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1、2010版中国高血压防治指南2011年年5月月2010版版中国高血压防治指南中国高血压防治指南新闻发布会新闻发布会卫生部疾病预防控制局高血压联盟(中国)国家心血管病中心指南目录：指南目录：1. 1. 我国人群高血压流行情况我国人群高血压流行情况2. 2. 高血压与心血管风险高血压与心血管风险3. 3. 诊断性评估诊断性评估4. 4. 高血压分类与分层高血压分类与分层5. 5. 高血压的治疗高血压的治疗6. 6. 特殊人群的高血压处理特殊人群的高血压处理7. 7. 高血压防治的对策和策略高血压防治的对策和策略8. 8. 高血压的社区防治高血压的社区防治9. 9. 继发性高血压继发性高血压10.1
2、0.指南的推广与实施指南的推广与实施主要内容主要内容我国高血压流行病学概况我国高血压流行病学概况2010版中国高血压指南更新要点版中国高血压指南更新要点CCB是适合中国高血压患者优化治疗的基础是适合中国高血压患者优化治疗的基础4 中国人群心血管疾病年龄标化死亡率近中国人群心血管疾病年龄标化死亡率近20年变化年变化 (1990 to 2008)2009中国卫生统计年鉴中国卫生统计年鉴(1/100 000)27%130%126%不论增长幅度还是人群中实际的心血管疾病死亡率，农村都已全面超越城市不论增长幅度还是人群中实际的心血管疾病死亡率，农村都已全面超越城市造成的全球心血管疾病负担的造成的全球心血
3、管疾病负担的造成的全球心血管疾病负担的造成的全球心血管疾病负担的 6 6个主要危险因素个主要危险因素个主要危险因素个主要危险因素 (WHO)(WHO)SBP115mmHgSBP115mmHg 45% 45%胆固醇胆固醇3.8mmol/L28%水果和蔬菜水果和蔬菜21kg/m215%烟草烟草12%不活动不活动11%Area proportional to population attributable fraction for global DALYs, overlap approx. proportional to joint effects在引发心血管疾病的主要危险因素中，血压升高是最重要的
4、危险因素在引发心血管疾病的主要危险因素中，血压升高是最重要的危险因素收缩压大于收缩压大于115mmHg 45%胆固醇超过胆固醇超过3.8mmol/L 28%烟草烟草12高血压是心脑血管疾病首位危险因素高血压是心脑血管疾病首位危险因素JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9 202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中缺血性卒中出血性卒中出血性卒中CVD高血压高血压吸烟吸烟高高 TC低低 HDL糖尿病糖尿病肥胖肥胖我国脑卒中高发，发病率为我国脑卒中高发，发病率为250/10万万，是冠心病事件发病率的，是冠心病事件
5、发病率的5倍倍脑卒中风险随血压上升迅速升高脑卒中风险随血压上升迅速升高80-89岁岁70-79岁岁脑脑卒卒中中死死亡亡率率(95%CI)收缩压收缩压脑脑卒卒中中死死亡亡率率(95%CI)60-69岁岁50-59岁岁舒张压舒张压收缩压收缩压(mmHg)舒张压舒张压(mmHg)高血压高血压是是是是卒中的卒中的卒中的卒中的首要可控首要可控首要可控首要可控危险因危险因危险因危险因素素素素1.JNC-7。 2.2010中国高血压指南中国高血压指南 3. ODonnell MJ,et al. Lancet. 2010;376(9735):112-23.我国高血压患病率呈增长态势我国高血压患病率呈增长态势血
6、压管理任重道远血压管理任重道远发病率(%)按按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿亿高血压患者，高血压患者，1/5的的成人患有高血压成人患有高血压2010年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远所占比例所占比例(%)1.2005中国高血压指南中国高血压指南 2.中国高血压防治指南中国高血压防治指南(2009 年基层版年基层版) 3.2010中国高血压指南中国高血压指南主要内容主要内容我国高血压流行病学情况我国高血压流行病学情况2010版中国高血压指南更新要点版
7、中国高血压指南更新要点CCB是适合中国高血压患者优化治疗的基础是适合中国高血压患者优化治疗的基础指南更新要点一指南更新要点一：高血压定义、测量方法及诊断高血压定义、测量方法及诊断高血压高血压是一种是一种“心血管综合征心血管综合征”。应根据心血管总体风险，。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预血压测量目前主要有三种方式，血压测量目前主要有三种方式，2010版指南增加对血压变异性的监测诊室血压不能代表整体血压状况诊室血压不能代表整体血压状况反应不同时段血压的总体水平，诊断晨反应不同时段血压的总体水平，诊断晨峰和夜
8、间高血压，峰和夜间高血压，评价短时血压变异评价短时血压变异观察数日、数周甚至数月、数年血压长观察数日、数周甚至数月、数年血压长期变异情况，期变异情况，评价长时血压变异评价长时血压变异2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南明确血压水平明确血压水平- 高血压是否存在？ 经非同日（一般间隔2周）三次测量，血压140和/或90mmHg，可考虑诊为高血压明确高血压的病因明确高血压的病因- 鉴别高血压的继发原因 （主要由上级医院承担，对无高血压家族史的年轻患者 基层诊断时应考虑，提出建议）明确高血压的危险程度明确高血压的危险程度 查找其他危险因素、靶器官损害及伴随疾病明确诊断明确诊断 根据血压和伴随
9、风险评估总体心血管危险诊断四部曲：四个明确诊断四部曲：四个明确分层分层项目项目 高血压分级高血压分级 （SBP/DBP）危险因素危险因素危险因素危险因素（RFRFRFRF）靶器官损害靶器官损害靶器官损害靶器官损害（ODOD）临床疾患临床疾患临床疾患临床疾患项目项目项目项目评估评估评估评估内容内容内容内容 1级：级： 140-159 / 90-99 2级：级： 160-179 / 100-109 3级：级： 180/ 110 年龄年龄年龄年龄55555555岁岁岁岁 吸烟吸烟吸烟吸烟 血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常 早发早发早发早发CVDCVDCVDCVD家族史家族史家族史家族史 肥胖肥胖肥胖
10、肥胖 缺乏体力活动缺乏体力活动缺乏体力活动缺乏体力活动 左室肥厚左室肥厚左室肥厚左室肥厚 颈动脉增厚颈动脉增厚颈动脉增厚颈动脉增厚 肾功能受损肾功能受损肾功能受损肾功能受损 脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病 心脏病心脏病心脏病心脏病 肾脏病肾脏病肾脏病肾脏病 周围血管病周围血管病周围血管病周围血管病 视网膜病变视网膜病变视网膜病变视网膜病变 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病1 1 1 1、危险分层评估的项目内容：、危险分层评估的项目内容：、危险分层评估的项目内容：、危险分层评估的项目内容：高血压患者心血管风险水平分层高血压患者心血管风险水平分层依据血压和心血管风险水平作出诊断依据血压和心血管风险水平作
11、出诊断2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南其他危险因素和病史血压(mmHg)1级高血压SBP 140-159或DBP 90-992级高血压SBP 160-179或DBP 100-1093级高血压SBP 180或DBP 110无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危将合并糖尿病患者划为很高危人群ASCOT-BPLA中氨氯地平组中氨氯地平组和阿替洛尔组的随诊间血压变和阿替洛尔组的随诊间血压变异性参数的升高均与卒中和异性参数的升高均与卒中和CHD风险增加相关风险增加相关标准差标准差SD变异系数变异系数
12、CV收缩压均值收缩压均值独立于均值的独立于均值的变异性变异性VIM卒中风险卒中风险冠脉事件风险冠脉事件风险ASCOT-BPLA亚组分析表明：亚组分析表明：血压变异性增加更强预测心血管事件血压变异性增加更强预测心血管事件Peter M Rothwell, et al.Lancet 2010; 375: 895905风险比风险比(95%CI)风险比风险比(95%CI)风险比风险比(95%CI)风险比风险比(95%CI)氨氯地平氨氯地平阿替洛尔阿替洛尔432104321043210432104321043210432100102030405060708090 10043210102030405060
13、7080900100IDACO: 短短时血血压变异的异的预测价价值Hansen TW, et al. Hypertension. 2010;55:1049-57.7.399.30 10.79 12.5416.15051015205493143190233206225086123821472363264517.399.30 10.79 12.5416.1505101520115176135184387551152122804064130143200全因死亡 心血管死亡心血管事件心脏事件卒中Systolic AVR (mm Hg)非心血管死亡事件数事件数(每每1000人人年年)事件数事件数(每每1
14、000人人年年)排除有卒中病史或排除有卒中病史或CT示有梗死灶的患者示有梗死灶的患者校正后的平均收校正后的平均收缩压缩压02468101212345678910收缩压标准差的十分位数收缩压标准差的十分位数HR (95% CI)Lancet 2010; 375: 895-905Cuffe RL, Rothwell PM. Medium-term variability in systolic blood pressure is an independent predictor of stroke. Cerebrovasc Dis 2005; 19 (suppl 2): 51.UK-TIA研究数据
15、证实长时研究数据证实长时BPV与卒中风险与卒中风险每日一次使用能够控制每日一次使用能够控制24h血压的血压的降压药物，使血压达到治疗目标降压药物，使血压达到治疗目标在非药物治疗的基础上，使用本指在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物南推荐的起始与维持抗高血压药物高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率脑血管病发病率及死亡率指南更新要点二：指南更新要点二：指南更新要点二：指南更新要点二： 强调高血压治疗目标是心脑获强调高血压治疗目标是心脑获益益 强调选用可以控制强调选用可以控制24h血压的长
16、效药物血压的长效药物2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南预防和治疗的基础：改变生活方式预防和治疗的基础：改变生活方式 改变生活方式改变生活方式可降低血压或心血管风险可降低血压或心血管风险已得到广泛认可，具体措施应包括：已得到广泛认可，具体措施应包括： 戒烟戒烟戒烟戒烟 减重减重减重减重 ( (及维持体重及维持体重及维持体重及维持体重) ) 减少酒精过量摄入减少酒精过量摄入减少酒精过量摄入减少酒精过量摄入 体育锻炼体育锻炼体育锻炼体育锻炼 减少盐的摄入减少盐的摄入减少盐的摄入减少盐的摄入 多吃水果和蔬菜多吃水果和蔬菜多吃水果和蔬菜多吃水果和蔬菜 减少饱和脂肪酸减少饱和脂肪酸减少饱和脂肪酸
17、减少饱和脂肪酸 / / 总脂肪的摄入总脂肪的摄入总脂肪的摄入总脂肪的摄入 对生活方式措施的长期依从性低，对生活方式措施的长期依从性低，对生活方式措施的长期依从性低，对生活方式措施的长期依从性低， 降压疗效也有很大差异，降压疗效也有很大差异，降压疗效也有很大差异，降压疗效也有很大差异， 因此应对接受非药物治疗的患者因此应对接受非药物治疗的患者因此应对接受非药物治疗的患者因此应对接受非药物治疗的患者 进行进行进行进行密切随访密切随访密切随访密切随访，以期在必要时及时，以期在必要时及时，以期在必要时及时，以期在必要时及时 开始药物治疗开始药物治疗开始药物治疗开始药物治疗。唉唉唉唉，戒戒戒戒烟烟烟烟真
18、真真真难难难难！高血压药物治疗高血压药物治疗降低心血管事件降低心血管事件血压测值是我们估计患者事件风险和血压测值是我们估计患者事件风险和血压测值是我们估计患者事件风险和血压测值是我们估计患者事件风险和评价疗效的客观替代指标而非目的评价疗效的客观替代指标而非目的评价疗效的客观替代指标而非目的评价疗效的客观替代指标而非目的 ！但它对个体的评价简便有效但它对个体的评价简便有效但它对个体的评价简便有效但它对个体的评价简便有效降低血压使之达标降低血压使之达标直接针对危险因素直接针对危险因素将对群体事件风险和疗效将对群体事件风险和疗效将对群体事件风险和疗效将对群体事件风险和疗效的研究结果推论到个体的研究结
19、果推论到个体的研究结果推论到个体的研究结果推论到个体很难对个体做出评价很难对个体做出评价很难对个体做出评价很难对个体做出评价降压药物治疗的路径降压药物治疗的路径控制并存的危险因素控制并存的危险因素2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南我们不断研制新的武器我们不断研制新的武器- 抗高血压药物的发展抗高血压药物的发展抗高血压药物的发展抗高血压药物的发展利血平 (1949)普奈洛尔 (1965)氢氯噻嗪 (1958)维拉帕米 (1963)呋塞米 (1964)硝苯地平 (1975)哌唑嗪 (1977)Losartan (1995)卡托普利 (1981)氯沙坦 (1995)ARBACEIa 受体阻
20、滞剂钙通道阻滞剂b 受体阻滞剂利尿剂195019601970198019902000时间时间药物药物JNC-1（1976）28 种种JNC-2（1980）34 种种JNC-3（1984）43 种种JNC-4（1988）50 种种JNC-5（1993）63 种种JNC-6（1997）84 种种JNC-7（2003）125 种种氨氯地平 (1990) 从降压幅度从降压幅度从降压幅度从降压幅度 / / 达标选药达标选药达标选药达标选药单药常规剂量可能的有效（达标）率单药常规剂量可能的有效（达标）率单药常规剂量可能的有效（达标）率单药常规剂量可能的有效（达标）率钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂钙离
21、子拮抗剂 40-70%40-70%血管转换酶抑制剂血管转换酶抑制剂血管转换酶抑制剂血管转换酶抑制剂 35-60%35-60%血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素II II受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂 45-64%45-64%-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 30-60%30-60%利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 35-62%35-62% 这五类降压药都可以单独或联合用于这五类降压药都可以单独或联合用于这五类降压药都可以单独或联合用于这五类降压药都可以单独或联合用于 高血压的起始治疗和维持治疗高血压的起始治疗和维持治疗高血压的起始治疗和维持治疗高血压的起始治疗和维持治疗 20
22、10中国高血压防治指南中国高血压防治指南根据预防心血管危险因素选用降压药根据预防心血管危险因素选用降压药 降压外的获益主要来源于不同药物的特殊作用降压外的获益主要来源于不同药物的特殊作用降压外的获益主要来源于不同药物的特殊作用降压外的获益主要来源于不同药物的特殊作用 这种获益是与有效药物相比较而言这种获益是与有效药物相比较而言 其获益仅适用于某一类高血压患者其获益仅适用于某一类高血压患者 不同的降压药有不同的心血管保护作用不同的降压药有不同的心血管保护作用降压以外的作用尽管只占疗效的降压以外的作用尽管只占疗效的10 %,10 %,但它是各类降压药互相区别的标签但它是各类降压药互相区别的标签是医
23、生选择降压药的主要依据是医生选择降压药的主要依据各种降压药物的适应证之比较各种降压药物的适应证之比较 ACE ACE ACE ACE 抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂血管紧张素受体血管紧张素受体血管紧张素受体血管紧张素受体 拮抗剂拮抗剂拮抗剂拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂 ( (二氢吡啶类二氢吡啶类) ) - - - -阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂心衰心衰心衰心衰心衰心衰心衰心衰心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛心衰心衰心衰心衰心衰心衰心衰心衰心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后收缩期高血压收缩期高血压收缩期高血压收缩期高血压心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后
24、心肌梗死后单纯收缩期高单纯收缩期高单纯收缩期高单纯收缩期高血压血压血压血压( ( ( (老年人老年人老年人老年人) ) ) )糖尿病性肾病糖尿病性肾病糖尿病性肾病糖尿病性肾病糖尿病性肾病糖尿病性肾病糖尿病性肾病糖尿病性肾病黑人高血压黑人高血压黑人高血压黑人高血压心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛黑人高血压黑人高血压黑人高血压黑人高血压蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿LVHLVHLVHLVH快速心律失常快速心律失常快速心律失常快速心律失常 终末期肾病终末期肾病终末期肾病终末期肾病LVHLVHLVHLVHLVHLVHLVHLVH妊娠妊娠妊娠妊娠妊娠妊娠妊娠妊娠房颤房颤房颤房颤房颤房颤房颤房颤
25、颈动脉颈动脉颈动脉颈动脉 / / / / 冠状冠状冠状冠状动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化青光眼青光眼青光眼青光眼代谢综合征代谢综合征代谢综合征代谢综合征代谢综合征代谢综合征代谢综合征代谢综合征非糖尿病性肾病非糖尿病性肾病非糖尿病性肾病非糖尿病性肾病ACE-IACE-IACE-IACE-I诱发的咳嗽诱发的咳嗽诱发的咳嗽诱发的咳嗽左室功能不全左室功能不全左室功能不全左室功能不全颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化如何选降压药？如何选降压药？-降压以外的作用降压以外的作用ACE-I ACE-I ：对心血管的保护最全面，降压平稳：对心血管的保护最全面，降压平稳：对
26、心血管的保护最全面，降压平稳：对心血管的保护最全面，降压平稳ARB ARB ：极类：极类：极类：极类ACE-IACE-I，发展最快，优点鲜明、缺点少、循证证据？，发展最快，优点鲜明、缺点少、循证证据？，发展最快，优点鲜明、缺点少、循证证据？，发展最快，优点鲜明、缺点少、循证证据？CCB CCB ：对盐敏感：对盐敏感：对盐敏感：对盐敏感/ /收缩期高血压有良效，联合用药收缩期高血压有良效，联合用药收缩期高血压有良效，联合用药收缩期高血压有良效，联合用药1 + 1 21 + 1 2Diuretic Diuretic ：价格最低，朴实可靠，只要你不挑剔：价格最低，朴实可靠，只要你不挑剔：价格最低，朴
27、实可靠，只要你不挑剔：价格最低，朴实可靠，只要你不挑剔- blocker - blocker ：特征最鲜明，对交感神经兴奋者尤其适用：特征最鲜明，对交感神经兴奋者尤其适用：特征最鲜明，对交感神经兴奋者尤其适用：特征最鲜明，对交感神经兴奋者尤其适用没有最好的，只有最合适的！结婚是这样，降压药也是这样没有最好的，只有最合适的！结婚是这样，降压药也是这样没有最好的，只有最合适的！结婚是这样，降压药也是这样没有最好的，只有最合适的！结婚是这样，降压药也是这样绝对禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证相对禁忌证相对禁忌证相对禁忌证噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂痛风痛风代谢综合征
28、代谢综合征代谢综合征代谢综合征 / / 糖耐量异常糖耐量异常糖耐量异常糖耐量异常妊娠妊娠妊娠妊娠利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 ( (醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂) )肾衰肾衰 / / 高钾血症高钾血症 - -阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂哮喘哮喘 房室传导阻滞房室传导阻滞 ( (2 2度或度或3 3度度) )代谢综合征代谢综合征代谢综合征代谢综合征 / / 糖耐量异常糖耐量异常糖耐量异常糖耐量异常运动员和体力活动较多的患者运动员和体力活动较多的患者运动员和体力活动较多的患者运动员和体力活动较多的患者慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 / / 外周动脉疾病外周动脉
29、疾病外周动脉疾病外周动脉疾病 钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂 ( (二氢吡啶类二氢吡啶类二氢吡啶类二氢吡啶类) )快速型心律失常快速型心律失常 / / 心衰心衰钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂 ( (维拉帕米，地尔硫卓维拉帕米，地尔硫卓维拉帕米，地尔硫卓维拉帕米，地尔硫卓) )房室传导阻滞房室传导阻滞 ( (2 2度或度或3 3度度) )心衰心衰ACE ACE 抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂妊娠妊娠 / / 血管神经性水肿血管神经性水肿高钾血症高钾血症 / / 双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素1 1 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂妊娠妊娠 / / 高钾
30、血症高钾血症双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄不仅要关心疗效，也要关心副作用不仅要关心疗效，也要关心副作用降压治疗生活 质量总结：高血压治疗的三个层次总结：高血压治疗的三个层次第一层次：强化降压第一层次：强化降压第一层次：强化降压第一层次：强化降压所有人所有人所有人所有人所有的高血压患者都应该接受降压治疗所有的高血压患者都应该接受降压治疗所有的高血压患者都应该接受降压治疗所有的高血压患者都应该接受降压治疗所有的高血压患者都要争取降压达标（高危患者的标准更严格）所有的高血压患者都要争取降压达标（高危患者的标准更严格）所有的高血压患者都要争取降压达标（高危患者的标准更严格）所有的高血压患者都要争取降压达
31、标（高危患者的标准更严格）所有的常用降压药都是有效的、都可选用；所有的常用降压药都是有效的、都可选用；所有的常用降压药都是有效的、都可选用；所有的常用降压药都是有效的、都可选用；降压比选药更重要降压比选药更重要降压比选药更重要降压比选药更重要第二层次：优化降压第二层次：优化降压第二层次：优化降压第二层次：优化降压某些人某些人某些人某些人某些患者即使血压不高也应给以治疗（高血压前期某些患者即使血压不高也应给以治疗（高血压前期某些患者即使血压不高也应给以治疗（高血压前期某些患者即使血压不高也应给以治疗（高血压前期/ / / /高危极高危）高危极高危）高危极高危）高危极高危）某些降压药的降压质量优于
32、同类其它药物（如长效药物与短效药物）某些降压药的降压质量优于同类其它药物（如长效药物与短效药物）某些降压药的降压质量优于同类其它药物（如长效药物与短效药物）某些降压药的降压质量优于同类其它药物（如长效药物与短效药物）某些降压药对某些患者有特殊疗效（降压以外的作用）某些降压药对某些患者有特殊疗效（降压以外的作用）某些降压药对某些患者有特殊疗效（降压以外的作用）某些降压药对某些患者有特殊疗效（降压以外的作用）某些降压药的联合治疗方案优于其它组合某些降压药的联合治疗方案优于其它组合某些降压药的联合治疗方案优于其它组合某些降压药的联合治疗方案优于其它组合第三层次：个体化降压第三层次：个体化降压第三层次
33、：个体化降压第三层次：个体化降压某个人某个人某个人某个人每个高血压患者都有自己的特殊性（危险因素每个高血压患者都有自己的特殊性（危险因素每个高血压患者都有自己的特殊性（危险因素每个高血压患者都有自己的特殊性（危险因素/ / / /耐受性耐受性耐受性耐受性/ /意愿意愿意愿意愿/ /经济经济经济经济）每种降压药对于不同的患者有不同的降压疗效和不良反应每种降压药对于不同的患者有不同的降压疗效和不良反应每种降压药对于不同的患者有不同的降压疗效和不良反应每种降压药对于不同的患者有不同的降压疗效和不良反应其中必定有最适合每例患者的治疗方案，得花时间去寻找其中必定有最适合每例患者的治疗方案，得花时间去寻找
34、其中必定有最适合每例患者的治疗方案，得花时间去寻找其中必定有最适合每例患者的治疗方案，得花时间去寻找指南更新要点指南更新要点三三：个体化降压目标个体化降压目标降压方式强调和缓平稳降压方式强调和缓平稳 2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南普普通通高高血血压压患患者者降降至至140/90mmHg以以下下老老 年年 患患 者者 (65岁岁 )收收 缩缩 压压 降降 至至150mmHg伴伴肾肾脏脏疾疾病病、糖糖尿尿病病或或冠冠心心病病患患者者，血血压压降降至至130/80mmHg以以下下，脑脑卒卒中中后血压目标后血压目标140/90mmHg能能耐耐受受，逐逐步步达达标标。冠冠心心病病患患者者舒
35、舒张张压低于压低于60mmHg时，应引起关注时，应引起关注降压并非越快越好降压并非越快越好对对老老年年人人、病病程程较较长长或或已已有有靶靶器器官官损损害害或或并并发发症症的的患患者者，降降压压速速度度应应该慢一点该慢一点更强调和缓降压理念血流自动调节机制血流自动调节机制50150器官血流正常血压正常血压(60-150mmHg)慢性高血压慢性高血压靶器官损害靶器官损害血管病变血管病变老年老年ISH平均动脉压 (mm Hg)正常血压者正常血压者正常血压者正常血压者MBPMBP快速降至快速降至快速降至快速降至60mmHg(90/45mmHg),60mmHg(90/45mmHg),高血压病人高血压病
36、人高血压病人高血压病人MBPMBP快速降至快速降至快速降至快速降至120mmHg(160/100mmHg)120mmHg(160/100mmHg)即可引起靶器官缺血性改变即可引起靶器官缺血性改变即可引起靶器官缺血性改变即可引起靶器官缺血性改变急性脑中风急性脑中风血流自动调节范围血流自动调节范围降压治疗原则降压治疗原则小剂量优先选择长效制剂联合应用个体化增加降压效果，减少不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿和长期承受力，选择适合患者的降压药小剂量开始，根据需要，逐步增量使用每日给药1次，有效平稳控制24h血压的长效药物，以有效控制晨峰血压和夜间血压CCB降压药物满足新指南的降压原则要求降压
37、药物满足新指南的降压原则要求2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南Probstfield JF, presented on ASH 2009降压药的初始联合治疗降压药的初始联合治疗ACEIARB受体阻滞剂直接肾素抑制剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂外周外周受体阻滞剂受体阻滞剂醛固固酮受体拮抗受体拮抗剂直接血管直接血管扩张剂高肾素药物高肾素药物高肾素药物高肾素药物低肾素药物低肾素药物低肾素药物低肾素药物不同作用机制的药物联合最好不同作用机制的药物联合最好根据临床需要的品种和剂量，制成固定配伍的复方制剂，可用于根据临床需要的品种和剂量，制成固定配伍的复方制剂，可用于根据临床
38、需要的品种和剂量，制成固定配伍的复方制剂，可用于根据临床需要的品种和剂量，制成固定配伍的复方制剂，可用于1-21-21-21-2级高血压的治疗级高血压的治疗级高血压的治疗级高血压的治疗其优点是方便，有利于提高病人的依从性；缺点是不易调整剂量其优点是方便，有利于提高病人的依从性；缺点是不易调整剂量其优点是方便，有利于提高病人的依从性；缺点是不易调整剂量其优点是方便，有利于提高病人的依从性；缺点是不易调整剂量注意相应组成成份的禁忌症及不良反应注意相应组成成份的禁忌症及不良反应注意相应组成成份的禁忌症及不良反应注意相应组成成份的禁忌症及不良反应D-CCB+噻嗪类噻嗪类利尿剂利尿剂D-CCB+ACEI
39、ARB+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂D-CCB+ARBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂D-CCB+阻滞剂阻滞剂我国临床主要推荐应用我国临床主要推荐应用的优化联合治疗方案的优化联合治疗方案优化联合优化联合优化联合优化联合方案方案方案方案2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南D-CCB:二氢吡啶类二氢吡啶类CCB；ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂：血管紧张素受体拮抗剂A：ACEI或或ARB；B：-受体阻滞剂；受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；：噻嗪类利尿剂；：受体阻滞剂；受体阻滞剂；F：低剂
40、量固定复方制剂：低剂量固定复方制剂单药治疗单药治疗联合治疗联合治疗血压血压160/100mmHg；或低危患者或低危患者血压血压160/100mmHg；或高于目标血压或高于目标血压20/10mmHg的高危患者的高危患者对象：对象：C A D BC+A A+D C+D C+B F第一步第一步F C+A A+D C+B C+DC+D +A C+A +B A+D+第二步第二步C+A +D C+A +B A+D+可再加其他降压药，如可乐定等可再加其他降压药，如可乐定等第三步第三步2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南CCB贯穿贯穿 高血压治疗流程始终高血压治疗流程始终主要内容主要内容我国高血压流行
41、病学情况我国高血压流行病学情况2010版中国高血压指南更新要点版中国高血压指南更新要点CCB是适合中国高血压患者优化治疗的基础是适合中国高血压患者优化治疗的基础 以钙通道阻滞剂为基础的联合治以钙通道阻滞剂为基础的联合治疗方案是我国高血压患者的优化降压疗方案是我国高血压患者的优化降压方案之一方案之一20102010最新中国高血压最新中国高血压指南明确指出：指南明确指出：中国高血中国高血压患者需要有患者需要有针对性的降性的降压方案方案中国高血压患者特点中国高血压患者特点1、高钠、低钾膳食高钠、低钾膳食, 是我国大多数高血压患者发病是我国大多数高血压患者发病的最主要危险因素之一的最主要危险因素之一我
42、国大部分地区，人均每天盐摄入量我国大部分地区，人均每天盐摄入量12-15g 以上以上INTERMAP研究中，反映膳食钠研究中，反映膳食钠/钾量的钾量的24h尿钠尿钠/钾比值，钾比值， 我国人群在我国人群在6以上，而西方人群仅为以上，而西方人群仅为2-3钠盐摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关钠盐摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关2、突出特点我国是脑卒中高发突出特点我国是脑卒中高发 我国高血压人群脑卒中我国高血压人群脑卒中/心肌梗死发病比值约心肌梗死发病比值约58:1Steven,et al.AJH 2000;13:11801188*血压变化血压变化=药物治疗药物治疗4周后血压周后血压-药
43、物治疗前血压药物治疗前血压P0.05vs.低盐饮食低盐饮食血压变化血压变化*(mmHg)CCB有效降低血压有效降低血压降压作用不受高盐饮食影响降压作用不受高盐饮食影响双盲、多中心研究双盲、多中心研究,入选入选1916名高血压患者，给予名高血压患者，给予CCB治疗治疗3周周观察药物在高钠饮食阶段以及低盐饮食阶段的降压效果观察药物在高钠饮食阶段以及低盐饮食阶段的降压效果血清血清钾浓度降低的危害度降低的危害:增加高血增加高血压、糖尿病、糖尿病发生生风险，显著增加著增加CKD患者患者终末期末期肾病及死亡病及死亡风险等等2,3,4CCB降压不影响血清钾浓度降压不影响血清钾浓度1.Henry. R. et
44、 al. Diabetes Care, 2008; 31: 353-360 2 .中国高血压指南中国高血压指南20053.Shafi T et al. Hypertension 2008; 52: 1022-9 4.Sonal Korgaonkar et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Mar 4随机双盲活性药物对照研究随机双盲活性药物对照研究入选入选33,357例例55岁且伴有岁且伴有1个其他个其他CHD危险因素的高血压患者危险因素的高血压患者随机分三组：氯噻酮随机分三组：氯噻酮12.5-25mg/d(n=15,255)，氨氯地平，氨氯地平2.5-10mg/d
45、 (n=9,048)，赖诺普利，赖诺普利10-40mg/d (n=9054)，计划随访，计划随访4-8年年ALLHAT研究中氨氯地平治疗研究中氨氯地平治疗2年的高血压患者血钾较基线无变化年的高血压患者血钾较基线无变化1氨氯地平组氨氯地平组基线基线氨氯地平组氨氯地平组治疗治疗2年后年后血清钾浓度血清钾浓度(mmol/L)氯噻酮组氯噻酮组基线基线氯噻酮组氯噻酮组治疗治疗2年后年后赖诺普利组赖诺普利组基线基线赖诺普利组赖诺普利组治疗治疗2年后年后*P=0.59 VS. 氯噻酮组基线氯噻酮组基线*P=0.001 VS. 氯噻酮组基线氯噻酮组基线P0.001 VS. 氯噻酮组治疗氯噻酮组治疗2年后年后A
46、sian Classic 共识证实共识证实CCB是最适合亚洲地区是最适合亚洲地区高血压患者的降压药物高血压患者的降压药物在降压、靶器官保护、获益方面在降压、靶器官保护、获益方面CCB同样是亚洲同样是亚洲高血压人群的选择高血压人群的选择ASIAN CLASSIC共识共识亚洲高血压患者钙通道阻滞剂临床应用建议亚洲高血压患者钙通道阻滞剂临床应用建议Statement of CaLcium chAnnel blockerS in ASIan Clinical hypertensive patientsCCB显著降低白天与夜间显著降低白天与夜间SBPCCB对照组对照组白天白天夜间夜间SBP降低值(mm
47、Hg)P=0.23P=0.05P=0.39P=0.02Hypertension Research 34, 423-4300.150.100.050-0.05-0.10长效长效CCB降低降低IMT优于优于ARBCCB(氨氯地平氨氯地平)ARB P0.05IMT变化(mm)Diabetes Res Clin Pract. 2009 Jan;83(1):50-3 -0.046+0.080(N=58)(N=46)CCB显著减少伴2型糖尿病高血压患者的颈动脉内膜中层厚度近年来的大型近年来的大型临床研究不断提升床研究不断提升长效效CCB在在降降压治治疗中的地位中的地位2%23%1%15%19%-15-10
48、-507%P=0.00322%-20-25CCB vs. 利尿剂CCB vs. ACEICCB vs.ARBCCB+ACEIvs.-阻滞剂+利尿剂CCB+ACEIvs. ACEI+利尿剂P=0.08P=0.0223%13%P=0.045816%P=0.04卒中风险冠心病或心梗风险P=0.0003风险降低风险降低(%)Wang, et al. CCB in Asians review. Hypertension Research. 与与与与ARBARB相比，相比，相比，相比，CCBCCB更多降低更多降低更多降低更多降低 脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中风险风险风险风险ARBs较好较好IDNT VALUE
49、CASE-J所有试验所有试验 异质性异质性P= 0.4630/579322/764960/2354412/10,58218/567281/759647/2349346/10,51216% (8) P = 0.020.51.01.52.0*厄贝沙坦、缬沙坦、坎地沙坦厄贝沙坦、缬沙坦、坎地沙坦ARBs氨氯地平氨氯地平试验试验事件数事件数 / 研究对象人数研究对象人数异质性检验异质性检验 危险比危险比 (95%可信区间可信区间)差别差别 (SD)Wang JG et al. Hypertension 2007; 50:333-339. CCB较好较好ACCF/AHA老年高血压共识明确指出：老年高血压
50、共识明确指出：钙拮抗剂在老年高血压患者中的疗效及安全性钙拮抗剂在老年高血压患者中的疗效及安全性已经被临床对照研究所证实已经被临床对照研究所证实老年人的特点：老年人的特点：动脉硬化动脉硬化血管顺应性血管顺应性舒张功能障碍舒张功能障碍应注意：老年患者应避免使用短效速释二氢吡啶类拮抗剂应注意：老年患者应避免使用短效速释二氢吡啶类拮抗剂合并合并LVLV收缩功能障碍的患者应避免使用一代收缩功能障碍的患者应避免使用一代CCB(CCB(硝苯地平、维硝苯地平、维拉帕米和地儿硫卓拉帕米和地儿硫卓) )最常见不良反应：脚踝水肿、头痛、体位性低血压最常见不良反应：脚踝水肿、头痛、体位性低血压单纯性收性收缩期高血期高
51、血压(老年患者老年患者)心心绞痛痛左室肥厚左室肥厚颈动脉脉/冠状冠状动脉粥脉粥样硬化硬化妊娠妊娠黑人高血黑人高血压ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document onHypertension in the ElderlyChinJ Intem Med, Nov 2009, Vlo. 48, No. 11*络活喜说明书CLASSICCLASSIC明确指出苯磺酸明确指出苯磺酸氨氯地平临床应用建议氨氯地平临床应用建议老年收缩期高血压老年收缩期高血压左心室肥厚左心室肥厚颈动脉或冠脉粥样硬化颈动脉或冠脉粥样硬化稳定性心绞痛稳定性心绞痛变异型心绞痛变异型心绞痛经冠脉造影证实冠心病经冠脉造影证实冠心病* *卒中卒中外周血管病外周血管病代谢综合症代谢综合症苯磺酸氨氯地平适用于苯磺酸氨氯地平适用于各类无绝对禁忌证的高血压患者各类无绝对禁忌证的高血压患者长效CCB降24h血压优于其他药物长效CCB心血管获益证据明确长效CCB降低IMT降低卒中风险证据明确长效CCB高钠摄入对效果无影响高钠抑制RAS活性中国高血压患者的特点，中国高血压患者的特点，需要有针对性的降压方案需要有针对性的降压方案
