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1、CKD肾性贫血的铁剂治疗病案分享-;病案病案1回想回想l杨某，男性，杨某，男性，46岁岁l诊断诊断-l 慢性肾衰、肾性贫血慢性肾衰、肾性贫血 、高血压病、高血压病3级级 很高危很高危l 病情引见：病情引见： 8月前月前2019.11门诊检查血血Cr 356mol/l，HGB 74g/l，SF 41ng/ml，TSAT 12.8%，大便，大便隐血血-； 诊断：慢性断：慢性肾衰、衰、肾性性贫血血 、高血、高血压病病2级 很高危、很高危、CKD5期期 药物治物治疗;治疗治疗3月月2019.1复查：复查：HGB 78g/lHCT 26%SF 228ng/mlTSAT 21%中医药直肠滴入中医药直肠滴入
2、控制血压控制血压纠正水电解质纠正水电解质酸碱紊乱酸碱紊乱EPO 3000-1万万 1/周周叶酸、维生素叶酸、维生素B12蔗糖铁蔗糖铁100mg QD共共10天，后口服铁剂天，后口服铁剂病案病案1回想回想;治疗治疗3月月2019.3复查：复查：HGB 89g/lHCT 28.4%SF 347ng/mlTAST 22.6%中药中药小苏打小苏打拜新同等降血压拜新同等降血压促红素促红素1万万 1/周周叶酸、维生素叶酸、维生素B12多糖铁复合物胶囊多糖铁复合物胶囊300mg QD病案病案1回想回想;治疗后治疗后HGB的变化的变化74g/l治疗前治疗前治疗后治疗后1月月治疗后第治疗后第5月月治疗后第治疗后
3、第8月月89g/l118g/l78g/l2019.112019.12019.32019.6;病案病案2回想回想l郑某某，男，45岁，lO2019年10月检查肌酐1324mmol/L，HGB81g/L，SF234ng/ml，TSAT 32.4%l诊断：慢性肾衰、肾性贫血 、高血压病2级 很高危、CKD5期l 药物治疗：降压、力蜚能150mg，qd，叶酸片10mg，维生素B12针0.5mg，im，qd，促红细胞生成素1万u，IH，QWl血液透析2次/周lO2019年1月，恶心、乏力，便秘，神色惨白，不能站立，小便量50ml/天，检查透前肌酐846mmol/L，HGB32g/L，SF23ng/ml，
4、TSAT 9.53%，给予血压透析3次/周，输血3.5u分两次、蔗糖铁注射液100mg一次静滴，总共10天，后口服力蜚能300mg，一天一次，促红细胞生成素1万U,皮下注射，QW；出现便秘口服中药后消逝；lO2019年3月复查透前肌酐542mmol/L，HGB68g/L，SF246ng/ml，TSAT 24.6%，全身乏力；lO2019年6月复查HGB85g/L，SF365ng/ml，TSAT 26.3%，无明显不适；lO;慢性肾脏病贫血铁剂的补充时机慢性肾脏病贫血铁剂的补充时机;1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.100 6 12 18 24 30 36 42 48 5
5、4 60Hb8.8g/dLHb8.8g/dLP=0.03N=432时间时间( (月月) )累积生存率累积生存率Foley et al. Am J Kidney Dis 2019. Jul;28(1):53-61 lESRD病人：血红蛋白与生存率病人：血红蛋白与生存率加拿大荟萃研讨，加拿大荟萃研讨，432个个ESRD病人病人血红蛋白大于血红蛋白大于8.8g/dl的病人的生存率是血红蛋白小于的病人的生存率是血红蛋白小于8.8g/dl的病人的的病人的1.6倍倍贫血是贫血是ESRD病人心血管疾病的独立危险要素病人心血管疾病的独立危险要素;慢性肾衰与缺铁*缺铁是缺铁是CRF病人贫血的重要缘由，也是病人贫
6、血的重要缘由，也是EPO治治疗反响低下的主要缘由疗反响低下的主要缘由*国内国内CRF病人病人77.6%n=460存在缺铁存在缺铁*中华内科杂志中华内科杂志 2000年年6：380*纠正缺铁是纠正缺铁是CRF贫血治疗的重要环节贫血治疗的重要环节;CRF缺铁的发生率高缺铁的发生率高l根据瑞金医院、华山医院等根据瑞金医院、华山医院等7家医院的家医院的统计报告统计报告460例例CRF患者，缺铁的发生患者，缺铁的发生率为率为77.6%l绝对缺铁发生率为绝对缺铁发生率为5.65%l相对缺铁发生率为相对缺铁发生率为65.43%l铁储存低下为铁储存低下为6.52% 中中华内科内科杂志志 2000年年396：3
7、80-383 ;铁缺乏的类型和缘由铁缺乏的类型和缘由EPO刺激红细胞生成铁储存大量耗费铁储存正常也可发生SF在在100-700ng/mlTSAT能够能够20功能性功能性缺铁缺铁血液丧失添加口服铁吸收降低红细胞寿命缩短SF100ng/mlTSAT500ug/l SF200ug/lTSAT20% SF800ug/lTSAT50%维持维持减量减量停用停用2019;1.1.1.1.在运用在运用在运用在运用铁剂时铁剂时，应应平衡防止或减少平衡防止或减少平衡防止或减少平衡防止或减少输输血及运用促血及运用促血及运用促血及运用促红细红细胞生成素胞生成素胞生成素胞生成素ESAESAESAESA的潜在的潜在的潜在
8、的潜在获获益与益与益与益与预预防防防防贫贫血相关病症血相关病症血相关病症血相关病症发发生生生生风险风险之之之之间间的关系未分的关系未分的关系未分的关系未分级级。2.2.2.2.对对于未接受于未接受于未接受于未接受铁剂铁剂或或或或ESAESAESAESA治治治治疗疗的成年的成年的成年的成年CKDCKDCKDCKD贫贫血患者，假血患者，假血患者，假血患者，假设设不用不用不用不用ESAESAESAESA也有望也有望也有望也有望使血使血使血使血红红蛋白蛋白蛋白蛋白HbHbHbHb浓浓度升高，且度升高，且度升高，且度升高，且转铁转铁蛋白蛋白蛋白蛋白饱饱和度和度和度和度TSATTSATTSATTSAT30
9、%30%30%30%，铁铁蛋白蛋白蛋白蛋白500 g/L500 g/L500 g/L500 g/L，那么引荐，那么引荐，那么引荐，那么引荐尝试尝试运用静脉运用静脉运用静脉运用静脉铁剂铁剂治治治治疗疗； 在在在在CKD ND CKD ND CKD ND CKD ND 患者患者患者患者中，或可中，或可中，或可中，或可尝试进尝试进展展展展为为期期期期1 1 1 13 3 3 3个月的口服个月的口服个月的口服个月的口服铁剂铁剂治治治治疗疗 2C2C2C2C。3.3.3.3.对对于需求于需求于需求于需求铁剂铁剂的的的的CKD NDCKD NDCKD NDCKD ND患者，根据患者，根据患者，根据患者，根
10、据铁铁缺乏缺乏缺乏缺乏严严重程度、静脉通路的情况、重程度、静脉通路的情况、重程度、静脉通路的情况、重程度、静脉通路的情况、之前之前之前之前对对口服口服口服口服铁剂铁剂的反响情况、的反响情况、的反响情况、的反响情况、对对之前口服或静脉之前口服或静脉之前口服或静脉之前口服或静脉铁剂铁剂治治治治疗疗的不良反响的不良反响的不良反响的不良反响情况、患者依从性和情况、患者依从性和情况、患者依从性和情况、患者依从性和药药物价物价物价物价钱钱等要素等要素等要素等要素选择选择常常常常规规的的的的铁剂铁剂治治治治疗疗方法未分方法未分方法未分方法未分级级。治疗原那么治疗原那么;4. 4. 4. 4. 对对于一切未接
11、受于一切未接受于一切未接受于一切未接受铁剂铁剂或或或或ESAESAESAESA治治治治疗疗的儿童的儿童的儿童的儿童CKDCKDCKDCKD贫贫血患者，血患者，血患者，血患者，当当当当铁铁蛋白蛋白蛋白蛋白100g/L100g/L100g/L100g/L时时，引荐运用口服，引荐运用口服，引荐运用口服，引荐运用口服铁剂铁剂治治治治疗疗； 在在在在CKD HDCKD HDCKD HDCKD HD患者中，或可运用静脉患者中，或可运用静脉患者中，或可运用静脉患者中，或可运用静脉铁剂铁剂治治治治疗疗 1D1D1D1D。5. 5. 5. 5. 对对一切一切一切一切单纯单纯接受接受接受接受ESAESAESAES
12、A治治治治疗疗未未未未补补充充充充铁剂铁剂的儿童的儿童的儿童的儿童CKDCKDCKDCKD贫贫血患者，引荐口服血患者，引荐口服血患者，引荐口服血患者，引荐口服铁剂铁剂治治治治疗疗；在；在；在；在CKD HDCKD HDCKD HDCKD HD中，或中，或中，或中，或可运用静脉可运用静脉可运用静脉可运用静脉铁剂铁剂治治治治疗疗治治治治疗疗以以以以维维持持持持铁铁蛋白蛋白蛋白蛋白100 100 100 100 g/Lg/Lg/Lg/L1D1D1D1D。治疗原那么治疗原那么;治疗方案治疗方案补 铁静静脉脉口口服服肌肉注射铁剂副作用太大，曾经极少运用;口服铁剂l疗效与副反响的矛盾l含铁率低、生物利用度
13、低、疗效差 硫酸亚铁20%，葡萄糖酸铁11.5%，枸橼酸铁17%，血宝20%，速力菲34%，力蜚能46%l消化道反响突出，副反响发生率高，患者难以耐受较大的剂量l游离铁的其他副作用：口腔异味、牙齿着色、感染、心血管问题等;lINFeD/CosmoFer-低分子右旋糖酐铁1992年经过FDA进入美国市场lFerrlecit - 葡萄糖酸铁 2019年在美国上市 欧洲运用较多lDexferrum - 大分子右旋糖酐铁 仅在美国销售lVenofer维乐福蔗糖铁 2019进入美国市场lFerrum Hausmann/Ferrum Lek Vifor大分子右旋糖酐铁 退出市场lJectoFer 肌注山梨
14、醇铁 Astra 退出市场lIron Oligosaccharide(寡糖铁)l其他-多为区域性产品l不良反响l过敏反响l氧化应激反响l感染市场上的静脉铁剂市场上的静脉铁剂;静脉铁剂与过敏反响静脉铁剂与过敏反响l右旋糖酐铁、葡萄糖酸铁、蔗糖铁均能够引起急性不良反响，包括合并或不合并其他病症的低血压，个别患者反映严重*。l过敏反响的缘由还未完全清楚，其中能够存在免疫机制肥大细胞介导的引起类似过敏反响的临床表现*;口服口服&静脉？静脉？;铁形状的评价及监测频率：铁形状的评价及监测频率： l(1)常规运用血清铁蛋白(SF)和转铁蛋白饱和度(TSAT)作为铁形状评价目的。有条件的单位可用网织红细胞血红
15、蛋白含量作为血液透析患者铁形状的评价目的，目的值 29 pg/cell。l(2)接受稳定ESA治疗的CKD患者，每3个月至少监测铁形状1次。l(3)未接受ESA治疗的CKD 3-5期非透析患者，每3个月监测铁形状1次，出现贫血时应首先进展铁形状的评价。l(4)未接受ESA治疗的维持性血液透析患者，应每3个月监测铁形状1次。l(5)当出现以下情况时需求添加铁形状的监测频率，以决议能否开场、继续或停顿铁剂治疗：开场ESA治疗时；调整ESA剂量时；有出血存在时；静脉铁剂治疗后监测疗效时；有其他导致铁形状改动的情况，如合并炎性感染未控制时。2019年肾性贫血诊断与治疗中国专家共识年肾性贫血诊断与治疗中
16、国专家共识中华肾脏病杂志中华肾脏病杂志 ;铁剂治疗指征铁剂治疗指征 l(1)在运用铁剂治疗前应对患者的铁形状进展评价，同时根据患者的临床形状如有无出血、炎性反响等、血红蛋白程度、ESA运用情况等对患者的铁形状进展合理评价，以指点下一步的补铁治疗。l(2)CKD贫血患者假设出现以下情况应给予铁剂治疗： l SF及TSAT程度处于绝对铁缺乏，即TSAT 20%，非透析和腹膜透析患者SF 100g/L，血液透析患者SF 500g/L不常规运用静脉补铁治疗，但当患者排除急性期炎症等情况，高剂量ESA仍不能改善贫血时，可试用铁剂治疗。 2019年肾性贫血诊断与治疗中国专家共识年肾性贫血诊断与治疗中国专家
17、共识中华肾脏病杂志中华肾脏病杂志 ;铁剂的用法和剂量铁剂的用法和剂量 l(1)非透析患者及腹膜透析患者可先试用口服途径补铁，或根据铁缺乏形状直接运用静脉铁剂治疗。l(2)血液透析患者起始应优先选择静脉途径补铁。l(3)口服补铁剂量为200 mg/d，3个月后再次评价铁形状，假设铁形状、血红蛋白没有到达目的值每周ESA 100-50 IU/kg体质量治疗条件下，或口服铁剂不能耐受者，引荐改用静脉途径补铁。l(4)静脉途径铁剂维持性治疗：给予的剂量和时间间隔应根据患者对铁剂的反响、铁形状、血红蛋白程度、ESA用量、ESA反响及近期并发症等情况调整。 2019年肾性贫血诊断与治疗中国专家共识年肾性贫
18、血诊断与治疗中国专家共识中华肾脏病杂志中华肾脏病杂志 ;铁剂治疗本卷须知：l(1)给予初始剂量静脉铁剂治疗时，输注60 min内应对患者进展监护，需配有复苏设备及药物，有受过专业培训的医护人员对其严重不良反响进展评价。l(2)有全身活动性感染时，禁用静脉铁剂治疗。 ;双倍剂量口服铁剂在维持性血液透析患者血清双倍剂量口服铁剂在维持性血液透析患者血清铁维持中的疗效察看铁维持中的疗效察看治疗终了时：血红蛋白程度、平均血清铁、铁蛋白程度组间无显著性差别0.05，血清铁两组之间有显著性差别P0.05。结论：对于血红蛋白90g/L及以上、血清铁正常，铁蛋白低于200ng/ml的长期维持性血液透析患者，双倍
19、剂量口服铁剂力蜚能300g/日未添加不良反响。在个月的察看期内，大多数患者可维持血清铁在正常范围内，可作为静脉补铁之外的一个个体化补铁的选择。周莉，陈肖蕾，付平等周莉，陈肖蕾，付平等.西部医学，西部医学，2019,24 2，241;小结小结CKD-ND患者口服铁效果欠佳，可改为患者口服铁效果欠佳，可改为静脉补铁静脉补铁绝对铁缺乏的绝对铁缺乏的CKD-ND患者静脉补铁患者静脉补铁效果好效果好12CKD-HD起始应优先选择静脉途径补起始应优先选择静脉途径补铁铁3;问题问题当患者合并微炎病症态时，需求补铁？当患者合并微炎病症态时，需求补铁？口服还是静脉补铁？口服的剂量？口服还是静脉补铁？口服的剂量？1CKD-ND患者静脉铁剂剂量？静脉铁剂患者静脉铁剂剂量？静脉铁剂的选择？的选择？2;
