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1、第一节第一节 心力衰竭的临床用药心力衰竭的临床用药第十六章第十六章 心血管系统疾病的临床用药心血管系统疾病的临床用药一、概一、概 述述心力衰竭心力衰竭（heart failure）按病情发展的速度按发生的部位按功能障碍美国纽约心脏病学会将其分为四级各种病理因素影响下导致各种病理因素影响下导致的心肌舒缩功能受损，心的心肌舒缩功能受损，心输出量不能满足机体代谢输出量不能满足机体代谢需要而产生的临床症候群。需要而产生的临床症候群。（一）心力衰竭的机制及病因（一）心力衰竭的机制及病因p1.基本机制基本机制心心 肌肌 细细 胞胞肥肥 大大 、 调调亡亡 、 胚胚 胎胎基基 因因 和和 蛋蛋白白质质再再表
2、表达达心心肌肌病病理理改改变变，心心室室容容量量增增加加，心心室室形形态态及及功功能能发发生生变变化化神经激神经激素激活素激活心室心室重塑重塑右心右心体征：肝大肝大水肿水肿颈静脉怒张颈静脉怒张食欲不振、恶心、腹胀食欲不振、恶心、腹胀浆膜腔积液浆膜腔积液颈静脉返流征颈静脉返流征左心衰右心衰全心全心直接刺激心肌收缩，增加射血分数正性肌力药物；降低心肌前后负荷而改善心力衰竭症状或增加射血分数药物；影响心脏重塑而改善心力衰竭临床症状及预后药物。（二）心力衰竭治疗药物的分类（二）心力衰竭治疗药物的分类二、常用药物二、常用药物（一）肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂；（二）受体阻断剂；（三）利尿剂；（四）
3、强心苷；（五）非强心苷类正性肌力作用药； （六）血管扩张药； （七）其他。（一）肾素（一）肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统抑制剂醛固酮系统抑制剂【药物药物】【药理作用药理作用】1.1.血管紧张素转化酶抑制剂（血管紧张素转化酶抑制剂（ACEIACEI）抑制RAS；抑制缓激肽酶。1)临床应用：用于临床症状严重程度不同的心力衰竭患者。轻、中度心衰首选利尿药，若疗效不佳时，加用 ACEI制剂。严重心衰：ACEI+强效利尿药+ +地高辛。2)评价：【临床应用与评价临床应用与评价】与其他心血管药物合用。与前列腺合成酶抑制剂合用。与锂合用。与利尿剂合用与利尿剂合用。【药物相互作用药物相互作用】
4、【药物药物】【药理作用药理作用】阻止血管紧张素与AT1受体结合。【临床应用临床应用】原发性高血压等。【药物相互作用药物相互作用】与钾制剂等合用；与其他抗高血压药合用；与非甾体抗炎药合用。【药物评价药物评价】2.2.血管紧张素血管紧张素受体（受体（ATAT1 1）拮抗剂）拮抗剂【药物药物】【药理作用药理作用】心肌、远曲小管和集合管有醛固酮受体。【临床应用临床应用】左室收缩功能障碍引起的中、重度心力衰竭等。【药物相互作用药物相互作用】与ACEI、受体阻断药、地高辛等合用；与吲哚美辛合用；【药物评价药物评价】3.3.醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂（二）强（二）强 心心 药药强心药：强心苷强心苷及非
5、苷类非苷类正性肌力作用药物正性肌力作用；对交感神经功能的影响；降低衰竭心肌的氧耗；心脏电生理作用。1.强心苷类强心苷类【药理作用药理作用】【临床应用临床应用】心力衰竭：心律失常：强心苷作用发生的快慢及持续时间长短分为三类三类吸收:主要经小肠吸收分布:体内分布广代谢排泄:主要经肾排泄【药代动力学药代动力学】抗心律失常药抗生素利尿剂钙通道阻滞剂其他药物-考来烯胺和利福平考来烯胺和利福平【药物相互作用药物相互作用】受体阻滞剂1 1）临床表现）临床表现心脏毒性胃肠道反应神经系统症状【药物不良反应药物不良反应】2 2）诊断和防治）诊断和防治 强心苷中毒的诊断：动态观察体征及心电图变 化，强心苷血浓度监测
6、。 1）磷酸二酯酶抑制剂2）拟交感胺类药物3）钙增敏剂 左西孟旦2.2.非强心苷类正性肌力作用药非强心苷类正性肌力作用药与肌钙蛋白结合增加收缩与肌钙蛋白结合增加收缩蛋白对细胞内钙的敏感性蛋白对细胞内钙的敏感性促进三磷腺苷敏感性钾离子通道促进三磷腺苷敏感性钾离子通道开放，扩张冠状动脉和外周血管开放，扩张冠状动脉和外周血管硝基血管扩张药（硝基血管扩张药（nitrovasodilatorsnitrovasodilators）（三）血管扩张药（三）血管扩张药1)1)硝酸酯类（硝酸酯类（nitratesnitrates）硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrates）硝酸甘油注射剂2)2)硝普
7、钠硝普钠 适用于急性代偿性心力衰竭的治疗（四）（四）受体阻断药受体阻断药【作用机制作用机制】抑制RAAS系统的过度兴奋；阻断儿茶酚胺对心肌受体的激动作用；阻断受体。【 受体阻断剂治疗心衰的机制受体阻断剂治疗心衰的机制】扩张型心肌病伴心力衰竭。冠心病心绞痛伴心力衰竭。风湿性心脏病心力衰竭伴交感神经亢进者。【适应证适应证】【禁忌证禁忌证】严重心力衰竭；严重窦性心动过缓。伴有病窦综合症、伴有高度房室传导阻滞、伴有支气管哮喘者。与维拉帕米合用。与地高辛合用。与吲哚美辛等合用。西咪替丁减弱其肝代谢。与胰岛素合用。【药物相互作用药物相互作用】第二节第二节 高血压的临床用药高血压的临床用药1.1.高血压高血
8、压2.2.高血压分类高血压分类按病因按血压水平一、概述一、概述据卫生部门统计资料显示，我国现有高血压病患者据卫生部门统计资料显示，我国现有高血压病患者已超过已超过亿人亿人，每年新增，每年新增万人以上；万人以上；现有脑卒中患者现有脑卒中患者余万余万，每年新发病，每年新发病万万人人，死亡，死亡万万人，人，的人有高血压病史。的人有高血压病史。冠心病患者约有冠心病患者约有万万，有高血压病史。有高血压病史。3.3.流行病学调查流行病学调查 高血压病是世界各国最常见的心血管疾病高血压病是世界各国最常见的心血管疾病高血压病是世界各国最常见的心血管疾病高血压病是世界各国最常见的心血管疾病危害：危害：心脏后负荷
9、增加，引起心肌肥厚与心力衰竭。同时引起小动脉内皮损伤，内膜肥厚，管腔变窄，使血压进一步升高。累及多种器官。 高血压的治疗高血压的治疗血压的神经调节血压的神经调节（1 1）压力感受性反射）压力感受性反射（2 2）化学感受性反射）化学感受性反射血压的体液调节血压的体液调节（1 1）肾素）肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统醛固酮系统（2 2）缓激肽和血管舒张素）缓激肽和血管舒张素4.4.高血压调节机制高血压调节机制交感神经活动增强交感神经活动增强高血压发病机制不清楚高血压发病机制不清楚利尿药利尿药（1 1）噻嗪类药物；）噻嗪类药物；（2 2）袢利尿药；）袢利尿药；（3 3）潴钾利尿药；）
10、潴钾利尿药；血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素血管紧张素受体阻断剂受体阻断剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂4.4.抗高血压药的分类抗高血压药的分类交感神经抑制药交感神经抑制药（1）中枢性降压药；）中枢性降压药；（2）神经节阻滞药；）神经节阻滞药；（3）交感神经末梢抑制药；）交感神经末梢抑制药；血管扩张药血管扩张药（1）直接舒张血管药；（2）钾通道开放药。（4）受体阻断药；受体阻断药；（5）受体阻断药；受体阻断药； （6）、受体阻断药。受体阻断药。首要治疗目标；普通高血压的控制范围；糖尿病和肾功不全高血压的控制范围；老年高血压的控制范围。5.5.治疗目标治疗目标二、治疗高血压的主要
11、药物二、治疗高血压的主要药物利尿药利尿药（一）噻嗪类（一）噻嗪类（二）袢利尿药（二）袢利尿药（三）（三）潴钾利尿药潴钾利尿药临床治疗高血压以噻嗪类利尿药为主。排Na+是利尿药降压重要原因，中度限钠和适量补钾。一般情况下利尿剂使用时，宜小剂量。出现利尿剂抵抗时要适当的调整给方法。 利尿剂使用注意事项利尿剂使用注意事项受体阻断药的种类多。作用机制。主要差别是对心脏1受体的选择性，内在拟交感活性、生物利用度和体内消除速率。理想的受体阻断的特点。受体阻断药受体阻断药可单独使用作为降血压的首选药。对年轻高血压患者、心输出量及肾素活性偏高者疗效较好。对心肌梗死、高血压伴心绞痛患者疗效尤佳。优点不引起体位性
12、低血压。心脏抑制作用。1.1.受体阻断药临床应用与评价受体阻断药临床应用与评价1、2受体阻断药1受体阻断药、受体阻断药2.2.受体阻断剂受体阻断剂根据其对根据其对受体选择性不同分为以下三类受体选择性不同分为以下三类ACEI是近十年来广泛应用于临床的一类新型、安全、有效的降压药。1993年世界卫生组织正式将其列为一线降压药物。因为ACEI降压程度可与受体阻滞剂相比，接近利尿剂的降压能力；较受体阻滞剂和利尿剂更能提高患者生存质量。血管紧张素转化酶抑制剂（血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）ACEI常用药物作用机制临床应用禁用慎用不良反应为血管紧张素受体AT1亚型拮抗药。松弛血管平滑肌、扩张血管、增加
13、肾盐和水的排泄量、减少血浆容量。进食不影响其生物利用度。不引起干咳，引发血管神经性水肿的发生率较低。长期用药的安全性有待进一步观察。血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药血管紧张素受体阻断药常用药物作用机制临床应用禁用不良反应钙通道阻滞药选择性阻滞细胞膜上钙通道；作用于肌浆网上的钙通道；钙通道阻滞药按化学结构分为三类（二氢吡啶类，苯烷胺类，地尔硫卓类）。钙通道阻滞药钙通道阻滞药选择作用于血管，抑制钙离子进入血管平滑肌细胞。药物临床应用1.1.二氢吡啶类二氢吡啶类2.2.非二氢吡啶类非二氢吡啶类对血管选择性差，不引起显著的血压下降。药物临床应用：适用于心率增快的高血压病人。三、抗高血压药应用的
14、注意事项三、抗高血压药应用的注意事项高血压治疗高血压治疗的现代观点的现代观点确定血压控制的目标值，确定血压控制的目标值，无靶器官功能障碍者无靶器官功能障碍者120/80 120/80 mmHgmmHg 。有靶器官功能障碍者或老有靶器官功能障碍者或老年高血压患者年高血压患者140 140 mmHg mmHg 。单一用药有效率(90mmHg)仅为40%-60%60%。两种药物合并应用，有效率升高至80%-90%，如单用非洛地平疗效48%，加服ACEI或阻滞剂疗效83%。1.1.合并用药增强疗效合并用药增强疗效同类药物，一般不宜合用。小剂量开始。固定的复方制剂病人服用方便，依从性好。合并用药，采用各
15、药的按需剂量配比。选择长效药物或缓释制剂。可采用两种或两种以上联合治疗高血压。2.2.高血压药物治疗原则高血压药物治疗原则ACEI或AT1受体阻断剂+利尿剂钙拮抗剂+受体阻断剂ACEI+钙拮抗剂利尿剂+受体阻断剂受体阻断剂+受体阻断剂3.3.较合理的配伍较合理的配伍药物药物药物药物利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂受体阻断剂受体阻断剂受体阻断剂受体阻断剂钙阻滞剂钙阻滞剂钙阻滞剂钙阻滞剂转化酶抑制剂转化酶抑制剂转化酶抑制剂转化酶抑制剂受体阻断剂受体阻断剂受体阻断剂受体阻断剂4.4.抗高血压药物对代谢的影响抗高血压药物对代谢的影响胰岛素抗性胰岛素抗性胰岛素抗性胰岛素抗性- - - - 血脂血脂血脂血脂- -
16、 - - - - - -血钾血钾血钾血钾- - - - - - - - - -5.5.目前治疗高血压药物的选择原则目前治疗高血压药物的选择原则总原则总原则总原则总原则1.1.安全有效地降低血压；安全有效地降低血压；2.2.有利于改善代谢障碍；有利于改善代谢障碍；3.3.保护靶器官，有效降低高血压并发症发生率；保护靶器官，有效降低高血压并发症发生率；4.4.配合全身其它疾病治疗，减少不良反应发生；配合全身其它疾病治疗，减少不良反应发生；5.5.选用长效药物，服用选用长效药物，服用1 1次次/d/d，2424小时平稳降压小时平稳降压。1.轻度高血压应采用非药物治疗；2.非药物治疗3个月后血压未得到
17、控制，抗高血压治疗；3.中度高血压；4.重度高血压；5.高血压危象及脑病。根据病情程度选择用药根据病情程度选择用药1.1.1.1.高血压合并心衰：高血压合并心衰：高血压合并心衰：高血压合并心衰：选氢氯噻嗪、硝苯地平、卡托 普利、哌唑嗪等。不宜选普萘洛尔和胍乙啶。2.2.2.2.高血压合并冠心病、心绞痛：高血压合并冠心病、心绞痛：高血压合并冠心病、心绞痛：高血压合并冠心病、心绞痛：选受体阻断药和钙 拮抗剂。禁用肼屈嗪。3.3.3.3.高血压合并肾功能不全：高血压合并肾功能不全：高血压合并肾功能不全：高血压合并肾功能不全：选甲基多巴、卡托普利、硝 苯地平、可乐定、呋塞米。禁用噻嗪类和胍乙啶；根据并
18、发症选择药物根据并发症选择药物4.4.高血压合并窦性心律过速，无支气管哮喘、慢性阻高血压合并窦性心律过速，无支气管哮喘、慢性阻 塞性疾病，年龄在塞性疾病，年龄在5050岁以下：岁以下：可选受体阻断药；5.5.高血压合并消化性溃疡：高血压合并消化性溃疡：选可乐定，不宜用利血平；6.6.高血压合并糖尿病或通风：高血压合并糖尿病或通风：不宜用氢氯噻嗪；7.7.高血压合并精神抑郁：高血压合并精神抑郁：禁用甲基多巴和利血平。第三节第三节 心律失常的临床用药心律失常的临床用药频率异常频率异常节律异常节律异常起源异常起源异常传导速度传导速度激动顺序激动顺序心心 律律 失失 常常一、概述一、概述缓慢型(100
19、(100次次/ /分分) )5 5 期期1.1.心肌细胞的动作电位心肌细胞的动作电位2.2.抗心律失常药物的分类抗心律失常药物的分类 第第类类 钠通道阻滞药钠通道阻滞药a-适度抑制钠通道b-轻度抑制钠通道c-明显阻滞钠通道第第类类 受体阻断药受体阻断药第第类类 复极抑制药复极抑制药第第类类 钙通道阻滞药钙通道阻滞药第第类类 钠通道阻滞药钠通道阻滞药a-a-适度抑制钠通道适度抑制钠通道a-a-适度抑制钠通道适度抑制钠通道b b类类- -轻度抑制钠通道轻度抑制钠通道b-b-轻度抑制钠通道轻度抑制钠通道cc类类- -明显阻滞钠通道明显阻滞钠通道cc类类- -明显阻滞钠通道明显阻滞钠通道第第类：类：受
20、体阻断药受体阻断药共性： 阻断受体， 阻滞钠、钙通道， 阻滞起搏电流。普萘洛尔 (propranolol)阿替洛尔 (atenolol)艾司洛尔 (esmolol)第第类：复极抑制药类：复极抑制药共性： 又称钾通道阻滞药，延长APD和ERP，对AP幅度和 去极化速率影响小。胺碘酮 amiodarone索他洛尔 sotalol多非利特 dofetilide 类类- -复极抑制药复极抑制药第第类：钙通道阻滞药类：钙通道阻滞药维拉帕米和地尔硫卓，适用于 治 疗 室 上 性 心 律 失 常 。1.药物应用原则药物应用原则二、抗心律失常药临床应用原则二、抗心律失常药临床应用原则先单独用药，然后联合用药。
21、以最小剂量和最小的副作用取得满意的疗效。先考虑降低危险，然后再考虑缓解症状。充分注意药物的副作用和致心率失常的特性。初期用药、增加剂量或联合用药时应进行心电监测。窦速 首选受体阻断剂，次选钙离子拮抗剂。房早 无器质性心脏病不需治疗，症状明显。受体阻滞剂。房速 静注：西地兰、受体阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米、地尔硫卓；口服首选：阻滞剂、异搏定、地尔硫卓。2.心律失常的药物治疗心律失常的药物治疗室上速室上速急性发作处理l刺激迷走N、食道调搏、电复律l普罗帕酮（iv）（器质性心脏病慎用）lATP（iv）l西地兰（iv）l地尔硫卓、胺碘酮（iv）防止发作l首选射频消融；口服普罗帕酮、莫雷西嗪l控
22、制心室率 地高辛、受体阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米。l药物转复a、c、类药l器质性心脏病首选胺碘酮l无器质性心脏病首选类药 房颤房颤l多形、成对、成串预后差l首先治疗原发病，控制促发因素l受体阻滞剂首选室性期前收缩室性期前收缩伴有器质性心脏病的室早伴有器质性心脏病的室早窦性心动过速：受体阻断剂或维拉帕米。 房性早搏：严重病例受体阻断剂或维拉帕米。 心房扑动，心房纤颤：转律用奎尼丁、胺碘酮，减慢心室率用受体阻断剂、洋地黄或维拉帕米。 3.3.快速性心律失常治疗药物的选择快速性心律失常治疗药物的选择阵发性室上性心动过速：受体阻断剂、维拉帕米、洋地黄、奎尼丁、胺碘酮。 室性早搏：奎尼丁、普鲁卡因胺、利
23、多卡因。 洋地黄中毒心律失常：利多卡因、苯妥英钠和普萘洛尔。洋地黄+奎尼丁：用于治疗房颤和房扑。洋地黄+受体阻断剂：防止室上速，也可用于治疗房颤和房扑。奎尼丁+普萘洛尔：加重负性肌力作用，慎用。奎尼丁+维拉帕米：加重窦房结抑制和重负性肌力作用，慎用。4.4.室上性心律失常的联合用药室上性心律失常的联合用药a+b a+受体阻断剂b+胺碘酮5.5.室性心律失常的联合用药室性心律失常的联合用药心功能不全患者：丙吡胺。有房室传导阻滞的患者：钙拮抗剂等。Q-T间期延长综合征患者：奎尼丁、索他洛尔。慢性肺病患者：胺碘酮6.6.室性心律失常药物的应用禁忌室性心律失常药物的应用禁忌741.名词解释：心力衰竭；高血压；心律失常2.常用抗心力衰竭药有哪几类，每类举出一种代表药。3.ACEI抗心力衰竭的作用机制。4.试述地高辛中毒的临床症状和抢救方法。5.常用的抗高血压药物包括哪几类。6.根据高血压病情程度如何选择药物。7.抗心律失常药分为几类，每类的作用机制和临床应 用，举出一种代表药。2024/9/4思考题
