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1、原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌（Primary bronchogenic carcinomaPrimary bronchogenic carcinoma） 肇庆医学高等专科学校内科教研室 罗剑静学习要求了解肺癌的流行病学、病因熟悉肺癌的病理分型掌握肺癌的临床表现、诊断及鉴别诊断了解肺癌的临床TNM分类熟悉肺癌的治疗方法流行病学 20 20世纪，肺癌的发病率和病死率已占各种世纪，肺癌的发病率和病死率已占各种肿瘤的肿瘤的首位首位。 2002 2002年，北京地区肺癌的病死率已达年，北京地区肺癌的病死率已达54/1054/10万人万人上海近上海近1010年肺癌的发病率已增加年肺癌的发病率已增加6
2、6倍倍一、定义一、定义 原发于原发于支气管粘膜或腺体支气管粘膜或腺体的肺部恶性肿瘤的肺部恶性肿瘤 二、病因二、病因 未明确未明确 目前公认与以下因素有关目前公认与以下因素有关（一）吸烟（一）吸烟 1 1808090%90%的男性肺癌与吸烟有关的男性肺癌与吸烟有关 2 2致癌物质：致癌物质：3,4-3,4-苯并芘苯并芘 3 3被动吸烟被动吸烟也容易引起肺癌也容易引起肺癌 4. 4. 病理学改变病理学改变 纤毛脱落、鳞状上皮化生纤毛脱落、鳞状上皮化生 （二）职业致癌因子（二）职业致癌因子 砷、石棉、氡、钴、铀、镭、煤焦油砷、石棉、氡、钴、铀、镭、煤焦油（三三）大大气气污污染染（环环境境污污染染）：
3、汽汽车车尾尾气气、工工业业废废气气等等（四）电离辐射（四）电离辐射 日本广岛之原子弹日本广岛之原子弹（五）饮食与营养（五）饮食与营养（VitAVitA缺乏）缺乏）（六）其他（六）其他 1. 1. 慢性肺部疾病慢性肺部疾病 COPD COPD、支扩、肺结核、支扩、肺结核 2. 2. 遗传因素遗传因素 癌基因活化、抑癌基因失活癌基因活化、抑癌基因失活 3. 3. 病毒感染病毒感染 4. 4. 宿主因素宿主因素 免疫功能低下、内分泌失调、营养状况免疫功能低下、内分泌失调、营养状况 三、病理和分类三、病理和分类（一）解剖部位分类（一）解剖部位分类 中央型：段支气管以上至主支气管中央型：段支气管以上至主
4、支气管 （鳞癌、小细胞未分化癌）（鳞癌、小细胞未分化癌） 周围型：段支气管以下周围型：段支气管以下 腺癌腺癌 弥漫型：弥漫型： 沿肺泡生长，少见沿肺泡生长，少见 。中央型中央型周围型周围型弥漫型弥漫型发发 病病率率70%30%少见少见发生部位发生部位癌肿发生于段以上至癌肿发生于段以上至主支气管主支气管癌肿生长在段癌肿生长在段支气管以下支气管以下沿肺泡沿肺泡生长生长病病 变变靠近肺门靠近肺门位于肺的边缘位于肺的边缘病病理理多为鳞癌、未分化癌多为鳞癌、未分化癌多为腺癌多为腺癌（二）组织细胞学分型：（二）组织细胞学分型： 1. 1.鳞癌鳞癌 2. 2.腺癌腺癌 3. 3.大细胞未分化（大细胞未分化（
5、NSCLCNSCLC）占）占8080 大细胞癌（巨细胞癌、透明细胞癌）大细胞癌（巨细胞癌、透明细胞癌） 4. 4. 小细胞肺癌（小细胞肺癌（SCLCSCLC）占）占2020 燕麦细胞型、中间细胞型燕麦细胞型、中间细胞型 复合燕麦细胞型复合燕麦细胞型鳞状状细胞癌胞癌最多最多见，约50%50%+ +多多见于老年人（于老年人（5050）男性居大多数男性居大多数, ,与吸烟有关系密切与吸烟有关系密切常常见于中央型于中央型生生长速度速度较缓慢慢 病程病程较长、转移晚。移晚。对放放疗化化疗不如小不如小细胞肺癌敏感胞肺癌敏感手手术切除率高切除率高5 5年生存率高年生存率高鳞状状细胞癌胞癌鳞状状细胞癌胞癌 肿
6、瘤中央空洞瘤中央空洞 小小细胞癌胞癌发病率病率仅次于次于鳞癌，癌，恶性程度最高性程度最高年年龄较轻4040左右左右男性多于女性男性多于女性 与吸烟有关与吸烟有关大多大多为中央型中央型恶性程度高性程度高 生生长快快 较早出早出现淋巴淋巴( (为主主)血行广泛血行广泛转移移对放放疗 化化疗敏感敏感预后最差后最差分泌分泌5-5-氢色胺、儿茶酚胺、色胺、儿茶酚胺、组胺、激胺、激肽等等小小细胞癌胞癌小小细胞胞( (燕麦燕麦细胞胞) )中央型中央型 向周向周围广泛广泛传播切面播切面质地地软 分分为小裂小裂片片颜色色为白色到黑色的外白色到黑色的外观 肿瘤引起左肺主支气瘤引起左肺主支气管阻塞管阻塞 远端肺端肺
7、组织塌陷塌陷燕麦燕麦细胞癌具有很胞癌具有很强的浸的浸润性性 常在肺内原常在肺内原发部位部位长到一定体到一定体积之前就已广之前就已广泛泛转移移腺癌腺癌女性多女性多见 吸烟关系不大吸烟关系不大多多为周周围型型早期一般无症状早期一般无症状 多多为X线发现（球型病（球型病变）生生长较缓慢慢 可早期可早期发生血行生血行转移移淋巴淋巴转移晚移晚放放疗 化化疗敏感性低敏感性低大大细胞型胞型甚少甚少见半数起源于大支气管半数起源于大支气管细胞大胞胞大胞浆 丰富胞核丰富胞核 形形态多多样 细胞排列不胞排列不规则 分化程度低分化程度低预后很差后很差常常常常脑转移后才被移后才被发现鳞鳞 癌癌腺腺 癌癌小细胞小细胞癌癌
8、大细胞肺癌大细胞肺癌发发 病病 率率4050%1020%2030%25%年年 龄龄50岁岁中年中年40岁左右岁左右不定不定性性 别别男女男女女多女多男女男女男、女男、女与吸烟关系与吸烟关系有有 关关不明显不明显有有 关关不明显不明显特特点点1.管内生长管内生长2.沿沿支支气气管管蔓蔓延延或或穿穿透透向向周周围蔓延围蔓延3.易易阻阻塞塞， 形形成空洞成空洞4.生长慢，倍生长慢，倍增时间增时间100天天管管 外外 生生 长长 , ,多多位位于于肺肺边边缘缘血血源源转转移移多多转移早转移早生生长长慢慢，倍倍增增 时时 间间 180天天侵袭力强侵袭力强早转移早转移恶性程度高恶性程度高以淋巴转移以淋巴转
9、移为主为主生生长长快快，倍倍增增时时间间3392天天预后差预后差转移机会少转移机会少化化疗疗相对敏感相对敏感极不敏感极不敏感敏感敏感不定不定肺癌的肺癌的发病率病率发发病病率率（ % % ） 四、临床表现四、临床表现 （重点掌握）（重点掌握）（一）原发肿瘤引起的症状（一）原发肿瘤引起的症状 局部：咳嗽、咯血、胸痛、喘鸣、气急等局部：咳嗽、咯血、胸痛、喘鸣、气急等 全身：体重下降、发热全身：体重下降、发热 （二）肿瘤局部扩展的症状（二）肿瘤局部扩展的症状 胸痛、呼吸困难、咽下困难、上腔静脉压迫胸痛、呼吸困难、咽下困难、上腔静脉压迫 Horner Horner综合征综合征（三）肺外表现（副癌综合征）
10、（三）肺外表现（副癌综合征） 内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统等内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统等 （四）肺癌远处转移表现（四）肺癌远处转移表现 脑脑; ;头痛、呕吐等头痛、呕吐等 骨骼：局部疼痛骨骼：局部疼痛 （二）肺癌局部扩展表现二）肺癌局部扩展表现 1 1声音嘶哑：声音嘶哑： 2 2膈肌麻痹和呃逆：压迫膈神经膈肌麻痹和呃逆：压迫膈神经 3 . 3 .吞咽困难：侵犯或压迫食管吞咽困难：侵犯或压迫食管 4 4心律失常、心包积液：侵犯心包心律失常、心包积液：侵犯心包 5 5胸腔积液：侵犯胸膜胸腔积液：侵犯胸膜 压迫喉返神经（二）肺癌局部扩展表现（二）肺癌局部扩展表现6 6上腔静脉压迫综
11、合征上腔静脉压迫综合征 侵侵犯犯纵纵膈膈压压迫迫上上腔腔静静脉脉，引引起起头头面面部部、颈颈部部 和上肢水肿、胸前部瘀血和和上肢水肿、胸前部瘀血和V V曲张曲张7 7何纳氏综合征（何纳氏综合征（HornerHorners Syndromes Syndrome） 压压迫迫颈颈交交感感节节引引起起同同侧侧瞳瞳孔孔缩缩小小，上上眼眼睑睑下下 垂，眼球内陷，患侧无汗和感觉异常垂，眼球内陷，患侧无汗和感觉异常（二）肺癌局部扩展表现（二）肺癌局部扩展表现8 8臂丛神经压迫征臂丛神经压迫征 压压迫迫臂臂丛丛引引起起腋腋下下、上上肢肢火火灼灼样样痛痛，感感觉觉异异常常, ,手部肌肉营养性萎缩手部肌肉营养性萎缩
12、（三）副癌综合征：（三）副癌综合征： 促肾上腺皮质素（促肾上腺皮质素（ACTHACTH）库欣综合征库欣综合征 甲状旁腺素（甲状旁腺素（PTHPTH） 血钙血钙 促性腺素促性腺素 男性乳房肥大男性乳房肥大 增生性骨关节病增生性骨关节病 抗利尿素抗利尿素低低NaNa+ +，全身水肿，全身水肿, ,精神症状精神症状 5 5羟色胺羟色胺类癌综合征（哮喘，心动过速类癌综合征（哮喘，心动过速） 胰岛素胰岛素低血糖反应低血糖反应 肥大性肺性骨关节病肥大性肺性骨关节病 杵状指杵状指（四）肺癌远处转移症状脑、中枢：头痛、呕吐、共济失调等脑、中枢：头痛、呕吐、共济失调等骨骼：局部疼痛、压痛骨骼：局部疼痛、压痛肝：
13、厌食、肝区疼痛、肝大、黄疸等肝：厌食、肝区疼痛、肝大、黄疸等淋巴结：右锁骨上淋巴结常见，硬、粘连，淋巴结：右锁骨上淋巴结常见，硬、粘连， 无痛无痛五、辅助检查五、辅助检查（一）胸部（一）胸部X X线检查线检查 1 1直接征象（癌肿本身的征象）直接征象（癌肿本身的征象） (1)(1)浸润与团块影浸润与团块影 中央型中央型 周围型周围型 (2) (2) 癌性空洞癌性空洞 (3) (3) 肺泡细胞癌肺泡细胞癌 2 2间接征象间接征象 (1) (1) 局限性肺气肿、肺不张局限性肺气肿、肺不张 (2) (2) 阻塞性肺炎阻塞性肺炎 (3) (3) 胸腔积液胸腔积液 3 3转移征象转移征象 (1) (1)
14、 肺门纵隔淋巴结肿大肺门纵隔淋巴结肿大 (2) (2) 骨质破坏骨质破坏 (3) (3) 胸腔积液胸腔积液（二）（二）CTCT（三）（三）MRIMRI（四）脱落细胞检查（四）脱落细胞检查（五）纤维支气管镜检查（五）纤维支气管镜检查（六）活组织检查（六）活组织检查（八）肿瘤标志物检查（八）肿瘤标志物检查（九）开胸检查（九）开胸检查 六、诊断和鉴别诊断六、诊断和鉴别诊断 （一）诊断（一）诊断 40 40岁以上出现下列情况岁以上出现下列情况 警惕肺癌警惕肺癌 (1) (1) 刺激性咳嗽持续时间长，治疗无效或原有刺激性咳嗽持续时间长，治疗无效或原有 慢支，咳嗽性质改变者慢支，咳嗽性质改变者 (2) (
15、2) 持续痰中带血，而无其它原因解释者持续痰中带血，而无其它原因解释者 (3) (3) 反反复复同同一一部部位位的的肺肺炎炎，抗抗生生素素治治疗疗吸吸收收不不完完全全 (4) (4) 原原有有肺肺结结核核，病病灶灶稳稳定定，短短期期内内病病灶灶增增大大，或或 其它处出现新病灶其它处出现新病灶 (5) (5) 原因不明的四肢关节疼痛及杵状指原因不明的四肢关节疼痛及杵状指 (6) X(6) X线出现有段、叶性肺不张，单侧肺线出现有段、叶性肺不张，单侧肺 门块影或孤立性圆形病灶等门块影或孤立性圆形病灶等 (7)(7)血性胸水增长快血性胸水增长快, ,抗结核治疗效果不佳抗结核治疗效果不佳 (8) (8
16、)不明原因的肺脓肿，无中毒症状，无不明原因的肺脓肿，无中毒症状，无 异物吸入史，抗炎效果差异物吸入史，抗炎效果差 (9) (9)单侧性局限性哮鸣音单侧性局限性哮鸣音, ,不因咳嗽而变化不因咳嗽而变化鉴别诊断鉴别诊断肺结核肺结核球:年龄 部位 症状 病灶形态肺门淋巴结结核鉴别诊断鉴别诊断肺炎症状血像痰培养抗生素治疗有效鉴别诊断鉴别诊断肺脓肿症状X线:均匀的大片炎性阴影,空洞内液平较深抗生素治疗有效肺脓肿X线表现七、临床分期七、临床分期肺癌肺癌TNMTNM分期标准分期标准 T 原发肿瘤 N 侵犯淋巴结 M 远处转移隐性肺癌隐性肺癌T Tx xN N0 0MM0 0 0 0 期期TisTis原位癌原
17、位癌 期期T T1 1N N0 0MM0 0 T T2 2N N0 0MM0 0 期期T T1 1N N1 1MM0 0 T T2 2N N1 1MM0 0 T T3 3N N1 1MM0 0 a a 期期T T3 3N N0 0MM0 0 T T3 3N N1 1MM0 0 T T1-31-3N N2 2MM0 0 b b 期期任何任何TNTN3 3 M M0 0 T T4 4 任何任何NMNM0 0 期期任何任何T T 任何任何NMNM1 1说明：说明：T T - - 示原发肿瘤；示原发肿瘤；T T0 0无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据Tis - Tis - 示原位癌示原位癌Tx Tx - -
18、 由由支支气气管管肺肺的的分分泌泌物物中中找找到到有有诊诊断断意意义义的的肿肿瘤瘤细细胞，但胞，但X X线和纤支镜检查未证实有肿瘤病灶，称隐性肺癌线和纤支镜检查未证实有肿瘤病灶，称隐性肺癌T T1 1 - 肿肿瘤瘤最最大大直直径径3cm3cm，被被肺肺组组织织或或脏脏层层胸胸膜膜包包裹裹，支气管镜检查无叶支气管近端受侵犯的表现支气管镜检查无叶支气管近端受侵犯的表现T T2 2 - - 肿肿瘤瘤最最大大直直径径3cm3cm，或或肿肿瘤瘤侵侵犯犯脏脏层层胸胸膜膜，或或伴伴有有阻阻塞塞性性肺肺炎炎或或肺肺不不张张；肿肿瘤瘤可可侵侵犯犯肺肺门门，但但不不超超过过气气管管隆凸下隆凸下2cm2cm，未累及
19、一侧全肺叶，且无胸腔积液，未累及一侧全肺叶，且无胸腔积液T T3 3 - - 任任何何大大小小的的肿肿瘤瘤直直接接侵侵犯犯胸胸壁壁、膈膈、纵纵隔隔胸胸膜膜或或心心包包，但但未未累累及及心心脏脏、大大血血管管、气气管管、食食管管或或椎椎体体，也也包包括括肺肺上上沟沟肿肿瘤瘤以以及及主主支支气气管管肿肿瘤瘤距距离离隆隆凸凸2cm2cm之之内内，但但未未累及隆凸的肿瘤累及隆凸的肿瘤T T4 4 - - 任任何何大大小小的的肿肿瘤瘤侵侵犯犯纵纵隔隔及及心心脏脏、大大血血管管、气气管管、食管、椎体或隆凸或有恶性胸膜腔积液食管、椎体或隆凸或有恶性胸膜腔积液N N示局部区域性淋巴结的侵犯示局部区域性淋巴结的
20、侵犯N N0 0 - - 未发现局部淋巴结侵犯未发现局部淋巴结侵犯N N1 1 -支支气气管管周周围围的的或或同同侧侧肺肺门门淋淋巴巴结结转转移移，或或两两者者均均有有N N2 2 - - 肿瘤转移至同侧纵隔淋巴结和隆凸下淋巴结肿瘤转移至同侧纵隔淋巴结和隆凸下淋巴结N N3 3 - - 肿肿瘤瘤转转移移到到对对侧侧纵纵隔隔淋淋巴巴结结，对对侧侧肺肺门门淋淋巴巴结结，同侧或对侧斜角肌淋巴结或锁骨上淋巴结同侧或对侧斜角肌淋巴结或锁骨上淋巴结M M - - 示远处转移示远处转移M M0 0 - - 未发现远处转移未发现远处转移M M1 1 - - 已有远处转移已有远处转移八、治疗八、治疗 综合治疗的
21、原则综合治疗的原则 小小 细细 胞胞 肺肺 癌癌化化疗疗（为为主主）放放疗疗手手术术 非非小小细细胞胞肺肺癌癌手手术术（早早期期）放放疗疗化化疗疗 小结小结 肺癌是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。肺癌是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。多见于多见于4040岁以上男性，与吸烟、大气污染、职岁以上男性，与吸烟、大气污染、职业性致癌因素、理化因素及慢性肺疾患有关。业性致癌因素、理化因素及慢性肺疾患有关。临床表现为刺激性咳嗽、血痰、胸痛、胸闷、临床表现为刺激性咳嗽、血痰、胸痛、胸闷、气促及肿瘤压迫和转移引起的各种表现。病理气促及肿瘤压迫和转移引起的各种表现。病理学检查可确诊，早期诊断、早期手术、结合化学检查可确
22、诊，早期诊断、早期手术、结合化疗、放疗、免疫、中药等综合治疗是提高疗效疗、放疗、免疫、中药等综合治疗是提高疗效的关键。的关键。思考题思考题1.1.肺癌有哪些临床表现肺癌有哪些临床表现? ?2.2.肺癌组织分型有哪些肺癌组织分型有哪些? ?各有哪些特各有哪些特点点? ?3.3.如何诊断肺癌如何诊断肺癌? ?4.4.肺癌的治疗方法有哪些肺癌的治疗方法有哪些? ?谢谢 谢谢！分叶征S型曲线周围型肺癌癌性空洞癌性积液细支气管肺泡癌肺癌与肺结核鉴别肺癌与肺门淋巴结核鉴别肺癌与粟粒性肺结核鉴别肺癌与肺炎鉴别肺癌与肺脓肿鉴别癌性胸水与结核性胸水鉴别男性乳房发育柯兴氏综合征何纳氏综合征骨转移脑转移肺癌致阻塞性
23、肺炎肺癌空洞的形成肺癌（CT）肺癌纵隔淋巴结肿大中央型肺癌鼠尾状狭窄细支气管肺泡癌阻塞性肺炎上腔静脉阻塞上腔静脉阻塞心包积液支纤镜检查中央型及周围型肺癌部位纵隔淋巴结转移原发性支气管肺癌早期最常见的表现是 A.刺激性咳嗽. B.顽固性胸痛 C.声音嘶哑 D.锁骨上淋巴结肿大 E.霍纳（Hoorer）综合征肺鳞状上皮细胞癌引起支气管阻塞的主要原因是 A.肿瘤向管腔外生长 B.支气管肿大淋巴结压迫 C.肿瘤向管腔内生长 D.支气管内黏稠分泌物积聚 E.支气管继发感染关于小细胞未分化癌的叙述，下列哪项不关于小细胞未分化癌的叙述，下列哪项不正确正确 A.A.恶性程度最高，早期远处转移恶性程度最高，早期
24、远处转移 B.B.多为中心型，与吸烟关系密切多为中心型，与吸烟关系密切 C.C.易产生副癌综合征易产生副癌综合征 D.D.对化疗与放疗敏感对化疗与放疗敏感 E. E.痰检癌细胞阳性率低痰检癌细胞阳性率低临床上可引起霍纳综合征临床上可引起霍纳综合征（HornersyndromeHornersyndrome）的肺癌是）的肺癌是 A. A.中心型肺癌中心型肺癌 B.B.周围型肺癌周围型肺癌 C.C.肺上沟癌肺上沟癌 D.D.细支气管细支气管- -肺泡癌肺泡癌 E. E.肺转移癌肺转移癌下述哪项下述哪项X X线征象是周围型肺癌的特征线征象是周围型肺癌的特征 A.A.肺段或肺叶的局限性肺气肿肺段或肺叶的
25、局限性肺气肿 B. B.圆形或类圆形肿块呈分叶状，有脐样切圆形或类圆形肿块呈分叶状，有脐样切迹或有毛刺迹或有毛刺 C. C.阻塞性肺炎阻塞性肺炎 D. D.出现囊状空洞或斑片状浸涧出现囊状空洞或斑片状浸涧 E.E.可有可有“S”S”形的肺不张和密度较高的片状形的肺不张和密度较高的片状阴影阴影早期确诊肺癌简单、有效的检查方法为早期确诊肺癌简单、有效的检查方法为 A.A.痰脱落细胞检查痰脱落细胞检查 B.B.胸部胸部X X线检查线检查 C.C.放射性核素肺扫描放射性核素肺扫描 D.D.支气管镜检查支气管镜检查 E.E.活组织检查活组织检查 下列哪种组织学类型的肺癌最常见下列哪种组织学类型的肺癌最常
26、见 A.A.腺癌腺癌 B.B.鳞状细胞癌鳞状细胞癌 C. C.小细胞癌小细胞癌 D.D.大细胞癌大细胞癌 E.E.肺瘢痕癌肺瘢痕癌中央型肺癌病变下列哪项不正确中央型肺癌病变下列哪项不正确 A.A.位于肺门部位于肺门部 B.B.由段以下支气管发生由段以下支气管发生 C.C.鳞癌多见鳞癌多见 D.D.痰涂片检查阳性率高痰涂片检查阳性率高 E.E.晚期肺门淋巴结转移晚期肺门淋巴结转移 肺癌组织学类型中多见于女性的是肺癌组织学类型中多见于女性的是 A.A.鳞状细胞癌鳞状细胞癌 B.B.腺癌腺癌 C.C.小细胞癌小细胞癌 D. D.大细胞癌大细胞癌 E.E.燕麦细胞癌燕麦细胞癌对放疗最敏感的肺癌，是对放疗最敏感的肺癌，是 A A小细胞未分化癌小细胞未分化癌 B B鳞癌鳞癌 C C腺癌腺癌 D D肺泡细胞癌肺泡细胞癌 E E以上均不敏感以上均不敏感 男性，男性，2929岁。刺激性咳嗽岁。刺激性咳嗽1 1个月，头痛个月，头痛l0l0天。天。胸片显示左肺门块状阴影：颅脑胸片显示左肺门块状阴影：颅脑CTCT发现颅发现颅内占位性病变。考虑肺癌脑转移，肺内原内占位性病变。考虑肺癌脑转移，肺内原发癌最可能的病理类型是发癌最可能的病理类型是 A A鳞癌鳞癌 B B腺癌腺癌 C C小细胞癌小细胞癌 D D大细胞癌大细胞癌 E E细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌
