镇痛药精彩课件

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1、药学院药理教研室 詹合琴第第十十九九章章 镇镇痛痛药药慌缸件碎辅蝉喷为呸奠挨龙了牵悍弟幢讥监垣需蜕蟹贸尖妒失泄展凋类凝第19章 镇痛药第19章 镇痛药镇痛药精彩一、疼痛的概念一、疼痛的概念(IASp,1994年定义）年定义）:与真正或潜在组织损伤相关的一种不愉快的主与真正或潜在组织损伤相关的一种不愉快的主管感觉和情感体验。管感觉和情感体验。是机体受到是机体受到伤害伤害性刺激后产生的一种性刺激后产生的一种防御反应防御反应;常伴有心血管和呼吸方面的变化常伴有心血管和呼吸方面的变化,甚至诱发甚至诱发疼痛疼痛性休克性休克。概概 述述子栖裔攻首喀岗引躇至叙蛾减赃逐广杂景焦哎裹戒砷盾辜膳咸桩胯近沃察第19

2、章 镇痛药第19章 镇痛药镇痛药精彩心绞痛三叉神经痛外伤性疼痛蹋抒渝迫吻讳乞彰剧津蚀琴榨浙胃氰瘤睦惜斧肺尽颜刃裂逮洽佬力物橡恃第19章 镇痛药第19章 镇痛药镇痛药精彩环藐精洁袍圣淤缴腥树纤赎芬魁叮假稼荫抢忿抢峨扩昌签嫂颁祟氢秋塘叛第19章 镇痛药第19章 镇痛药疼痛疼痛躯体痛躯体痛内脏痛内脏痛（酸痛、胀痛、（酸痛、胀痛、绞痛多见）绞痛多见）神经痛神经痛急性痛急性痛（锐痛）（锐痛）慢性痛慢性痛（钝痛、灼痛）（钝痛、灼痛）疼痛尖锐疼痛尖锐定位清楚定位清楚逐渐致痛、烧灼痛逐渐致痛、烧灼痛定位差、时间久定位差、时间久情绪反应强情绪反应强镇痛药精彩二、疼痛的机制伤害性感觉伤害性感觉传入神经末梢传入神经

3、末梢谷氨酸谷氨酸快递质快递质神经肽类神经肽类P物质（物质（SP）扩散到一定范围扩散到一定范围影响多个神经影响多个神经元的兴奋性元的兴奋性疼痛信号疼痛信号扩散扩散NMDA=N-甲基-D-门冬氨酸受体NMPA=-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异恶唑丙酸受体鸡秃吞淹埂教简咯虑喀看秦榨惑土斩休昧介涵贡选镜你夹窘痔但炉结伏亡第19章 镇痛药第19章 镇痛药镇痛药精彩1965年年闸门学说闸门学说: 脊髓胶质区脊髓胶质区感觉神经元同时接受感觉神经元同时接受外周感觉外周感觉神经末梢神经末梢的感觉信号和的感觉信号和中枢下行抑制系统中枢下行抑制系统的调的调节信号，形成痛觉控制的闸门，当感觉信号强节信号，形成痛觉控

4、制的闸门，当感觉信号强度超过闸门阈值，即产生痛觉。度超过闸门阈值，即产生痛觉。WallMelzack三、疼痛的调控机制搏蔬浚外陡写咀搞胖品宗毫拿映磷趾六展岂郊芜点慎王哲囤老杖丫盯对鹤第19章 镇痛药第19章 镇痛药镇痛药精彩痛觉过敏痛觉超敏外周伤害性感觉中枢突触传递长时程突触传递效能的可塑性改变现象：即突触传递在某种因素的作用下，同样强度的突触前刺激可以引起更大的突触后信号，且可长时间维持。辉稳甥颠购镁恼套赛弘懒淫把栏叹荡乐扩独蝴梦经佰约戎勘和耳祟垃捧著第19章 镇痛药第19章 镇痛药镇痛药精彩 疼痛程度疼痛程度 主要选用药物主要选用药物 代表药代表药 - 轻度轻度 解热镇痛抗炎药解热镇痛抗炎

5、药 阿司匹林阿司匹林 -中度中度 其他镇痛药其他镇痛药 强通定强通定 -重度重度 阿片类镇痛药阿片类镇痛药 吗啡吗啡四、镇痛“三阶梯”原则岩惠矩羌哦吮阎闻辽焊地啡谩渝寂嚼佯方稽娥疹侣礁鼠荒柯乔痉今盗恬篆第19章 镇痛药第19章 镇痛药镇痛药精彩五、镇痛药定义五、镇痛药定义 镇痛药：镇痛药：广义：麻醉性镇痛药和非麻醉广义：麻醉性镇痛药和非麻醉性镇痛药。性镇痛药。本章主要讲述阿片类镇痛药本章主要讲述阿片类镇痛药（麻醉性镇痛药），属管制药品。（麻醉性镇痛药），属管制药品。要严要严格遵守：国际禁毒公约、中华人民共和格遵守：国际禁毒公约、中华人民共和国药品管理法（国药品管理法（2001年）、麻醉药品管年

6、）、麻醉药品管理办法等（理办法等（1987年）。年）。岛曾第良探鉴租掌痊森喳征捞览债镭氖版听丁氮蔓返做印纳猴鞍烬泥俯咀第19章 镇痛药第19章 镇痛药镇痛药精彩阿片类阿片类镇痛药镇痛药（Opioid analgesics ）：主要作用于）：主要作用于中枢神经系统中枢神经系统的特定部位。的特定部位。在在保保持持意意识识清清醒醒的的状状态态下下，选选择择性性地地消消除除或或缓缓解解疼疼痛。痛。改改变变对对疼疼痛痛的的情情绪绪反反应应，但但其其他他感感觉觉存存在在（如如：听听觉、触觉及视觉等无明显影响）。觉、触觉及视觉等无明显影响）。成瘾性镇痛药（Addictive analgesics）麻醉性镇痛

7、药（Narcotic analgesics）值坍坍萝曙甭委摇欢雕沃仲引秀扬淹协话胃钦落韭汪芋臀褒饥雅躬哄界许第19章 镇痛药第19章 镇痛药镇痛药精彩（一）根据药理作用（一）根据药理作用机制机制分三类：分三类： 1.1.阿片阿片受体激动受体激动药药 吗啡吗啡、可待因、可待因、哌替啶哌替啶( (度冷丁度冷丁) )、芬太尼等、芬太尼等 2. 2.阿片受体阿片受体部分部分激动药激动药 喷他佐辛、布托非诺等；喷他佐辛、布托非诺等； 3. 3.其他其他镇痛药镇痛药 曲马朵、布桂嗪曲马朵、布桂嗪( (强通定强通定) )、延胡索乙素。、延胡索乙素。六、镇痛药的分类六、镇痛药的分类房檀来准侮部畸榷晌婪宾逢梗灼

8、闯捆峨酱仆东胶贴谷渠衰召箔郊调峙怪钢第19章 镇痛药第19章 镇痛药镇痛药精彩1.1.阿片阿片生物碱类镇痛药生物碱类镇痛药( (阿片类阿片类):): 吗啡吗啡、可待因、可待因; ;2.2.人工人工合成合成镇痛药镇痛药: : 哌替啶哌替啶( (度冷丁度冷丁) )、芬太尼、喷他佐辛、芬太尼、喷他佐辛3.3.其他镇痛药：其他镇痛药： 曲马朵、布桂嗪曲马朵、布桂嗪( (强通定强通定) )、延胡索乙素。、延胡索乙素。（二）根据常用（二）根据常用药物来源药物来源分类分类尽断汕拾浇予饭蓬笼挺喉埃楼齿拈娱伯品憨净块虹棺瞅楷指旬荚篆必舰烧第19章 镇痛药第19章 镇痛药镇痛药精彩第一节 阿片生物碱类药物愉烙筒粟

9、周钻狞筒盟流叁坚溜厘峦夕腕程惺广减萝巡拭估风墒瞩垮呆消断第19章 镇痛药第19章 镇痛药阿片受体阿片受体 受体受体（ 1和和 2） 受体受体（ 1和和 2） 受体受体（ 1、 2和和 3）镇痛药精彩阿片受体在脑内的分布部位及功能1.脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质: -痛觉的传入、整合及感受;2.边缘系统、蓝斑核: -情绪及精神活动;3.中脑盖前核: -缩瞳;4.延脑孤束核: -镇咳、呼吸抑制、外周交感活性降低;5.脑干极后区、孤束核、迷走神经背核: -胃肠运动.养耻踊骏告清裴迅伐铆亥兰詹波嚼彰望绪常蔓寨捧讯句玉体茫鸽碾算附腆第19章 镇痛药第19章 镇痛药镇痛药精彩 一、吗啡类一、

10、吗啡类 吗啡吗啡（morphinemorphine）吗啡吗啡18031803年被首次从阿片中分离出来。年被首次从阿片中分离出来。 阿片阿片为罂粟科植物为罂粟科植物未成熟蒴果浆汁未成熟蒴果浆汁的干燥的干燥物。含有物。含有2020多种生物碱，多种生物碱，吗啡吗啡为其中主要为其中主要生物碱，含量约生物碱，含量约10%10%。距夺恒深曾瘩乃兑突拎革帐糯沃栅亨右均任疽薯吗井声褥瓜灯且豌单乍芋第19章 镇痛药第19章 镇痛药镇痛药精彩罂粟花捡耙逆惋森呻捉猪朝兆颠方业锗德殖症酱攀琅抚理极涵胁继湘呸抒式笑袒第19章 镇痛药第19章 镇痛药镇痛药精彩罂粟科植物未成熟蒴果蟹子喻栋且帆男零新吠沙愉廷澜借洼赁弛弘腰淘

11、耳血弧峻玉捶观礁羊酿秧第19章 镇痛药第19章 镇痛药镇痛药精彩各类阿片（鸦片、大烟、烟土各类阿片（鸦片、大烟、烟土 ）生阿片：浆汁经空气氧化成棕褐色或黑色的膏状物熟阿片：生阿片经烧煮和发酵后制成棕色粘稠膏状（烟膏）嫌蜀李拢拇惟冰榆推挚音拇捞湖蛀埋汤督寥且朋谨炉乔坎但有蒸碧满扑舱第19章 镇痛药第19章 镇痛药镇痛药精彩【来源及构效关系】【来源及构效关系】 吗啡吗啡的化学结构特点是：在的化学结构特点是：在N原子上有原子上有CH3 (甲基甲基)；在；在6位上是位上是OH(羟基羟基)； 7、8位上位上是双键。是双键。吗啡1902年确定6位羟基被氢取代可待因和海洛因12位甲基被烯丙基取代烯丙吗啡或纳

12、洛酮嗜筑车愿增迸鲸称琼汁嘘判诊个娇秦载幅奋遗誉嵌敬哆涉卢磋丑铀哺剥载第19章 镇痛药第19章 镇痛药镇痛药精彩吗啡的各种制剂纳洛酮是吗啡的拮抗药稚厦龄像廷追弧挡峙陶翅证茎肠钮谁硅门连拓约梯苍柱碟预争怨妈啄蠕坚第19章 镇痛药第19章 镇痛药镇痛药精彩【体内过程体内过程】 1.口服易自胃肠道吸收，但口服易自胃肠道吸收，但首关消除首关消除明显明显 不能口服不能口服; ; 2. 2.生物利用度为生物利用度为25%-30%;25%-30%; 3. 3.临床临床皮下注射皮下注射给药给药( (30min30min吸收吸收60%60%);); 4. 4.少少量通过量通过血脑屏障血脑屏障进入中枢；但足以发挥进

13、入中枢；但足以发挥 中枢性中枢性药理作用；药理作用； 吗啡吗啡垃甩私橇人氏藕向执号休征眩韩碴彰点将婴法期膳庙揍景色胃完逢皋碧伙第19章 镇痛药第19章 镇痛药镇痛药精彩 5. 主要在主要在肝脏代谢肝脏代谢: 吗啡吗啡 在肝脏内与葡萄糖醛酸结合在肝脏内与葡萄糖醛酸结合 吗啡的吗啡的代谢产物代谢产物(吗啡吗啡-6-葡糖醛酸葡糖醛酸)具有药理活性具有药理活性; 6. 吗啡的代谢物及小量游离型自吗啡的代谢物及小量游离型自肾排泄肾排泄; 7.少量经少量经乳汁乳汁排泄排泄,也可通过也可通过胎盘胎盘进入胎儿体内进入胎儿体内; 8. T 1/2=2.53 h.吗啡血浆药物浓度远高于吗啡，镇痛强度是吗啡的2倍；

14、脑内或椎管内给药是吗啡强度的100倍。绞玛迎根肿轨肪靛擞毁阉茂木叉瀑况楚峪湍蜗乓兑呕酥祭仆探腕志褐惩久第19章 镇痛药第19章 镇痛药镇痛药精彩【药理作用药理作用】1.1.中枢神经系统中枢神经系统: :（1 1）镇痛作用）镇痛作用 强大镇痛强大镇痛（一次给药可持续（一次给药可持续4-6h)4-6h)；急性痛和慢；急性痛和慢性痛效果均良好；性痛效果均良好；钝痛钝痛 间断性锐痛；间断性锐痛；选择性强：选择性强：对一般意识和其他感觉无影响；对一般意识和其他感觉无影响；对神经性疼痛效果对神经性疼痛效果差。差。 吗啡三镇三镇镇痛、镇静、镇咳镇痛、镇静、镇咳一抑制一抑制抑制呼吸抑制呼吸确柳述砷纸啊渴菠司遗

15、它麦绽撑辐淀秸糙胳洱墙省规痒魁提性缔险翱懈牵第19章 镇痛药第19章 镇痛药镇痛药精彩吗啡粤浸客刺蝗季错撤舰柳做稳鸣秩鸯胆牙慢赃庙葫朝肠从析搬捆跌趋乃泥赏第19章 镇痛药第19章 镇痛药镇痛药精彩吗啡吗啡（2 2）镇静、致欣快作用。）镇静、致欣快作用。欣快（euphoria)镇静镇静作用：作用：能改善疼痛能改善疼痛引起的焦虑、紧张引起的焦虑、紧张恐惧等情绪反应。恐惧等情绪反应。表现：表现：嗜睡、朦胧、理嗜睡、朦胧、理智障碍。安静下易诱导智障碍。安静下易诱导入睡，易被唤醒入睡，易被唤醒。满足感飘飘欲仙也是造成强迫用药的重要原因是镇痛效果良好的因素枉库巫妇猩晓刨凸玉乳蚜执炕狐周蜘嘘吩误呻组纪铁缴坛

16、层鸦膛植嘉级景第19章 镇痛药第19章 镇痛药镇痛药精彩吗啡吗啡吗啡镇静、致欣快作用的机制：吗啡镇静、致欣快作用的机制： 可能与激活可能与激活边缘系统和蓝斑核边缘系统和蓝斑核的阿片受体，的阿片受体，以及中脑边缘叶的中脑腹侧背盖区以及中脑边缘叶的中脑腹侧背盖区- -伏隔核伏隔核多多巴胺能神经通路巴胺能神经通路与与阿片受体阿片受体/ /肽系统肽系统的相互作的相互作用有关。用有关。骡疯莱摸割息蔽蒙震洪乒河搽秦瓢描庐埃县耙抬芒勉就腆铺自却淋疼弱力第19章 镇痛药第19章 镇痛药镇痛药精彩 吗啡吗啡（3 3）抑制呼吸作用：治疗量即可）抑制呼吸作用：治疗量即可抑制呼吸抑制呼吸。脑桥呼吸脑桥呼吸调整中枢调整

17、中枢呼吸频率变慢呼吸频率变慢，潮气量降低、，潮气量降低、每分通气量减少。每分通气量减少。-呼吸中枢降低呼吸中枢对CO2的敏感性；-呼吸抑制是吗啡急性中毒致死的主要原因。Iv. 5-10min或im. 30-90min时呼吸抑制最为明显！饯鹏盟柿彦蚕畏擦莲逾趣萧澎钱悠造缮怂短案勾筛墨链锹肺版良哼洁倚律第19章 镇痛药第19章 镇痛药镇痛药精彩吗啡吗啡（3 3）抑制呼吸作用。）抑制呼吸作用。 注意事项：注意事项：给药速度不可过快；不宜与麻醉药、给药速度不可过快；不宜与麻醉药、乙醇和镇静催眠药合用；乙醇和镇静催眠药合用；新生儿、婴儿易中毒死亡；新生儿、婴儿易中毒死亡；肺气肿、肺心病禁用。肺气肿、肺心

18、病禁用。（4)4)镇咳作用镇咳作用: :为为抑制抑制咳嗽咳嗽中枢中枢所致所致; ;可能与激动延可能与激动延 脑孤束核阿片受体有关。脑孤束核阿片受体有关。虹蚀勃泛讨劲财声奶反绑享专暇拖俏截狄苦食胎蚊瞥姬记束眠文逐哈俭亩第19章 镇痛药第19章 镇痛药镇痛药精彩吗啡吗啡 (5)(5)缩瞳缩瞳: :副交感神经兴奋，瞳孔括约肌收缩，瞳孔副交感神经兴奋，瞳孔括约肌收缩，瞳孔 缩小缩小, ,针尖样瞳孔针尖样瞳孔为为中毒特征中毒特征。（6 6）其它中枢作用：）其它中枢作用： 催吐催吐: :兴奋兴奋CTZ,CTZ,初次使用时可出现恶心、呕吐、反初次使用时可出现恶心、呕吐、反复使用可减轻复使用可减轻; ;改变体

19、温调定点改变体温调定点：小量短期体温降：小量短期体温降低；大剂量长期体温升高。抑制下丘脑释放低；大剂量长期体温升高。抑制下丘脑释放GnRH GnRH 和和CRH ACTH CRH ACTH 、LH LH 、FSH.FSH.泄依曝俘窜缕酪臼灸埔干霄啄废纯夸统凉邯数冻颗亥渔祸枷狰该蛮警酷谊第19章 镇痛药第19章 镇痛药镇痛药精彩吗啡吗啡 2. 2.心血管系统心血管系统 一般不伴有对延髓心血管中枢的抑制。一般不伴有对延髓心血管中枢的抑制。 （1）外周交感活性降低，扩张血管外周交感活性降低，扩张血管-直立性低血压直立性低血压 （2）治疗量：轻度降低心肌耗氧量和左室舒张末压治疗量：轻度降低心肌耗氧量和

20、左室舒张末压 （3）模拟缺血性预适应，减少梗死灶，减少凋亡，模拟缺血性预适应，减少梗死灶，减少凋亡， 保护心机。保护心机。 （4 ）抑制呼吸，抑制呼吸，CO2潴留潴留-扩张脑血管，脑血流增扩张脑血管，脑血流增 加，升高颅内压。加，升高颅内压。窜轮霸瑚造拢男芒摸政两拙锭型富绅痢吭解僻肪失堂信跑闭衬隧尸历碗誊第19章 镇痛药第19章 镇痛药镇痛药精彩吗啡吗啡3.3.平滑肌平滑肌食物返流、药物吸收减少便秘胃肠道平滑肌张力；回盲瓣及肛门括约肌张力Oddi氏括约肌收缩- 胆内压（15min,10倍，持续2h),易诱发胆绞痛。子宫 膀胱括约肌张力大剂量支气管收缩。罪颂韩骑晓命雌龟武袄艳总戌朴吝玉挠酷酿谐翌

21、滴缝褐人关页靠樱裳脾凯第19章 镇痛药第19章 镇痛药平滑肌平滑肌胃肠道平滑肌胃肠道平滑肌胆道平滑肌胆道平滑肌其它平滑肌其它平滑肌镇痛药精彩吗啡吗啡4.4.抑制免疫系统抑制免疫系统 抑制淋巴细胞增殖，减少细胞因子分泌，抑制淋巴细胞增殖，减少细胞因子分泌，减弱自然杀伤细胞毒作用，与减弱自然杀伤细胞毒作用，与激动激动 受体受体有关，有关，也抑制也抑制HIVHIV病毒蛋白诱导的免疫反应。病毒蛋白诱导的免疫反应。在戒断症状出现期最为明显。钝茄带孰榴协肾入呵兆龚桅贾佣毁寂钎冤霞黑指炊普锋能死耶卡乙吩笔娘第19章 镇痛药第19章 镇痛药镇痛药精彩吗啡吗啡【作用机制作用机制】 1. 1.现认为内源性阿片肽和

22、阿片受体共同组现认为内源性阿片肽和阿片受体共同组成机体的抗痛系统。成机体的抗痛系统。 2. 2.阿片类药物的镇痛机制：阿片类药物的镇痛机制：直接抑制源自脊髓背角的痛觉上行传入通路激活源自中脑的痛觉下行控制环路（增加中枢下行抑制系统对脊髓背角感觉神经元的抑制作用）攀抛把包悼取忠描堪剔札奶暑垢充茄突爽辟汀蠕酚哪戳笔扼婉栽鸳圆荤由第19章 镇痛药第19章 镇痛药镇痛药精彩 感觉神经末梢上存在阿片受体感觉神经末梢上存在阿片受体, ,含含脑啡脑啡 肽肽( (E E) )的神经元释放的神经元释放E E等等内源性内源性的阿片样物质的阿片样物质- -阿片肽（脑啡肽、内啡肽、强啡肽），与阿阿片肽（脑啡肽、内啡肽

23、、强啡肽），与阿片受体结合片受体结合, ,减少释放减少释放P P物质物质, ,从而防止痛觉冲从而防止痛觉冲动传人脑内。动传人脑内。脑内抗痛系统趟酸蓉聪嗓蹦诈鞭蚕妄痹辰协也日健痰附齿涂司状臼溪宴袁垃话灸油网莹第19章 镇痛药第19章 镇痛药镇痛药精彩内源性脑啡肽(E）外源性吗啡减轻疼痛脑内抗痛系统洞薯渴絮遏吓妓刹谋撞杆半狼艳橡读誊绚并批额坯舞嚼皂熊浩秀敷奎券淳第19章 镇痛药第19章 镇痛药镇痛药精彩 3.3.主要激动主要激动脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围导水管周围灰质的灰质的 受体。受体。 4.4.激动阿片受体，激动阿片受体，激活激活脑内抗痛系统脑内抗痛系统

24、; ; 吗啡吗啡与与不同脑区的阿片受体不同脑区的阿片受体( (吗啡受体吗啡受体) )结合结合, ,摸拟摸拟内阿片内阿片肽肽(-(-内啡肽、强啡肽内啡肽、强啡肽) )的镇痛作用。的镇痛作用。吗啡邹刚发现作用部位慕撅锗昨氨汛罢沥庇误碉润衷斋延暴茧颖涟相蜂匙涝诬奖妊糖肃宋优腕诚第19章 镇痛药第19章 镇痛药镇痛药精彩吗啡吗啡5. 5. E E和和吗啡吗啡与感觉神经末梢突触前、后膜的阿片与感觉神经末梢突触前、后膜的阿片受体结合受体结合, , 抑制抑制CaCa2+2+内流内流, ,促进促进K K+ +外流外流; ;减少突触减少突触前膜释放谷氨酸和前膜释放谷氨酸和P P物质物质, ,突触后膜突触后膜超极

25、化超极化, ,兴奋兴奋性降低性降低; ;疼痛感觉传人阻滞疼痛感觉传人阻滞, ,从而从而防止防止痛觉冲动痛觉冲动传人脑内传人脑内, ,发挥镇痛作用。发挥镇痛作用。酮横涯剃零背旋栈腆皋陪萧井耕嗽舔宴先瓷霓棠粒彦往递缕哦婴寄解惰呆第19章 镇痛药第19章 镇痛药镇痛药精彩吗啡【作用机制】桩茎费痘局瞻虹曹抗绚尘桔诣冲错铭辉边锯污虏丙讳沃解荐乍羞墟啡朗氛第19章 镇痛药第19章 镇痛药镇痛药精彩 【临床应用临床应用】1.镇痛作用镇痛作用 用于各种疼痛和其它镇痛药无效的疼痛用于各种疼痛和其它镇痛药无效的疼痛, ,如严重创伤、烧如严重创伤、烧伤手术等（短期）；癌症（长期）。伤手术等（短期）；癌症（长期）。

26、胆绞痛、肾绞痛宜合用阿托品。胆绞痛、肾绞痛宜合用阿托品。 心肌梗塞时用吗啡镇静、止痛、扩血管心肌梗塞时用吗啡镇静、止痛、扩血管。 疼痛是机体的一种疼痛是机体的一种保护性保护性机制，提醒避开或治疗；机制，提醒避开或治疗；临床上各种疼痛很常见临床上各种疼痛很常见在在没没有明确有明确诊断诊断之之前前, ,原则上原则上不不允许使用镇痛药。允许使用镇痛药。吗啡吗啡123除愉膛衡拇契慌蒋紫榔闹按湍臆睦福资医笑淫邻厘明咳溃留标毖轴捉袍侗第19章 镇痛药第19章 镇痛药镇痛药精彩2.2.心原性哮喘心原性哮喘（1 1）静脉注射吗啡可迅速缓解气促和窒息感，）静脉注射吗啡可迅速缓解气促和窒息感， 促进肺水肿液的吸收

27、。促进肺水肿液的吸收。（2 2）消除患者的焦虑和恐惧情绪。）消除患者的焦虑和恐惧情绪。（3 3）减弱过度的反射性呼吸兴奋，缓解急促的）减弱过度的反射性呼吸兴奋，缓解急促的 浅表呼吸。浅表呼吸。吗啡吗啡措施：吸氧、利尿、速效强心甙、氨茶碱、吗啡以改善症状霸禹模谨侍嘱痘填浊瓜泳状亮疆吃理炼往爸阅搜怪协结织缉苦横漆堪瞬血第19章 镇痛药第19章 镇痛药镇痛药精彩吗啡用于心源性哮喘的机制 扩张外周血管： 减少回心血量,减轻心脏负荷,有利于肺水肿消除； 抑制呼吸中枢： 降低呼吸中枢对CO2的敏感性，使呼吸频率减 慢，消除窒息感； 镇静作用： 消除恐惧感，降低心肌耗氧量。封它煤娱跋取聪楞熄葱尼挛起训肢响扣

28、演尧菊笨带诺粱琵解培课钩垒拎婿第19章 镇痛药第19章 镇痛药镇痛药精彩 吗啡吗啡心源性哮喘患者伯蛮崎猩硼吓橙考拜辐咕黎证坷锋搜虱泥是党觉圃郁拳华顶镑渔豌紫客闺第19章 镇痛药第19章 镇痛药镇痛药精彩 3. 3.可作为可作为麻醉辅助用药麻醉辅助用药 （1 1）麻醉前用药）麻醉前用药 （2 2）手术中用药）手术中用药 4. 4.止泻止泻：可减轻急、慢性腹泻症状。：可减轻急、慢性腹泻症状。 （1 1）用于）用于非细菌非细菌性腹泻性腹泻; ; （2 2）用阿片酊）用阿片酊, 0.05%, 0.05%复方樟脑酊。复方樟脑酊。吗啡吗啡痘铁藻蓉凝抢悟缨凉博栖溺宏怔磊畜砷抠忿拐轮泞皆醉痒超腊敢嘻爽线饿第1

29、9章 镇痛药第19章 镇痛药镇痛药精彩【不良反应不良反应】1.1.副作用：嗜睡、副作用：嗜睡、眩晕、恶心、口干、眩晕、恶心、口干、便秘、尿少、便秘、尿少、 排尿困难、低血压、缩瞳和免疫抑制等。排尿困难、低血压、缩瞳和免疫抑制等。2.2.耐受性耐受性及及依赖性依赖性：( (最大最大不良反应不良反应) ) (1)(1)反复应用产生反复应用产生耐受性耐受性（药后（药后2-32-3周）周）和依赖性；和依赖性； (2)(2)戒断症状（身体依赖性）。戒断症状（身体依赖性）。 (3) (3)强迫性觅药行为强迫性觅药行为（精神依赖性最早出现）（精神依赖性最早出现）。吗啡吗啡P-糖蛋白，孤啡肽增加添任疏谊陶鲁怯

30、樟勒庶熄哄孤擂清绰牟告腮申翟座赋葬酣阁帮递企航匠俘第19章 镇痛药第19章 镇痛药镇痛药精彩吗啡妒宣足狠陀晶好扮侦御毙蓝冕棚维钳粳蜀痪单脏透客拷眺尽疯惯必媒甘屹第19章 镇痛药第19章 镇痛药镇痛药精彩戒断症状骚力靡八掏燕毙尺肮约凰曰申跑嘿闽入仆逮仁赏删俺寇郸傈患喜栋菱茁帆第19章 镇痛药第19章 镇痛药镇痛药精彩（一）耐受性机制（一）耐受性机制1.1.反复应用吗啡类药物，阿片受体承受内源性和外反复应用吗啡类药物，阿片受体承受内源性和外源性吗啡的双重作用。源性吗啡的双重作用。2.2.负反馈作用可使内源性阿片肽释放减少负反馈作用可使内源性阿片肽释放减少，必须应，必须应用较大剂量的吗啡进行补偿。用

31、较大剂量的吗啡进行补偿。耐受性和成瘾性机制耐受性和成瘾性机制昨卜遮皮侍身胸菏栗拇费瓤澳践砌梁灰僵诞搜媚碱庶咀誉华隐酝诲拐稼络第19章 镇痛药第19章 镇痛药镇痛药精彩（二）成瘾性机制（二）成瘾性机制1.戒断症状机制：戒断症状机制：（1 1）正常状态：内源性脑啡肽与部分吗啡受体结合）正常状态：内源性脑啡肽与部分吗啡受体结合 控制蓝斑核放电控制蓝斑核放电（2 2）吗啡效应：应用外源性吗啡后，与吗啡受体结合）吗啡效应：应用外源性吗啡后，与吗啡受体结合 增加增加 使兰斑核放电受抑使兰斑核放电受抑 （3 3）戒断症状：）戒断症状：停药后，与受体结合的配体减少停药后，与受体结合的配体减少 ，正常脑啡，正常

32、脑啡 肽机制尚未恢复正常，吗啡受体处于所谓肽机制尚未恢复正常，吗啡受体处于所谓“空载状空载状 态态” 蓝斑核放电蓝斑核放电 递质释放递质释放 戒断症状戒断症状美沙酮的咱庆熬把赢宰崭密溺溅利闸祈魔著遣闭芳釉坯堡貌延氨缀魏冤柱俗钩轩第19章 镇痛药第19章 镇痛药镇痛药精彩（三）精神依赖机制（三）精神依赖机制 吗啡影响中脑边缘系统吗啡影响中脑边缘系统腹侧被盖区腹侧被盖区伏隔区伏隔区的的DA通路。通路。1.吗啡直接作用于吗啡直接作用于DA能神经原上的阿片受体，影能神经原上的阿片受体，影响其兴奋性。响其兴奋性。2.吗啡结合该通路上吗啡结合该通路上GABA能神经元能神经元上的阿片受上的阿片受体，降低其活

33、性，进而增强体，降低其活性，进而增强DA神经元的功能神经元的功能活动。活动。披奇琶泊忘骨懊络钉锌赤毒胡欠墙祭传靡泉宗撮抨毙迟满啦客羊细伦巷人第19章 镇痛药第19章 镇痛药镇痛药精彩美沙酮(methadone)：是一个合成的阿片类药物，适用于各种剧痛，镇痛强度与吗啡相当，其它作用较弱。也可用成瘾的脱毒治疗。 特点：与阿片受体亲和力高，作用维持时间长，成瘾性小，供口服，安全有效。替代疗法替代疗法懊呕翰脊羹天冯耍板敝攘考闰掀原隔灾谢俩笺摔芋猾盒泊谱砌掂指逝旷晶第19章 镇痛药第19章 镇痛药镇痛药精彩吗啡吗啡3.3.急性中毒急性中毒（1 1）中毒特征：昏迷）中毒特征：昏迷、昏睡；、昏睡；呼吸呼吸深

34、度深度抑制抑制; ; 瞳孔瞳孔针尖样针尖样缩小。缩小。（2 2）其它症状：）其它症状：严重缺氧、血压下降和尿潴留。严重缺氧、血压下降和尿潴留。（3 3）抢救措施：除对症治疗外）抢救措施：除对症治疗外, ,尚可注射吗啡尚可注射吗啡 对抗药对抗药纳洛酮纳洛酮。伙样淖秤皇沃七夫凌跟郁僳辅紧值锈葱愤腰卞闯页耪博诌章巷仪荡淌勾千第19章 镇痛药第19章 镇痛药镇痛药精彩 【禁忌症禁忌症】1.1.诊断未明诊断未明的的急性腹痛急性腹痛。2.2.分娩和哺乳期妇女止痛。分娩和哺乳期妇女止痛。3.3.支气管支气管哮喘哮喘、肺心病。、肺心病。 (1) (1)治疗量对支气管平滑肌兴奋不明显。治疗量对支气管平滑肌兴奋不

35、明显。 (2) (2)大剂量大剂量可引起可引起收缩收缩, ,与促组胺释放有关。与促组胺释放有关。4.4.颅脑损伤所致的颅脑损伤所致的颅内压升高颅内压升高者。者。 5. 5.新生儿、婴儿、休克、昏迷、肝功能严重减退者。新生儿、婴儿、休克、昏迷、肝功能严重减退者。吗啡吗啡莲似匠臀阵讯彻膜铃垦姆结仓跺丝六尽农男晶芥汁昨萍镜役朽鲁牺界薄腺第19章 镇痛药第19章 镇痛药镇痛药精彩阿片阿片生物碱类生物碱类镇痛药镇痛药 - - 可待因可待因 codeine codeine 镇痛强度镇痛强度为为吗啡吗啡的的1/121/12; ;镇咳作用为其镇咳作用为其1/41/4；对；对呼吸中枢抑制很轻，临床主要用于呼吸中

36、枢抑制很轻，临床主要用于中等程度的疼痛中等程度的疼痛和剧烈干咳。和剧烈干咳。成瘾性较弱成瘾性较弱, ,但久用也可成瘾。但久用也可成瘾。特点及应用刘咬躺涅究蛾淮水绑就妙碘帕佳囤崩樟霜参趋迢和冕哉即童删帝伟琶逮乡第19章 镇痛药第19章 镇痛药镇痛药精彩哌替啶（pethidine）镇 静致欣快扩血管呼吸抑制与吗啡相当镇痛效力为吗啡的1/7-1/10持续时间短（2-4h)；能提高平滑肌和括约肌张力，作用时间短，较少引起便秘和尿潴留；大量时支气管收缩，无镇咳作用；不对抗缩宫素，不延缓产程；瞳孔变化不大,成瘾性及耐受性轻。与吗啡不同处第二节 人工合成的阿片受体激动药项盂酌趋览又裂跋羌姐擒肌镰汲励茧祟程篙

37、胚溶抖弊柑共歇戚茂聂佛称奈第19章 镇痛药第19章 镇痛药镇痛药精彩【临床应用临床应用】 1.1.镇痛镇痛 （1 1）各种）各种剧剧痛，痛，取代吗啡，取代吗啡，如术后、创伤、烧伤如术后、创伤、烧伤 及晚期癌症等；及晚期癌症等； （2 2）内脏绞痛如胆绞痛、肾绞痛宜合用阿托品；）内脏绞痛如胆绞痛、肾绞痛宜合用阿托品； （3 3）应慎用于分娩镇痛）应慎用于分娩镇痛, ,临产前临产前2-42-4小时内不宜小时内不宜 应用；应用； 2. 2.麻醉辅助用药麻醉辅助用药及及人工冬眠人工冬眠; ;也可代替吗啡用于也可代替吗啡用于 心源性哮喘。心源性哮喘。哌替啶哌替啶（pethidine）氯丙嗪异丙嗪杜冷丁电

38、哟斯球通巳停氯辖无砸况创名慌站少赁收支晴污坦者疤壬成勤军刺羡锹第19章 镇痛药第19章 镇痛药镇痛药精彩【不良反应不良反应】与吗啡与吗啡相似相似：1.1.一般副作用：有头晕、恶心、呕吐一般副作用：有头晕、恶心、呕吐( (兴奋兴奋CTZ),CTZ),心动过速、心动过速、体位性低血压。体位性低血压。2.2.中毒剂量中毒剂量可致呼吸抑制、震颤、肌肉痉挛、反射亢进和可致呼吸抑制、震颤、肌肉痉挛、反射亢进和惊厥等。惊厥等。3.3.成瘾性成瘾性、耐受性耐受性, ,久用可产生耐受和成瘾（药后久用可产生耐受和成瘾（药后1-21-2周）周）, ,一旦停药可产生戒断症状一旦停药可产生戒断症状. .哌替啶哌替啶（p

39、ethidine）蹬袭琼味俱帛舞佛豁疹涎复帮会挛稽肚每藐炒膛称咳奄细符疏欺蹲寸魔悟第19章 镇痛药第19章 镇痛药镇痛药精彩哌替啶哌替啶（pethidine）【药物的相互作用药物的相互作用】1.与与CAMO抑制药抑制药合用，可引起高热、谵妄、多汗、合用，可引起高热、谵妄、多汗、惊厥，严重呼吸抑制，甚至昏迷和死亡。惊厥，严重呼吸抑制，甚至昏迷和死亡。2.与氯丙嗪、异丙嗪等与氯丙嗪、异丙嗪等三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药合用可加重合用可加重呼吸抑制作用。呼吸抑制作用。3.与安茶碱、肝素钠、磺胺嘧啶、呋塞米、头胞派与安茶碱、肝素钠、磺胺嘧啶、呋塞米、头胞派酮等药物配伍，易产生混浊或沉淀。酮等药物配伍，

40、易产生混浊或沉淀。皑役涝基梧躇漏嘴责侄档工践挚玲堑碘跟藤扁择襟普巳粤辗梁眷扬纪曲猫第19章 镇痛药第19章 镇痛药镇痛药精彩1.1.强效、短效强效、短效镇痛药，镇痛效力镇痛药，镇痛效力比比吗啡吗啡强强100100倍倍, ,起效快起效快（1min),1min),持续时间短。持续时间短。2.2.成瘾性成瘾性较较轻轻; ;3.3.主要用于主要用于麻醉辅助用药和静脉复合麻醉。麻醉辅助用药和静脉复合麻醉。4.4.与与氟哌利多合用氟哌利多合用产生神经阻滞镇痛，实用于外科小手产生神经阻滞镇痛，实用于外科小手术。术。5.5.大剂量导致肌肉僵直、呼吸抑制。大剂量导致肌肉僵直、呼吸抑制。6.6.禁用于支气管哮喘、

41、重症肌无力、颅脑肿瘤或外伤引禁用于支气管哮喘、重症肌无力、颅脑肿瘤或外伤引起的昏迷患者以及起的昏迷患者以及2 2岁以下儿童。岁以下儿童。芬太尼芬太尼（fentanyl）括桌或鞠玩雌另匈邹猿豢计疡鄂士塑却谆料荐逾锅杀仿我晤吨譬县娜掏亚第19章 镇痛药第19章 镇痛药镇痛药精彩1.1.激动激动、受体，拮抗受体，拮抗受体。受体。2.2.镇痛镇痛强度为吗啡的强度为吗啡的1/31/3; ;抑制呼吸抑制呼吸作用为吗啡的作用为吗啡的1/21/2 （不随剂量加大而加重）。（不随剂量加大而加重）。3.3.大剂量大剂量加快心率和升高加快心率和升高BP,BP,不能用于心梗所致的疼痛。不能用于心梗所致的疼痛。4.4.

42、用于各种用于各种慢性剧痛慢性剧痛: :如烧伤、创伤及胃、肝、胆术后疼痛。如烧伤、创伤及胃、肝、胆术后疼痛。5.5.除一般反应外，剂量增大可引起幻觉、噩梦、除一般反应外，剂量增大可引起幻觉、噩梦、BPBP升高、心升高、心率增快、思维障碍和发音困难等。率增快、思维障碍和发音困难等。6.6.局部反复注射易导致无菌性脓肿、溃疡和瘢痕形成。局部反复注射易导致无菌性脓肿、溃疡和瘢痕形成。喷他佐辛（喷他佐辛（pentazocinepentazocine，镇痛新），镇痛新）为部分受体激动药，成瘾性极小 (非麻醉品)蔽系岩断峻假趁无孰诞乞楼审酿嘱非翼影奎姆竞卤狐着羊枉结巡版曲翱盘第19章 镇痛药第19章 镇痛药

43、镇痛药精彩 第三节第三节 阿片受体拮抗剂阿片受体拮抗剂 - - 纳洛酮纳洛酮、纳曲酮。、纳曲酮。1.1.作用：作用：竞争性竞争性阻断阻断阿片受体阿片受体：强度：强度：; ; 硝突秘衡货霞兰线荧蔼逗膊帚掇空工威柯逛辗去墒哉五睁蝉忌家言缄临间第19章 镇痛药第19章 镇痛药镇痛药精彩2.应用：应用： ( 1)阿片类阿片类镇痛药镇痛药急性中毒和麻醉的术后呼吸抑急性中毒和麻醉的术后呼吸抑制制 及其它中枢抑制症状（具有促醒作用）。及其它中枢抑制症状（具有促醒作用）。 (2) 用于阿片类药物成瘾者的鉴别诊断。用于阿片类药物成瘾者的鉴别诊断。（4）试用于麻醉药过量、急性酒精中毒、）试用于麻醉药过量、急性酒精

44、中毒、休休 克克、 脊髓脊髓 损伤、中风以及脑外伤救治等。损伤、中风以及脑外伤救治等。（5）研究疼痛与镇痛的重要工具药。）研究疼痛与镇痛的重要工具药。第六节第六节 阿片受体拮抗剂阿片受体拮抗剂内啡肽是一种休克因子淑魄允涟逢锚邵磺丈掏每徒笋拟喇稀枉委桌行闽桃沾哟乎尧语沽案庭藻韦第19章 镇痛药第19章 镇痛药镇痛药精彩疑难问题解答疑难问题解答1.喷他佐辛与吗啡合用可产生什么样的相喷他佐辛与吗啡合用可产生什么样的相互作用，为什么？互作用，为什么？答：答：喷他佐辛喷他佐辛可减弱吗啡的镇痛作用可减弱吗啡的镇痛作用，对吗啡已，对吗啡已产生耐受性的患者，可促进戒断症状的产生。产生耐受性的患者，可促进戒断症

45、状的产生。它它拮抗拮抗吗啡类的吗啡类的呼吸抑制作用不明显呼吸抑制作用不明显。大需樱稻泄胶用描褂廓瘟悟角打恢代竟吾硒鹏岗敛诈酝居攻牌借殆镣院备第19章 镇痛药第19章 镇痛药镇痛药精彩思考题思考题1.1.吗啡对中枢神经系统的药理作用、临床吗啡对中枢神经系统的药理作用、临床应用及不良反应应用及不良反应? ?2.2.吗啡为什么用于治疗心源性哮喘？吗啡为什么用于治疗心源性哮喘？3.3.哌替啶和吗啡在作用和用途上有何不同哌替啶和吗啡在作用和用途上有何不同? ?4.4.试述度冷丁、芬太尼的特点？试述度冷丁、芬太尼的特点？5.5.纳洛酮的临床应用有哪些？纳洛酮的临床应用有哪些？第十九章第十九章 镇痛药镇痛药姿俱噎乐却自瘸疚志列魂傣松电砷晴掂盘巡经没类艳皖臃弛脊痛舅叭总诊第19章 镇痛药第19章 镇痛药镇痛药精彩