临床医学颈部解剖图谱课件

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1、颈 部 neck 广义和狭义颈部广义和狭义颈部 分区分区 1.颈前区颈前区 下颌下三角下颌下三角 颏下三角颏下三角 颈动脉三角颈动脉三角 肌三角肌三角 2.胸锁乳突肌区胸锁乳突肌区 3.颈外側三角颈外側三角 枕三角枕三角 锁骨上大窝锁骨上大窝临床医学颈部解剖图谱 颈部层次颈部层次1. 1.皮肤皮肤2. 2.浅筋膜浅筋膜颈阔肌和面颈阔肌和面N N颈支颈支颈丛皮支颈丛皮支: :枕小枕小N.N.耳大耳大N.N. 颈横颈横N.N.锁骨上锁骨上N N 定位定位胸锁乳突肌后缘中点胸锁乳突肌后缘中点浅浅V.:V.:颈外颈外V V 颈前颈前V V和颈静脉弓和颈静脉弓浅浅L.:L.:沿浅沿浅V V排列排列 颈外

2、颈外LDLD和颈前和颈前LDLD临床医学颈部解剖图谱颈部层次颈部层次 3.3.3.3.颈肌和深筋膜颈肌和深筋膜颈肌和深筋膜颈肌和深筋膜颈肌颈肌颈肌颈肌浅层浅层浅层浅层: : 颈阔肌颈阔肌颈阔肌颈阔肌 胸锁乳突肌胸锁乳突肌胸锁乳突肌胸锁乳突肌中层中层中层中层: : 舌骨上肌舌骨上肌舌骨上肌舌骨上肌 二腹肌二腹肌二腹肌二腹肌 下颌舌骨肌下颌舌骨肌下颌舌骨肌下颌舌骨肌 颏舌骨肌颏舌骨肌颏舌骨肌颏舌骨肌 茎突舌骨肌茎突舌骨肌茎突舌骨肌茎突舌骨肌 舌骨下肌舌骨下肌舌骨下肌舌骨下肌 肩胛舌骨肌肩胛舌骨肌肩胛舌骨肌肩胛舌骨肌 胸骨舌骨肌胸骨舌骨肌胸骨舌骨肌胸骨舌骨肌 胸骨甲状肌胸骨甲状肌胸骨甲状肌胸骨甲状肌

3、 甲状舌骨肌甲状舌骨肌甲状舌骨肌甲状舌骨肌 深层深层深层深层: : 椎前肌椎前肌椎前肌椎前肌 前、中、后斜角肌前、中、后斜角肌前、中、后斜角肌前、中、后斜角肌临床医学颈部解剖图谱 颈部深筋膜颈部深筋膜 1. 1.浅层浅层 封套筋膜封套筋膜 包被整个颈部结构包被整个颈部结构 形成形成:2:2个肌鞘个肌鞘 ( (胸锁乳突肌和斜方肌鞘胸锁乳突肌和斜方肌鞘) ) 2 2个腺囊个腺囊 ( (腮腺和下颌下腺囊腮腺和下颌下腺囊) ) 上上延续为腮腺咬肌筋膜延续为腮腺咬肌筋膜 下下分分2 2层附于胸骨颈静脉切迹层附于胸骨颈静脉切迹临床医学颈部解剖图谱 颈部深筋膜颈部深筋膜 2. 2.中层中层 气管前层气管前层

4、 ( (气管前筋膜气管前筋膜 颈内脏筋膜颈内脏筋膜) ) 位舌骨下肌群深面位舌骨下肌群深面 形成形成: :甲状腺假被囊甲状腺假被囊 食管和气管筋膜食管和气管筋膜 3. 3.深层深层 椎前筋膜椎前筋膜 覆盖于颈深肌和脊柱表面覆盖于颈深肌和脊柱表面 形成形成: :腋鞘腋鞘 4. 4.颈动脉鞘颈动脉鞘 ( (颈血管鞘颈血管鞘 颈鞘颈鞘) )临床医学颈部解剖图谱颈部筋膜间隙颈部筋膜间隙1.1.胸骨上间隙胸骨上间隙胸骨上间隙胸骨上间隙 胸骨柄上方胸骨柄上方胸骨柄上方胸骨柄上方, ,封套筋膜封套筋膜封套筋膜封套筋膜2 2层间层间层间层间. .2.2.气管前间隙气管前间隙气管前间隙气管前间隙 气管前筋膜和气

5、管间气管前筋膜和气管间气管前筋膜和气管间气管前筋膜和气管间 含含含含: :甲状腺下甲状腺下甲状腺下甲状腺下V.V.和奇和奇和奇和奇V V丛丛丛丛 偶有甲状腺最下偶有甲状腺最下偶有甲状腺最下偶有甲状腺最下A.A.、胸腺、胸腺、胸腺、胸腺、 左头臂左头臂左头臂左头臂V V、头臂干、头臂干、头臂干、头臂干 交通交通交通交通: :下下下下上纵隔上纵隔上纵隔上纵隔3.3.咽后间隙咽后间隙咽后间隙咽后间隙 咽与椎前筋膜间咽与椎前筋膜间咽与椎前筋膜间咽与椎前筋膜间 交通交通交通交通: :下下下下下纵隔和后纵隔下纵隔和后纵隔下纵隔和后纵隔下纵隔和后纵隔4.4.咽旁间隙咽旁间隙咽旁间隙咽旁间隙 咽側方咽側方咽側

6、方咽側方5.5.椎前间隙椎前间隙椎前间隙椎前间隙 椎前筋膜与脊柱间椎前筋膜与脊柱间椎前筋膜与脊柱间椎前筋膜与脊柱间临床医学颈部解剖图谱颈部常用切口颈部常用切口 颈部手术切口应注意：尽量与皮纹平行，减少术后瘢痕；少破坏皮肤的血供，防止术后皮瓣坏死；有利于暴露和切除病变。最简单的切口为：颈前区切口应为水平的，与皮纹一致，如甲状腺手术；胸锁乳突肌区和颈外侧区切口取直线型或弧形，自后上斜向前下，如颈侧和咽侧肿瘤手术。还可根据具体情况作延长或改进，如颈淋巴清扫术，可取半“H”或“Y”形切口。临床医学颈部解剖图谱下颌下三角下颌下三角 submandibular trianglesubmandibular

7、triangle1. 1.境界境界境界境界围成围成围成围成: :下颌底和二腹肌前、后腹间下颌底和二腹肌前、后腹间下颌底和二腹肌前、后腹间下颌底和二腹肌前、后腹间底底底底: :下颌舌骨肌和舌骨舌肌下颌舌骨肌和舌骨舌肌下颌舌骨肌和舌骨舌肌下颌舌骨肌和舌骨舌肌表面表面表面表面: :皮肤、浅筋膜、颈阔肌、封套筋膜皮肤、浅筋膜、颈阔肌、封套筋膜皮肤、浅筋膜、颈阔肌、封套筋膜皮肤、浅筋膜、颈阔肌、封套筋膜2. 2.内容内容内容内容下颌下腺下颌下腺下颌下腺下颌下腺( (浅深浅深浅深浅深2 2部部部部) )为主为主为主为主周围周围周围周围: :下颌下下颌下下颌下下颌下LDLD后端后端后端后端: :面面面面A,

8、A,面面面面V V深面深面深面深面: :上上上上1/31/3舌舌舌舌N N 下下下下1/31/3舌下舌下舌下舌下N N临床医学颈部解剖图谱 颈动脉三角颈动脉三角 carotid triangle carotid triangle1. 1.境界境界境界境界围成围成围成围成: :胸锁乳突肌、二腹肌后腹胸锁乳突肌、二腹肌后腹胸锁乳突肌、二腹肌后腹胸锁乳突肌、二腹肌后腹 肉和肩胛舌骨肌肉和肩胛舌骨肌肉和肩胛舌骨肌肉和肩胛舌骨肌底底底底: :椎前筋膜椎前筋膜椎前筋膜椎前筋膜表面表面表面表面: :皮肤、浅筋膜、颈阔肌、封套筋膜皮肤、浅筋膜、颈阔肌、封套筋膜皮肤、浅筋膜、颈阔肌、封套筋膜皮肤、浅筋膜、颈阔肌

9、、封套筋膜2. 2.内容内容内容内容舌骨大角为标记舌骨大角为标记舌骨大角为标记舌骨大角为标记后后后后颈总颈总颈总颈总A A及颈内、外及颈内、外及颈内、外及颈内、外A A( (分叉部有感受器分叉部有感受器分叉部有感受器分叉部有感受器) ) 颈外颈外颈外颈外AA甲状腺上甲状腺上甲状腺上甲状腺上A(A(下下下下), ),舌舌舌舌A A和面和面和面和面A(A(上上上上) ) 颈内、外颈内、外颈内、外颈内、外A A的鉴别的鉴别的鉴别的鉴别( (位置位置位置位置, ,分支分支分支分支) )上上上上舌下舌下舌下舌下N N( (越颈内外越颈内外越颈内外越颈内外A A前行前行前行前行), ),颈袢上根颈袢上根颈

10、袢上根颈袢上根下下下下喉上喉上喉上喉上N N内支内支内支内支穿甲状舌骨膜入喉穿甲状舌骨膜入喉穿甲状舌骨膜入喉穿甲状舌骨膜入喉 喉上喉上喉上喉上N N外支外支外支外支环甲肌环甲肌环甲肌环甲肌临床医学颈部解剖图谱 肌三角肌三角 muscular trianglemuscular triangle ( (肩胛舌骨肌气管三角肩胛舌骨肌气管三角肩胛舌骨肌气管三角肩胛舌骨肌气管三角) )1. 1.境界境界围成围成: :颈前正中线、胸锁乳突肌、颈前正中线、胸锁乳突肌、 肩胛舌骨肌肩胛舌骨肌. .表面表面: :皮肤、浅筋膜、封套筋膜、皮肤、浅筋膜、封套筋膜、 舌骨下肌和气管前筋膜舌骨下肌和气管前筋膜. .底底

11、: :椎前筋膜椎前筋膜2. 2.内容内容颈部脏器及其血管神经颈部脏器及其血管神经: :甲状腺、甲状旁腺、喉、气管、甲状腺、甲状旁腺、喉、气管、食管等食管等. .临床医学颈部解剖图谱 胸锁乳突肌区胸锁乳突肌区1. 1.颈动脉鞘颈动脉鞘 颈总和颈内颈总和颈内A(A(内側内側) ) 颈内颈内V(V(外側外側) ) 迷走迷走N(N(后方后方) )2. 2.颈袢颈袢 至舌骨下肌至舌骨下肌上根上根CC1 1舌下舌下NN降支降支下根下根CC2 2C C3 33. 3.颈丛颈丛 浅支浅支, ,深支深支4. 4.颈交感干颈交感干 椎前筋膜深面椎前筋膜深面, ,上、中、下神经节上、中、下神经节. .临床医学颈部解

12、剖图谱胸锁乳突肌区胸锁乳突肌区颈外侧浅淋巴结、腮腺、颏下、乳突等淋巴结颈外侧浅淋巴结、腮腺、颏下、乳突等淋巴结咽、喉、甲状腺、气管、食管和舌根等部的淋巴咽、喉、甲状腺、气管、食管和舌根等部的淋巴沿颈内静脉排列，上起颅底，下达颈根部沿颈内静脉排列，上起颅底，下达颈根部. .以肩胛舌骨肌下腹为界分为上、下两群。以肩胛舌骨肌下腹为界分为上、下两群。5.5.颈外侧深淋巴结颈外侧深淋巴结颈外侧深淋巴结颈外侧深淋巴结上群下群颈内静脉二腹肌淋巴结(角淋巴结) 颈内静脉肩胛舌骨肌淋巴结 鼻咽部、腭扁桃体及舌根部 舌尖颈干(其中沿颈横血管排列的称锁骨上淋巴结) 临床医学颈部解剖图谱 枕三角枕三角 occipit

13、al triangle ( (肩胛舌骨肌斜方肌三角肩胛舌骨肌斜方肌三角) )1. 1.境界境界境界境界 围成围成围成围成: :肩胛舌骨肌、斜方肌、肩胛舌骨肌、斜方肌、肩胛舌骨肌、斜方肌、肩胛舌骨肌、斜方肌、 胸锁乳突肌胸锁乳突肌胸锁乳突肌胸锁乳突肌 深面深面深面深面: :椎前筋膜椎前筋膜椎前筋膜椎前筋膜 浅面浅面浅面浅面: :封套筋膜封套筋膜封套筋膜封套筋膜2. 2.内容内容内容内容 副副副副N.(N.(定位定位定位定位) ) 淋巴结淋巴结淋巴结淋巴结临床医学颈部解剖图谱 锁骨上大窝和颈根部锁骨上大窝和颈根部锁骨上大窝锁骨上大窝锁骨上大窝锁骨上大窝( (肩胛舌骨肌锁骨三角肩胛舌骨肌锁骨三角肩胛

14、舌骨肌锁骨三角肩胛舌骨肌锁骨三角) ): :围成围成围成围成: :肩胛舌骨肌、锁骨、肩胛舌骨肌、锁骨、肩胛舌骨肌、锁骨、肩胛舌骨肌、锁骨、 胸锁乳突肌胸锁乳突肌胸锁乳突肌胸锁乳突肌. .颈根部颈根部颈根部颈根部: :范围范围范围范围: :锁骨上方二横指锁骨上方二横指锁骨上方二横指锁骨上方二横指. .颈、胸、腋过渡区颈、胸、腋过渡区颈、胸、腋过渡区颈、胸、腋过渡区临床医学颈部解剖图谱 锁骨上大窝和颈根部内容锁骨上大窝和颈根部内容 以前斜角肌为中心以前斜角肌为中心: : 内側内側颈、胸间纵行结构颈、胸间纵行结构 和胸膜顶和胸膜顶. . 外側外側颈、胸和上肢间颈、胸和上肢间 横行结构横行结构. .临

15、床医学颈部解剖图谱 锁骨上大窝和颈根部内容锁骨上大窝和颈根部内容1. 1.胸膜顶和肺尖胸膜顶和肺尖胸膜顶和肺尖胸膜顶和肺尖 定位定位定位定位: :锁骨内锁骨内锁骨内锁骨内1/31/3上方上方上方上方2-3cm.2-3cm. 邻接邻接邻接邻接: :前前前前锁骨下锁骨下锁骨下锁骨下A A 前外前外前外前外前斜角肌、膈前斜角肌、膈前斜角肌、膈前斜角肌、膈N N 、 锁骨下锁骨下锁骨下锁骨下V V、 迷走迷走迷走迷走N. N. 胸导管胸导管胸导管胸导管( (左左左左) ) 后后后后颈交感干、颈胸神经节颈交感干、颈胸神经节颈交感干、颈胸神经节颈交感干、颈胸神经节 外外外外中斜角肌中斜角肌中斜角肌中斜角肌

16、2. 2.胸导管胸导管胸导管胸导管 行程行程行程行程: :食管左側上行食管左側上行食管左側上行食管左側上行胸导管弓胸导管弓胸导管弓胸导管弓(C(C7 7) ) 向外下向外下向外下向外下静脉角静脉角静脉角静脉角 胸导管弓邻接胸导管弓邻接胸导管弓邻接胸导管弓邻接: : 前前前前颈动脉鞘颈动脉鞘颈动脉鞘颈动脉鞘 后后后后胸膜顶、锁骨下胸膜顶、锁骨下胸膜顶、锁骨下胸膜顶、锁骨下A A等等等等. .临床医学颈部解剖图谱 锁骨上大窝和颈根部内容锁骨上大窝和颈根部内容3. 3.锁骨下锁骨下锁骨下锁骨下V V 前斜角肌浅面前斜角肌浅面前斜角肌浅面前斜角肌浅面, ,可穿刺插管可穿刺插管可穿刺插管可穿刺插管. .

17、4. 4.锁骨下锁骨下锁骨下锁骨下A A和臂丛和臂丛和臂丛和臂丛 斜角肌间隙斜角肌间隙斜角肌间隙斜角肌间隙( (前、中斜角肌和第前、中斜角肌和第前、中斜角肌和第前、中斜角肌和第1 1肋肋肋肋) ) 臂丛阻滞麻醉臂丛阻滞麻醉臂丛阻滞麻醉臂丛阻滞麻醉. .5. 5.膈膈膈膈N N 前斜角肌表面下行前斜角肌表面下行前斜角肌表面下行前斜角肌表面下行, ,锁骨下锁骨下锁骨下锁骨下AVAV间入胸间入胸间入胸间入胸. .6. 6.锁骨上锁骨上锁骨上锁骨上LDLD VirchowLD( VirchowLD(左左左左) ) 意义意义意义意义7. 7.椎动脉三角椎动脉三角椎动脉三角椎动脉三角 前斜角肌、颈长肌和锁

18、骨下前斜角肌、颈长肌和锁骨下前斜角肌、颈长肌和锁骨下前斜角肌、颈长肌和锁骨下A A间间间间 浅层浅层浅层浅层甲状颈干、迷走甲状颈干、迷走甲状颈干、迷走甲状颈干、迷走N N和交感干等和交感干等和交感干等和交感干等 深层深层深层深层椎椎椎椎A.V.A.V.临床医学颈部解剖图谱颈淋巴结与临床颈淋巴结与临床 颈部淋巴结常因颈部和头面部病变而肿大，甚颈部淋巴结常因颈部和头面部病变而肿大，甚至胸、腹腔器官的疾患也可累及颈淋巴结。在取至胸、腹腔器官的疾患也可累及颈淋巴结。在取颈淋巴结活检时，应注意保护其邻近结构：如在颈淋巴结活检时，应注意保护其邻近结构：如在颈动脉三角和肌三角内，需保护颈动脉鞘及其深颈动脉三

19、角和肌三角内，需保护颈动脉鞘及其深面的颈交感干；在枕三角内，应避免损伤副神经；面的颈交感干；在枕三角内，应避免损伤副神经；在颈根部，要保护锁骨下静脉、胸膜顶和胸导管在颈根部，要保护锁骨下静脉、胸膜顶和胸导管等。对头颈部恶性肿瘤引起的颈淋巴转移癌，多等。对头颈部恶性肿瘤引起的颈淋巴转移癌，多采取颈淋巴结切除术，由于颈外侧深淋巴结与颈采取颈淋巴结切除术，由于颈外侧深淋巴结与颈内静脉关系密切，必要时可剥离颈动脉鞘，暴露内静脉关系密切，必要时可剥离颈动脉鞘，暴露颈内静脉，在颈根部将之缝扎切断，向上连淋巴颈内静脉，在颈根部将之缝扎切断，向上连淋巴结一併切除，但是应保护迷走神经、舌下神经、结一併切除，但是

20、应保护迷走神经、舌下神经、颈交感干等结构。颈交感干等结构。临床医学颈部解剖图谱 颈部脏器颈部脏器 甲状腺甲状腺 thyroid glandthyroid gland1. 1.形态形态形态形态“H”“H”形形形形左、右叶和峡部左、右叶和峡部左、右叶和峡部左、右叶和峡部, ,锥状叶锥状叶锥状叶锥状叶(60%).(60%).2. 2.位置位置位置位置两叶两叶两叶两叶喉与气管前外側喉与气管前外側喉与气管前外側喉与气管前外側 上极平甲状软骨中点上极平甲状软骨中点上极平甲状软骨中点上极平甲状软骨中点 下极至第下极至第下极至第下极至第6 6气管软骨环气管软骨环气管软骨环气管软骨环峡部峡部峡部峡部第第第第2-

21、42-4气管软骨环气管软骨环气管软骨环气管软骨环3. 3.被膜被膜被膜被膜内层内层内层内层真被囊真被囊真被囊真被囊( (纤维囊纤维囊纤维囊纤维囊) )外层外层外层外层假被囊假被囊假被囊假被囊( (甲状腺鞘甲状腺鞘甲状腺鞘甲状腺鞘) ) 甲状腺悬韧带甲状腺悬韧带甲状腺悬韧带甲状腺悬韧带临床医学颈部解剖图谱 颈部脏器颈部脏器 甲状腺甲状腺 thyroid glandthyroid gland4. 4.动脉及其与喉的神经关系动脉及其与喉的神经关系 颈外颈外AA甲状腺上甲状腺上A A 与与喉上喉上N N外支外支先伴行再分开先伴行再分开 甲状颈干甲状颈干甲状腺下甲状腺下A A 与与喉返喉返N N在下极后

22、交叉在下极后交叉 (N (N在在A A后方后方38.2%,38.2%,前方前方13.7%,13.7%, 分支间分支间45.2%,45.2%,无直接关系无直接关系2.9%)2.9%) 结扎结扎A A原则原则:“:“上靠下离上靠下离”5. 5.静脉静脉 甲状腺上甲状腺上VV颈内颈内V V 甲状腺中甲状腺中VV颈内颈内V V 甲状腺下甲状腺下VV头臂头臂V V 甲状腺最下甲状腺最下V(V(峡部峡部)头臂头臂V V 甲状腺奇静脉丛甲状腺奇静脉丛: : 由甲状腺下由甲状腺下V V和甲状腺最下和甲状腺最下V V吻合而成吻合而成. .临床医学颈部解剖图谱 颈部脏器颈部脏器 甲状腺甲状腺 thyroid gl

23、andthyroid gland6. 6.邻接邻接邻接邻接前前前前皮肤、浅筋膜、封套筋膜、皮肤、浅筋膜、封套筋膜、皮肤、浅筋膜、封套筋膜、皮肤、浅筋膜、封套筋膜、 舌骨下肌群和气管前筋膜舌骨下肌群和气管前筋膜舌骨下肌群和气管前筋膜舌骨下肌群和气管前筋膜. .后内側后内側后内側后内側喉与气管、咽与食管、喉与气管、咽与食管、喉与气管、咽与食管、喉与气管、咽与食管、 喉返喉返喉返喉返N.N.后外側后外側后外側后外側颈动脉鞘、颈交感干颈动脉鞘、颈交感干颈动脉鞘、颈交感干颈动脉鞘、颈交感干. .甲状肿大的压迫征状甲状肿大的压迫征状甲状肿大的压迫征状甲状肿大的压迫征状: :后后后后呼吸困难、吞嚥困难、呼吸

24、困难、吞嚥困难、呼吸困难、吞嚥困难、呼吸困难、吞嚥困难、 声音嘶哑等声音嘶哑等声音嘶哑等声音嘶哑等. .后外后外后外后外HornerHorner综合征综合征综合征综合征. .临床医学颈部解剖图谱颈部脏器颈部脏器甲状旁腺甲状旁腺 parathyroid glandparathyroid gland形态形态: :绿豆状绿豆状, ,上、下各上、下各1 1对对. .位置位置: :甲状腺后面甲状腺后面, ,真假被囊间真假被囊间. .变异变异: :上甲状旁腺较恒定上甲状旁腺较恒定 下甲状旁腺变异较大下甲状旁腺变异较大 数量数量44个个,44%.,44%. 4 4个个,54%.,54%. 5 5个个,2%.

25、,2%. 位置位置上甲状旁腺在甲状腺側叶后缘上甲状旁腺在甲状腺側叶后缘 中点以上中点以上, ,平环状软骨高度平环状软骨高度. . 下甲状旁腺在甲状腺側叶后缘下甲状旁腺在甲状腺側叶后缘 下下1/31/3附近附近(60%)(60%)临床医学颈部解剖图谱 解剖概要解剖概要n n甲状腺甲状腺n n甲状腺血管甲状腺血管n n甲状腺淋巴回流甲状腺淋巴回流n n甲状腺神经甲状腺神经n n甲状旁腺甲状旁腺临床医学颈部解剖图谱临床医学颈部解剖图谱临床医学颈部解剖图谱临床医学颈部解剖图谱临床医学颈部解剖图谱甲状腺次全切除术的临床解剖要点甲状腺次全切除术的临床解剖要点 （1）切口和层次 在颈静脉切迹上方两横指，沿皮

26、纹方向作横向切口，两侧可达胸锁乳突肌。由浅入深经过的层次为：皮肤、浅筋膜和颈阔肌、封套筋膜、舌骨下肌（主要为胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌）及其深面的甲状腺假被囊。皮肤和浅筋膜的皮瓣可上下翻开，封套筋膜则在中线上分离，胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌应在其上1/3切断，以保护颈袢的分支，分离甲状腺假被囊后即可显露甲状腺。临床医学颈部解剖图谱甲状腺次全切除术的临床解剖要点甲状腺次全切除术的临床解剖要点（2 2）结扎甲状腺上、下动脉并保护喉的神经）结扎甲状腺上、下动脉并保护喉的神经 喉上神经外支喉上神经外支通常在甲状腺上极上方通常在甲状腺上极上方1cm1cm离开甲状腺上动脉，转向前内离开甲状腺上动脉，转向前内侧，因

27、此结扎甲状腺上动脉应紧靠甲状腺上极。偶有神经侧，因此结扎甲状腺上动脉应紧靠甲状腺上极。偶有神经与动脉紧密伴行或行于动脉分支间，这时如在甲状腺囊内与动脉紧密伴行或行于动脉分支间，这时如在甲状腺囊内结扎甲状腺上动脉，就可避免损伤神经。由于甲状腺下动结扎甲状腺上动脉，就可避免损伤神经。由于甲状腺下动脉与喉返神经在甲状腺侧叶后方有着比较复杂的交叉关系，脉与喉返神经在甲状腺侧叶后方有着比较复杂的交叉关系，在环甲关节后方应避免盲目过深地分离甲状腺侧叶后面和在环甲关节后方应避免盲目过深地分离甲状腺侧叶后面和内侧部分，并在离甲状腺侧叶较远处结扎甲状腺下动脉。内侧部分，并在离甲状腺侧叶较远处结扎甲状腺下动脉。依

28、据依据“ “上靠下离上靠下离” ”的原则，即紧靠甲状腺上极结扎甲状腺的原则，即紧靠甲状腺上极结扎甲状腺上动脉，远离甲状腺下极结扎甲状腺下动脉，可妥善保护上动脉，远离甲状腺下极结扎甲状腺下动脉，可妥善保护喉的神经。喉的神经。临床医学颈部解剖图谱甲状腺次全切除术的临床解剖要点甲状腺次全切除术的临床解剖要点（3）保留甲状旁腺 甲状旁腺位置不很恒定，尤其是埋在甲状腺组织内者易被切除。应楔形切除甲状腺，常规检查切下的甲状腺标本，如发现误切的甲状旁腺，要立即取出并将之移植到胸锁乳突肌或附近其它组织内。临床医学颈部解剖图谱 药物准备药物准备n n碘剂碘剂 复方碘化钾复方碘化钠溶液复方碘化钾复方碘化钠溶液 3

29、 3滴滴 tid tid 逐日加逐日加1 1滴滴 23 23周周n n抗甲状腺药物加碘剂（抗甲状腺药物加碘剂（12w12w）或加心得安）或加心得安n n碘剂加心得安碘剂加心得安 心得安心得安 20-40-60mg q6h 20-40-60mg q6h 说明：不手术者不用碘剂说明：不手术者不用碘剂手术以及注意事项手术以及注意事项n n麻醉：全麻气管插管麻醉：全麻气管插管n n术式：甲状腺次全切除术术式：甲状腺次全切除术n n切除腺体的量：保留切除腺体的量：保留6868克克n n操作轻柔，仔细，止血彻底，保护甲状腺，保护操作轻柔，仔细，止血彻底，保护甲状腺，保护甲状旁腺，避免损伤喉返神经。甲状旁腺

30、，避免损伤喉返神经。临床医学颈部解剖图谱主要并发症主要并发症呼吸困难和窒息呼吸困难和窒息 n n临床表现：进行性呼吸困难，发绀，窒息临床表现：进行性呼吸困难，发绀，窒息n n原因：原因： 血肿压迫血肿压迫 喉头水肿喉头水肿 气管塌陷气管塌陷 神经损伤神经损伤n n急救急救 床边，清除血肿，或器官切开床边，清除血肿，或器官切开 床边备切开包和手套床边备切开包和手套临床医学颈部解剖图谱喉返神经损伤喉返神经损伤手术操作损伤手术操作损伤n n一侧损伤：声音嘶哑一侧损伤：声音嘶哑n n两侧喉返神经损伤：失音或严重的呼吸困难需做两侧喉返神经损伤：失音或严重的呼吸困难需做气管切开气管切开n n暂时性：暂时性

31、：3636月内恢复月内恢复n n永久性永久性喉上神经损伤喉上神经损伤n n内支内支 感觉支感觉支 喝水呛咳喝水呛咳 n n外支外支 运动支运动支 音调降低音调降低 临床医学颈部解剖图谱临床医学颈部解剖图谱临床医学颈部解剖图谱临床医学颈部解剖图谱临床医学颈部解剖图谱临床医学颈部解剖图谱临床医学颈部解剖图谱临床医学颈部解剖图谱临床医学颈部解剖图谱临床医学颈部解剖图谱分化型甲状腺癌治疗分化型甲状腺癌治疗n n甲状腺手术：手术范围有争议甲状腺手术：手术范围有争议 同侧腺体切除同侧腺体切除+ +峡部切除峡部切除+ +对侧次全切除或甲状对侧次全切除或甲状腺全切除术腺全切除术 1cm 1cm 微小癌行甲状腺

32、叶次全切除微小癌行甲状腺叶次全切除淋巴结清扫：如有颈淋巴结肿大，清除患侧颈淋巴结清扫：如有颈淋巴结肿大，清除患侧颈淋巴结（改良性颈清扫术）淋巴结（改良性颈清扫术） 临床医学颈部解剖图谱分化型甲状腺癌治疗 甲状腺次全切除术甲状腺次全切除术临床医学颈部解剖图谱分化型甲状腺癌治疗 甲状腺全切除术甲状腺全切除术临床医学颈部解剖图谱分化型甲状腺癌治疗 甲状腺全切颈淋巴结清扫术甲状腺全切颈淋巴结清扫术临床医学颈部解剖图谱甲状腺癌的颈部淋巴结清扫原则临床医学颈部解剖图谱George Washington CrileGeorge Washington Crile ( 18641934 ) ( 18641934

33、 )n n颈淋巴结清扫术由颈淋巴结清扫术由 GeorgeGeorge CrileCrile 在在19061906年首创。年首创。n n5050年代，经年代，经MartinMartin医师等医师等的实践，手术标准化；的实践，手术标准化；n n6060年代，颈清扫术开始进年代，颈清扫术开始进行改良；行改良；n n80809090年代，提出了分区年代，提出了分区性或局限性颈清扫术。性或局限性颈清扫术。临床医学颈部解剖图谱甲状腺癌流行病学n n 临床上约临床上约5 51010的的人群可扪及甲状腺结节，但其中只人群可扪及甲状腺结节，但其中只有很少为甲状腺癌。有很少为甲状腺癌。n n甲状腺癌是头颈部最常见

34、的恶性肿瘤之一，其发病率在甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在世界范围内均呈上升趋势，尤以女性明显，其中增加最多世界范围内均呈上升趋势，尤以女性明显，其中增加最多的是乳头状癌。的是乳头状癌。n n是最常见的内分泌系统恶性肿瘤是最常见的内分泌系统恶性肿瘤（9090），也是内分），也是内分泌系统恶性肿瘤的主要死因（泌系统恶性肿瘤的主要死因（6363）。）。n n尽管在甲状腺癌的治疗上不断取得进展，但仍有尽管在甲状腺癌的治疗上不断取得进展，但仍有2020的的患者出现复发和转移。患者出现复发和转移。临床医学颈部解剖图谱甲状腺癌临床概述n n 其中其中75 75 85 85为分化性甲状腺癌（

35、为分化性甲状腺癌（ 乳头状癌与滤泡状乳头状癌与滤泡状癌）主要临床表现为：好发年轻女性、肿瘤生长缓慢、病癌）主要临床表现为：好发年轻女性、肿瘤生长缓慢、病程长。经过合理的治疗，治愈率高，生存期长。程长。经过合理的治疗，治愈率高，生存期长。n n 主要治疗原则：既要保证肿瘤的治愈率又要考虑患者主要治疗原则：既要保证肿瘤的治愈率又要考虑患者的生存质量，高度重视综合治疗和功能保全与重建手术。的生存质量，高度重视综合治疗和功能保全与重建手术。甲状腺癌分化性甲状腺癌髓 样 癌未 分 化 癌其他 恶性肿瘤乳头状癌滤泡状癌恶性淋巴瘤鳞癌等临床医学颈部解剖图谱中 央 区 淋 巴 结 清 扫 术功 能 性 颈 清

36、 扫 术改 良 性 颈 清 扫 术根 治 性 颈 清 扫 术颈淋巴结清扫术颈淋巴结清扫术一、颈清扫术分类临床医学颈部解剖图谱中央区淋巴结清扫术n n中央区淋巴结清扫中央区淋巴结清扫又又称为称为区淋巴结清扫。区淋巴结清扫。n n手术指征：为临床颈侧区手术指征：为临床颈侧区淋巴结阴性的甲状腺癌患淋巴结阴性的甲状腺癌患者。者。n n手术目的：中央区淋巴结手术目的：中央区淋巴结是甲状腺癌淋巴结转移的是甲状腺癌淋巴结转移的第一站，清扫此区可以减第一站，清扫此区可以减少颈侧部淋巴结转移的可少颈侧部淋巴结转移的可能性。能性。临床医学颈部解剖图谱中央区淋巴结清扫术n n手术范围：一般清扫上至甲状软骨，下至胸腺

37、，外至颈动手术范围：一般清扫上至甲状软骨，下至胸腺，外至颈动脉鞘，内至气管前的淋巴脂肪组织，主要包括：喉返神经脉鞘，内至气管前的淋巴脂肪组织，主要包括：喉返神经旁、气管前、气管食管旁淋巴结等旁、气管前、气管食管旁淋巴结等 。甲状腺下极附近肿大。甲状腺下极附近肿大的淋巴结常提示喉返神经就在附近位置。的淋巴结常提示喉返神经就在附近位置。n n术式优缺点：手术损伤小、术后生活质量佳，如在随访期术式优缺点：手术损伤小、术后生活质量佳，如在随访期出现颈侧区淋巴结转移，再行颈清扫时可以避免中央区清出现颈侧区淋巴结转移，再行颈清扫时可以避免中央区清扫，减少喉返神经损伤概率。主要缺点：很难避免损伤下扫，减少喉

38、返神经损伤概率。主要缺点：很难避免损伤下甲状旁腺，即使保留下来，也常由于血供破坏而导致功能甲状旁腺，即使保留下来，也常由于血供破坏而导致功能受损。受损。临床医学颈部解剖图谱功能性颈清扫术 手术指征：已经有颈侧区淋巴结转移，但转移淋巴结尚未手术指征：已经有颈侧区淋巴结转移，但转移淋巴结尚未突破包膜外，可分为两种：突破包膜外，可分为两种：n nA A 保留颈丛神经的功能性颈清扫术保留颈丛神经的功能性颈清扫术保留颈丛神经的功能性颈清扫术保留颈丛神经的功能性颈清扫术：主要清扫：主要清扫 A A， B B区淋巴脂肪组织，保留颈从神经，改善颈部及肩区淋巴脂肪组织，保留颈从神经，改善颈部及肩部皮肤感觉。手术

39、指征为颈部转移淋巴结局限于部皮肤感觉。手术指征为颈部转移淋巴结局限于 ，区者，术者必须对颈部解剖非常熟悉。区者，术者必须对颈部解剖非常熟悉。n nB B 不保留颈丛神经的功能性颈清扫术不保留颈丛神经的功能性颈清扫术不保留颈丛神经的功能性颈清扫术不保留颈丛神经的功能性颈清扫术：手术指征为转移淋：手术指征为转移淋巴结已超出巴结已超出 A A，区，术中保留胸锁乳突肌，副神区，术中保留胸锁乳突肌，副神经，颈内静脉等组织。经，颈内静脉等组织。临床医学颈部解剖图谱功能性颈清扫术颈淋巴结分区 颈丛的组成及颈袢临床医学颈部解剖图谱 改良性颈清扫术：n n由于转移淋巴结已突破包膜，有外侵或转移淋巴结较大时，可以

40、根据外侵的部位，切除胸锁乳突肌，颈内静脉，副神经等诸多组织之一或更多。 根治性颈清扫术：n n由于转移淋巴结严重外侵，根据疾病的需要切除胸锁乳突肌，颈内静脉等组织。临床医学颈部解剖图谱 甲状腺癌根治术（切口设计）甲状腺癌根治术（切口设计）临床医学颈部解剖图谱 甲状腺癌根治术（游离皮瓣）甲状腺癌根治术（游离皮瓣）临床医学颈部解剖图谱 甲状腺癌根治术（清扫甲状腺癌根治术（清扫区）区）临床医学颈部解剖图谱 甲状腺癌根治术（清扫甲状腺癌根治术（清扫、区）区）临床医学颈部解剖图谱 甲状腺癌根治术（切除甲状腺、清扫甲状腺癌根治术（切除甲状腺、清扫区）区）临床医学颈部解剖图谱 甲状腺癌根治术（缝合、置引流管

41、）甲状腺癌根治术（缝合、置引流管）临床医学颈部解剖图谱二、双侧颈淋巴结清扫术 甲状腺癌可表现为双侧颈部淋巴结转移。甲状腺癌可表现为双侧颈部淋巴结转移。n n一期手术：其优点是住院时间短，手术费用低，缺点是如一期手术：其优点是住院时间短，手术费用低，缺点是如无法保证一侧喉返神经无明显受侵或损伤，无法保证一侧喉返神经无明显受侵或损伤， 为安全起见，为安全起见，常需行气管造瘘术。常需行气管造瘘术。n n二期手术：先行单侧甲状腺癌联合根治术，术后二期手术：先行单侧甲状腺癌联合根治术，术后 7 7 天再行天再行对侧颈清扫术，其优点是一般不需要气管造瘘；缺点是住对侧颈清扫术，其优点是一般不需要气管造瘘；缺

42、点是住院时间长，费用高。院时间长，费用高。临床医学颈部解剖图谱 三、青少年甲状腺癌淋巴结清扫术 青少年甲状腺癌的临床特点：病期晚，常出现双侧颈部淋青少年甲状腺癌的临床特点：病期晚，常出现双侧颈部淋巴结转移；但青少年甲状腺癌治疗效果好，大多数能长期巴结转移；但青少年甲状腺癌治疗效果好，大多数能长期生存。故更应该注意以下要点：生存。故更应该注意以下要点：n n注意保护颈部功能与外观，提高生存质量。注意保护颈部功能与外观，提高生存质量。n n注意保护喉返神经，避免终身气管造瘘。注意保护喉返神经，避免终身气管造瘘。n n注意保护甲状旁腺，避免产生永久性低钙血症。注意保护甲状旁腺，避免产生永久性低钙血症

43、。n n对术后残留患者，辅以局部对术后残留患者，辅以局部“ “补丁补丁” ”放疗，可提高疗效。放疗，可提高疗效。临床医学颈部解剖图谱四、甲状腺髓样癌的颈淋巴结清扫n n甲状腺髓样癌起源于甲状腺滤泡旁细胞，也称甲状腺髓样癌起源于甲状腺滤泡旁细胞，也称 C C 细胞，细胞，属于神经内分泌肿瘤。属于神经内分泌肿瘤。n n临床生物学行为介于分化性甲状腺癌与未分化癌之间，属临床生物学行为介于分化性甲状腺癌与未分化癌之间，属中度恶性，对该病临床颈淋巴结阴性的患者，颈清扫指征中度恶性，对该病临床颈淋巴结阴性的患者，颈清扫指征可适当放宽，对不易随访的患者可行选择性颈清扫术。可适当放宽，对不易随访的患者可行选择

44、性颈清扫术。n n甲状腺髓样癌易出现前上纵隔淋巴结转移，所以在行甲状腺髓样癌易出现前上纵隔淋巴结转移，所以在行区区淋巴结清扫时，要格外注意对该区域的彻底清扫，必要时淋巴结清扫时，要格外注意对该区域的彻底清扫，必要时应采用劈胸入路术式（应采用劈胸入路术式（A A 正中劈胸；正中劈胸；B B 切除胸锁关节切除胸锁关节）。）。临床医学颈部解剖图谱五、并发症的预防及处理n n 乳糜漏乳糜漏 以左侧多见，术中应仔细结以左侧多见，术中应仔细结扎颈内静脉角外侧的组织，扎颈内静脉角外侧的组织，直至静脉角上方约直至静脉角上方约 2 2 厘米厘米 。术后一旦发现乳糜漏，可采术后一旦发现乳糜漏，可采用强负压吸引，同

45、时禁用高用强负压吸引，同时禁用高脂饮食。如每日引流量脂饮食。如每日引流量大于大于500 ml 500 ml ，应及时手术探查结，应及时手术探查结扎胸导管；如局部清扫彻底扎胸导管；如局部清扫彻底无法缝扎，可转移邻近组织无法缝扎，可转移邻近组织瓣填塞。瓣填塞。临床医学颈部解剖图谱五、并发症的预防及处理n n 低钙血症低钙血症 双侧双侧区清扫术后，常会出现低钙血区清扫术后，常会出现低钙血症，大多患者能逐渐恢复，少数为终症，大多患者能逐渐恢复，少数为终身性。因此在双侧身性。因此在双侧区清扫时，一定区清扫时，一定要注意对双侧上甲状旁腺的保护。低要注意对双侧上甲状旁腺的保护。低钙症状常发生在手术后钙症状常

46、发生在手术后 3 3 天之内，应天之内，应常规监测血钙。有症状低钙血症病人常规监测血钙。有症状低钙血症病人经及时补充钙剂后，症状迅速改善，经及时补充钙剂后，症状迅速改善，并往往在术后并往往在术后 7 7 天内消失。出现低钙天内消失。出现低钙血症时首先应静脉补钙，慢慢转为口血症时首先应静脉补钙，慢慢转为口服补钙。服补钙。临床医学颈部解剖图谱五、并发症的预防及处理n n 喉返神经损伤喉返神经损伤 在行中央区淋巴结清扫在行中央区淋巴结清扫时，需常规全程显露颈部时，需常规全程显露颈部喉返神经，应注意避免过喉返神经，应注意避免过分游离神经影响血供；避分游离神经影响血供；避免过分牵拉，造成神经损免过分牵拉，造成神经损伤；神经入喉处应仔细止伤；神经入喉处应仔细止血，缝扎时避免夹带入神血，缝扎时避免夹带入神经经 ；同时要注意喉返神经；同时要注意喉返神经解剖变异，避免误伤。如解剖变异，避免误伤。如双侧喉返神经损伤，必须双侧喉返神经损伤，必须行气管造瘘，以免术后窒行气管造瘘，以免术后窒息。息。临床医学颈部解剖图谱五、并发症的预防及处理n n 神经根瘤 颈清扫时残留的颈、神经根，时间长久时常出现神经根瘤，临床触诊似淋巴结，有触痛，一般无需处理，穿刺可明确诊断。临床医学颈部解剖图谱六、术后颈淋巴结复发的处理n n一般只需将复发的淋巴结切除即可。临床医学颈部解剖图谱