康复医学课件：3 康复医学评定

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1、康复医学评定康复医学评定前言前言p定义 又又称称康康复复评评定定，是是用用客客观观的的量量化化的的方方法法有有效效和和准准确确地地评评定定残残疾疾者者功功能能障障碍碍的的种种类类、性性质、部位、范围、严重程度和预后。质、部位、范围、严重程度和预后。 仪器评定或评分量表仪器评定或评分量表 康复评定康复评定目的目的了解残疾所致功能障碍的性质、部位、范了解残疾所致功能障碍的性质、部位、范围、严重程度、发展趋势、预后和结局围、严重程度、发展趋势、预后和结局为制定康复治疗计划提供客观的依据为制定康复治疗计划提供客观的依据评定康复治疗的效果评定康复治疗的效果动态观察残疾的发展变化动态观察残疾的发展变化开发

2、新的更有效的康复治疗手段开发新的更有效的康复治疗手段康复评定与临床诊断的区别康复评定与临床诊断的区别对象：残疾者及其功能障碍对象：残疾者及其功能障碍目的：最大限度地复原其功能目的：最大限度地复原其功能内容：功能障碍的性质、部位、范围、严重程度、内容：功能障碍的性质、部位、范围、严重程度、 发展趋势、预后和转归，为康复治疗计划发展趋势、预后和转归，为康复治疗计划 打下牢固的科学基础。打下牢固的科学基础。方法：仪器或量表方法：仪器或量表次数：至少次数：至少3次次康复评定康复评定一、一、 评价时机评价时机 初期评价、中期评价、末期评价初期评价、中期评价、末期评价 原则：尊重、重视、结合康复评定康复评

3、定（一）（一） 初期评价目的初期评价目的 时间：接诊的初期、开始训练前 内容：功能状况和障碍程度、致残原因、康 复潜力 目的：制定康复目标和康复治疗计划康复评定康复评定（二）（二）中期评价目的中期评价目的 时间：康复训练中期 内容：功能障碍情况 目的：判定疗效，更改计划康复评定康复评定（三）末期评价目的（三）末期评价目的 时间：结束训练前 内容：功能障碍情况、ADL情况、生活和生 存环境 目的：判定疗效，重返家庭和社会前期准备。常用评定内容常用评定内容 1 1运动功能评定运动功能评定 2 2感知、认知功能评定感知、认知功能评定 3 3心理评估心理评估 4 4心肺功能评定心肺功能评定 5 5言语

4、与吞咽功能评定言语与吞咽功能评定 6 6电生理学检查电生理学检查 7 7日常生活能力评定日常生活能力评定 8 8职业能力评定职业能力评定 9 9社会参与能力评定社会参与能力评定 1010残疾评定与各种专病的特殊评定残疾评定与各种专病的特殊评定 运动功能评定运动功能评定肌张力评定肌张力评定肌力评定肌力评定关节活动范围评定关节活动范围评定步态分析步态分析平衡与协调功能评定平衡与协调功能评定心肺运动试验心肺运动试验感觉功能评定感觉功能评定日常生活活动能力与社会功能评定日常生活活动能力与社会功能评定 日常生活活动能力评定日常生活活动能力评定 独立生活活动能力评独立生活活动能力评定定 生存质量评定生存质

5、量评定第一节第一节 运动功能评定运动功能评定 1. 1. 概述概述p 指肌肉在静息状态下的紧张度指肌肉在静息状态下的紧张度 p 为紧张性牵张反射为紧张性牵张反射 p 维持身体各种姿势和正常活动基础维持身体各种姿势和正常活动基础p 中中枢枢神神经经系系统统损损伤伤/ /外外周周神神经经损损伤伤的的重重要要特特征征p分类：静息性、姿势性、运动性肌张力分类：静息性、姿势性、运动性肌张力一、肌张力评定一、肌张力评定牵张反射生理机制牵张反射生理机制肌肉受到牵张时，肌梭产生的肌肉受到牵张时，肌梭产生的冲动通过感觉神经元传入脊髓冲动通过感觉神经元传入脊髓灰质。在此，感觉神经元与运灰质。在此，感觉神经元与运动

6、神经元形成突触，传入的冲动神经元形成突触，传入的冲动导致主动肌收缩，拮抗肌此动导致主动肌收缩，拮抗肌此时必须放松，通过脊髓内抑制时必须放松，通过脊髓内抑制性神经元介导性神经元介导牵张反射生理机制牵张反射生理机制p公共通路公共通路palpha 运动神经元被称作最后公共通路运动神经元被称作最后公共通路p许多的兴奋性和抑制性突触可以影响最后公共通路许多的兴奋性和抑制性突触可以影响最后公共通路p具有抑制作用的因素具有抑制作用的因素n非交互非交互IbIb抑制（感受器在肌腱的抑制（感受器在肌腱的golgi 体）体）nIaIa末梢的突触前抑制（两个轴突之间的突触连接）末梢的突触前抑制（两个轴突之间的突触连接

7、）n抑制性中间神经元的交互抑制抑制性中间神经元的交互抑制n回返回返 Renshaw 抑制抑制p痉挛的基础痉挛的基础p兴奋和抑制的失平衡导致牵张反射弧兴奋性增高兴奋和抑制的失平衡导致牵张反射弧兴奋性增高异常肌张力异常肌张力p肌张力增高（肌张力增高（hypertonia） -中枢神经系统受损中枢神经系统受损 肌张力高于正常静息水平肌张力高于正常静息水平 表现为肌肉组织坚实，屈伸表现为肌肉组织坚实，屈伸 其肢体时阻力增加其肢体时阻力增加p 肌张力低下（肌张力低下（hypotonia ） -周围神经病变、小脑病变、周围神经病变、小脑病变、 脑卒中弛缓瘫、脊髓休克期等。脑卒中弛缓瘫、脊髓休克期等。 肌张

8、力低于正常静息水平肌张力低于正常静息水平 表现为肌肉松软，屈伸其肢体时阻力低，关节运动范表现为肌肉松软，屈伸其肢体时阻力低，关节运动范围增大，呈弛缓性麻痹。围增大，呈弛缓性麻痹。p肌张力障碍（肌张力障碍（dystonia） -中枢神经缺损、遗传因素（原发性、特发性肌张力障碍）中枢神经缺损、遗传因素（原发性、特发性肌张力障碍）、张力性肌肉变形或痉挛性斜颈。、张力性肌肉变形或痉挛性斜颈。 以张力损害、持续的和扭曲的不自主运动为特征以张力损害、持续的和扭曲的不自主运动为特征肌张力增高肌张力增高hypertonia p痉挛痉挛 spasticity -折刀现象折刀现象 速度依赖性牵张反射增强伴腱反射亢

9、进速度依赖性牵张反射增强伴腱反射亢进 见于见于锥体束病变锥体束病变 p强直（或僵硬）强直（或僵硬） rigidity 铅管样铅管样-关节被动活动各方向阻力均匀一致关节被动活动各方向阻力均匀一致 即主动肌和拮抗肌张力同时增加即主动肌和拮抗肌张力同时增加 齿轮样齿轮样-伴有震颤而呈规律而断续的停顿伴有震颤而呈规律而断续的停顿 常为常为锥体外系锥体外系受损所致受损所致 如帕金森病如帕金森病检查方法检查方法p病史病史 痉挛频率、受累肌肉及数目、引发痉挛原因、程度。痉挛频率、受累肌肉及数目、引发痉挛原因、程度。p视诊视诊 异常姿态、异常运动模式、自发性运动缺失。异常姿态、异常运动模式、自发性运动缺失。p

10、触诊触诊 触摸肌肉硬度触摸肌肉硬度p反射反射p被动运动被动运动p摆动检查摆动检查 快速摆动观察其摆动振幅大小。快速摆动观察其摆动振幅大小。 临临床床上上肌肌张张力力的的检检查查是是以以触触摸摸肌肌肉肉的的硬硬度度和和被被动动牵牵伸伸肢肢体体运动时关节活动受限的程度运动时关节活动受限的程度和和感知的阻力感知的阻力作为判断依据。作为判断依据。 肌肌张张力力正正常常时时，肢肢体体极极易易被被移移动动，评评定定者者可可很很好好地地改改变变运运动方向和速度而不感到异常阻力，肢体的反应和感觉较轻。动方向和速度而不感到异常阻力，肢体的反应和感觉较轻。改良Ashworth痉挛量表级别级别评级标准评级标准0无张

11、力异常增加无张力异常增加肌张力轻度增加；被动屈伸时在肌张力轻度增加；被动屈伸时在活动末端活动末端出现轻的阻力出现轻的阻力肌张力轻度增加；被动屈伸时在肌张力轻度增加；被动屈伸时在活动范围后活动范围后50%内出现轻的阻力内出现轻的阻力肌张力明显增加；被动屈伸时肌张力明显增加；被动屈伸时大部分大部分活动活动范围内范围内出现明显的抵抗（出现明显的抵抗（ 50% 以上），但仍能容易进行以上），但仍能容易进行肌张力严重增高，肌张力严重增高，PROM活动困难活动困难 呈现僵直状态，呈现僵直状态，不能完成被动活动不能完成被动活动 弛缓性肌张力分级弛缓性肌张力分级分级：分级： 轻度轻度 肌张力降低，肌力下降，把

12、肢体放在可下垂的位肌张力降低，肌力下降，把肢体放在可下垂的位 置并释放时，肢体只能短暂地抗重力，然后立即置并释放时，肢体只能短暂地抗重力，然后立即 落下。仍落下。仍有一些功能有一些功能活动。活动。 中到重度中到重度 肌张力显著降低或消失，肌力零级或肌张力显著降低或消失，肌力零级或级，级， 把肢体放在可下垂的位置并释放时，立即落把肢体放在可下垂的位置并释放时，立即落 下。下。不能进行任何不能进行任何功能活动。功能活动。评定注意事项评定注意事项 痉挛高变异性 速度依赖性 相关自身因素 肌腱的挛缩、关节的僵硬 评定标准化、条件统一化评定标准化、条件统一化二、肌力评定二、肌力评定定义：机体随意运动时肌

13、肉收缩的力量 目的：评价各种原因引起的肌肉功能损害的范围及程度，协助进行定位诊断（尤其周围神经系统病变诊断），预防畸形，评定康复治疗的疗效。 常用方法 手法肌力检查（手法肌力检查（MMTMMT） 简单器械的肌力测试 等速肌力测试1.1.徒手肌力检查（徒手肌力检查（manual muscle testingmanual muscle testing， MMTMMT） 定义 通过被检查者自身重力和检查者用手施加阻力而产生的主 动运动来评定肌肉或肌群力量的方法。 MMT检查时根据受检肌肉或肌群的功能，让患者处于不同的受检位嘱患者在减重、抗重力或抗阻力的状态下做一定的动作，并使动作达到最大的活动范围。

14、根据肌肉活动能力及抗阻力的情况，按肌力分级标准来评定受检肌肉或肌群的肌力级别。 通常采用六级分法，每一级可以用“+”或“-”进一步细分。如测得的肌力比某级稍强时，可在该级的右上角加“+”号，稍差时加“-”号。p优点 简单、易行科学、实用p缺点 只能表明肌力的大小 不能表明肌肉收缩耐力 定量分级标准较粗略 难以排除主观评价的误差级别名称名称标准准相当正常肌力的相当正常肌力的%0零（零（O）无可无可测知的肌肉收知的肌肉收缩01微微缩（T）有有轻微肌肉收微肌肉收缩，但不能引起关，但不能引起关节运运动102差（差（P）解除重力的影响，能完成全关解除重力的影响，能完成全关节活活动范范围的运的运动253尚

15、可（尚可（F）能抗重力完成关能抗重力完成关节全范全范围运运动，但不能抗阻力，但不能抗阻力504良好（良好（G）能抗重力及能抗重力及轻度阻力，完成关度阻力，完成关节全范全范围运运动755正常（正常（N）能抗重力及最大阻力，完成关能抗重力及最大阻力，完成关节全范全范围运运动100MMT肌力分级标准肌力分级标准肩前屈肌力3级肩前屈检查4-5级 常用方法 握力测试 捏力测试 背拉力测试 四肢肌群肌力测试等2. 2. 简单器械的肌力测试简单器械的肌力测试器械评定（肌力3级）等长肌力评定等长肌力评定 1）握力（50） 握力（kg）握力指数= 100% 体重（kg）2）捏力（握力的30%）3）背肌力 拉力（

16、kg）拉力指数= 100% 体重（Kg）4）四肢各组肌力评定等张肌力评定 等张收缩等张收缩（isotonic contraction）是指关节克服最大阻力进行全幅度运动时的肌肉收缩。 1次最大阻力次最大阻力（one resistance maximun，1RM）是指作1次运动的最大阻力 ； 10次最大阻力次最大阻力（10RM）是指完成10次连续运动时能克服的最大阻力 。3 3、等速肌力评定、等速肌力评定等等速速肌肌力力评评定定是用等速运动测力训练仪来进行肌力测试，用以记录不同运动速度下、不同关节活动范围内某个关节周围拮抗肌的肌肉数据。 等等速速收收缩缩(isokinetic contracti

17、on)是在整个运动过程中运动的速度(角速度)保持不变的一种肌肉收缩的运动方式。 优点优点 提供数据全面、精确、客观。 4.4.禁忌证禁忌证 绝对禁忌证绝对禁忌证 严重疼痛、关节活动极度受限、严重的关节积液或滑膜炎、软组织损伤刚刚愈合、骨关节不稳定、关节急性损伤或拉伤等。相对禁忌证相对禁忌证 疼痛、关节活动受限、亚急性或慢性扭伤 或拉伤、心血管疾病。 三、关节活动范围测定三、关节活动范围测定 1.概述 关节活动范围关节活动范围（ range of motionrange of motion，ROM） 关节运动时所通过的运动弧（角度）关节运动时所通过的运动弧（角度） 分为主动关节活动度和被动关节活

18、动度分为主动关节活动度和被动关节活动度 目的目的 评定运动系统功能状态评定运动系统功能状态-最基本手段最基本手段之一之一 判断病因和预测预后判断病因和预测预后 制定系统治疗计划制定系统治疗计划 评定治疗的效果评定治疗的效果2.2.关节活动异常常见原因关节活动异常常见原因 关节本身的因素关节本身的因素 关节内骨折或软骨损伤、关节内游离体、关节积血或积液、类风湿性关节炎、骨关节炎、关节先天性畸形均可引起疼痛、肌肉痉挛或软组织粘连疼痛、肌肉痉挛或软组织粘连，导致关节活动度减少。 关节外因素关节外因素 关节周围软组织（肌腱、韧带等）损伤及粘连、疤痕挛缩、骨折、肌肉痉挛、严重的肢体循环障碍均可引起关节活

19、动度下降。周围神经损伤周围神经损伤引起关节活动度下降，中枢神经损伤中枢神经损伤早期引起关节活动度过度，痉挛期则导致关节活动度明显减少。3.3.测量工具测量工具（1 1）普通测角计）普通测角计 也称通用量角器量角器，是临床最常用的测量关节角度的器械。 组成 移动臂，标有指针； 固定臂，附有刻度盘； 轴为测角计中心。 测量时轴心须与关节活动轴心一致，两臂与关节两端肢体长轴平行。（2 2）方盘量角器）方盘量角器 是一个中央有圆形分角刻度的正方形刻度是一个中央有圆形分角刻度的正方形刻度是一个中央有圆形分角刻度的正方形刻度是一个中央有圆形分角刻度的正方形刻度盘，常用木质、金属或塑料制成。盘，常用木质、金

20、属或塑料制成。盘，常用木质、金属或塑料制成。盘，常用木质、金属或塑料制成。 优点：优点：优点：优点： 1 1 1 1、不必以关节骨性标志确定测角的轴心。、不必以关节骨性标志确定测角的轴心。、不必以关节骨性标志确定测角的轴心。、不必以关节骨性标志确定测角的轴心。 2 2 2 2、操作简便、操作简便、操作简便、操作简便 3 3 3 3、正确使用误差小、正确使用误差小、正确使用误差小、正确使用误差小 4 4 4 4、可适于脊柱等难以使用普通测角计的、可适于脊柱等难以使用普通测角计的、可适于脊柱等难以使用普通测角计的、可适于脊柱等难以使用普通测角计的部位。部位。部位。部位。p肩关节p肘关节p腕关节p髋

21、关节p膝关节p踝关节4. 主要关节主要关节ROM的测量的测量关关节节运运动动受检体位受检体位 量角器放置方法量角器放置方法正常范围正常范围轴心轴心固定臂固定臂移动臂移动臂肩肩屈屈坐位坐位坐位或仰卧位坐位或仰卧位 肩峰肩峰鹰嘴鹰嘴与腋中线平行与腋中线平行与肱与肱骨纵轴骨纵轴平行平行与尺骨平与尺骨平行行0 0180180伸伸同上同上0 0 50 50 外外展展内内外外旋旋与身体中线平行与身体中线平行与地面垂直与地面垂直0 0 180 180 0 0 90 90 肘肘屈屈坐坐/ /立立/ /仰卧位，仰卧位，臂取解剖位臂取解剖位坐位，上臂置坐位，上臂置于体侧，肘屈于体侧，肘屈90 90 肱骨肱骨外上外

22、上髁髁中指中指尖尖与肱骨长轴平行与肱骨长轴平行与地面垂直与地面垂直与桡骨长与桡骨长轴平行轴平行包括伸展包括伸展拇指的手拇指的手掌面掌面0 0 150 150 伸伸旋旋前前或或旋旋后后0 0 0 0 90 90 关关节节活动活动体位体位量角器放置方法量角器放置方法正常范围正常范围轴心轴心固定臂固定臂移动臂移动臂腕腕屈屈坐坐/ /站，前臂完全站，前臂完全旋前旋前尺骨尺骨茎突茎突与前臂纵与前臂纵轴平行轴平行与第与第2 2掌掌骨纵轴骨纵轴平行平行0 09090伸伸0 0 70 70 髋髋屈屈仰仰/ /侧卧，对侧下侧卧，对侧下肢伸直肢伸直股骨股骨大转大转子子与身体纵与身体纵轴平行轴平行与股骨与股骨纵轴平

23、纵轴平行行0 0 125 125伸伸侧侧/ / 俯卧，被侧俯卧，被侧下肢在上下肢在上0 0 15 15内收内收仰卧仰卧髂前髂前上棘上棘左右髂前左右髂前上棘连线上棘连线的垂线的垂线髂前上髂前上棘至髌棘至髌骨中心骨中心的连线的连线0 0 45 45外展外展关节关节活动活动体位体位量角器放置方法量角器放置方法正常范围正常范围轴心轴心固定臂固定臂移动臂移动臂膝膝屈屈俯卧、俯卧、侧卧或侧卧或坐在椅坐在椅子边缘子边缘股骨外股骨外侧髁侧髁与股骨与股骨纵轴平纵轴平行行与胫骨与胫骨纵轴平纵轴平行行0 0 150150伸伸0 0 踝踝背屈背屈仰卧，仰卧，踝处中踝处中立位立位腓骨纵腓骨纵轴线与轴线与足外缘足外缘交界

24、处交界处与腓骨与腓骨纵轴平纵轴平行行与第五与第五跖骨纵跖骨纵轴平行轴平行0 0 20 20跖屈跖屈0 0 45 45肩关节活动度的测量5.5.评定分析评定分析 正正常常关关节节有有一一定定的的活活动动方方向向与与范范围围。同同一一关关节节的的活活动动范范围围可可因因年年龄龄、性性别别、职职业业等等因因素素而而异异，因因此此各各关关节节活活动动范范围围的的正正常常值值只只是是平平均均值值的的近近似似值值。不不及及或或超超过过范范围围，尤尤其其是是与与健健侧侧相相应应关关节节比比较较而而存在差别时，就应考虑为异常。存在差别时，就应考虑为异常。 正正常常情情况况下下，关关节节的的主主动动活活动动范范

25、围围要要小小于于被被动动活活动动范范围围。当当关关节节有有被被动动活活动动受受限限时时，其其主主动动活活动动受受限限的的程程度度一一定定会会更更大大。关关节节被被动动活活动动正正常常而而主主动动活活动动不不能能者者，常常为为神神经经麻麻痹痹或或肌肌肉肉、肌肌腱腱断断裂所致。裂所致。 关关节节主主动动活活动动与与被被动动活活动动均均部部分分受受限限者者为为关关节节僵僵硬硬，主主要要为为关关节节内内粘粘连连、肌肌肉肉痉痉挛挛或或挛挛缩缩、皮皮肤肤瘢瘢痕痕挛挛缩缩及及关关节节长长时时间间固固定等所致。定等所致。 关关节节主主动动活活动动与与被被动动活活动动均均不不能能者者为为关关节节强强直直，提提示

26、示构构成关节的骨骼之间已有骨性或牢固的纤维连接。成关节的骨骼之间已有骨性或牢固的纤维连接。 关关节节活活动动超超过过正正常常范范围围亦亦是是一一种种异异常常表表现现，可可见见于于周周围围神神经经病病损损所所致致的的肌肌肉肉弛弛缓缓性性瘫瘫痪痪、关关节节支支持持韧韧带带松松弛弛以以及及关关节节骨骨质质破破坏坏等患者。等患者。6.6.测量时的注意事项测量时的注意事项(1)(1)p严格操作，专人负责，提高准确性。严格操作，专人负责，提高准确性。p存在一定正常差异，要左右对比检查。存在一定正常差异，要左右对比检查。p不宜在关节活动锻炼后检查。不宜在关节活动锻炼后检查。p同时检查主动和被动两种关节活动度

27、，分别记录。同时检查主动和被动两种关节活动度，分别记录。 主被动活动范围明显不一致时，提示神经肌肉、肌腱等方面存在问题，如肌肉瘫痪、挛缩或粘连等。评价关节本身活动范围时应以关节被动活动度被动活动度为准。p 不同器械、不同方法测得的关节活动度值有差异，不宜互不同器械、不同方法测得的关节活动度值有差异，不宜互相比较。同一单位内所用方法应一致，载入文献资料时要相比较。同一单位内所用方法应一致，载入文献资料时要有说明。有说明。6.6.测量时的注意事项测量时的注意事项(2)(2)p检查者应熟悉各关节解剖和正常活动范围，熟练测定技检查者应熟悉各关节解剖和正常活动范围，熟练测定技术。术。p检查前对患者讲明目

28、的和方法，使其充分合作。检查前对患者讲明目的和方法，使其充分合作。p检查时患者应充分暴露受检部位，保持舒适体位，测定检查时患者应充分暴露受检部位，保持舒适体位，测定时不得移动，避免代偿活动影响检查结果。时不得移动，避免代偿活动影响检查结果。p记录结果应写明关节活动的起止度数。记录结果应写明关节活动的起止度数。7.7.适用范围及慎用范围适用范围及慎用范围p适用范围 关节水肿、疼痛，肌肉挛缩、缩短，关节囊及周围组织的炎症及粘连，皮肤瘢痕。 关节炎、痛风、关节周围软组织损伤以及关节继发性损害。p慎用范围 关节脱位或骨折未愈合；刚刚经历肌腱、韧带、肌肉手术后；骨化性肌炎。 四、步态分析四、步态分析(g

29、ait analysis) 步行是指通过双足的交互动作移行机体的人类步行是指通过双足的交互动作移行机体的人类特征性活动。步态是行走时人体的姿态。特征性活动。步态是行走时人体的姿态。 步行障碍严重影响日常生活活动。步行障碍严重影响日常生活活动。 步态分析是研究步行规律的检查方法，旨在步态分析是研究步行规律的检查方法，旨在通过生物力学和运动学手段，揭示步态异常的关键通过生物力学和运动学手段，揭示步态异常的关键环节和影响因素，从而指导康复评估和治疗，也有环节和影响因素，从而指导康复评估和治疗，也有助于临床诊断、疗效评估、机制研究等。助于临床诊断、疗效评估、机制研究等。（一）步行周期（一）步行周期 从

30、一侧足跟着地，到此侧足跟再次着地。从一侧足跟着地，到此侧足跟再次着地。 支撑相和摆动相支撑相和摆动相1支撑相（步行周期的60） 下肢接触地面和承受重力的时间 分早、中、末期 单足支撑 双支撑相 双支撑相的时间与步行速度成反比 步行障碍 双支撑相时间延长 2摆动相（步行周期的40） 足离开地面向前迈步到再次落地之间的时间正常步行周期正常步行周期支撑相和摆动相的变化支撑相和摆动相的变化（二）步行周期中的运动分析（二）步行周期中的运动分析1 1髋、膝、踝关节的屈伸髋、膝、踝关节的屈伸 行走时双下肢必须交替支撑和摆动，下肢各关节也在不断屈伸，最显著的运动是髋、膝、踝关节的屈伸运动。2 2重心运动重心运

31、动 人体重心位于第2骶骨前缘，两髋关节中央。步行中，人体重心在矢状面和水平面上不断移动，即上下左右不断移动。直线运动时，人体重心移动最小，因此最为省力。正常步态是通过骨盆、髋、膝、踝和足趾的一系列活动，而躯干正常步态是通过骨盆、髋、膝、踝和足趾的一系列活动，而躯干则基本保持在两足之间的支撑面上。则基本保持在两足之间的支撑面上。3 3骨盆运动骨盆运动 为了减少重心的上、下及侧向移动，以使 运动更为平稳并降低能耗，骨盆也配合步行周 期而作左右旋转、左右倾斜及侧向移动。步行 周期中上肢作与同侧下肢相反方向的摆动。4 4肌肉运动肌肉运动 步行周期中多组肌肉的协调收缩，起到平 衡身体、加速、减速及吸收震

32、动的作用。步态 异常与肌肉活动的异常通常有密切关联。（三）步态观察要点（三）步态观察要点 自然步态自然步态 最省力的步行姿态 观察包括前面、侧面和后面。 需要注意全身姿势和步态，包括步行节律、稳定性、 流畅性、对称性、重心偏移、手臂摆动、诸关节 姿态与角度、患者神态与表情、辅助装置（矫形 器、助行器）的作用等。 凸现异常凸现异常 加快步速、减少足接触面（踮足或足跟步行）或步 宽（两足沿中线步行）。 改善异常协助评估改善异常协助评估 增大接触面或给予支撑（足矫形垫或足矫形器）（1 1）骨关节因素）骨关节因素 主要包括由于运动损伤、骨关节疾病、先主要包括由于运动损伤、骨关节疾病、先天畸形、截肢、手

33、术等造成的躯干、骨盆、髓、膝、天畸形、截肢、手术等造成的躯干、骨盆、髓、膝、踝、足静态畸形和两下肢长度不一。疼痛和关节松弛踝、足静态畸形和两下肢长度不一。疼痛和关节松弛等也对步态产生明显影响。等也对步态产生明显影响。（2 2）神经肌肉因素）神经肌肉因素 中枢神经损伤，包括脑卒中、脑外伤、脊中枢神经损伤，包括脑卒中、脑外伤、脊髓损伤髓损伤 和疾病、脑瘫、帕金森病等造成的痉挛步态、偏和疾病、脑瘫、帕金森病等造成的痉挛步态、偏瘫步瘫步 态、剪刀步态、共济失调步态、蹒珊步态等。态、剪刀步态、共济失调步态、蹒珊步态等。 原发性原因主要是肌肉张力失衡和肌肉痉原发性原因主要是肌肉张力失衡和肌肉痉挛；继发性因

34、素包括关节和肌腱挛缩畸形、肌肉萎缩、挛；继发性因素包括关节和肌腱挛缩畸形、肌肉萎缩、代偿性步态改变等。代偿性步态改变等。（四）步态障碍的影响因素（四）步态障碍的影响因素（五）常见异常步态（五）常见异常步态1.1.周围神经损伤异常步态周围神经损伤异常步态 臀大肌步态（鹅步）臀大肌步态（鹅步） 臀中肌步态（鸭步）臀中肌步态（鸭步） 踝背屈肌无力步态（跨越或踝背屈肌无力步态（跨越或垂足步态）垂足步态） 2.2.中枢神经损伤异常步态中枢神经损伤异常步态 偏瘫（划圈步态）偏瘫（划圈步态） 脑瘫脑瘫 （剪刀步态）（剪刀步态） 帕金森步态帕金森步态 （慌张步态）（慌张步态） 小脑共济失调步态小脑共济失调步态

35、 （醉汉（醉汉步态）步态）临临床床常常见见的的异异常常步步态态（1 1）臀大肌步态）臀大肌步态（glutaeus maximus gaitglutaeus maximus gait） 表现为表现为鹅步鹅步：躯干前后摆动显著增加，类似鹅行走的姿态。：躯干前后摆动显著增加，类似鹅行走的姿态。 原因：臀大肌为主要的伸髋及脊柱稳定肌原因：臀大肌为主要的伸髋及脊柱稳定肌 足触地时控制重力中心向前足触地时控制重力中心向前 肌力下降时其作用改由韧带支持及棘旁肌代偿，导肌力下降时其作用改由韧带支持及棘旁肌代偿，导 致在支撑相早期臀部突然后退，中期腰部前凸，以致在支撑相早期臀部突然后退，中期腰部前凸，以 保持重

36、力线在髋关节之后。保持重力线在髋关节之后。 腘绳肌可以部分代偿臀大肌，但是周围神经损伤时腘绳肌可以部分代偿臀大肌，但是周围神经损伤时 腘绳肌与臀大肌的神经支配往往同时损害。腘绳肌与臀大肌的神经支配往往同时损害。 周围神经损伤异常步态周围神经损伤异常步态（2 2）臀中肌步态）臀中肌步态（glutaeus medius gaitglutaeus medius gait） 表现为表现为鸭步鸭步: :躯干左右摆动显著增加躯干左右摆动显著增加 原因：支撑相早期和中期骨盆向患侧下移超过原因：支撑相早期和中期骨盆向患侧下移超过 5 5 髋关节向患侧凸髋关节向患侧凸 肩和腰代偿性侧弯增加骨盆稳定度肩和腰代偿性

37、侧弯增加骨盆稳定度 患侧下肢功能性相对过长，在摆动相膝患侧下肢功能性相对过长，在摆动相膝关节和踝关节屈关节和踝关节屈 曲增加，以保证地面廓清。曲增加，以保证地面廓清。 （3 3）屈髋肌无力步态）屈髋肌无力步态 表现：患侧步长明显缩短表现：患侧步长明显缩短 原因：屈髋肌是摆动相主要的加速肌原因：屈髋肌是摆动相主要的加速肌 肌力降低摆动相肢体行肌力降低摆动相肢体行进缺乏动力进缺乏动力 躯干在支撑相末期向后，躯干在支撑相末期向后，摆动相早期突然向前摆摆动相早期突然向前摆 动来代偿动来代偿 周围神经损伤异常步态周围神经损伤异常步态（4 4）股四头肌无力步态）股四头肌无力步态 表现：表现：膝过伸膝过伸

38、原因：撑相早期膝关节处于过伸位原因：撑相早期膝关节处于过伸位 臀大肌保持股骨近端位置，比目鱼肌保持臀大肌保持股骨近端位置，比目鱼肌保持股骨远端位股骨远端位 置，从而保持膝关节稳定。置，从而保持膝关节稳定。 躯干前屈膝关节后向躯干前屈膝关节后向 （5 5）踝背屈肌无力步态）踝背屈肌无力步态 表现：表现：跨槛步态，足下垂跨槛步态，足下垂 原因：足触地不能跖屈，支撑相早期缩短，迅速进入支原因：足触地不能跖屈，支撑相早期缩短，迅速进入支撑相中期。撑相中期。 摆动相足下垂下肢功能性过长，过分屈髋屈膝摆动相足下垂下肢功能性过长，过分屈髋屈膝代偿代偿 支撑相早期由全脚掌或前脚掌先接触地面。支撑相早期由全脚掌

39、或前脚掌先接触地面。 周围神经损伤异常步态周围神经损伤异常步态（6 6）腓肠肌）腓肠肌/ /比目鱼肌无力步态比目鱼肌无力步态 表现：表现：膝塌陷膝塌陷步态（步态（knee drop offknee drop off）。）。 原因：胫骨在支撑相中期和末期前向行进原因：胫骨在支撑相中期和末期前向行进过分过分 支撑相膝关节过早屈曲支撑相膝关节过早屈曲 周围神经损伤异常步态周围神经损伤异常步态（1 1）偏瘫步态（）偏瘫步态（hemiplegic gaithemiplegic gait） 表现：表现：划圈步态划圈步态 原因：股四头肌痉挛致膝关节屈曲困难原因：股四头肌痉挛致膝关节屈曲困难 小腿三头肌痉挛致

40、足下垂小腿三头肌痉挛致足下垂 胫后肌痉挛致足内翻胫后肌痉挛致足内翻 支撑相膝过伸代偿，患肢支支撑相膝过伸代偿，患肢支撑相缩短。撑相缩短。（2 2）截瘫（）截瘫（paraplegia paraplegia ） 表现：表现：跨槛步态跨槛步态 原因：足下垂原因：足下垂 膝过伸膝过伸 中枢神经疾病异常步态中枢神经疾病异常步态（3 3）脑瘫（）脑瘫（cerebral palsycerebral palsy） 痉挛型表现为足下垂、足外翻或足内翻、痉挛型表现为足下垂、足外翻或足内翻、踮足剪刀步态。踮足剪刀步态。 共济失调型步行时通常通过增加足间距来增共济失调型步行时通常通过增加足间距来增加支撑相稳定性，通过

41、增加步频来控制躯干的前后加支撑相稳定性，通过增加步频来控制躯干的前后稳定性，通过上身和上肢摆动的协助，来保持步行稳定性，通过上身和上肢摆动的协助，来保持步行时的平衡。因此表现为快速而不稳定的步态，类似时的平衡。因此表现为快速而不稳定的步态，类似于于醉汉行走姿态。醉汉行走姿态。（4 4）帕金森步态）帕金森步态（Parkinsonian gaitParkinsonian gait） 以普遍性肌肉张力异常增高为特征，因此以普遍性肌肉张力异常增高为特征，因此表现为步行启动困难、下肢摆动幅度减小、髋膝关表现为步行启动困难、下肢摆动幅度减小、髋膝关节轻度屈曲、重心前移、步频加快以保持平衡，表节轻度屈曲、重

42、心前移、步频加快以保持平衡，表现为现为蹒珊步态。蹒珊步态。中枢神经疾病异常步态中枢神经疾病异常步态四、感知功能评定感觉功能评定认知功能评定感觉功能评定p感觉感觉(sensation)：是人脑对直接作用于感受器的客观事物的个别属性的反映 。p分类： 躯体感觉 内脏感觉浅感觉浅感觉(触觉，痛觉，温度觉触觉，痛觉，温度觉)深感觉深感觉(运动觉，位置觉，振动觉、压运动觉，位置觉，振动觉、压痛痛)复合感觉复合感觉(皮肤定位觉、二点辨别觉、皮肤定位觉、二点辨别觉、实体觉、体表图形觉实体觉、体表图形觉)体表感觉节段分布体表感觉的节段性分布感觉功能评定1.浅感觉（1）痛觉 （2）触觉（3）温度觉感觉功能评定2

43、.深感觉p（1）位置觉 （2）运动觉（3）振动觉感觉功能评定3.复合感觉（1）皮肤定位觉 （2）两点辨别觉（3）实体觉（4）体表图形觉感觉功能评定注意事项（1）患者必须意识清醒；（2）采取左右、近远端对比的原则，从感觉缺失区向正常部位逐步移行检查；（3）被检者闭目，避免主观或暗示作用。（二）认知功能障碍 认知认知是一种人们了解外界事物的活动，即知识的获得、组织和应用过程，它是体现功能和行为的智力过程，是人类适应于周围环境的才智。认知功能是脑的高级功能认知功能是脑的高级功能。 认知功能的内容： 注意 记忆 计算 思维 执行 知觉知觉第二节第二节 日常生活活动能力与社会功能评定日常生活活动能力与社

44、会功能评定 日常生活活动(activities of daily living，ADL)能力反映了人们在家庭(或医疗机构内)和在社区中的最基本能力，因而在康复医学中是最基本和最重要的内容。在日常生活活动中，最大限度的自理构成了康复工作的一个重要领域。要改善康复对象的自理能力，首先就必须进行ADL的评定。一、日常生活活动能力评定一、日常生活活动能力评定p1 1定义定义 ADL ADL (activities of daily living)是指人们在是指人们在每日生活中，为了照料自己的衣、食、住、行，保持个人每日生活中，为了照料自己的衣、食、住、行，保持个人卫生整洁和独立的社区活动所必需的一系列

45、的基本活动。卫生整洁和独立的社区活动所必需的一系列的基本活动。是人们为了维持生存及适应生存环境而每天必须反复进行是人们为了维持生存及适应生存环境而每天必须反复进行的、最基本的、最具有共性的活动。的、最基本的、最具有共性的活动。p2 2范围范围 运动运动 自理自理 交流交流 家务活动等家务活动等运运 动动 方方 面面 床上运动床上运动床上体位床上体位转换床上移动 轮椅上轮椅上运动和转移运动和转移 乘坐轮椅 使用轮椅 使用或不使用专门设备的室内、室外行走使用或不使用专门设备的室内、室外行走 公共或私人交通工具的使用公共或私人交通工具的使用 自理方面自理方面 更衣、进食、如厕、洗漱、修饰（梳头、刮脸

46、、化妆）。 交流方面交流方面 打电话、阅读、书写、使用计算机、识别环境标记如厕所标志街道指示牌和交通信号灯等。 家务劳动方面家务劳动方面 购物、备餐、洗衣、使用家具及环境控制器（电源开关、水龙头、钥匙等）。（1 1）基本的或躯体的日常生活活动能力）基本的或躯体的日常生活活动能力(PADL)(PADL) 是是指指日日常常生生活活中中的的自自理理活活动动（如如穿穿衣衣、进进食食、保持个人卫生等）和运动活动（如坐、站、行走等）。保持个人卫生等）和运动活动（如坐、站、行走等）。（2 2）工具性日常生活活动能力（）工具性日常生活活动能力（IADLIADL） 是是指指人人们们在在社社区区中中独独立立生生活

47、活所所需需要要的的关关键键性性的的较较高高级级的的技技能能，如如家家务务杂杂事事、炊炊事事、采采购购、骑骑车车或或驾驾车车、处理个人事务等，大多需借助或大或小的工具进行。处理个人事务等，大多需借助或大或小的工具进行。 PADLPADL反应较粗大的运动功能，反应较粗大的运动功能，IADLIADL反应较精细反应较精细的功能；的功能；PADLPADL常在医疗机构中应用，常在医疗机构中应用，IADLIADL多在社区老年多在社区老年人和残疾人中应用；目前部分人和残疾人中应用；目前部分ADLADL量表是将两者相结合量表是将两者相结合进行评定。进行评定。 分类分类评定方法评定方法 （1 1）BarthelB

48、arthel指数评定指数评定 最高分为最高分为100100分分 6060分以上分以上生活基本自理生活基本自理 60-4060-40分者为分者为中度残疾中度残疾，生活需要帮助，生活需要帮助 40-2040-20分者为重度残疾，生活依赖明显分者为重度残疾，生活依赖明显 2020分以下者为分以下者为完全残疾完全残疾，生活完全依赖。，生活完全依赖。 BarthelBarthel指数指数4040分以上者康复治疗效益最分以上者康复治疗效益最大。大。 常用的标准化的常用的标准化的PADL评定为评定为Barthel指数指数常用的常用的IADL评定为评定为功能活动问卷（功能活动问卷（FAQ）Barthel Ba

49、rthel 指数评定内容及记分法指数评定内容及记分法ADLADL项目项目 自理自理稍依赖稍依赖 较大依赖较大依赖 完全依赖完全依赖 进食进食 10500洗澡洗澡 5000修饰（洗脸、梳头、修饰（洗脸、梳头、刷牙、刮脸）刷牙、刮脸）5000穿衣穿衣10500控制大便控制大便10500控制小便控制小便10500上厕所上厕所10500床椅转移床椅转移151050行走（平地行走（平地45m45m）151050上下楼梯上下楼梯10500功能活动问卷（功能活动问卷（FAQFAQ） FAQ原用于研究社区老年人独立性和轻症老年性痴呆，后经修订用于康复评定。 FAQ评定分值越高表明障碍程度越重，正常标准为5分，

50、5分为异常。 二、独立生活能力评定二、独立生活能力评定 独独立立生生活活能能力力是是指指个个体体在在家家庭庭中中能能否否自自我我照照顾顾和和在在社社区区中中能能否否生生存存的的能能力力，是是日日常常生生活活能能力力更更高高层层次次的的表表现现，其其与与基基本本日日常常生生活活活活动动能能力力的的区别在于区别在于不仅需要评定躯体功能，还要评定认知和社会交流能力。不仅需要评定躯体功能，还要评定认知和社会交流能力。 1. 1. 评定内容评定内容 FIMFIM的内容有两大类，共六个方面。的内容有两大类，共六个方面。 每个方面又分为每个方面又分为2-62-6项，总共项，总共1818项。项。 两大类指躯体

51、运动功能和认知功能。两大类指躯体运动功能和认知功能。 运动功能运动功能 自我照料、括约肌控制、转移、行走四个方面自我照料、括约肌控制、转移、行走四个方面1313个项目个项目 认知功能认知功能 交流和社会认知两个方面交流和社会认知两个方面5 5个项目个项目 FIMFIM的的1818项评定分数相加得出总分，如果每项都项评定分数相加得出总分，如果每项都是是7 7分，总分就是分，总分就是126126分，表示完全独立；如果每项都分，表示完全独立；如果每项都是是1 1分，总分就只有分，总分就只有1818分表示完全依赖。根据评定结分表示完全依赖。根据评定结果，可分为七个等级。果，可分为七个等级。 也可以粗分

52、为三个等级：也可以粗分为三个等级：126-108126-108分为独立；分为独立；107-54107-54分为有条件依赖；分为有条件依赖；53-1853-18分为完全依赖。分为完全依赖。 根根据据入入院院和和出出院院的的FIMFIM评评定定结结果果，可可以以通通过过以以下下公式计算出患者的住院效率或康复治疗效果。公式计算出患者的住院效率或康复治疗效果。 住住院院效效率率 = =（出出院院时时的的FIMFIM评评分分入入院院时时的的FIMFIM评分）评分）/ /住院天数住院天数2. 2. 评分结果分析评分结果分析三、生存质量三、生存质量(QOL)(QOL)评定评定 1. 1. 概念概念 在康复医

53、学领域，QOL是指个人的一种生存的水平和体验，这种水平和体验反映了病、伤、残者在不同程度的伤残情况下，维持自身驱体、精神以及社会活动处于良好状态的能力和素质，即与健康相关的生存质量。 2.2.评定内容评定内容 根据世界卫生组织的标准，生存质量的评定至少应包括六大方面：身体功能、心理状况、独立能力、社会关系、生活环境、宗教信仰和精神寄托，每个大方面又包含一些小方面，共有24个。 3.3.常用评定方法常用评定方法 p访谈法访谈法p自我报告自我报告p观察法观察法p标准化的量表评定法标准化的量表评定法 世界卫生组织生存质量评定量表（WHOQOL-100量表） 世界卫生组织生存质量测定简表（QOL-BREF）