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1、上消化道出血护理查房上消化道出血护理查房概概 念念系指屈氏韧带以上的消化道出血，系指屈氏韧带以上的消化道出血，常表现为呕血和（或）黑便。常表现为呕血和（或）黑便。 食管食管 胃胃 肝胆肝胆 上消化道出血上消化道出血 胰腺胰腺 十二指肠十二指肠概概 念念下消化道出血常表现为便血下消化道出血常表现为便血 小肠小肠 结肠结肠 下消化道出血下消化道出血 直肠直肠 肛管肛管查房目的查房目的 制定该患者护理诊断及护理措施制定该患者护理诊断及护理措施 使患者对自身疾病了解掌握使患者对自身疾病了解掌握 掌握上消化道出血护理掌握上消化道出血护理 掌握出血量的估计掌握出血量的估计 熟悉如何判断出血是否停止熟悉如何
2、判断出血是否停止病病 史史姓名：李勇姓名：李勇 性别：男性别：男年龄：年龄：56岁岁 婚姻状况：已婚婚姻状况：已婚既往史既往史:既往有上腹部不适、嗳气等症既往有上腹部不适、嗳气等症状，有高血压病史。状，有高血压病史。病病 史史个人史个人史:无传染病，有无传染病，有10年吸烟史，无年吸烟史，无 酒嗜好。酒嗜好。过敏史过敏史:否认药物、食物过敏史。否认药物、食物过敏史。家族史家族史:否认家族有遗传病、传染病，否认家族有遗传病、传染病， 家族中无类似病史。家族中无类似病史。病情介绍病情介绍 患者患者2013-8-13晨起，因夜间着凉，先后晨起，因夜间着凉，先后出现腹泻出现腹泻3次，性质为黑色稀水样，
3、伴有腹痛、次，性质为黑色稀水样，伴有腹痛、无头晕乏力等。当日下午无明显诱因出现恶无头晕乏力等。当日下午无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为咖啡色含当餐食物。心、呕吐，呕吐物为咖啡色含当餐食物。8-14日入我院急诊予以抗酸及云南白药等对症日入我院急诊予以抗酸及云南白药等对症治疗。于当日治疗。于当日20：00无明显诱因出现呕血，无明显诱因出现呕血，鲜红色，不含当餐食物，约鲜红色，不含当餐食物，约400500ml,有有头晕乏力，无腹痛等症状。头晕乏力，无腹痛等症状。实验室检查实验室检查辅助检查辅助检查胃镜：提示胃溃疡，溃疡基底部隐约可见裸露血管，考虑处于活动期诊诊 断断主诉：呕吐、腹泻主诉：呕吐、腹泻
4、2天，呕血天，呕血4小时。小时。 治疗治疗 抑酸药：奥美拉唑注射剂抑酸药：奥美拉唑注射剂 40mg 2/日日 抗感染：头孢替安注射剂抗感染：头孢替安注射剂 1.5g 2/日日 扩扩 容：羟乙基淀粉注射剂容：羟乙基淀粉注射剂500ml 1/日日 口服药：埃索美拉唑片、铝碳酸镁片口服药：埃索美拉唑片、铝碳酸镁片 护理评估护理评估护理评估护理评估查体查体T 36.7 P 111次次/分分R 25次次/分分 BP 101/59mmHgSPO2 97%护理评估护理评估查体查体 面容：贫血面容，精神状态差，面容：贫血面容，精神状态差， 乏力乏力 皮肤：温度正常、无水肿、无黄皮肤：温度正常、无水肿、无黄 染
5、染 护理评估护理评估查体查体 腹部：平坦、无压痛及反跳痛腹部：平坦、无压痛及反跳痛 意识状态：清楚意识状态：清楚 营养状况：近期无体重减轻营养状况：近期无体重减轻护理评估护理评估 饮食：不规律，夜间及晨起反酸饮食：不规律，夜间及晨起反酸 明显，且常有饥饿痛症状明显，且常有饥饿痛症状护理评估护理评估 消化道情况：排便颜色为黑色稀 水样，呕吐物为鲜红色血液量 约400 500ml左右，排尿颜色 正常护理评估护理评估 全身症状：主诉全身乏力，伴有全身症状：主诉全身乏力，伴有 头晕头晕 心理状态：心理焦急、紧张、恐心理状态：心理焦急、紧张、恐 惧惧护理诊断护理诊断 护理诊断护理诊断 潜在并发症：血容量
6、不足潜在并发症：血容量不足 活动无耐力活动无耐力 :与失血性周围循环与失血性周围循环 衰竭有关衰竭有关护理诊断护理诊断 恐惧恐惧 :与生命或健康受到威胁与生命或健康受到威胁有有 关关 知识缺乏：缺乏有关引起上消知识缺乏：缺乏有关引起上消 化道出血的疾病及化道出血的疾病及 其防治的知识。其防治的知识。潜在并发症：血容量不足潜在并发症：血容量不足 定义：失血性全血容量减少所致定义：失血性全血容量减少所致 的的 诊断依据：脉搏细速诊断依据：脉搏细速,呼吸加快，呼吸加快， 血压下降血压下降 相关因素：头晕、乏力相关因素：头晕、乏力潜在并发症：血容量不足潜在并发症：血容量不足护理措施：护理措施：1）体位
7、与保持呼吸道通畅）体位与保持呼吸道通畅 平卧位并将下肢略抬高平卧位并将下肢略抬高 呕吐时头偏向一侧呕吐时头偏向一侧 备好负压吸引器及吸氧装置备好负压吸引器及吸氧装置潜在并发症：血容量不足潜在并发症：血容量不足护理措施：护理措施：2）治疗护理：）治疗护理：立即建立静脉通道（两条以上大静脉）立即建立静脉通道（两条以上大静脉）抽血查血型、血常规、血生化，同时抽血查血型、血常规、血生化，同时通知血库备血通知血库备血注意输液、输血速度注意输液、输血速度潜在并发症：血容量不足潜在并发症：血容量不足护理措施护理措施3）饮食护理：）饮食护理：禁食禁食 流质流质 半流半流 软食软食 普饭普饭 开始少量多餐，饮食
8、以营养丰富易消开始少量多餐，饮食以营养丰富易消化食物为宜化食物为宜,不食酸辣刺激性食物和硬不食酸辣刺激性食物和硬食等（禁食期间做好口腔护理）食等（禁食期间做好口腔护理）潜在并发症：血容量不足潜在并发症：血容量不足护理措施：护理措施：4）心理护理）心理护理安慰病人安慰病人沉着冷静沉着冷静忙而不乱忙而不乱清除血迹清除血迹潜在并发症：血容量不足潜在并发症：血容量不足护理措施护理措施5）病情观察）病情观察生命体征、意识状态、生命体征、意识状态、肢体温度、皮肤及甲床颜色肢体温度、皮肤及甲床颜色呕吐物及粪便的性质、量呕吐物及粪便的性质、量 及颜色及颜色出入量、监测血生化、血常规出入量、监测血生化、血常规出
9、血量的估计出血量的估计出血程度的临床分级出血程度的临床分级程度程度 出血量出血量 Hb 脉搏脉搏 血压血压 尿量尿量 主要症状主要症状 轻度轻度 500 正常正常 正常正常 正常正常 正常正常 头晕畏寒头晕畏寒 （全身总量（全身总量 的的1015）中度中度 8001000 10080 100 90607050 尿少尿少 口渴心悸口渴心悸（全身总的（全身总的20） 眩晕晕厥眩晕晕厥重度重度 1500 80 120 7050 少尿少尿 烦躁意识烦躁意识 （ 全身总量全身总量 的的30以上）以上） 尿闭尿闭 模糊昏迷模糊昏迷 水肿水肿 出血量估计出血量估计1）大便潜血试验阳性：）大便潜血试验阳性：5
10、ml-10ml 2）黑便：）黑便：50-70ml3）呕血：）呕血：250-300ml4）急性周围循环衰竭的表现：）急性周围循环衰竭的表现：1000ml活动无耐力活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关与失血性周围循环衰竭有关定义：个体处于生理能力降低，不能定义：个体处于生理能力降低，不能 耐受日常所希望或必要的活动耐受日常所希望或必要的活动 的状态。的状态。特征（诊断依据）：活动中虚弱、主特征（诊断依据）：活动中虚弱、主 诉乏力诉乏力相关因素：贫血、血容量减少相关因素：贫血、血容量减少活动无耐力活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关与失血性周围循环衰竭有关护理措施：护理措施：1）休息与活动）休息与活
11、动少量出血者应卧床休息少量出血者应卧床休息大出血者绝对卧床休息大出血者绝对卧床休息注意保暖注意保暖以保证病人的休息和睡眠以保证病人的休息和睡眠活动无耐力活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关与失血性周围循环衰竭有关护理措施：护理措施：2）安全护理）安全护理指导病人坐起、站起时动作指导病人坐起、站起时动作缓慢，出现头晕、心慌、出缓慢，出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护汗时立即卧床休息并告知护士。士。注意：出血后常有便注意：出血后常有便意，上厕所时常发生意，上厕所时常发生晕厥。晕厥。 活动无耐力活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关与失血性周围循环衰竭有关护理措施：护理措施：3）生活护理）生活
12、护理 进食进食 排泄排泄 口腔清洁口腔清洁 皮肤清洁皮肤清洁 预防压疮预防压疮护理措施护理措施恐惧恐惧 与生命或健康受到威胁有关与生命或健康受到威胁有关护理措施：护理措施：1）心理护理）心理护理护理措施护理措施知识缺乏：缺乏有关引起上消化道出知识缺乏：缺乏有关引起上消化道出 血的疾病及其防治的知识。血的疾病及其防治的知识。护理措施护理措施护理措施：护理措施：1）饮食护理）饮食护理 2）休息）休息 3）用药护理）用药护理 4）识别出血应及时就诊）识别出血应及时就诊 评评 价价 1.患者生命体征稳定在正常范围内。患者生命体征稳定在正常范围内。 2.患者活动耐力增加，活动后无头患者活动耐力增加，活动
13、后无头 晕。晕。 3.通过健康指导，帮助家属及患者熟通过健康指导，帮助家属及患者熟 悉自我护理有关知识。悉自我护理有关知识。相关知识点相关知识点 临床表现临床表现 前驱症状：腹痛、头晕、心前驱症状：腹痛、头晕、心 悸、恶心悸、恶心 呕吐和黑便呕吐和黑便 失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭临床表现临床表现 发热发热氮质血症氮质血症贫血贫血病病 因因 消化性溃疡消化性溃疡急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张病病 因因 肿瘤肿瘤食管癌、胃癌、平滑肌瘤、息肉食管癌、胃癌、平滑肌瘤、息肉上消化道出血的诊断上消化道出血的诊断 排除消化道以外的出血：排除消化道以外的出血：排除来至呼
14、吸道的出血；排除来至呼吸道的出血；上消化道出血的诊断上消化道出血的诊断 排除口、鼻、咽喉部出血；排除口、鼻、咽喉部出血；排除因进食引起的黑便；排除因进食引起的黑便；上消化道出血的诊断上消化道出血的诊断 判断上消化道还是下消化道出血：判断上消化道还是下消化道出血：呕血黑便提示上消化道出血，血便呕血黑便提示上消化道出血，血便提示下消化道出血。若诊断不明病提示下消化道出血。若诊断不明病情稳定后行胃镜检查情稳定后行胃镜检查判断出血是否停止判断出血是否停止 反复呕血或黑便次数增多反复呕血或黑便次数增多给予血容量补充，但血压、脉搏、给予血容量补充，但血压、脉搏、中心静脉压不稳定中心静脉压不稳定判断出血是否停止判断出血是否停止 周围红细胞、血红蛋白、红细胞压周围红细胞、血红蛋白、红细胞压积继续下降、网织红细胞升高积继续下降、网织红细胞升高经血容量补充，尿量正常而尿素氮经血容量补充，尿量正常而尿素氮增高门脉高压者脾不恢复原肿大增高门脉高压者脾不恢复原肿大谢谢！
