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1、NT-proBNP-NT-proBNP-心梗三项心梗三项-临床应用临床应用- -高飞高飞心脏标志物临床应用心脏标志物临床应用1 1、 NT-proBNP NT-proBNP2 2、心肌肌钙蛋白、心肌肌钙蛋白3 3、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶同工酶4 4、肌红蛋白、肌红蛋白心肌细胞受到刺激心肌细胞受到刺激前前BNPBNP前体前体生物学基础心肌细胞所受容量负荷和压力负荷1 1、 NT-proBNP NT-proBNP特征特征BNPBNPNT-proBNPNT-proBNP生物活性是否激素原片段C末端N末端半衰期（分钟）20min120min血中浓度低较高（BNP的3-10倍）昼夜节律变化有无采样硅化
2、玻璃管玻璃管/塑料管即可BNP与NT-proBNP比较病史，体格检查，胸片，NT-proBNP检测NT-proBNPNT-proBNP国际专家共识国际专家共识. 2008:30-39;. 2008:30-39;NT-proBNPNT-proBNP评估急性充血性心衰的多中心国际性荟萃分析（评估急性充血性心衰的多中心国际性荟萃分析（ICONICON研究）研究）. Eur Heart Journal. Eur Heart Journal，2006:27:3302006:27:330NT-proBNP的应用急诊室呼吸急促的病人1、筛选出非心衰病人 2、病人的NT-proBNP值高于阈值必须随访 3、帮
3、助筛选需要做超声心动图的病人对于ACS的病人的风险分级1、对于亚急性偶发性心肌缺血病人的风险分级 2、在心肌缺血后的2-5天应进行NT-proBNP检测 3、可以对心肌缺血和抗心衰治疗进行监测治疗监测1、NT-proBNP是一个治疗有效性的监测指标2、治疗两周左右， NT-proBNP的值对于治疗效果的评估有较高价值高危筛查无症状的左心室机能障碍1、高危的心衰病人，如糖尿病，遗传性心脏病，高血压、过往心梗年龄超过50岁，都应进行常规筛查2、监测舒张期机能障碍级：患者有心脏病，但日常活动量不受限制，一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。级：心脏病患者的体力活动轻度受限制。休息时无自觉症
4、状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。级：心脏病患者不能从事任何体力活动，安静状态下也出现心衰症状，体力活动后加重。BNP和NT-proBNP在鉴别舒张性心力衰竭中的应用研究，冷文修等，中华检验医学杂志，2010.4在慢性心衰中的应用 所有的心血管疾病最终都以心功能的损害作为终点事件，评估心功能是评估心血管基础状态及心血管事件风险的不可或缺的组成部分。 NT-proBNP对于无症状的心功能不全患者具有很高的鉴别价值年龄（岁）NT-proBNP （pg/ml）75125无心
5、功能不全7545075125很可能有左心功能不全75450Hildebrandt P, Collinson PO. Am J Cardiol .2008; 101 25A-28A.NT-proBNP临床应用中国专家共识，2011； 对以呼吸困难症状为主的患者，在首次医疗介入时即可用于简便鉴别是否为心源性疾病； 为心力衰竭诊断提供了一个客观指标，亦可用于判断疾病严重程度； 可用于预测心力衰竭预后； 在个体化治疗药物剂量调整过程中，其数值变化具有参考意义； 可作为疾病危险分层的参考因素。NT-proBNP的连续检测可更好判断急性心衰患者预后 对于急性不稳定性心衰患者来说，约5000ng/L的NT-
6、proBNP截定值能有力的提示短期预后风险较高；对1年的危险分层评估，大约1000ng/L是最优截定点。连续检测NT-proBNP值包括其基线和治疗后水平，是检测心衰病人病情变化的良好选择，如何联合其它临床变量则可加强NT-proBNP的风险评估能力。预后的判断没有发生HF时NT-proBNP水平上升u心肌疾病(例如心肌炎、心肌病、淀粉样变性)u心脏瓣膜疾病(例如主动脉瓣/二尖瓣狭窄和回流)u心律不齐(心房纤维颤动)u急性冠脉综合症u肺栓塞u慢性肺病(例如COPD，肺动脉高压)u肾衰竭u糖尿病u危重疾病(例脓毒血症，烧伤，ARDS) “假阳性”一词容易使人误解，此外即使没有HF，NT-proB
7、NP水平上升也与各种疾病的不良预后相关比如：比如：PE患者NT-proBNP（发病后24小时）持续性升高（7500pg/ml）或治疗后降低30%：治疗有效果；降低30%50%提示出院后预后较好出院后每隔13个月检测住院治疗期间提示预后较差的患者，每一个月返回医院进行一次复查，判断预后的变化每隔36个月检测住院期间提示预后较好的患者，每36个月返回进行一次复查，判断长期的预后变化推迟检测与治疗延迟和院内死亡率增加相关年龄：年龄：NT-proBNPNT-proBNP的基础水平随着年龄的增加而提高，的基础水平随着年龄的增加而提高，对于高龄人群，即使是处于健康的状态，对于高龄人群，即使是处于健康的状态
8、，NT-proBNPNT-proBNP的水的水平也有可能很高；平也有可能很高；对于有心衰史或心脏疾病病史的人群，其体内的对于有心衰史或心脏疾病病史的人群，其体内的NT-NT-proBNPproBNP的水平会很高的水平会很高. .需将本次需将本次NT-proBNPNT-proBNP水平与既往相水平与既往相比，是否比，是否25%25%；对于身体状况较差的人群，如肾功能障碍的群体，由于对于身体状况较差的人群，如肾功能障碍的群体，由于NT-proBNPNT-proBNP只能由肾脏清除，故这类人群的只能由肾脏清除，故这类人群的NT-proBNPNT-proBNP的的水平也很高。水平也很高。肾功能不全，肾
9、小球滤过率肾功能不全，肾小球滤过率60ml/min60ml/min时时NT-proBNP NT-proBNP 取取1200pg/ml1200pg/ml作为临界值。作为临界值。NT-proBNPNT-proBNP国际专家共识国际专家共识. 2008:30-39;. 2008:30-39;NT-proBNPNT-proBNP临床应用中国专家共识临床应用中国专家共识. 2011;. 2011;临床医生临床医生 患者患者临床应用临床应用急诊室医生急诊室医生急性呼吸困难患者急性呼吸困难患者快速诊断快速诊断/ /排除心衰，使诊断更快速和可靠排除心衰，使诊断更快速和可靠急性患者的预后和危险分层急性患者的预后
10、和危险分层BNPBNP药物治疗的最佳检测手段药物治疗的最佳检测手段外科医生外科医生进行非心脏手术患者进行非心脏手术患者围手术期和术后的心血管风险筛查围手术期和术后的心血管风险筛查儿科医生儿科医生先天性心脏病患者先天性心脏病患者帮助诊断儿童先天性心脏病帮助诊断儿童先天性心脏病先天性心脏病的预后先天性心脏病的预后心内科医生心内科医生急性呼吸困难患者急性呼吸困难患者心衰患者心衰患者体检或超声波检查无法诊断的心衰的诊断（肥胖、体检或超声波检查无法诊断的心衰的诊断（肥胖、老年患者、儿童）老年患者、儿童）心衰患者的预后和危险分层心衰患者的预后和危险分层BNPBNP药物治疗的最佳检测手段药物治疗的最佳检测手
11、段急性充血性心衰患者的长期治疗监测急性充血性心衰患者的长期治疗监测内科医生内科医生高危人群（糖尿病患者、高高危人群（糖尿病患者、高血压患者、冠心病患者）血压患者、冠心病患者）急性呼吸困难患者急性呼吸困难患者心衰患者心衰患者高位人群的心血管风险早期发现高位人群的心血管风险早期发现诊断和排除心衰更加有效诊断和排除心衰更加有效精确检测各种阶段的心衰精确检测各种阶段的心衰区分心衰和其他疾病区分心衰和其他疾病心衰严重程度评估心衰严重程度评估急性充血性心衰患者的长期监测急性充血性心衰患者的长期监测内分泌医生内分泌医生糖尿病患者糖尿病患者早期发现肥胖人群或者糖尿病人心血管疾病风险早期发现肥胖人群或者糖尿病人
12、心血管疾病风险肾内科医生肾内科医生肾损害患者肾损害患者早期发现肾损害患者的心血管疾病早期发现肾损害患者的心血管疾病肿瘤科医生肿瘤科医生大剂量化疗患者大剂量化疗患者大剂量化疗患者治疗品后期的心血管疾病风险评大剂量化疗患者治疗品后期的心血管疾病风险评估，化疗药物引起的心脏毒性的预后估，化疗药物引起的心脏毒性的预后大剂量化疗患者心血管疾病风险再评估和化疗药大剂量化疗患者心血管疾病风险再评估和化疗药物引起的心脏毒性的风险评估物引起的心脏毒性的风险评估2 2、心肌肌钙蛋白、心肌肌钙蛋白TnITnCTnT一种肌肉收缩的调节蛋白一种肌肉收缩的调节蛋白生物学基础心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白高度敏感性和几高度敏感性
13、和几乎百分百的心肌乎百分百的心肌组织特异性组织特异性心肌肌钙蛋白I与心肌肌钙蛋白T优劣势比较指标指标优点优点缺点缺点心肌肌钙蛋白I敏感性高检测窗口期长（6-10天）心肌特异性高心肌肌钙蛋白T敏感性高检测窗口期长（10-14天）心肌特异性较高严重骨骼肌损伤的患者cTnT检测可出现假阳性定义定义 以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。类型类型u 不稳定型心绞痛(UA)u 非ST段抬高的急性心肌梗死(NSTEMI)u ST段抬高的心肌梗死(STEMI)急性冠脉综合征(ACS) 欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会(AH
14、A)和世界心脏联盟(WHF)联合颁布的全球心肌梗死的统一定义： 心脏生化标志物(以心肌肌钙蛋白为最佳)水平动态变化超过参考值上限(URL)99百分位值,同时至少伴有临床心肌缺血证据（症状、ECG、影像学检测等）之一时，可诊断为心肌梗死。3 3、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶同工酶CK-MMCK-MM：骨骼肌、心肌：骨骼肌、心肌CK-BBCK-BB：脑组织、胃肠、肺组织等：脑组织、胃肠、肺组织等CK-MBCK-MB：心肌：心肌 CK-MB主要存在于心肌细胞的外浆层，是临床诊断心肌损伤的心肌酶谱中最具特异性的酶。肌酸激酶（CK）由二个亚单位组成二聚体，主要有三种形式：生物学基础 血清中血清中CK - M
15、B CK - MB 的定量测量常被用来作为诊断心肌细胞损害的定量测量常被用来作为诊断心肌细胞损害的辅助手段的辅助手段, ,因为因为 CK - MB CK - MB 水平的升高常和急性心肌梗死水平的升高常和急性心肌梗死 ( AMI )( AMI )细胞死亡和损伤相关联。细胞死亡和损伤相关联。临床应用 缺血性心肌损伤的危险分层：利用其质量升高的程度对疾病进行危险分层。 溶栓治疗时，CK-MB早期升高及短时间内达到峰值前移是溶栓成功的征兆。溶栓治疗2小时后，若CK-MB水平增加超过2倍（下壁AMI增加2.2倍以上，前壁AMI增加2.5倍以上），则提示心肌出现再灌注，其检测灵敏度为85，特异性为100
16、。不稳定型心绞痛急性冠脉综合征心脏炎心肌疾病循环衰竭和休克横纹肌溶解症恶性高热心脏手术骨骼肌创伤皮肌炎多发性肌炎肌肉萎缩症高强度运动慢性乙醇中毒主要生理功能主要生理功能 肌肉组织中储存氧，在肌肉运动需要能量时是供养给能的生成系统。分子量小、快速进入血液、12h后就开始升高，46小时即达高峰，1天左右降至正常肾功能障碍、骨骼肌损伤、外伤或其它疾病时均会升高阴性作为排除AMI的依据观察AMI早期溶栓，血管是否再通，预测再梗死它是一种小分子量的氧结合蛋白，广泛分布它是一种小分子量的氧结合蛋白，广泛分布于心肌、骨骼肌中。于心肌、骨骼肌中。心梗病发后在心梗病发后在12 h12 h内达到高峰，内达到高峰，
17、24 h24 h后由肾脏清除。后由肾脏清除。生物学基础4 4、肌红蛋白、肌红蛋白心肌坏死标志物的时间特点心肌坏死标志物的时间特点 CirculationCirculation报导：报导：10051005例病人，例病人，其中其中228228例例经经CK-MBCK-MB、cTnIcTnI及及MyoMyo联联合合确诊为确诊为MIMI，如单一指标检测，如单一指标检测，MyoMyo单个心肌损伤指标，仅能确诊单个心肌损伤指标，仅能确诊111111例、占例、占49%49%；CK-MBCK-MB为为105105例、占例、占46%46%；cTnIcTnI为为131131例、占例、占57%57%，不不可避免可避免
18、地地造成漏诊和误诊。造成漏诊和误诊。心梗三项心梗三项标志物标志物 临界参考值临界参考值临床作用优势临床作用优势cTnIcTnI1.0ng/ml1.0ng/ml48h48h升高。升高。心肌特异性最高的标志物，心肌特异性最高的标志物，动态检测可作为心肌梗死的动态检测可作为心肌梗死的“金标准金标准”， CK-MBCK-MB5.0 ng/ml5.0 ng/ml38h38h升高。升高。CK-MBCK-MB质量法检测稳定质量法检测稳定性和方法学更好，优于酶活法检测的性和方法学更好，优于酶活法检测的心肌酶谱心肌酶谱MyoMyo70 ng/ml70 ng/ml12h12h升高。升高。阳性不能确诊，阴性排除阳性
19、不能确诊，阴性排除心肌损伤；住院检测再升高提示可能心肌损伤；住院检测再升高提示可能心肌再梗死。心肌再梗死。心梗0h1h2h3h4h8h24hcTnIcTnI- - - - -CK-CK-MBMB- - - -MyoMyo- - -12h理想情况下心肌梗死后标志物的变化急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMIAMI）判断溶栓疗效判断溶栓疗效诊断心肌炎诊断心肌炎判断心力衰竭判断心力衰竭急性冠状动脉综合征近期危险度分级急性冠状动脉综合征近期危险度分级围手术期心肌损害检测围手术期心肌损害检测临床应用ESRDESRD患者心脏危险性评估以及肾移植前的检测患者心脏危险性评估以及肾移植前的检测化疗药物的心脏毒性损伤
20、监测化疗药物的心脏毒性损伤监测入院就诊初始评估ECG心脏标志物诊断治疗 监测胸痛可疑ACS（临床症状，病史和体格检查）ST段持续抬高ST段压低/T波倒置正常或者未确定肌钙蛋白测试cTnI/CK-MB/Myo测试cTnI(-)且胸痛6h且cTnI ,但CK-MB 或Myo 胸痛6h且cTnI 且CK-MB 且Myo STEMINSTEMI UA再灌注 侵入 非侵入 后续检测cTnI/CK-MB/Myo浓度变化及ECG胸胸痛痛患患者者管管理理策策略略 NACB检验医学实践指南：急性冠脉综合征的临床特征和生物标志物的应用, 2009.肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高缺血性非缺血性 ACS非ACS 冠脉非冠脉
21、典型AMISTEMINSTEMI缺血全脑缺血灌注不足心胸外科手术需氧量增加（稳定冠心病损伤）高血压（小血管）痉挛栓塞操作过程相关的，如PCI，心胸手术等可卡因/甲基安非他明系统性心源性CHF病毒性心肌病心包炎心肌炎消融手术恶性肿瘤应激性心肌病浸润性疾病PE蒽环类中毒钝性胸壁损伤肾衰竭脓毒症卒中蛛网膜下腔出血分析性异嗜性抗体干扰性物质 在出现再灌注时cTnI往往有双峰变化 ：有助于判断溶栓疗效。 心肌损伤时，首先是胞浆中游离的cTnI释放，继而是结合状态的cTnI持续缓慢释放，使得cTnI诊断窗口时间延长，cTnI更能反映出缺血缺氧造成的心肌细胞结构蛋白的分解程度，因而，cTnI动态测定能更准确
22、地反映梗死面积。在急性心梗中的应用在急性肺栓塞中的应用 肺栓塞中血清cTnI水平、肺动脉压、右心室功能障碍、右室负荷重方面改变的可能原因有： PE患者由于栓子堵塞肺动脉，导致肺动脉压力高，右室负荷重，室壁张力及需氧量增加、冠状动脉灌注血流减低、氧供量减少，从而导致区域性心肌缺血， 同时由于右室扩张连同室间隔向左室方向移位可致左室前负荷下降，共同导致心输出量减低，引起低血压。氧供量减少、低血压会加重心肌缺血的损害，导致肌钙蛋白升高及右室功能障碍。在肺炎患者中的应用重症肺炎患者升高较常见，高达67.3%有效呼吸面积减少，存在低氧，低氧造成心肌供氧减少，心肌细胞缺氧，细胞损伤或坏死病毒、细菌等感染对
23、心肌的直接侵害炎症反应、氧自由基等引发细胞凋零肌钙蛋白上升肌钙蛋白水平和变化趋势与重症肺炎患者预后相关，这是早期评估患者风险的重要方法，同时，肌钙蛋白的变化趋势比单个绝对值更有意义 感染性休克患者的 c T n I 水平升高， 存在心肌坏死； c T n I 是感染性休克时心肌 细胞受损的可靠标志； c T n I 升高与患者的预后相关， 升高组的血管活性药物用量更大。 当临床上发 现感染性休克患者 c T n I 水平升高时， 应意识到该患者的心脏功能受损较为严重， 可能需要更大量的血管活性药物支持， 预后不佳。建议对感染性休克的患者常规进行 c T n I 的监测。在感染性休克患者中的应用
24、 85脓毒症患者肌钙蛋白I浓度升高。脓毒症患者肌钙蛋白I水平升高存在心肌损伤，且心肌损伤的发生率非常高；肌钙蛋白I的浓度既可以及时反映早期脓毒症病情的严重程度，也可以提示病人的不良预后。当临床上发现脓毒症患者肌钙蛋白I水平升高时，应该引起足够的重视，及时采取适当的治疗措施。因此在临床上应该及时动态地监测脓毒症患者的肌钙蛋白I的浓度。 脓毒症心肌损伤的原因可能有几个方面：是大量细胞因子和活性氧物质的释放，可以对心肌细胞造成直接损伤；是细菌感染时细菌内毒素对心肌细胞的毒性作用；此外脓毒症时往往发生微循环障碍，微循环障碍可以导致心肌细胞缺血和再灌注损伤在脓毒症患者中的应用应用科室应用科室患者患者临床
25、应用临床应用心内科胸痛或胸部不适患者心肌炎患者心肌创伤患者充血性心功能不全患者心衰患者各种胸痛原因鉴别诊断检测心肌损伤，评估心肌缺血损伤面积ACS早期诊断、危险分层及预后评估治疗药物的临床疗效监测左心室功能评估急诊科检验科儿科白血病儿童、外科手术儿童、先天性心脏病等化疗或手术造成的心肌损伤监测血液科化疗患者化疗药物的心脏毒性损伤监测肿瘤科肾内科终末期肾病（ESRD）患者、肾脏移植患者ESRD造成的心肌损伤监测肾脏移植前检测外科心脏外科手术患者TAVI（经皮穿刺瓣膜成形术）手术二尖瓣抓捕（Mitral clip）术心律失常射频治疗非心脏手术围手术期心肌损伤的监测多种心脏类手术和非心脏类手术均可能引起心梗症状其他科室休克、贫血、酸中毒或其他功能异常部分疾病和外在因素导致急性心肌损伤的监测NT-proBNPNT-proBNP诊断界值及影响因素NT-proBNP在急慢性心衰中的动态监测NT-proBNP在非心源性疾病中的作用心梗三项心梗三项的动力学特征在ACS中的诊断和监测非心梗中肌钙蛋白升高的情况 谢谢！谢谢！结束！结束！
