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1、非小细胞肺癌的非小细胞肺癌的 放射治疗放射治疗 中国医学科学院中国医学科学院肿瘤医院肿瘤医院王绿化王绿化9/4/2024放射治疗高级研讨会非小细胞肺癌的放射治疗非小细胞肺癌的放射治疗 肺癌的放射治疗包括如下方面：肺癌的放射治疗包括如下方面：l早早期期（/期期）非非小小细细胞胞肺肺癌癌的的根根治治性性放放射射治治疗疗l非小细胞肺癌的术后放射治疗非小细胞肺癌的术后放射治疗l局局部部晚晚期期非非小小细细胞胞肺肺癌癌的的放放射射治治疗疗、化化疗疗综综合合治疗治疗l非小细胞肺癌的非小细胞肺癌的3DRT9/4/2024放射治疗高级研讨会一、一、早期非小细胞肺癌的放射治疗早期非小细胞肺癌的放射治疗放射治疗是
2、否能够使早期NSCLC获得治愈？9/4/2024放射治疗高级研讨会早期非小细胞肺癌的放射治疗早期非小细胞肺癌的放射治疗l早期早期NSCLC首选手术治疗首选手术治疗l放放射射治治疗疗：早早期期病病例例因因心心肺肺功功能能差差、合合并并内内科科疾疾病病、病病人人体体弱弱不不能能耐耐受受手手术术治治疗；或病人拒绝手术治疗者。疗；或病人拒绝手术治疗者。l根根治治性性放放射射治治疗疗可可使使部部分分病病例例获获得得长长期期生存的结果。生存的结果。9/4/2024放射治疗高级研讨会早期非小细胞肺癌的放射治疗早期非小细胞肺癌的放射治疗LevelofEvidence:GradeofRecommendation
3、:B9/4/2024放射治疗高级研讨会/期期 NSCLC根根 治治 性性 放放 疗疗 的的 系系 统统 评评 估估（Systematicreview）结果结果l一个随机对照研究一个随机对照研究l26个非随机对照研究个非随机对照研究包包括括放放射射治治疗疗剂剂量量40GY/20f或或相相等等生生物物剂剂量量的的期期NSCLC病例病例Fromcochranlibrary20019/4/2024放射治疗高级研讨会随机对照研究：随机对照研究：连续加速超分割照射（连续加速超分割照射（CHART）VS常规分割照射常规分割照射(60Gy/30f)2年生存率年生存率CHART：37Conventional:2
4、4。9/4/2024放射治疗高级研讨会非随机对照研究非随机对照研究26组共组共2003例例2年生存率年生存率:33723年生存率年生存率:17555年生存率年生存率:043完全缓解率（完全缓解率（CR）3361局部失败率局部失败率:6709/4/2024放射治疗高级研讨会早期非小细胞肺癌的放射治疗早期非小细胞肺癌的放射治疗25的病例发生远地转移的病例发生远地转移非肿瘤死亡占非肿瘤死亡占1143肿瘤缓解率和生存率肿瘤缓解率和生存率与与肿瘤大小肿瘤大小照射剂量有关照射剂量有关体重减轻和一般状况差是预后不良因素体重减轻和一般状况差是预后不良因素9/4/2024放射治疗高级研讨会Actuarial o
5、verall (A) and cause-specific (B) survival of all 50 patients. From: Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 51:666-670, 2001I I期期NSCLCNSCLC的立体放射治疗结果的立体放射治疗结果9/4/2024放射治疗高级研讨会Actuarial overall survival of the 29 medically operable patients. From: Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 51:666-670, 2001I I期期NS
6、CLCNSCLC的立体放射治疗结果的立体放射治疗结果9/4/2024放射治疗高级研讨会早期NSCLC放射治疗的研究方向应用3DCRT和立体定向放射治疗技术精确定位、精确计划、精确治疗高剂量照射局部控制率、生存率、并发症9/4/2024放射治疗高级研讨会早期NSCLC放射治疗的研究方向确立3DCRT和立体定向放射治疗在早期NSCLC治疗中的地位使之成为高龄患者和手术风险大的患者的手选治疗方式9/4/2024放射治疗高级研讨会二、局部晚期二、局部晚期NSCLC的治疗的治疗放疗剂量放疗剂量在在常常规规剂剂量量分分割割条条件件下下（1.8-2GY/次次），靶区剂量不低于靶区剂量不低于60GY。Leve
7、lofEvidence:GradeofRecommendation:B9/4/2024放射治疗高级研讨会二、局部晚期二、局部晚期NSCLC的治疗的治疗放疗剂量与效应放疗剂量与效应RTOG73-01研究肺癌放射治疗的最佳剂量研究肺癌放射治疗的最佳剂量放疗剂量放疗剂量40Gy50Gy60Gy3年生存率年生存率6%10%15%野内复发率野内复发率58%35%9/4/2024放射治疗高级研讨会放疗剂量与效应放疗剂量与效应RTOG83-11超分割照射超分割照射(1.2Gy/次次Bid)研究研究超分割照射超分割照射69.6Gy常规治疗常规治疗60Gy中位生存期中位生存期13个月个月8.9个月个月2年生存率
8、年生存率29%10%9/4/2024放射治疗高级研讨会根治性放射治疗的病例选择：1.一般状况（PS）：0-1级，或部分2级；2.具有适当的肺功能条件。lLevelofEvidence:lGradeofRecommendation:Bl一般状况差（poorperformancestatus），体重减轻5%是NSCLC放射治疗的不良预后因素。9/4/2024放射治疗高级研讨会化放综合治疗化放综合治疗放放射射治治疗疗与与化化疗疗的的综综合合治治疗疗是是目目前前局局部部晚期晚期NSCLC的治疗策略。的治疗策略。LevelofEvidence:GradeofRecommendation:A9/4/202
9、4放射治疗高级研讨会化放综合治疗化放综合治疗提高治疗疗效的四个途径：提高治疗疗效的四个途径：1.两种毒性完全不同的治疗方法两种毒性完全不同的治疗方法(toxicityindependence);2. 保保 护护 正正 常常 组组 织织 (protection of normaltissues);3.空间协同作用于空间协同作用于(spatialcooperation);4.增效作用增效作用(enhancementoftumorresponse)。9/4/2024放射治疗高级研讨会化放综合治疗化放综合治疗一一.序贯化放疗序贯化放疗-SequenceChemoradiotherapy优点优点1.化化
10、疗疗作作为为初初始始治治疗疗可可以以同同时时作作用用于于大大体体肿肿瘤瘤和亚临床转移病灶；和亚临床转移病灶；2.观观察察肿肿瘤瘤对对全全身身治治疗疗的的反反应应，指指导导选选择择放放疗疗中或放疗后化疗方案。中或放疗后化疗方案。9/4/2024放射治疗高级研讨会序贯化放疗随机对照研究（序贯化放疗随机对照研究（RCT）CALGB8433化疗化疗+放疗放疗单纯放疗单纯放疗中位生存期（月）中位生存期（月）14105年生存率年生存率17%7%化化疗疗降降低低了了远远地地转转移移率率，对对局局部部控控制制率率没没显显示示出出明显的作用明显的作用化化疗疗方方案案为为顺顺铂铂100mg/m2,第第1，29天天
11、；长长春春花花硷硷5mg/m2每每周周一一次次连连用用5周周，放放疗疗在在第第50天天开始，开始，60Gy/30次，每周次，每周5次。次。9/4/2024放射治疗高级研讨会序贯化放疗随机对照研究（序贯化放疗随机对照研究（RCT）法国协作组法国协作组353例随机研究例随机研究化疗化疗+放疗放疗单纯放疗单纯放疗2年生存率年生存率21%14%化化疗疗+放放疗疗组组生生存存率率提提高高，远远地地转转移移率率降降低低，对对局部控制率的作用不明显。局部控制率的作用不明显。9/4/2024放射治疗高级研讨会序贯化放疗随机对照研究（序贯化放疗随机对照研究（RCT）RTOG8808/ECOG4588常规放疗常规
12、放疗化疗化疗+常规放疗常规放疗超分割放疗超分割放疗（60Gy/30f）(69.6Gy,1.2GYBID)中位生存期（月）中位生存期（月）11.413.612.32年生存率年生存率20%31%24%4年生存率年生存率4%11%9%(logrankp=0.05)远地转移率远地转移率35%24%37%（不包括脑）（不包括脑）（p=0.045）9/4/2024放射治疗高级研讨会序贯化放疗随机对照研究（序贯化放疗随机对照研究（RCT）RTOG8808/ECOG4588化疗组的生存率高于非化疗组化疗组的生存率高于非化疗组(p=0.04)局部控制率没有差别。局部控制率没有差别。9/4/2024放射治疗高级研
13、讨会序贯化放疗荟萃（序贯化放疗荟萃（META）分析分析根治性放疗根治性放疗VS根治性放疗根治性放疗+化疗化疗22trails3033casesFavorGrHRbenefit%sur%2y5y2y5yChemo0.9032R+DDP0.8742151957DDP40-120mg/m2/cycle,totaldose120-800mg/m2radiationdose50Gy/20f-65Gy/30fp=0.0059/4/2024放射治疗高级研讨会结论结论根治性放疗+化疗优于根治性放疗9/4/2024放射治疗高级研讨会二二.同时化放疗同时化放疗vs序序贯化放疗贯化放疗(1)序贯化放疗序贯化放疗同时
14、化放疗同时化放疗5年生存率年生存率8.9%15.8%P=0.04。中位生存期（月）中位生存期（月）13.316.53yLRFSur.21.1%33.9%同时化放疗能提高局部控制率和生存率同时化放疗能提高局部控制率和生存率FuruseK,etal.JClin.Oncol.1999;17:2692-26999/4/2024放射治疗高级研讨会二二.同时化放疗同时化放疗vs序贯化放疗序贯化放疗(2)RTOG94-10:1.序序贯贯化化放放疗疗（SEQ）：PDD100mg/m2,d1,29；VLB5mg/m2QW*5，放疗在第放疗在第50天开始，天开始，60Gy/30f2.同同时时化化放放疗疗（CON-
15、QD）：化化放放疗疗方方案案和和剂剂量量同同（1），放疗在治疗的第一），放疗在治疗的第一天开始。天开始。3.同同 时时 化化 疗疗 +超超 分分 割割 放放 疗疗 （ CON-BID） ： 顺顺 铂铂 50mg/m2,d1，8，29，36;Vp1650mgBid（第第1，2周周，和和第第5，6周周），放放疗疗在在治治疗疗的的第第一一天天开开始始，1.2GyBID，总量总量69.6Gy。9/4/2024放射治疗高级研讨会二二.同时化放疗同时化放疗vs序贯化放疗序贯化放疗(2)SEQCON-QDCON-BID中位生存期分别为：中位生存期分别为：14.61715.6个月。个月。CON-QDvsSEQ
16、p=0.038非血液系统毒性反应同时化放疗组高于序贯化放疗组。非血液系统毒性反应同时化放疗组高于序贯化放疗组。G3急性和晚期非血液系统毒性分别为：急性和晚期非血液系统毒性分别为：30%，48%，62%和和14%，15%，16%。认为同时化放疗是治疗认为同时化放疗是治疗NSCLC很有希望的方法。很有希望的方法。CurranWetal.Pro.AmSocClinOncol.J.Clin.Oncol.2000;19(abstract1891)9/4/2024放射治疗高级研讨会同时化放疗同时化放疗vs序贯化放疗序贯化放疗研究组研究组治疗治疗中中位位生生存（月）存（月）PWestJapan化疗化疗放疗放
17、疗化疗化疗/放疗放疗13.316.50.046CALGB9031化疗化疗放疗放疗化化化化/放放1013（4年年生生存率）存率）NSRTOG9410化疗化疗放疗放疗化化 疗疗 /放放 疗疗std化化 疗疗 /放放 疗疗hfx14.617.015.60.08CON-QDvsSEQp=0.038Proc.ASCO18(1999)A1770J.Clin.Oncol.17(1999)4-11;Proc.ASCO19(2000)A18919/4/2024放射治疗高级研讨会SWOG8805IIIA同时化放疗同时化放疗+手术治疗手术治疗的的II期临床研究期临床研究对经活检或穿刺证实对经活检或穿刺证实IIIA的
18、病例的病例化疗方案：顺铂化疗方案：顺铂50mg/m2,d1，8，29，36Vp1650mg/m2,d1-5，29-33同时放疗（同时放疗（45Gy,1.8Gy/次，每周次，每周5次）。次）。2-4周后开胸手术。周后开胸手术。中位生存期中位生存期15个月，个月，2年生存率年生存率40%9/4/2024放射治疗高级研讨会RTOG93-09INT：T1-3N2NSCLC:ARM1：同同时时化化放放疗疗(45Gy)+手手术术+化化疗疗ARM2：同同时时化化放放疗疗(45Gy)+放放疗疗(Boost16Gy)+化疗化疗研研究究目目的的:是是观观察察对对IIIA（N2）病病例例，在在综合治疗中手术的价值。
19、综合治疗中手术的价值。9/4/2024放射治疗高级研讨会-局部晚期局部晚期NSCLC化放化放综合治疗综合治疗的现状SurvivalRegimenMedian1yr2yrToxicity*RTalone10mo40%15%10%SequenceCTthenRT14mo55%30%25%ConcurrentCTandRT17mo65%35%50%CTthenCT/RT15mo60%40%35%CT/RTthenCT20mo65%45%20%*GradetoxicityofchemoradiotherapyDavidRetal.SeminarsinOncology28(3)s9,26-32,2001
20、9/4/2024放射治疗高级研讨会新药在新药在 Chemoradiotherapy 中应用中应用NewAgentDoseLowdose(radiosensitizing)Higherdose(cytotoxic)NewAgentScheduleCyclic(fulldose)WeeklyortwiceweeklyDaily(lowdose)ProlongedcontinuousinfusionSequenceWithRadiationSequential:CTRTConcurrentCT/RTCombination:CTCT/RTCT/RTCT9/4/2024放射治疗高级研讨会III IIII
21、II期期期期期期 NSCLC NSCLC NSCLC 治疗结果治疗结果治疗结果治疗结果治疗结果治疗结果研究研究RT(Gy)化疗化疗MS(mos)1yr(%)2yr(%)CALGB8433608.74013RTOG8808601111.346482021RTOG8311RTOG831169.6HFX1369.6HFX1356562929RTOG8808RTOG880869.6HFX12.469.6HFX12.451512424P/RTP/RT 20.020.066663636P/C/RTP/C/RT 20.5 20.5 54544646P/C/HFX RTP/C/HFX RT14.3 14.3
22、18.118.1 61616161 35 35 4141P/C/3-D RTP/C/3-D RT262670705151P/C/RT(CALGB)P/C/RT(CALGB)141456564343P(P(twtw) /C/RT) /C/RT1717- -4040 CALGB8433DDP/VLB60Gy13.7CALGB8433DDP/VLB60Gy13.756562626RTOG9410DDP/VLB60Gy14.6RTOG9410DDP/VLB60Gy14.657571616RTOG9410DDP/VLB/RTRTOG9410DDP/VLB/RT171715.515.56363606035
23、283528RTOG9410HFXDDP/VP/RTRTOG9410HFXDDP/VP/RT15.615.6616134349/4/2024放射治疗高级研讨会正在进行的和即将进行的协作组临床研究项目正在进行的和即将进行的协作组临床研究项目CooperativeGroupTrialDesignReferenceRegimenInvestigationalRegimenUnresectableSWOGPhaseCisplatin/etoposide/RadiationfollowedbydocetaxelCisplatin/etoposide/Radiationfollowedbydocetaxe
24、lZD1839GALGBPhaseWeeklypaclitaxel/carboplatinwithRTpaclitaxel/carboplat2Weeklypaclitaxel/carboplatinwithRTECOGPhasepaclitaxel/carboplatin/RTpaclitaxel/carboplatin/thalidomide/RTcontinuethalidomideEORTCPhaseRT/dailycisplatinGemcitabine/cisplatin*RTSWOGPhase-MarginallyResectableIntergroupPhaseCisplati
25、n/etoposide/RTCisplatin/etoposide/RTResectionEORTCPhaseChemotherapy(cisplatin-based)*3RTChemotherapy(cisplatin-based)*3resection2NDINTERNATIONALLUNGCANCERCONGRESS，20019/4/2024放射治疗高级研讨会非小细胞肺癌的3DCRT肺癌肺癌3D放射治疗的可行性放射治疗的可行性l局局部部控控制制率率低低是治疗失败的主要原是治疗失败的主要原因因l提提高高局部照射剂局部照射剂量量可可以以提提高高局局部部控控制制率率和和生生存存率率l3DCRT
26、是是提高局部控制率的可行手段提高局部控制率的可行手段9/4/2024放射治疗高级研讨会NodeSize,cmPathologicInvolvement%11-22-3132567GTV:包括肺部原发病灶，（在肺窗条件下其边界）；包括肺部原发病灶，（在肺窗条件下其边界）；肺门淋巴结（最大径肺门淋巴结（最大径1cm）。）。FrequencyofMediastinalLymphNodeInvolvementbySizeofNodesonCTScanJclinOncol1997;15:2996-30183DCRT中靶区的确定9/4/2024放射治疗高级研讨会CTV:GTVwith1.0cmmargin
27、eME(microscopicextention)鳞癌：鳞癌：95%的病例的病例8mm腺癌：腺癌：95%的病例的病例6mmInternational Journal of Radiation Oncology*Biology*Physics,48:4:1015-10249/4/2024放射治疗高级研讨会PTV=CTV+Tumor活动范围（模拟机下确定）+摆位误差（0.5cm）9/4/2024放射治疗高级研讨会靶区确定中应考虑的因素病病病病 变变变变 周周周周 围围围围 伴伴伴伴 有有有有 肺肺肺肺 不不不不 张张张张合并阻塞性炎合并阻塞性炎合并阻塞性炎合并阻塞性炎 症症症症 存存存存 在在在在
28、 PET PET 可可可可 能能能能 对对对对 精精精精 确确确确 画画画画 出出出出 靶靶靶靶 区区区区 范范范范 围围围围 有有有有 帮帮帮帮 助助助助纵纵纵纵 隔隔隔隔 淋淋淋淋 巴巴巴巴 结结结结 的的的的 确确确确 定定定定 更更更更 为为为为 模模模模 糊糊糊糊根根根根 据据据据CT CT 淋淋淋淋 巴巴巴巴 结结结结 分分分分 布布布布 图图图图 谱，谱，谱，谱， 范范范范 围围围围 要要要要 比比比比 目目目目 前前前前 照照照照 射射射射 的的的的 全全全全 纵纵纵纵 隔隔隔隔 要要要要 小小小小9/4/2024放射治疗高级研讨会靶区确定中应考虑的因素 选选选选 择择择择 性
29、性性性 区区区区 域域域域 淋淋淋淋 巴巴巴巴 结结结结 照照照照 射射射射( (elective node irradiation ENI) elective node irradiation ENI) 意意意意 见不见不见不见不 一一一一 9/4/2024放射治疗高级研讨会V20与与放放射射性性肺肺炎炎的的关关系系V20（）（）Grade2()Grade3-5（）（）22002231883240135（1例例死死亡）亡）401923（3fatal）9/4/2024放射治疗高级研讨会NSCLC3DCRT研究结果InstituteNDose(Gy)Esophagealtoxicity3Lung
30、toxicity3MS(mo)2-yrOS(%)Duke9473.6-8031510-1335MSKCC15250-8142212-1825-30Michigan10463-102.9711636RTOG16370.9-90.3417NANANorthCarolina6260-745None24509/4/2024放射治疗高级研讨会High-dose conformal radiotherapy for treatment of stage IIIA/IIIB non-small-cell lung cancer: a phase I/II trial University of North
31、Carolina : Int J Radiat O B Phy V54:348-356 2002Survival for all 62 patients in LCCC 9603 (intent to treat).9/4/2024放射治疗高级研讨会Survival for all 48 patients in LCCC 9603 who completed the protocol. High-dose conformal radiotherapy for treatment of stage IIIA/IIIB non-small-cell lung cancer: a phase I/I
32、I trial University of North Carolina : Int J Radiat O B Phy V54:348-356 20029/4/2024放射治疗高级研讨会总结（一）早期病例早期病例（因因合合并并内内科科疾疾病病或或体体弱弱不不能能耐耐受受手手术术治治疗或病人拒绝手术治疗者）疗或病人拒绝手术治疗者）1、根根治治性性放放射射治治疗疗可可使使部部分分病病例例获获得得长长期期生存的结果。生存的结果。2、3维维适适形形放放射射治治疗疗（3DCRT）的的应应用用将将可获得更好的疗效可获得更好的疗效9/4/2024放射治疗高级研讨会总结（二）局部晚期病例局部晚期病例1、放疗/
33、化疗综合治疗是目前局部晚期病例的治疗模式（序贯放/化疗；同时放/化疗）2、同时放疗/化疗显示一定的优势（美国已作为标准治疗模式（美国已作为标准治疗模式-standardcare）3、特别提醒：特别提醒：兼顾疗效和毒性反应兼顾疗效和毒性反应4、3DCRT需要临床资料的积累需要临床资料的积累9/4/2024放射治疗高级研讨会总结（三）局部晚期病例局部晚期病例4、最佳放疗剂量和放疗方案尚待确定、最佳放疗剂量和放疗方案尚待确定5、尚无最尚无最理想的化疗方案理想的化疗方案（noonechemotherapyregimenhasemergedastheidealcombinationregimen.）9/4/2024放射治疗高级研讨会总结（四）研究方向研究方向1、新的化疗药物、新的化疗药物Taxel,Gemcitabine,TopoIinhibitor2、BiologicAgents:9/4/2024放射治疗高级研讨会
