用岁女性，后者适用岁女性，后者适用岁女性，后者适用10102525岁女性。开岁女性。开岁女性。开岁女性。开始性生活前接种最有效。始性生活前接种最有效。始性生活前接种最有效。始性生活前接种最有效。n n70%70%的子宫颈癌由的子宫颈癌由的子宫颈癌由的子宫颈癌由1616和和和和1818型型型型HPVHPV引起，但其他类型的引起，但其他类型的引起，但其他类型的引起，但其他类型的HPVHPV感染仍可使接种者发生子宫颈癌，疫苗接种不能取感染仍可使接种者发生子宫颈癌，疫苗接种不能取感染仍可使接种者发生子宫颈癌，疫苗接种不能取感染仍可使接种者发生子宫颈癌，疫苗接种不能取代筛查，接种者仍要接受筛查。代筛查，接种者仍要接受筛查。代筛查，接种者仍要接受筛查。代筛查，接种者仍要接受筛查。2012 NCCN 2012 NCCN 子宫颈癌筛查指南子宫颈癌筛查指南子宫颈癌筛查指南子宫颈癌筛查指南Thank You！
