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1、癫痫的外科治疗癫痫的外科治疗癫痫外科的研究现状癫痫外科的研究现状 国际：国际：l 加拿大加拿大montreal大学神经外科研究所大学神经外科研究所 颞叶切除，脑功能定位颞叶切除，脑功能定位l 美国洛杉矶加洲大学功能神经外科研究所美国洛杉矶加洲大学功能神经外科研究所 无线遥测无线遥测EEG，24h电视电视EEG分析分析 VNS（Vagus Nerve Stimulation） 国内：国内：l南京军区总医院：颞叶癫痫南京军区总医院：颞叶癫痫l海军总医院：多软膜下横切海军总医院：多软膜下横切l同济医科大学同济医院：皮层定位同济医科大学同济医院：皮层定位l上海医科大学华山医院：立体定向上海医科大学华山
2、医院：立体定向 癫痫流行病学癫痫流行病学1.神经系统第二大疾病神经系统第二大疾病2. 发病率：国际：发病率：国际：2050/10万万 国内：国内：35/10万万 我国的病人我国的病人440万，顽固性癫痫万，顽固性癫痫88万万3.病因病因 * 遗传易感性遗传易感性 * 获得性因素获得性因素 先天性发育异常：脑膨出，穿通畸形先天性发育异常：脑膨出，穿通畸形 外伤：最主要因素（产伤，车祸）外伤：最主要因素（产伤，车祸） 感染：脑炎、脑膜炎感染：脑炎、脑膜炎 肿瘤：幕上肿瘤约肿瘤：幕上肿瘤约50%并发癫痫并发癫痫 血管病：中风、血管病：中风、AVM 全身性疾病：低血糖、低钙、酒精中毒全身性疾病：低血糖
3、、低钙、酒精中毒4.死亡率：死于癫痫与合并癫痫而死死亡率：死于癫痫与合并癫痫而死 我国死亡率我国死亡率9/10万万癫痫分类癫痫分类国际：国际：1988年第三次修改后确定年第三次修改后确定 （参阅（参阅Epilepsia,1989年年30(4):389）国内：实用性强国内：实用性强一、部分性发作一、部分性发作（Partial Seizures）1.单纯部分性发作，运动、感觉、自主神经发单纯部分性发作，运动、感觉、自主神经发 作。作。2.复杂部分性发作，精神运动性发作（颞叶颞复杂部分性发作，精神运动性发作（颞叶颞病）病）3.部分性发作发展至全身性发作部分性发作发展至全身性发作二、全身性发作二、全身
4、性发作（generalized seizures）1.全身性强直全身性强直-阵挛发作（大发作）阵挛发作（大发作）2.失神经发作（小发作）失神经发作（小发作）3.其它，阵挛发作，失张力发作其它，阵挛发作，失张力发作三、不能分类三、不能分类癫痫的诊断癫痫的诊断典型发作：如强直阵挛性发作，失神经发作典型发作：如强直阵挛性发作，失神经发作 有决定性意义有决定性意义不典型发作：诊断十分困难不典型发作：诊断十分困难 癔症：精神因素癔症：精神因素鉴别诊断鉴别诊断 晕厥：体质虚弱晕厥：体质虚弱 EEG具有重要诊断价值具有重要诊断价值 24h脑电，视频脑电脑电，视频脑电 2040%发作间期发作间期EEG正常正常
5、辅助检查：辅助检查：CT、MRI影像检查影像检查 PET，正电子发射扫描，正电子发射扫描（positron emission tomography） SPECT，单元子断层扫描，单元子断层扫描（single emission computed tomography）癫痫外科治疗的适应证癫痫外科治疗的适应证一、顽固性癫痫一、顽固性癫痫 病程：病程：34年以上年以上 频率：每月发作频率：每月发作4次以上次以上 长期系统治疗长期系统治疗2年以上年以上 影响工作、学习和生活者影响工作、学习和生活者二、部分性发作二、部分性发作三、患者年龄与手术三、患者年龄与手术 提倡早期手术，青春期后药物治疗提倡早期手
6、术，青春期后药物治疗2年为限，最佳年龄：年为限，最佳年龄：1250岁岁l不可逆脑损害不可逆脑损害l进行性加重进行性加重l点燃效应点燃效应癫痫手术原则癫痫手术原则1.确定致癫区确定致癫区2.全切致癫区全切致癫区3.保护脑功能保护脑功能重要概念重要概念刺激区刺激区 在癫痫发作间歇期产生棘波的脑皮质区在癫痫发作间歇期产生棘波的脑皮质区起搏区起搏区 引起临床癫痫发作开始的脑皮质区引起临床癫痫发作开始的脑皮质区症状产生区症状产生区 产生初期临床症状的脑区产生初期临床症状的脑区功能缺失区功能缺失区 非癫痫的功能障碍皮质区非癫痫的功能障碍皮质区致痫病灶致痫病灶 直接引起癫痫发作的脑结构性异常直接引起癫痫发作
7、的脑结构性异常致痫区致痫区 引起临床癫痫发作的脑皮质区引起临床癫痫发作的脑皮质区脑皮质切除术脑皮质切除术Cerebral Cortical Resection手术适应症：手术适应症：1.致致癫癫灶灶位位于于皮皮质质，定定位位明明确确，与与临临床床表表现现 与与EEG、BEAM相符合相符合2.致痫灶不在脑的重要功能区致痫灶不在脑的重要功能区3.一般年龄在一般年龄在5岁以上岁以上手术禁忌证：手术禁忌证：1.致癫灶位于重要功能区致癫灶位于重要功能区2.非局限性致癫灶非局限性致癫灶3.致痫灶难以准确定位致痫灶难以准确定位4.智商智商70分下者分下者手术疗效：手术疗效：国内：南京军区国内：南京军区102
8、例结果例结果 8年随访总有效率年随访总有效率85%，完全控制，完全控制57.7%国外：国外：Rasmussen，1277例结果例结果 4.5年随访总有效率年随访总有效率69.5%，32%显著减少显著减少失败原因：失败原因：* 致癫灶切除不彻底致癫灶切除不彻底 * 瘢痕形成瘢痕形成手术方法手术方法术前：术前：1.致痫灶精确地分析、判断致痫灶精确地分析、判断2.术前术前1日停用抗癫痫药日停用抗癫痫药术中：术中：1.术中较大骨辨开颅，包括致癫灶及周围重要功能区术中较大骨辨开颅，包括致癫灶及周围重要功能区2.术中进行脑电标记，进一步确定病灶术中进行脑电标记，进一步确定病灶3.致癫灶切除致癫灶切除 A.
9、位于重要功能区附近、范围较小的病灶，行软膜下位于重要功能区附近、范围较小的病灶，行软膜下 皮质切除皮质切除 B.位于非功能区、范围较大的病灶，行块状切除位于非功能区、范围较大的病灶，行块状切除 C.致癫灶位于额极、枕极，行额极、枕极切除致癫灶位于额极、枕极，行额极、枕极切除额极切除：额极切除：范范围围：中中央央前前回回前前1.52横横指指，主主要要切切除除额额上上回回、 额中回额中回注意：注意：* 不打开侧脑室前角不打开侧脑室前角 * 保存额叶底面的部分皮质及嗅神经保存额叶底面的部分皮质及嗅神经 * 保护好优势半球额下回保护好优势半球额下回前颞叶切除术前颞叶切除术Anterior Tempor
10、al Lobectomy手术适应症手术适应症1.单单侧侧颞颞叶叶癫癫痫痫（复复杂杂部部分分性性发发作作，继继发发性性全全 身性发作）身性发作）2.EEG确认致癫灶位于一侧颞叶确认致癫灶位于一侧颞叶3.CT和和MRI有局限性阳性发现有局限性阳性发现手术禁忌证手术禁忌证两侧颞叶有独立癫痫起源灶的病人两侧颞叶有独立癫痫起源灶的病人手术疗效手术疗效国际：国际：1982年年40家医院家医院2336例结果例结果 发作消失：发作消失：1296例例 55.5% 发作减少：发作减少：648例例 27.7% 无改善：无改善： 392例例 18.8% 1990年年3579例结果例结果 发作消失：发作消失：2429例
11、例 67.9% 发作减少：发作减少： 860例例 24.0% 无改善：无改善： 290例例 8.1%国内：国内： 华山医院：华山医院： 8例例 有效率有效率 75% 完全消失完全消失 50% 海军总院：海军总院：30例例 有效率有效率 93% 完全消失完全消失 73% 南京军区：南京军区：70例例 有效率有效率80% 完全消失完全消失 52%手术方法手术方法1.常规问号形切口开颅常规问号形切口开颅2.皮层电极、深部电极验证致癫灶及范围皮层电极、深部电极验证致癫灶及范围3.切除范围：不超过切除范围：不超过Labbe氏静脉氏静脉 左侧：颞极后左侧：颞极后5cm 右侧：颞极后右侧：颞极后6cm *
12、现代主张切除海马与杏仁核大部现代主张切除海马与杏仁核大部手术注意事项手术注意事项1.保护好外侧裂血管保护好外侧裂血管2.处理好颞叶内侧结构处理好颞叶内侧结构 * 保护脉络膜前动脉主干保护脉络膜前动脉主干 * 保护大脑后动脉保护大脑后动脉 * 保护好动眼及滑车神经保护好动眼及滑车神经 3.优势半球保留部分颞上回优势半球保留部分颞上回多处软膜下横纤维切除术多处软膜下横纤维切除术Multiple Subpial Transection理论基础理论基础锥体细胞垂直柱与垂直串联信息传播锥体细胞垂直柱与垂直串联信息传播锥体细胞水平放射状信息传播锥体细胞水平放射状信息传播手术适应症：手术适应症：1.致癫灶位
13、于主要功能区致癫灶位于主要功能区2.半球广泛萎缩、多灶致癫区半球广泛萎缩、多灶致癫区3外伤性开颅术后局限性癫痫外伤性开颅术后局限性癫痫切除方法：切除方法：（采用特制的软膜下横切刀）（采用特制的软膜下横切刀）* 深度：一般脑回：深度：一般脑回：34mm，中央后回，中央后回2mm* 间距：皮质横切间距间距：皮质横切间距5mm注意事项：注意事项：* 横切刀与脑回保持垂直横切刀与脑回保持垂直* 保护好皮层血管及软脑膜保护好皮层血管及软脑膜手术疗效：手术疗效：国内海军总医院国内海军总医院1995年年50例例336月结果月结果术后不用抗癫痫药术后不用抗癫痫药 完全消失完全消失 56%术后用抗癫痫药后术后用
14、抗癫痫药后 完全消失完全消失 18% 总有效总有效88%术后发作减少术后发作减少50%以上以上 14%术后发作减少术后发作减少50%以下以下 8%无效无效 4%胼胝体切除术胼胝体切除术Corpls Callsotomy理论基础：理论基础：* 胼胼胝胝体体是是最最大大的的连连合合纤纤维维，将将两两侧侧大大脑脑半半球球间间密切相联密切相联* 胼胼胝胝体体是是癫癫痫痫放放电电从从一一侧侧半半球球扩扩散散至至另另一一侧侧的的主要通路主要通路手术适应证：手术适应证：1.意见不统一意见不统一2.主要有：全身性癫痫发作主要有：全身性癫痫发作 未发现明显的致癫灶未发现明显的致癫灶手术方法：手术方法：1.胼胝体
15、前部切开，切开前胼胝体前部切开，切开前2/3，58cm2.胼胝体后部切开，切开后部和体部胼胝体后部切开，切开后部和体部3.选择性胼胝体切开选择性胼胝体切开注意事项：注意事项：1.保护桥静脉及中央沟静脉保护桥静脉及中央沟静脉2.保护大脑前动脉及保护大脑前动脉及Galen静脉静脉3.严格按中线切开严格按中线切开手术疗效：手术疗效：国外：国外：1985年年 16家单位家单位 197例结果例结果 发作消失发作消失 10例例 5.0% 发作减少发作减少 140例例 71.0% 无改善无改善 47例例 23.9% 1990年年 563结果结果 发作消失发作消失 43例例 7.6% 发作减少发作减少 343例例 60.9% 无改善无改善 177例例 31.4%与疗效好坏相关因素与疗效好坏相关因素l切开范围：全部切开较部分切开疗效好切开范围：全部切开较部分切开疗效好 前前2/3切开较前半切开疗效好切开较前半切开疗效好l癫痫类型：失张力性发作、全身强直性发作：癫痫类型：失张力性发作、全身强直性发作： 疗效好疗效好其它癫痫手术方法其它癫痫手术方法l选择性海马、杏仁核切除术选择性海马、杏仁核切除术l大脑半球切除术大脑半球切除术l慢性小脑刺激术慢性小脑刺激术l迷走神经刺激术迷走神经刺激术l脑立体定向毁损术脑立体定向毁损术l脑移植术脑移植术
