培训主题内容2

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1、西峰区人民医院西峰区人民医院 王小萍王小萍护理技术操作规范主要内容护理技术操作规范及基础护理操作流程常见急危重症的快速识别要点与处理技巧压疮压疮的的预预防与防与护护理管理理管理护理技术操作规范-患者入院护理目的：1、协助患者了解和熟悉环境，消除紧张,焦虑等不良心理情绪。2、满足患者各种合理要求，以调动患者配合治疗护理的积极性。3、做好健康教育，满足患者对疾病知识的需要护理技术操作规范-铺备用床法目的：保持病室整洁，准备接受新病人 。护理技术操作规范-生命体征监测技术目的：判断体温、脉搏、呼吸、血压有无异常； 动态监测生命体征变化，分析病情变化；协助诊断，为预防、治疗、康复和护理提供依 护理技术

2、操作规范-血糖监测目的：监测患者血糖水平，评价代谢指标，为临床治疗提供依据 。护理技术操作规范-肌内注射/皮下注射目的：1、需达到药效而不能或不宜经口服给药时采用； 2、通过肌内注射或皮下注射给予患者实施药物治疗。 护理技术操作规范-静脉留置针技术目的：正确使用留置针建立静脉通道，减少患者反复穿刺的痛苦。 护理技术操作规范-静脉输血目的:1、补充血容量，维持胶体渗透压，保持有效循环血量，提升血压。2、增加血红蛋白，纠正贫血，以促进携氧功能。 3、补充抗体，增加机体抵抗力。4、纠正低蛋白血症，改善营养。5、输入新鲜血，可补充凝血因子，有助于止血。6、按需输入不同成分的血液制品。 护理技术操作规范

3、-静脉采血技术目的:1、全血标本：测定血沉及血液中某些物质，如血糖、尿素氮、肌酐、尿酸、肌酸、血氨的含量。2、血清标本：测定肝功能、血清酶、脂类、电解质等。3、血培养标本：培养检测血液中的病原菌。 护理技术操作规范-静脉注射目的:1、注入药物，用于药物不宜口服，皮下，肌内注射或需迅速发挥药效时。2、注入药物作某些诊断检查。3、静脉营养治疗。 护理技术操作规范-微量注射泵的使用技术目的： 准确控制给药速度，使药物速度均匀，用量准确并安全地进入患者体内 护理技术操作规范-男病人留置导尿技术目的：1、为尿潴留患者引流出尿液，以减轻患者痛苦。2、协助临床诊断 如留取未受污染的尿标本作细菌培养；测量膀胱

4、容量、压力及检查残余尿液；进行尿道或膀胱造影等。3、为膀胱肿瘤患者进行膀胱化疗。 护理技术操作规范-女病人留置导尿技术 目的：1、为尿潴留患者引流出尿液，以减轻患者痛苦。2、协助临床诊断 如留取未受污染的尿标本作细菌培养；测量膀胱容量、压力及检查残余尿液；进行尿道或膀胱造影等。3、为膀胱肿瘤患者进行膀胱化疗。 护理技术操作规范-口服给药技术目的:1、按照医嘱正确为患者实施口服给药，并观察药物作用。2、达到诊断、治疗疾病的作用。 护理技术操作规范-氧气吸入技术（中心供氧）目的：提高患者血氧含量及动脉血氧饱和度，纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动。 护理技术操作规范-

5、手术无菌术手术无菌术包括：外科手消毒，穿、脱手术衣法，戴、脱无菌手套法，铺无菌桌法等；手术无菌术目的：1、避免污染手术无菌区域和物品。 2、预防手术感染。 护理技术操作规范-心电监护术目的：发现和识别心律失常，观察起搏器功能，监测生命体征。 护理技术操作规范-协助患者床上移动目的：1、满足患者身心需要2、协助患者移动，使之恢复正常而舒适的体位 护理技术操作规范-卧床病人更换床单法 目的：1、保持患者的清洁，使患者感觉舒适 2、预防压疮等并发症发生 护理技术操作规范-协助患者翻身及有效咳嗽 目的：1、协助不能起床的患者更换卧位，使患者舒适。2、满足治疗与护理的需要。3、预防并发症。4、有效咳嗽的

6、目的；清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，促进呼吸功能，改善肺通气。 护理技术操作规范-患者出院护理目的：1、对患者进行出院指导，能遵照医嘱继续按时接受治疗或定期复诊。2、指导患者办理出院手续。3、清洁整理床单位。 急危重症的快速急危重症的快速识别识别急危重症的快速急危重症的快速识别识别要点要点生命生命“八征八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S） 通通过对过对生命生命“八征八征”的重点体格的重点体格检查检查，来快，来快速速识别识别病人是否属于病人是否属于急危重症急危重症T、P、R、BP， C、A、U、S。急危重症的快速急危重症的快速识别识别1、体温（、体温（T）：）：正常正常值为值为 36

7、36 3737；体温超；体温超过过 37 37称称为发为发热热，低于，低于 35 35称称为为低体温。低体温。2 2、脉搏（、脉搏（P）：）：正常正常 60 60100100次次/ /分、有力；同分、有力；同时时听听诊诊心音，心音，心律整心律整齐齐、清晰有力，未、清晰有力，未闻闻及及杂杂音。音。3 3、呼吸（、呼吸（R）：）：正常正常 14 14 2828次次/ /分、平分、平稳稳；同；同时时听听诊诊双肺，双肺，呼吸音清晰一致，未呼吸音清晰一致，未闻闻及干湿及干湿罗罗音。音。4 4、血、血压压（BP）：）：正常收正常收缩压缩压 100 100 mmHg或平均或平均动动脉脉压压 70 70 mm

8、Hg（平均（平均动动脉脉压压舒舒张压张压 1/31/3脉脉压压差）差）, ,一旦血一旦血压压低于此数低于此数值值，即即应应考考虑虑休克的可能性；而舒休克的可能性；而舒张压张压如果超如果超90mmHg90mmHg， 则则称之称之为为高高血血压压。生命八征（生命八征（1） 血血 压 BPblood pressure123423 体体 温温 Ttemperature 呼呼 吸吸 Rrespiration 脉脉 搏搏 P pulse急危重症的快速急危重症的快速识别识别5 5、神志（、神志（C）：）：正常神志清楚、正常神志清楚、对对答如答如流，流，采用格拉斯哥采用格拉斯哥评评分分 9 9分；如果分；如果

9、病人病人烦烦躁、躁、紧张紧张不安，往往提示休克不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，早期；而神志模糊或嗜睡，说说明即将明即将发发生昏迷；生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出各种急危重症的晚期都会出现现昏迷，昏迷，分分为为浅昏迷（刺激无浅昏迷（刺激无睁睁眼反眼反应应）、中）、中度昏迷（度昏迷（无无应应答反答反应应）与深昏迷（无）与深昏迷（无肢体反肢体反应应）三种程度）三种程度急危重症的快速急危重症的快速识别识别6、瞳孔（瞳孔（A）：）： 正常直径正常直径 3 35 5毫米，双毫米，双侧侧等大等等大等圆圆，对对光反光反应应灵敏；灵敏； 瞳孔散大并固定提示瞳孔散大并固定提示心跳停止，心跳停止，瞳孔

10、瞳孔缩缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为为脑脑疝形成。疝形成。7 7、尿量（、尿量（U）：）： 正常正常 3030ml/ /h；如果小于；如果小于2525ml/ /h称称为为尿少、尿少、小于小于5 5ml/ /h称称为为尿尿闭闭，提示，提示发发生了脱生了脱水、休克或者水、休克或者急性急性肾肾功能衰竭。功能衰竭。急危重症的快速急危重症的快速识别识别8 8、皮肤黏膜（、皮肤黏膜（S）：）： 皮肤皮肤苍苍白、四肢湿冷提示休克；白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫皮肤和口唇甲床紫绀绀提示缺氧；提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能皮肤黏膜黄染可能为为肝肝细细胞性、溶胞性

11、、溶血血性性或者阻塞性或者阻塞性黄疸所致黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血皮肤黏膜广泛出血说说明凝血机能障碍，明凝血机能障碍，提示提示发发生了生了 DIC（全身弥漫性血管内（全身弥漫性血管内凝血凝血）。）。生命八征生命八征(2) 皮肤粘膜皮肤粘膜skin & membrane23867 神神 志志 Cconsciousness 尿尿 量量 U urine 瞳瞳 孔孔 Aapple of ones eye 5急危重症的急危重症的处处理技巧理技巧1、最重要的、最重要的专业专业思路与思路与对对策策对对有生命危有生命危险险的急症者，必的急症者，必须须先先“开开枪枪”、再、再“瞄准瞄准”，即：，即：判断、但判

12、断、但暂暂不不诊诊断断对对症、但症、但暂暂不不对对因因救命、但救命、但暂暂不治病不治病 所所谓谓先先“救人救人”、然后再、然后再“治病治病”，而不遵，而不遵循循“治病治病救人救人”的常的常规规！患者病情按患者病情按轻轻重重缓缓急分急分为为五五类类 刻不容刻不容刻不容刻不容缓缓地立即地立即地立即地立即抢抢救，心肺复救，心肺复救，心肺复救，心肺复苏苏 5 51010分分分分钟钟内接受病情内接受病情内接受病情内接受病情评评估和急救措施估和急救措施估和急救措施估和急救措施 3030分分分分钟钟内急内急内急内急诊检查诊检查及急及急及急及急诊处诊处理理理理 3030分分分分钟钟至至至至1 1小小小小时时予

13、急予急予急予急诊处诊处理理理理 可根据当可根据当可根据当可根据当时时急急急急诊抢诊抢救情况救情况救情况救情况 适当延适当延适当延适当延时给时给予予予予诊诊治治治治( critical patient )( acute patient )(emergency patient)(non-emergency patient)( fatal patient ) 生命垂危患者生命垂危患者 有生命危有生命危险急症者急症者 暂无生命危无生命危险急症者急症者 普通急普通急诊患者患者 非急非急诊患者患者 A、呼吸困、呼吸困难难（Asphyxia） 端坐体位端坐体位 立即开放气道立即开放气道 给给予有效吸氧予有效

14、吸氧B、大出血（、大出血（Bleeding） 立即立即彻彻底止血底止血 建立静脉通路建立静脉通路 快速快速补补液液扩扩容容C1、心悸（、心悸（Cardiopalmus） 端坐体位端坐体位 有效吸氧有效吸氧 建立静脉通路建立静脉通路C2、昏迷（、昏迷（Coma） 开放气道开放气道 有效吸氧有效吸氧 建立静脉通路建立静脉通路D、濒濒死状死状态态（Dying） 立即呼救、立即呼救、仰卧位仰卧位 尽快徒手心肺复尽快徒手心肺复苏苏 电击电击除除颤颤+复复苏药苏药物物2 2、最基本的五、最基本的五项项急救首要措施急救首要措施 适用于任何适用于任何急危重症：急危重症：（1 1）体位）体位仰卧、仰卧、侧侧卧或

15、端坐位卧或端坐位（2 2）开放气道）开放气道保持呼吸道保持呼吸道畅畅通通（3 3）有效吸氧）有效吸氧鼻鼻导导管或面罩管或面罩（4 4）建立静脉通路）建立静脉通路应应通通畅畅可靠可靠（5 5）纠纠正正水水电电酸酸硷硷失衡失衡酌情酌情静脉静脉输输液（多液（多选选平平衡衡盐盐液和糖水）液和糖水）万用的急万用的急诊诊施救措施与流程施救措施与流程A 第一步第一步 判断判断( (贯穿穿) )Assessment 是否昏迷？是否昏迷？ 开放气道开放气道Airway open如果昏迷或者如果昏迷或者呼吸道阻塞、呼吸道阻塞、立即开放气道立即开放气道 第二步第二步 呼呼 吸吸 Breathing有效吸氧有效吸氧人

16、工呼吸人工呼吸 第三步第三步 循循 环Circulation 心心脏（心力、心律）（心力、心律） 血管血管（有无出血）（有无出血） 血液血液（量和（量和质） 第四步第四步 评 价价Diagnoses 生命八征生命八征 心心电监护 脉氧脉氧饱和度和度BCD现场现场急救急救“七大七大”基本技基本技术术： 要求医要求医护护人人员员必必须须人人掌握的基人人掌握的基本功，通本功，通过长过长期的模期的模拟训练拟训练提高提高动动手手能力。具体包括两大能力。具体包括两大类类基本操作技能，基本操作技能，涉及到涉及到心肺复心肺复苏苏有有3 3项项，涉及到涉及到创伤创伤急急救有救有4 4项项，它，它们们分分别别是：

17、是：（1）基）基础础生命支持（生命支持（BLS）：）： 有关有关现场现场心肺复心肺复苏苏的的基本操作基本操作技能共有技能共有3项项技技术术 a. .徒手徒手心肺复心肺复苏苏ABC b. .电击电击除除颤颤D（及心（及心电图识别电图识别） c. .复复苏药苏药物（及气管插管）物（及气管插管）（2）基）基础创伤础创伤急救（急救（BTLS）：）： 有关有关创伤创伤的的现场现场急救基本操作技急救基本操作技能共有能共有 4项项，称之，称之为为外外伤伤的四大急救基的四大急救基本技本技术术 d. .止血止血 e. .包扎包扎 f. .固定固定 g. .搬运搬运6 6、各种支持各种支持疗疗法与高法与高级级手段

18、：手段：呼吸支持呼吸支持人工呼吸机、人工肺人工呼吸机、人工肺循循环环支持支持强强心、抗休克、血管心、抗休克、血管 活性活性药药物、抗心律失常物、抗心律失常脑脑功能支持功能支持降降颅压颅压、亚亚低温低温肾肾功能支持功能支持人工人工肾肾、血液、血液净净化化肝功能支持肝功能支持人工肝、保肝人工肝、保肝药药物物压疮压疮的的预预防与防与护护理管理理管理压疮的概念的概念是机体某一部位因是机体某一部位因长长期期过过度受度受压压，由，由压压力、剪切力或摩擦力而力、剪切力或摩擦力而导导致的皮肤致的皮肤和深部和深部组织组织的的损损害害在在长长期卧床、全身期卧床、全身营营养不良、老年人养不良、老年人中中较较常常见见

19、，特，特别别是是瘫痪瘫痪患者患者压疮压疮-发发生机理生机理压疮绝压疮绝大多数是可以大多数是可以预预防的防的若入院局部若入院局部组织组织已有不可逆已有不可逆损伤损伤，24-48h24-48h就可以就可以发发生生压疮压疮目前公目前公认认的四种因素的四种因素 压压力力 剪切力剪切力 摩擦力摩擦力 潮湿潮湿手手术术病人持病人持续压续压力超力超过过4 4小小时时将不可避免将不可避免压伤压伤根据根据临临床表床表现现，压疮压疮可分可分为为期期 ：I I红红斑期：身体局部斑期：身体局部长长期受期受压压后，局部血液循后，局部血液循环环不良，不良，受受压压部位部位组织组织缺血、缺氧，小缺血、缺氧，小动动脉反脉反应

20、应性性扩张扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表使局部呈充血状，局部皮肤表现为红现为红斑以及斑以及轻轻度度水水肿肿。如果受。如果受压压情况情况继续继续存在，皮肤呈存在，皮肤呈现现青紫色。青紫色。IIII水疱期：水疱期： 毛毛细细血管通透性增加，局部出血管通透性增加，局部出现现大小不一的大小不一的水疱。真皮及皮下水疱。真皮及皮下组织组织也也进进一步一步肿胀肿胀、皮肤皮肤发红发红、充血充血、组织组织硬硬结结更加明更加明显显。 IIIIII溃疡溃疡期期-1-1浅度浅度溃疡溃疡期：期：溃疡溃疡表浅，深度不超表浅，深度不超过过皮肤全皮肤全层层。临临床表床表现为溃疡现为溃疡周周缘缘不整不整齐齐，基底部，基底部苍

21、苍白（血液供白（血液供应应障碍），肉障碍），肉芽芽组织组织生生长长不良。不良。还还可可发现创发现创面周面周缘缘有厚而有厚而坚坚硬的瘢痕硬的瘢痕组组织织形成。形成。深度深度溃疡溃疡期：浅度期：浅度溃疡溃疡向深向深层层次次发发展，累及筋膜、肌肉甚展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。或骨骼。临临床表床表现为创现为创面呈面呈现现黑色坏死状；如并黑色坏死状；如并发发有有细细菌菌感染，感染，创创面分泌物常有异味，呈面分泌物常有异味，呈脓脓性性。 IIIIII溃疡溃疡期期-2-2 浅度浅度溃疡溃疡期期 深度深度溃疡溃疡期期 压疮预压疮预防的防的误误区区气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激

22、皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿、变形、分离，而未经按摩的无撕裂现象。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。摩擦力的摩擦力的所致的所致的损伤及及预防防误区区1.损伤：摩擦力与剪切力摩擦力与剪切力结结合合加速骶骨加速骶骨溃烂溃烂； 潮湿可增加皮肤的摩擦力潮湿可增加皮肤的摩擦力； 过过度潮湿可度潮湿可见见于出汗、于出汗、伤伤口引流、大小便口引流、大小便 失禁失禁2.预防防误区：区：频频繁、繁、过过度清度清洁洁皮肤；皮肤； 热热水或酒精等消毒水或酒精等消毒剂剂擦拭皮肤；擦拭皮肤； 独自搬独自搬动动危重患者。危重患者。剪切力剪切力的的所致的所

23、致的损伤及及预防防误区区1.损伤：剪切力是骶骨剪切力是骶骨压疮压疮的主要原因的主要原因 剪切力剪切力导导致筋膜下及肌肉内血管扭致筋膜下及肌肉内血管扭曲或断裂曲或断裂潮湿潮湿的所致的的所致的损伤及及预防防误区区1.损伤：过过度潮湿可度潮湿可见见于出汗、于出汗、伤伤口引流、大小便口引流、大小便失禁失禁; ;大小便失禁、引流液及出汗等引起潮湿刺激大小便失禁、引流液及出汗等引起潮湿刺激导导致皮肤浸致皮肤浸渍渍、松、松软软、易受剪切、摩擦等力所、易受剪切、摩擦等力所伤伤; ;潮湿可增加皮肤的摩擦力潮湿可增加皮肤的摩擦力; ;2.2.预防防误区：区：使用烤灯等使皮肤干燥使用烤灯等使皮肤干燥组织细组织细胞代

24、胞代谢谢及需氧量增加及需氧量增加进进而造成而造成细细胞缺血、甚至坏死胞缺血、甚至坏死; ;涂抹紫涂抹紫药药水、凡士林等油性水、凡士林等油性剂剂无透气性，亦无无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸呼吸功能，其水分蒸发发量量维维持在一个持在一个较较低水平上，低水平上，远远低于正常皮肤的水分蒸低于正常皮肤的水分蒸发发量，量，导导致皮肤浸致皮肤浸渍渍。压疮预压疮预防的防的质质量控制量控制压疮发压疮发生前的生前的预预防措施比防措施比发发生之后外用治生之后外用治疗疗更更为为重要重要1.1.常常规护规护理理定定时时翻身、翻身、变换变换体位、保持床体位、保持床铺铺干干燥等燥等2.2.减减压贴压贴尽早使用尽早使用对对

25、于于压疮发压疮发生高危人群（生高危人群（严严格制格制动动，循，循环环不不稳稳）受）受压压部位部位给给予减予减压贴压贴、透明、透明贴贴密切密切观观察察注意受注意受压压皮肤情况，保持减皮肤情况，保持减压贴压贴平整，在搬运病人的平整，在搬运病人的过过程中，防止程中，防止牵牵拉、形成剪拉、形成剪切力及切力及时时更更换换24h-48h24h-48h取下减取下减压贴压贴，观观察局部察局部皮肤情况停用皮肤情况停用3-4h3-4h后，若需要再后，若需要再连续连续使用使用预预防重于治防重于治疗疗！预预防的关防的关键键是是预测预测！预测预测的目的：的目的： 预测风险预测风险，积积极防范极防范 化解化解风险风险，有

26、效沟通，有效沟通 管理管理风险风险，群策群力，群策群力压疮发压疮发生危生危险险因素因素评评估估压疮高危预警报表 压疮会会诊患者患者护护理会理会诊记录单诊记录单邀邀请请科室：科室： 溃疡贴溃疡贴, ,透明透明贴贴使用注意使用注意: :更更换时换时可能会可能会损伤损伤周周围围脆弱皮肤脆弱皮肤. .不适用大量渗液不适用大量渗液伤伤口口, ,感染感染伤伤口和肌腱暴露的口和肌腱暴露的伤伤口口. .张贴时张贴时一定要捂盖一定要捂盖约约一分一分钟钟, ,在关在关节节部位可以裁剪部位可以裁剪折折皱线皱线来来顺应顺应粘粘贴贴. .尽量延尽量延迟迟敷料的使用敷料的使用时间时间, ,来促来促进伤进伤口清口清创创, ,生生长长. .提醒用提醒用户户敷料使用后会出敷料使用后会出现现外外观脓观脓胞状是正常的胞状是正常的. .注意更注意更换换方式方式往前往前3030度拉扯松开度拉扯松开