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1、小儿临床用药注意事项小儿临床用药注意事项儿科临床工作特点：儿科，中医称“哑科”。 “宁医10个男人不愿医一个妇人，宁医10个妇人不愿医一个小儿”小儿期小儿期新生儿期新生儿期婴儿期婴儿期儿童期：儿童期：幼儿期幼儿期学龄前期学龄前期学龄期学龄期少年期少年期(15岁以下岁以下)小儿时期的特点：小儿时期的特点： 全身组织和器官逐步成长，全身组织和器官逐步成长， 体格和神经系统不断发育，体格和神经系统不断发育， 遗传性先天疾患最为多见，遗传性先天疾患最为多见， 感染性及其他后天性病症容易发生。感染性及其他后天性病症容易发生。 环境因素对机体的影响也非常明显。环境因素对机体的影响也非常明显。此此期期发发病
2、病率率和和死死亡亡率率都都远远超超过过成成人人时时期期。因因此此小小儿儿用用药药机会较多，用药特点也与成人有异。机会较多，用药特点也与成人有异。大多数药物的药动学和药效学在小儿各年龄组大多数药物的药动学和药效学在小儿各年龄组中有相当大的差异中有相当大的差异,与成人之间的差异更为显与成人之间的差异更为显著著.小儿临床用药是通过研究药物在小儿体内的药小儿临床用药是通过研究药物在小儿体内的药动学和药效学特点来指导临床合理用药。动学和药效学特点来指导临床合理用药。小儿的药动学特点小儿的药动学特点一、吸收一、吸收1 1口服给药口服给药 新新生生儿儿和和婴婴幼幼儿儿胃胃酸酸分分泌泌较较少少，23岁岁达达成
3、成人人水平。水平。胃胃酸酸缺缺乏乏会会影影响响药药物物的的溶溶解解和和解解离离，但但因因小小儿儿多多用用液体剂型，对药物吸收影响较小。液体剂型，对药物吸收影响较小。新生儿胆汁分泌较少新生儿胆汁分泌较少，脂溶性维生素吸收较差。，脂溶性维生素吸收较差。2 2胃肠道外给药胃肠道外给药 新新生生儿儿婴婴幼幼儿儿皮皮下下脂脂肪肪少少，肌肌肉肉未未充充分分发发育育，疾疾病病时时末末梢梢循循环环欠欠佳佳，皮皮下下注注射射给给药药吸吸收收不不良良，故故病病情情较较重重时应以静脉给药途径为首选。时应以静脉给药途径为首选。新新生生儿儿及及婴婴幼幼儿儿皮皮肤肤角角质质层层薄薄，皮皮肤肤黏黏膜膜给给药药易易经经皮皮肤
4、肤吸吸收收，如如长长期期涂涂用用肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素，甚甚至至可可以以抑抑制制肾肾上上腺腺皮皮质质；甚甚至至婴婴儿儿穿穿戴戴用用樟樟脑脑丸丸保保存存的的衣衣物物时时，部部分分葡葡萄萄糖糖-6-磷磷酸酸脱脱氢氢酶酶缺缺乏乏者者可可因因萘萘经经皮皮吸吸收收，导导致溶血性贫血的发生。致溶血性贫血的发生。二、分布二、分布1机体构成变化机体构成变化 新新生生儿儿、婴婴幼幼儿儿体体液液含含量量大大，脂脂肪肪含含量量低低而而影影响响药药物物分布。分布。体体液液量量大大，使使水水溶溶性性药药物物的的分分布布容容积积增增大大，峰峰浓浓度度降降低低，消消除除减减慢慢，作作用用时时间间延延长长。同同时时，由
5、由于于新新生生儿儿细细胞胞内内液液较较少少，药药物物在在细细胞胞内内浓浓度度较较成成人人高高，使使水水溶溶性性药物能较快输送至靶细胞。药物能较快输送至靶细胞。脂脂肪肪含含量量少少，使使脂脂溶溶性性药药物物分分布布容容积积降降低低，血血浆浆中中药药物浓度升高，这是新生儿易致药物中毒的原因之一。物浓度升高，这是新生儿易致药物中毒的原因之一。2血浆蛋白结合率低血浆蛋白结合率低 新新生生儿儿血血浆浆蛋蛋白白结结合合率率较较成成人人为为低低：血血浆浆蛋蛋白白浓浓度度低低；蛋蛋白白与与药药物物的的亲亲和和力力低低；血血pH较较低低；血浆中存在竞争抑制物，如胆红素等。血浆中存在竞争抑制物，如胆红素等。因因此
6、此，即即使使某某些些药药物物有有效效血血药药浓浓度度与与成成人人相相同同，也也较较易易引引起起中中毒毒，血血浆浆蛋蛋白白结结合合率率高高的的药药物物更更是是如如此此，如阿司匹林、苯妥英钠、苯巴比妥等。如阿司匹林、苯妥英钠、苯巴比妥等。另另外外，药药物物与与胆胆红红素素竞竞争争血血浆浆蛋蛋白白结结合合位位点点可可使使游游离离胆胆红红素素浓浓度度增增高高，而而引引发发核核黄黄疸疸，故故1周周内内新新生生儿儿禁用磺胺类、阿司匹林和维生素禁用磺胺类、阿司匹林和维生素K等。等。3血脑屏障发育未全血脑屏障发育未全 新新生生儿儿尤尤其其是是早早产产儿儿血血脑脑屏屏障障发发育育不不完完善善，使使多多种种药药物
7、物如如镇镇静静催催眠眠药药、吗吗啡啡等等镇镇痛痛药药、全全身身麻麻醉醉药药、四四环环素素类类抗抗生生素素等等易易穿穿过过血血脑脑屏屏障障，作作用用增增强强。另另外外，小小儿儿在在酸酸中中毒毒、缺缺氧氧、低低血血糖糖和和脑脑膜膜炎炎等等病病理理状状况况，亦亦可可影影响响血脑屏障功能，使药物较易进入脑组织。血脑屏障功能，使药物较易进入脑组织。三、代谢三、代谢新新生生儿儿肝肝微微粒粒体体酶酶发发育育不不足足，药药物物氧氧化化作作用用降降低低，葡葡萄萄糖糖醛醛酸酸转转移移酶酶发发育育不不足足，也也使使药药物物的的代代谢谢过过程程障障碍碍。因因此此，需需经经氧氧化化代代谢谢的的药药物物如如苯苯巴巴比比妥
8、妥、地地西西泮泮、苯苯妥妥英英钠钠、利利多多卡卡因因等等，或或需需与与葡葡萄萄糖糖醛醛酸酸结结合合代代谢谢的的药药物物如如氯氯霉霉素素、吲吲哚哚美美辛辛、水水杨杨酸酸盐盐等等，在在新新生生儿儿体体内内代代谢谢率率均均低低，半半衰衰期期延延长长，若若不不调调整整剂剂量量，可可造造成成药物蓄积中毒。药物蓄积中毒。葡葡萄萄糖糖醛醛酸酸结结合合酶酶不不足足是是磺磺胺胺药药引引起起新新生生儿儿核核黄黄疸疸的的原原因因之之一一。若若孕孕妇妇在在分分娩娩前前一一周周始始应应用用苯苯巴巴比比妥妥，则则可可诱诱导导新新生生儿儿的的肝肝微微粒粒体体酶酶，促促进进葡葡萄萄醛醛酸酸结结合合酶酶增增生，可防止发生高胆红
9、素血症。生，可防止发生高胆红素血症。四、排泄四、排泄新新生生儿儿肾肾功功能能发发育育不不全全，消消除除药药物物能能力力较较差差，尿尿pH较较低低，弱弱酸酸性性药药物物排排泄泄尤尤慢慢。因因此此，经经肾肾小小球球滤滤过过排排泄泄的的药药物物如如地地高高辛辛、庆庆大大霉霉素素等等，和和经经肾肾小小管管分分泌泌的的药药物物如如青青毒素等，在新生儿半衰期明显延长。毒素等，在新生儿半衰期明显延长。小小儿儿肾肾功功能能发发育育迅迅速速，1年年后后甚甚至至超超过过成成人人，这这是是某某些些药药物物的的小小儿儿用用量量相相对对较较大大的的一个原因。一个原因。总之，与成人的药动学相比，总之，与成人的药动学相比，
10、新新生生儿儿的的药药物物分分布布容容积积较较大大，肝肝代代谢谢和和肾肾排排泄泄药物的能力较差；药物的能力较差；通通常常幼幼儿儿和和儿儿童童药药物物的的分分布布容容积积较较大大，消消除除速速度也较快。度也较快。 因因此此，为为了了达达到到相相同同的的血血药药浓浓度度，按按体体重重计算的剂量在新生儿较小。计算的剂量在新生儿较小。 小儿的药效学特点与与成成人人基基本本相相似似，但但由由于于小小儿儿的的生生理理特特点点与与成成人人有有异异，对对某某些些药药物物反反应应也也有有例例外外，有有时时不不仅仅表表现现为为量量的的差差异异，甚甚至至可可能能发发生生质质的的改改变变，亦亦即即小小儿儿有有其其自自身
11、身的的药药效效学学特特点。点。一、中枢神经系统一、中枢神经系统1药物敏感性增高药物敏感性增高 小小儿儿中中枢枢神神经经系系统统发发育育较较迟迟，对对作作用用于于中中枢枢神经系统的药物反应多较成人敏感。神经系统的药物反应多较成人敏感。2智力发育障碍智力发育障碍 长长期期应应用用中中枢枢抑抑制制药药，可可抑抑制制小小儿儿学学习习和和记记忆功能，出现智力发育迟缓或障碍。忆功能，出现智力发育迟缓或障碍。3毒性反应毒性反应 新新生生儿儿由由于于血血脑脑屏屏障障发发育育未未完完善善，有有些些药药物物易易致致神神经经系系统统反反应应。如如抗抗组组胺胺药药、氨氨茶茶碱碱、阿阿托托品品可可致致昏昏迷迷及及惊惊厥
12、厥；氨氨基基苷苷类类抗抗生生素素引引起起第第8对对脑脑神神经经损损伤伤；呋呋喃喃妥妥因因可可引引起起前前额额头头痛痛及及多多发发性性神神经经根根炎炎；四四环环素素、维生素维生素A等可致颅内压增高、囱门隆起等。等可致颅内压增高、囱门隆起等。 二、水盐代谢二、水盐代谢1水、电解质平衡水、电解质平衡 新新生生儿儿及及婴婴幼幼儿儿对对泻泻药药和和利利尿尿药药特特别别敏敏感感，易易致致失失水水，因而对某些药物耐受性差。因而对某些药物耐受性差。2钙盐代谢钙盐代谢小儿钙盐代谢旺盛，易受药物影响。小儿钙盐代谢旺盛，易受药物影响。如如苯苯妥妥英英钠钠可可影影响响钙钙盐盐吸吸收收，皮皮质质激激素素除除可可影影响响
13、钙钙盐盐吸吸收收外外还还影影响响骨骨质质钙钙盐盐代代谢谢，如如加加快快骨骨骼骼融融合合，抑抑制制小小儿儿骨骨骼骼生生长长。四四环环素素能能与与钙钙盐盐形形成成络络合合物物，可可随随钙钙盐盐沉沉积积于于牙牙齿齿及及骨骨骼骼中中，使使牙牙齿齿黄黄染，影响骨质，使生长发育受抑制。染，影响骨质，使生长发育受抑制。三、遗传性疾病三、遗传性疾病1葡葡萄萄糖糖-6-6-磷磷酸酸脱脱氢氢酶酶缺缺乏乏 多多在在小小儿儿期期间间首首次次用用药药时时才才发发现现。对对如如磺磺胺胺药药、抗抗疟疟药药、硝硝基基呋呋喃喃类类抗抗菌菌药药、对对乙乙酰酰氨氨基基酚酚及及砜砜类抗麻风药等可出现溶血反应。类抗麻风药等可出现溶血反
14、应。2其其他他酶酶缺缺乏乏 还还有有一一些些遗遗传传性性缺缺陷陷，影影响响药药物物在在体体内内灭灭活活代代谢谢，易易致致药药物物作作用用及及毒毒性性增增强强。如如乙乙酰酰化化酶酶缺缺乏乏者者异异烟烟肼肼灭灭活活缓缓慢慢；对位羟化酶对位羟化酶不足者苯妥英钠灭活减慢。不足者苯妥英钠灭活减慢。四、内分泌及营养四、内分泌及营养1影响内分泌影响内分泌 许许多多激激素素和和抗抗激激素素制制剂剂能能扰扰乱乱小小儿儿内内分分泌泌而而影响生长发育影响生长发育:长长期期应应用用糖糖皮皮质质激激素素可可对对抗抗生生长长激激素素，抑抑制制儿童骨成长及蛋白质合成；儿童骨成长及蛋白质合成；应应用用影影响响垂垂体体分分泌泌
15、促促性性腺腺激激素素的的制制剂剂可可影影响响性性征征发发育育，如如人人参参、蜂蜂皇皇浆浆等等中中药药均均可可兴兴奋奋垂垂体分泌促性腺激素，使小儿出现性早熟；体分泌促性腺激素，使小儿出现性早熟；对对氨氨基基水水杨杨酸酸、磺磺胺胺类类及及保保泰泰松松等等可可抑抑制制甲甲状腺激素的合成，造成生长发育障碍。状腺激素的合成，造成生长发育障碍。2 2影响营养物质影响营养物质 药药物物可可通通过过影影响响小小儿儿的的食食欲欲、营营养养物物质质的的吸吸收收、利利用和代谢等影响小儿的营养用和代谢等影响小儿的营养:有有恶恶心心副副作作用用的的药药物物、抗抗胆胆碱碱药药等等可可使使小小儿儿食食欲欲下下降降广谱抗生素
16、等可影响维生素的吸收广谱抗生素等可影响维生素的吸收异烟肼可影响维生素异烟肼可影响维生素B6利用利用抗抗叶叶酸酸药药、苯苯妥妥英英钠钠、乙乙胺胺嘧嘧啶啶等等的的抗抗叶叶酸酸代代谢谢作作用，都会影响小儿身体及智力的正常生长发育。用，都会影响小儿身体及智力的正常生长发育。五、免疫反应新新生生儿儿体体内内有有来来自自母母体体的的一一些些免免疫疫球球蛋蛋白白，6个个月月以以后后逐逐渐渐消消失失。此此时时易易受受微微生生物物感感染染。此此后后缓缓慢慢地地产产生生各各种种抗抗体体，微微生生物物感感染染对对此此有有促促进进作作用用。常常用用抗抗生生素素杀杀灭灭病病原原体体不不利利于于自自身身抗抗体体的的产产生
17、生，削削弱弱了了婴婴幼幼儿儿的的抗抗感感染染能能力力，且且多多种种抗抗生生素素还还具具有有免免疫疫抑抑制制作作用用。因因此此，小小儿儿轻轻度度感感染染加加强强护护理理即即可可促促进进其其自自愈愈，以少用抗菌药物为宜。以少用抗菌药物为宜。变变态态反反应应是是经经过过后后天天接接触触后后获获得得的的异异常常免免疫疫反反应应，首首次次用用药药不不致致发发生生，因因此此新新生生儿儿注注射射青青霉霉素素前前不不需需作作过过敏敏皮皮试试。新新生生儿儿免免疫疫系系统统尚尚未未发发育育成成熟熟，过过敏敏反反应应发发生生率率较较低低，药药物物过过敏敏反反应应的的首首次次发发生生多多在在幼幼儿儿及及儿童，且反应较
18、严重，应引起重视儿童，且反应较严重，应引起重视。六、其他方面六、其他方面1灰婴综合征灰婴综合征新新生生儿儿应应用用氯氯霉霉素素剂剂量量大大于于100mgkg-1d-1时时易易发发生生，表表现现为为厌厌食食、呕呕吐吐、腹腹胀胀，甚甚至至出出现现循循环环衰衰竭竭，全全身身呈呈灰灰色色，病病死死率率很很高高。近近年年来来由由于于耐耐氨氨苄苄西西林林的的流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌等等感感染染的的出出现现，氯氯霉霉素素在在新新生生儿儿中中再再度度应应用用，有有条条件件时时应应进进行行血血药药浓浓度度监监测测，其其治治疗疗范范围围为为1025mg/L。2牙色素沉着牙色素沉着 四环素、多西环素、米诺环素等可沉
19、积于骨四环素、多西环素、米诺环素等可沉积于骨组织和牙齿，引起永久性色素沉着。四环素组织和牙齿，引起永久性色素沉着。四环素还可抑制骨的生长发育。故妊娠还可抑制骨的生长发育。故妊娠4个月后、哺个月后、哺乳期母亲、乳期母亲、8岁以下的儿童除局部应用于眼科岁以下的儿童除局部应用于眼科外都应禁用四环素。外都应禁用四环素。影响小儿用药的因素一、母亲用药与新生儿1撤撤药药综综合合征征 近近年年来来对对麻麻醉醉性性镇镇痛痛药药、镇镇静静催催眠眠药药引引起起的的“撤撤药药综综合合征征”的的报报道道甚甚多多，即即由由于于孕孕妇妇长长期期用用某某些些药药物物使使胎胎儿儿成成瘾瘾，胎胎儿儿娩娩出出后后由由于于药药物物
20、供供应应中中断断而而出出现现戒戒断断症症状。状。 治治疗疗方方法法是是使使小小儿儿安安静静并并防防止止惊惊厥厥，一一般般主主张张用用原原药药过过渡渡，控控制制了了戒戒断断症症状状后后，再再渐渐减减用量至停药。用量至停药。2 2母乳中药物对婴儿的影响母乳中药物对婴儿的影响 3 3通过母体用药来防治新生儿疾患通过母体用药来防治新生儿疾患 孕妇应用某些可以通过胎盘的药物以预防、孕妇应用某些可以通过胎盘的药物以预防、减轻或控制某些新生儿疾患。在临床上已应减轻或控制某些新生儿疾患。在临床上已应用并取得效果的有：用并取得效果的有：肾上腺皮质激素（常肾上腺皮质激素（常用倍他米松）以促进胎儿肺泡表面活性物质用
21、倍他米松）以促进胎儿肺泡表面活性物质的生成，预防早产儿肺透明膜病的发生或减的生成，预防早产儿肺透明膜病的发生或减轻病情；轻病情；苯巴比妥可诱导胎儿肝脏的葡萄苯巴比妥可诱导胎儿肝脏的葡萄糖醛酸转移酶的活性，减少新生儿高胆红素糖醛酸转移酶的活性，减少新生儿高胆红素血症的发生；血症的发生；服用地高辛可作用于胎儿的服用地高辛可作用于胎儿的心脏。心脏。 二、用药依从性二、用药依从性小小儿儿不不遵遵照照医医嘱嘱用用药药较较为为常常见见。依依从从性性差差可可致用药量不足或过量而影响疗效。致用药量不足或过量而影响疗效。1引引起起依依从从性性差差的的原原因因 许许多多因因素素可可致致依依从从性性差差，包包括括给
22、给药药方方案案、疾疾病病、患患儿儿、医医生生、家长、治疗环境等。家长、治疗环境等。2提高依从性的方法提高依从性的方法小儿合理用药用用药药时时必必须须了了解解小小儿儿的的药药动动学学和和药药效效学学的的特特点点，严严格格掌掌握握其其适适应应证证、毒毒性性反反应应及及禁禁忌忌证证，在在药药物物的的选选择择上上要要考考虑虑其其疗疗效效高高、不良反应少以及使用方便等各方面条件。不良反应少以及使用方便等各方面条件。以以下下介介绍绍小小儿儿用用药药剂剂量量的的计计算算及及给给药药方方法法等。等。一、小儿给药剂量的计算小小儿儿用用药药剂剂量量一一直直是是儿儿科科治治疗疗工工作作中中既既重重要要又又复复杂杂的
23、的问问题题。由由于于小小儿儿的的年年龄龄、体体重重逐逐年年增增加加，体体质质各各不不相相同同，用用药药的的适适宜宜剂剂量量也也就就有有较较大大的的差差别别。一一定定要要谨谨慎慎计计算算并并认认真真核核对对。小小儿儿药药物物剂剂量量计计算算方方法法很很多多，包包括括按按体体重重、体体表表面面积积或或年年龄龄等等方方法法计计算算，目前多采用前二者。目前多采用前二者。1 1根据小儿体重计算根据小儿体重计算对没有测体重的患儿可按下列公式推算：对没有测体重的患儿可按下列公式推算：出生出生6个月体重（个月体重（kg）=出生体重出生体重+月龄月龄0.7；712个月体重（个月体重（kg）=出生体重出生体重+月
24、龄月龄0.6；110岁岁体体重重（kg）=年年龄龄2+8（城城市市）或或+7（农（农村）；村）；每次剂量每次剂量=体重（体重（kg）药量药量/（kg体重体重次）。次）。 如如已已知知成成人人剂剂量量而而不不知知每每公公斤斤体体重重用用量量时时，可可将将该该剂剂量量除除以以成成人人体体重重（按按60kg计计）即即得得每每公公斤斤体体重重药药量量，这这种种计计算算法法对对年年幼幼儿儿童童量量偏偏小小，年年长长儿儿偏偏高高，应根据临床经验做适当调整。应根据临床经验做适当调整。练习：某药物的成人使用剂量为每日三次，每次15g问：58d婴儿使用该药剂量是多少？2 2根据体表面积计算根据体表面积计算 近近
25、年年来来广广为为推推荐荐的的药药物物剂剂量量是是按按小小儿儿体体表表面面积积计计算算，认认为为该该法法科科学学性性强强，既既适适用用于于成成人人，又又适适用用于于各各年年龄龄小小儿儿，可可按按一一个个标标准准准准确确地地给给药药，但但计计算算方方法法较较复复杂杂，首首先先需需知知各各年年龄龄的的体体表面积，还要记住每平方米用药量。表面积，还要记住每平方米用药量。体重在体重在30kg以下者，可按下式计算体表面积：以下者，可按下式计算体表面积： 体体 表表 面面 积积 （ m2） =0.035（ m2/kg） 体体 重重 （ kg） +0.1（m2）体体重重在在3050kg者者，应应按按体体重重每每增增加加5kg，体表面积增加体表面积增加0.1m2，依次递增依次递增.课堂小结小儿对药物的反应特点小儿药动学特点小儿药效学特点 影响小儿用药的因素影响小儿用药的因素小儿给药剂量的计算小儿给药剂量的计算小儿用药注意事项
