追踪检查方法医院评审中的重要意义

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1、1医院评审医疗质量培训系列医院评审医疗质量培训系列n 追踪检查方法在医院评审现场评价中追踪检查方法在医院评审现场评价中 的重要意义的重要意义 n n n n 2本次培训班的目的本次培训班的目的n一、培训云南省民营医院、公立医院医务管理人才！n二、初步提高掌握医疗质量管理工具来实施管理医院的能力！n三、为下一步公立医院评审追踪检查（复审）、民营医院医院评审、重点专科建设项目、社会评价打下基础！3介绍医院协会介绍医院协会n一、云南省医院协会的组成n 本会是由依法获得合法身份的各级各类医疗机构自愿组成的全省性、行业性、非营利性的群众性团体。4三、协会的职责任务10项目项目 本会章程的第二章第七条明确

2、了本会的业务范围共有十五项,其中核心职责任务如下:1、协助政府行政部门加强行业自律性管理。2、受卫生行政部门委托，开展医德医风、医疗 质量和医疗安全等行业监督管理工作。3、受卫生行政部门委托，开展医疗机构评价评 审；协助制订行业管理规范、技术标准。4、开展行业管理及相关医学专业领域的继续教 育、人员培训和岗位培训，提高医院管理人 员的专业水平。55、受卫生行政部门委托，协助建立健全医院管 理人员的考核体系，进行医院管理人员从业 资格培训及认证。 6、评选、表彰和奖励优秀医院管理干部、优秀 管理科研成果、优秀管理学术著作及论文。7、受有关部门委托对医院建筑及常用仪器设备 等进行管理规范化建设和质

3、量分析与评价。8、编辑出版医院科学管理方面的学术期刊、书 籍及信息资料、音像制品。9、加强与国内外、境内外医院管理学术团体的 联系和交往，开展友好合作与交流。10、根据国家有关政策，兴办经济、技术实体。6省医院协会会长省医院协会会长 杜克琳杜克琳71部部5室的工作职责、管理要求或制度室的工作职责、管理要求或制度（1）办公室：主要负责综合管理和财务管理等工作。）办公室：主要负责综合管理和财务管理等工作。（2）专科建设和专委会管理部：主要负责临床重点专）专科建设和专委会管理部：主要负责临床重点专 科建设和专委会管理等相关工作，目前有科建设和专委会管理等相关工作，目前有64个专委个专委会。会。（3）

4、医院评审部：主要负责医院评审和民营医院资金）医院评审部：主要负责医院评审和民营医院资金 评审等相关工作。评审等相关工作。（4）宣传和会刊编辑部：主要负责协会宣传、会刊和）宣传和会刊编辑部：主要负责协会宣传、会刊和 网站等工作。网站等工作。（5）自律维权部：主要负责医院协会的法律法规事务）自律维权部：主要负责医院协会的法律法规事务 和自律维权等工作。和自律维权等工作。（6）实体管理部：主要负责云南医康职业培训学校等）实体管理部：主要负责云南医康职业培训学校等 实体的管理工作。实体的管理工作。8关于向社会组织转移事物管理事项的通知关于向社会组织转移事物管理事项的通知云卫科教发（云卫科教发（2014

5、）19号号由省卫生厅医政处和医管处向省医院协会转移的由省卫生厅医政处和医管处向省医院协会转移的事务管理有事务管理有9项目：项目：1、国家级和省级临床重点专科建设项目评审管理工作、国家级和省级临床重点专科建设项目评审管理工作2、民营医院发展专项资金评审管理工作、民营医院发展专项资金评审管理工作3、协助完成等级医院评审工作、协助完成等级医院评审工作4、开展等级医院评审社会满意度评价工作、开展等级医院评审社会满意度评价工作5、开展等级医院评审信息统计评价工作、开展等级医院评审信息统计评价工作6、协助开展相关专业的专项检查、协助开展相关专业的专项检查7、协助完成公立医院院长管理培训、协助完成公立医院院

6、长管理培训8、协助开展全省医院管理的各类相关培训、协助开展全省医院管理的各类相关培训9、医疗机构护士岗前培训质量管理工作、医疗机构护士岗前培训质量管理工作9四、专科建设和专委会管理部职责与要求四、专科建设和专委会管理部职责与要求 13个内容个内容1.按照省卫生计生委和省财政厅的委托，负责全省省级临床重点专科建设项目的评审、监督指导和评估验收工作。2.对全省二级以上医院开展省级临床重点专科建设项目培训。3.负责本会分支机构的管理，包括分支机构的申报、评审、筹建指导、换届改选审核、工作计划/总结/方案的上报和指导、工作实施情况的督导和考核评比，以及本会召开的专委会会议等各项工作，4.负责组织各分支

7、机构开展临床重点专科建设等工作的培训、督导检查、调研和验收评估等。5.建立健全全省临床重点专科建设项目和各分支机构的电子档案建档工作，逐步开发实用软件，对临床重点专科和分支机构进行电子化、信息化、互联互通的管理。10四、专科建设和专委会管理部职责与要求四、专科建设和专委会管理部职责与要求 13个内容个内容6.促进我省临床重点专科和分支机构与国内外同行的合作与交流，包括医院管理课题研究、学术动态和信息资料交流等。7.建立健全分支机构管理的规章制度和考评标准8.按照省卫生计生委和省财政厅的委托，负责云南省民营医院专项资金项目的培训、评审和监督指导等管理工作9. 负责民营医院医疗管理人员培训项目的实

8、施与管理10. 负责云南省百姓放心医院项目的管理11. 负责组织完成省卫生计生委下达的各类医疗管理规范、行业技术标准的草拟工作12.负责收集整理分支机构和医院临床重点专科建设、民营医院专项资金项目等工作情况的总结、活动纪实等图、文、影像资料，建立工作痕迹档案，并为云南医院会刊提供稿件。13.完成省卫生计生委等政府部门和本会交办的其他工作。11云南省医院协会云南省医院协会地址：云南省昆明市安宁市太平镇昆华苑地址：云南省昆明市安宁市太平镇昆华苑B11B11幢幢2 2单元单元101 101 邮编：650301电话：0871-68611068、68613558（办公室）、68613669（专科建设和专

9、委会管理部）传真：0871-68616678 公共网站：公共网站：WWW.YNHA.ORG.CNWWW.YNHA.ORG.CN（二维码）（二维码）电子邮箱：FQF089126.COM公共邮箱：公共邮箱：YNSYYXH2006126.COMYNSYYXH2006126.COM 密码：密码：123456ABC123456ABC以上字母均为小写以上字母均为小写12讲课目的讲课目的n n一、掌握追踪检查方法学:二、掌握追踪法的目标n n三、掌握现场追踪检查的思路“六字”口诀n四、掌握进行初步现场评价追踪检查路径思路n是医院医务管理人员必须掌握的质量工具！131313 医院周期性评审医院周期性评审四个方

10、面的内容卫生部医院评审暂行办法第二十四条的内容：四个方面的内容四个方面的内容医院周期性评审包括对一、医院的书面评价 5分二、医疗信息统计评价15分三、现场评价70分 医院要每分必争！医院要每分必争！四、社会评价10分 等方面的综合评审。1314追踪检查方法学追踪检查方法学: :一、是一、是一、是一、是医院评审中运用追踪检查的方法，是目前国际医院评审中运用追踪检查的方法，是目前国际上新展现的一种先进医院评审方法，是一种非常实上新展现的一种先进医院评审方法，是一种非常实用医疗质量工具。用医疗质量工具。二、美国医院联合评审委员会二、美国医院联合评审委员会JCAHOJCAHO从从20042004年开始

11、研年开始研究究“追踪检查法追踪检查法”的基础上，在的基础上，在20062006年用于美国医年用于美国医院联合评审委员会国际部院联合评审委员会国际部JCIJCI的医院評审实践活动，的医院評审实践活动，获得较好的效果，获得较好的效果，15追踪方法学定义追踪方法学定义 追踪方法学通过对病人就诊过程的系统观察与了解，拟或直接考察医疗机构的基本设施、管理体系、服务系统、以评价医疗机构现状的一种现场评估技术方法。16 是医院评审中通过追踪检查的方法，是医院评审中通过追踪检查的方法，发现寻找在医院质量与安全管理系统发现寻找在医院质量与安全管理系统中的中的裂缝或破裂处裂缝或破裂处，促进医院在质量，促进医院在质

12、量与安全管理的持续改进活动与安全管理的持续改进活动17 一、改进病人照料的安全和质量,改进病人流程 二、鼓励团队建设,产生系统思想,产生彼此的比较好的理解角色 三、对病人减少危险, 增加病人的安全, 促进系统进步追踪检查的收获（目的）追踪检查的收获（目的）18步步 骤（掌握）骤（掌握） 是一种关于过程管理的方法学，基本步骤包括三方面：是一种关于过程管理的方法学，基本步骤包括三方面：n一、访谈：一、访谈：n 评评估估者者以以面面谈谈以以及及查查阅阅文文件件方方式式了了解解医医院院是是否否开开展展，以及如何进行系统性的风险管理。以及如何进行系统性的风险管理。n二、实地访查：二、实地访查：n 以以个

13、个人人或或系系统统追追踪踪方方式式，实实地地访访查查就就诊诊者者、一一线线工工作作人人员及医院各部门的执行状况，计划落实程度。员及医院各部门的执行状况，计划落实程度。19 三、会议讨论：三、会议讨论： 访查中，评估者以会议形式讨论和交换访查中，评估者以会议形式讨论和交换追踪情况，以确定需要进一步追踪追踪情况，以确定需要进一步追踪.与核实与核实的部分。的部分。 四、方法学：四、方法学： 是一种检查过程质量管理的方法学。通是一种检查过程质量管理的方法学。通过对医疗过对医疗过程过程的各个环节进行跟踪检查，的各个环节进行跟踪检查，以全面评估医院服务的组织系统和程序。以全面评估医院服务的组织系统和程序。

14、 2020 追踪检查方法学的分类追踪检查方法学的分类追踪检查方法学的分类追踪检查方法学的分类 n n一一一一“个案追踪个案追踪”是对病人的追踪者是对病人的追踪者是对病人的追踪者是对病人的追踪者 跟随病人。跟随病人。跟随病人。跟随病人。n“个案追踪个案追踪”体现医院以病人为中心的理念体现医院以病人为中心的理念二二二二“系统追踪系统追踪系统追踪系统追踪”是系统追踪者是系统追踪者是系统追踪者是系统追踪者 跟随系统。跟随系统。跟随系统。跟随系统。 “系统追踪系统追踪系统追踪系统追踪”体现医院医疗系统管理的执行力体现医院医疗系统管理的执行力体现医院医疗系统管理的执行力体现医院医疗系统管理的执行力20个案

15、追踪个案追踪22急诊病人追踪急诊病人追踪依法执业追踪依法执业追踪病历质量追踪病历质量追踪 营养追踪营养追踪高压氧舱追踪高压氧舱追踪 等等 等等个案追踪个案追踪 系统追踪系统追踪 系统追踪系统追踪25n应应急急管管理理追追踪踪n投投诉诉管管理理追追踪踪n不不良良事事件件追追踪踪n氺电气追踪氺电气追踪n消消防防安安全全追追踪踪n急急救救设设备备追追踪踪 系统追踪系统追踪个案追踪个案追踪系统追踪系统追踪2727272828住院患者个案追踪的评价基本路径及可涉及标准的范围住院患者个案追踪的评价基本路径及可涉及标准的范围机机 设备、设施、环境安全设备、设施、环境安全病历记录与患者知情同意病历记录与患者知

16、情同意临床实验室检查（病理学检查）临床实验室检查（病理学检查）医学影像检查：放射、医学影像检查：放射、CT、MRI 急诊 门诊 手术 ICU 病房 出院 门诊 人员资格、能力、授权、继教的到位程度人员资格、能力、授权、继教的到位程度规章、制度、程序、临床指南、操作常规、临床路径的执行力规章、制度、程序、临床指南、操作常规、临床路径的执行力手术、介入、药物、血液、放疗、血透等管理与应用手术、介入、药物、血液、放疗、血透等管理与应用感染控制的执行力感染控制的执行力信息收集、记录、传递、使用信息收集、记录、传递、使用28病人病人29n三、追踪的形式：n人动、脑动、心动、手动、耳听30追踪检查方法的时

17、间追踪检查方法的时间n追踪方法的过程大约占现场评价的60-70%左右n检查条款内容的书面材料过程大约40-30%31追踪检查方法学追踪管理目标追踪检查方法学追踪管理目标（掌握）（掌握）n衡量标准衡量标准三级医院评审标准实施细则三级医院评审标准实施细则2011 版版 n 1、追踪第一层：问题、现象、缺陷等等、追踪第一层：问题、现象、缺陷等等行为行为！n 2、 追踪第二层：追踪第二层： 各种员工培训各种员工培训 n 3、追踪第三层：、追踪第三层： n 1、质量安全管理制度全覆盖：、质量安全管理制度全覆盖：n 2、执行医疗质量管理制度：、执行医疗质量管理制度： 3、a、质量安全管理委员会、质量安全管

18、理委员会、 b、职能部门、职能部门、 c、科室质量安全小组工作、科室质量安全小组工作 n 4、追踪第四层：、追踪第四层：n 医院层面医院层面3232追踪方法追踪方法-访查对象（访查对象（8 8个）个）1 1、药物不良反应的患者案例、药物不良反应的患者案例（）n n2 2、多重耐药菌医院感染多重耐药菌医院感染有关患者的案例；有关患者的案例； （）n3、“麻、精麻、精”药品药品使用的患者案例使用的患者案例（）n n4 4、输血或有不良反应的患者案例、输血或有不良反应的患者案例（）n n5 5、当日手术或检查的患者；、当日手术或检查的患者； （）n n6 6、当日或隔日出院的患者；、当日或隔日出院的

19、患者； （）n n7 7、专科的患者；、专科的患者；n n8 8、急诊病人等。、急诊病人等。 （）323333追踪方法追踪方法-追踪环节（五个）追踪环节（五个） uu一、患者诊疗路径；一、患者诊疗路径；一、患者诊疗路径；一、患者诊疗路径； （）uu二、医院间、跨部门、跨科室间的交接；二、医院间、跨部门、跨科室间的交接；二、医院间、跨部门、跨科室间的交接；二、医院间、跨部门、跨科室间的交接；n n三、重点部门的环节三、重点部门的环节三、重点部门的环节三、重点部门的环节（急诊室、手术室、血液透析室、内镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）n n四、关键环节四、关键环节四、关键环节四、关键环节

20、（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。的诊疗服务；的诊疗服务；的诊疗服务；的诊疗服务；uu五、薄弱环节、存在问题五、薄弱环节、存在问题五、薄弱环节、存在问题五、薄弱环节、存在问题3334追踪方法追踪方法-追踪追踪重点部门（五个）（五个） n追踪医院重点部门：追踪医院重点部门：n1.急诊室、n2.手术室、n3.血液透析室、n4.内窥镜室、n5.重症病房、n6.产房、n7.新生儿病房等的管理标准与措施35追踪追踪的的切入口切入口 从从10个重点患者切入个重点患者切入n3.1.3.1【C】n1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、

21、ICU、产房、新生儿室之间的转接。n2.对重点患者对重点患者（10），如，如n1产妇、产妇、2新生儿、新生儿、3手术、手术、4ICU、5急诊、急诊、n6无名、无名、7儿童、儿童、8意识不清、意识不清、9语言交流障碍、语言交流障碍、10镇静期间患者的身份识别和交接流程有明镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。确的制度规定。n3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。n4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。353636 追踪方法追踪方法-追踪地点（四个）追踪地点（四个） 一、医院接诊患者的第一站一

22、、医院接诊患者的第一站一、医院接诊患者的第一站一、医院接诊患者的第一站- - - -门诊部、急诊科、门诊部；门诊部、急诊科、门诊部；门诊部、急诊科、门诊部；门诊部、急诊科、门诊部；二、入院患者的科室二、入院患者的科室二、入院患者的科室二、入院患者的科室-住院部、药房、病房；住院部、药房、病房；住院部、药房、病房；住院部、药房、病房；三、患者所在地三、患者所在地三、患者所在地三、患者所在地-病房、手术室、医技科室检验科、放射科、病房、手术室、医技科室检验科、放射科、病房、手术室、医技科室检验科、放射科、病房、手术室、医技科室检验科、放射科、输血科、导管室等等；输血科、导管室等等；输血科、导管室等

23、等；输血科、导管室等等；四、任何患者接受过服务的地方四、任何患者接受过服务的地方四、任何患者接受过服务的地方四、任何患者接受过服务的地方临床、医技科室检验科、临床、医技科室检验科、临床、医技科室检验科、临床、医技科室检验科、CTCTCTCT科室、保障服务科室；科室、保障服务科室；科室、保障服务科室；科室、保障服务科室；等等！等等！等等！等等！363737追踪方法追踪方法追踪方法追踪方法-追踪具体切入点（八）追踪具体切入点（八）追踪具体切入点（八）追踪具体切入点（八）一、检查病历一、检查病历一、检查病历一、检查病历（）二、会诊单、二、会诊单、二、会诊单、二、会诊单、 （）三、检验单、三、检验单、

24、三、检验单、三、检验单、 （）四、输血单申请单四、输血单申请单四、输血单申请单四、输血单申请单（）五、影像报告单、病理报告五、影像报告单、病理报告五、影像报告单、病理报告五、影像报告单、病理报告 六、诊疗过程：评估、诊疗、护理、给药、院感预六、诊疗过程：评估、诊疗、护理、给药、院感预六、诊疗过程：评估、诊疗、护理、给药、院感预六、诊疗过程：评估、诊疗、护理、给药、院感预防、设备维护、人员资质、工作人员的安全职责防、设备维护、人员资质、工作人员的安全职责防、设备维护、人员资质、工作人员的安全职责防、设备维护、人员资质、工作人员的安全职责七、医务人员、工作人员访谈；七、医务人员、工作人员访谈；七、

25、医务人员、工作人员访谈；七、医务人员、工作人员访谈；八、患者与家属访谈。八、患者与家属访谈。八、患者与家属访谈。八、患者与家属访谈。等等！等等！等等！等等！373838追踪追踪方法方法-单病种（单病种（7个个特定病种）特定病种）n单病种（特定病种）单病种（特定病种） （）n质量指标方面是以质量指标方面是以n1“急性心肌梗死、急性心肌梗死、n2心力衰竭、心力衰竭、n3肺炎、肺炎、n4脑梗死、脑梗死、n5髋与膝关节置换术、髋与膝关节置换术、n6冠状动脉旁路移植术、冠状动脉旁路移植术、n7围术期预防感染围术期预防感染”七项单病种（特定病种）。七项单病种（特定病种）。393939追踪方法追踪方法追踪重

26、症医学质量监测指标追踪重症医学质量监测指标（8 8个）个）1.1.1.1.非预期的非预期的24/4824/48小时重返重症医学科率小时重返重症医学科率2.2.2.2.呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（VAPVAP）的预防）的预防3.3.3.3.呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（VAPVAP）的发病率）的发病率4.4.4.4.中心静脉导管相关性血流性感染发病率中心静脉导管相关性血流性感染发病率5.5.5.5.留置导尿管相关的泌尿系感染发病率留置导尿管相关的泌尿系感染发病率6.6.6.6.重症患者死亡率重症患者死亡率7.7.7.7.重症患者压疮发生率重症患者压疮发生率8.8.8.8.人工气道脱

27、出例数人工气道脱出例数3939404040追踪医院追踪医院感染控制质量监测指标感染控制质量监测指标（三管一部位）（三管一部位）1.1.1.1.呼吸机相关性肺炎感染发病率呼吸机相关性肺炎感染发病率2.2.2.2.留置导尿管所致泌尿系感染发病率留置导尿管所致泌尿系感染发病率3.3.3.3.血管导管所致血流感染率血管导管所致血流感染率4.4.4.4.不同感染风险指数手术部位感染发病率不同感染风险指数手术部位感染发病率 包括：切口浅部组织感染、切口深部组包括：切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官织感染、器官/ /腔隙感染腔隙感染404041现场评价追踪现场评价追踪切入点切入点急诊服务流程急诊服务流

28、程n n6个 急诊重点病种急诊服务流程n 1、急诊创伤n2、急性心肌梗塞n3、急性心力衰竭n4、急性脑卒中n5、急性颅脑损伤n6、急性呼吸衰竭42追踪的切入点追踪的切入点医院十大监测指标医院十大监测指标【C】4.2.7.1 1.有医疗质量控制、安全管理信息，为质量管理提供依据。2.有指定的部门负责收集和整理相关信息，信息数据集中归口管理，方便管理人员调阅使用。【B】符合“C”，并1.应建立医疗质控和安全管理数字化信息库，数据库数据库除一般常规数据外，至少应包括本细则第七章以及下列有关项目的数据：（1）合理使用抗生素和其他药品；）合理使用抗生素和其他药品；（2）合理使用血液和血制品；）合理使用血

29、液和血制品；（3）围手术期管理与手术分级管理；）围手术期管理与手术分级管理；（4）各类手术与介入操作及并发症；）各类手术与介入操作及并发症；（5）麻醉；）麻醉；（6）医院感染；）医院感染；（7）病历质量；）病历质量；（8）急危重症管理；）急危重症管理；（9）医疗护理缺陷与纠纷；）医疗护理缺陷与纠纷；（10）患者满意度等。）患者满意度等。2.职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。42424343追踪追踪的的切入口切入口 追踪医院安全追踪医院安全路径路径11个个采样点采样点n1.门诊病区巡视门诊病区巡视n2.天花板：防火喷头、烟感器、灯、排风口天花板：防火喷头、烟感器、灯、排风口n3.电梯（安全

30、表示）电梯（安全表示）n4.时钟（准确？）、呼叫面板时钟（准确？）、呼叫面板n5.垃圾桶垃圾桶n6.防火通道门（防火通道门（24小时灯）所有门（闭门器）小时灯）所有门（闭门器）n7.消防设施、紧急按钮消防设施、紧急按钮 安全出口标识安全出口标识n8.配电箱配电箱n9.打扫卫生车（拖把、抹布、消毒液）打扫卫生车（拖把、抹布、消毒液）n10.禁烟标志禁烟标志n11.平车和轮椅位置、氧气设备平车和轮椅位置、氧气设备434444追踪方法追踪方法追踪感染控制系统（追踪感染控制系统（10个）个）n 1、 正确的洗手时机及操作正确的洗手时机及操作n 2、 员工的执行情况员工的执行情况n 3、 医院对手卫生的

31、监控和管理情况医院对手卫生的监控和管理情况n 4、隔离患者的标识与处理、隔离患者的标识与处理n 5、隔离患者与生活垃圾的分类与处置、隔离患者与生活垃圾的分类与处置n 6、医疗垃圾与生活垃圾的分类与处置、医疗垃圾与生活垃圾的分类与处置n 7、锐器盒的使用及处置、锐器盒的使用及处置n 8、发生针刺伤的上报、发生针刺伤的上报n 9、医院对针刺伤的监控和处理、医院对针刺伤的监控和处理n 10、重点单元的感控管理：、重点单元的感控管理：n手术室、供应室、烧伤科、血液科、血透室、内镜室手术室、供应室、烧伤科、血液科、血透室、内镜室444545464647现场评价评审路径设计的现场评价评审路径设计的“六要素

32、六要素” “六字六字”口诀口诀n医务管理人员现场追踪到医院每一处都必医务管理人员现场追踪到医院每一处都必须掌握的内容！须掌握的内容！n n人、机、料、法、环 、测n 48现场追踪检查的思路现场追踪检查的思路“六字六字”口诀口诀n一、人（一、人（10）n（一）医务人员（访谈（一）医务人员（访谈)操作者、服务者、家属等；操作者、服务者、家属等；n1.资质：执业医师证、上岗证资质：执业医师证、上岗证n2.授权：手术分级授权资料、抗菌素药物的授权等等授权：手术分级授权资料、抗菌素药物的授权等等n3.人员紧急调配：排班表人员紧急调配：排班表n4.应急抢救技能：心肺复苏技能应急抢救技能：心肺复苏技能n5.

33、常见技术：腹部穿刺术等等常见技术：腹部穿刺术等等n6.各种培训：六步洗手法各种培训：六步洗手法n7.患者安全目标的知晓率：危急值流程的知晓等等患者安全目标的知晓率：危急值流程的知晓等等n8.信息化使用的能力：医师工作站的操作信息化使用的能力：医师工作站的操作n9.应急预案掌握程度：突发公共事件的处置应急预案掌握程度：突发公共事件的处置n10.患者方面：手术知情同意的理解、服药指导、营养指导、患者方面：手术知情同意的理解、服药指导、营养指导、康复指导健康教育。康复指导健康教育。n等等等等49现场追踪检查的思路现场追踪检查的思路“六字六字”口诀口诀n二、机（现场）二、机（现场）设施、设备、消防等设

34、施、设备、消防等(12)n除颤仪、心电监护仪、呼吸机大型设备等等：除颤仪、心电监护仪、呼吸机大型设备等等：n1.科室：急诊医学科、重症医学科、血液透析室、心血管内科等等科室：急诊医学科、重症医学科、血液透析室、心血管内科等等n2.摆放位置：合理、满足应急需要摆放位置：合理、满足应急需要n3.查设备的完好性：查设备的完好性：24小时时时待用小时时时待用n4.查日常维护记录：科室和医学装备部的记录本查日常维护记录：科室和医学装备部的记录本n5.查校准记录：血压计、平称、查校准记录：血压计、平称、24小时的时间的统一小时的时间的统一n6.设备的运行标志：设备的运行标志：n7.设备管理人员：谁管理、谁

35、负责？设备管理人员：谁管理、谁负责？n8.设备管理制度：查科室、医学装备部和医院的制度资料设备管理制度：查科室、医学装备部和医院的制度资料n9.信息系统管理：查心电监护仪的编号、条形码。信息系统管理：查心电监护仪的编号、条形码。n10.废旧设备及时回收的记录：废旧设备及时回收的记录：n11.消防的检查：灭火器、消火栓、探头、火灾报警器日常巡检消防的检查：灭火器、消火栓、探头、火灾报警器日常巡检n12.设施、设备、消防等培训：培训记录、知晓率、演练、操作设施、设备、消防等培训：培训记录、知晓率、演练、操作n等等。等等。50现场追踪检查的思路现场追踪检查的思路“六字六字”口诀口诀n三、料三、料耗材

36、、药品、血液等耗材、药品、血液等(8)n1.标识是否规范：植入类耗材、 药库、药房的药品、血袋的标识等等n2.管理符合要求：药品、 医用耗材的采购记录的清单，血液来源的清单、仓库的温度、冰箱的温度n3.耗材、药品、血液有问题能否追溯 ：不良事件能够追溯n4.应急需要能否满足：查及时到位时间、数量、有效期n（地震、突发公共事件） n5.储备管理：储存量、有效期、储存量仓库、明显标示、专人负责n6.合理使用监管情况：查科室、药剂科、设备科监管的记录，监审科的监管记录、招标记录、“三证”的资料。n7.信息化管理程度：查药品管理系统、用药监控管理系统、高值耗材监控系统。n8.危险品的管理：药剂科库房和

37、治疗室的酒精、检验科实验室的化学危险品、病理科甲醛等易燃品、易爆品等等品种、数量、登记、保管等等。51现场追踪检查的思路现场追踪检查的思路“六字六字”口诀口诀n四、法四、法制度、常规、指南等制度、常规、指南等(12个个)：n1.医院管理制度的目录汇编：医院管理制度的目录汇编：n2.科室管理制度的目录汇编科室管理制度的目录汇编n3.六个重点病种急诊服务流程六个重点病种急诊服务流程n4.急诊绿色通道流程急诊绿色通道流程n5.急诊科建设与管理指南（试行）急诊科建设与管理指南（试行）n6.重症医学科建设与管理指南（试行）重症医学科建设与管理指南（试行）n7.各科室建立相应的诊疗常规目录汇编各科室建立相

38、应的诊疗常规目录汇编n8.有重大手术报告审批制度和流程有重大手术报告审批制度和流程n9.有急诊手术管理制度和流程有急诊手术管理制度和流程n10.抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度n11.临床路径与单病种质量管理信息平台临床路径与单病种质量管理信息平台n12.医疗技术分级分类管理制度目录医疗技术分级分类管理制度目录n等等等等5252追踪切入点追踪切入点指南、规定、规范等涉及标指南、规定、规范等涉及标准要素（准要素（7个）个）n1、急诊科：急诊科建设与管理指南（试行）、急诊科：急诊科建设与管理指南（试行）n2、放射科：放射诊疗管理规定、放射科：放射诊疗管理规定n3、手术室：手术安全核对制度医

39、疗技术临床应用、手术室：手术安全核对制度医疗技术临床应用管理办法管理办法n4、麻醉科：手术台与麻醉后复苏室床位比、麻醉科：手术台与麻醉后复苏室床位比3:1n 5、 麻醉复苏室患者转入、转出标准麻醉复苏室患者转入、转出标准n6、ICU：n 重症医学科建设与管理指南（试行）重症医学科建设与管理指南（试行）n 重症医学科医护人员基本技能要求重症医学科医护人员基本技能要求n 重症医学科基本设备重症医学科基本设备n7、护理：综合医院分级护理指导原则、护理：综合医院分级护理指导原则n 常规临床护理技术服务规范常规临床护理技术服务规范5253现场追踪检查的思路现场追踪检查的思路“六字六字”口诀口诀n五、环五

40、、环环境等，查看环境，可关注环境等，查看环境，可关注（8）：n1.各类标识：科室设置的标识、急诊科绿色通道的标识、各类标识：科室设置的标识、急诊科绿色通道的标识、在影像检查室门口有设置电离辐射警告标识、禁烟标识、在影像检查室门口有设置电离辐射警告标识、禁烟标识、“腕带腕带”标识、高危药品的警示标识、标识、高危药品的警示标识、 实验室有生物安全实验室有生物安全等级标识、庇护地点的标识，等级标识、庇护地点的标识，24小时服务的标识等等。小时服务的标识等等。n2. 医疗废物处理医疗废物处理 ：呼吸科、消化内科：呼吸科、消化内科 重症医学科医疗重症医学科医疗废物桶、垃圾袋废物桶、垃圾袋n3.消防设施：

41、麻醉科、新生室消防设施：麻醉科、新生室 、重症医学科、急诊科、重症医学科、急诊科n4.通道检查：急诊通道、病区走廊、消防通道等等通道检查：急诊通道、病区走廊、消防通道等等n5.风险防护措施：推车、轮椅车、防火门、防滑垫、卫生风险防护措施：推车、轮椅车、防火门、防滑垫、卫生间的紧急按铃和扶手、呼叫铃间的紧急按铃和扶手、呼叫铃 n6.隐私保护措施隐私保护措施n7. 展板展板 n8.公共信息显示能力公共信息显示能力n等等。等等。54现场追踪检查的思路现场追踪检查的思路“六字六字”口诀口诀n六、测六、测查阅资料、记录、指标、数据查阅资料、记录、指标、数据PDCA工具等，可关注工具等，可关注（5个）个）

42、：n1.工作记录工作记录:n查科室质量与安全管理小组的活动记录、查科室质量与安全管理小组的活动记录、n查职能部门督导检查的活动记录、查职能部门督导检查的活动记录、n 查超查超30天病人分析的记录天病人分析的记录n查对平均住院天数分析的记录查对平均住院天数分析的记录n2.查院科两级查院科两级PDCA工具使用的记录工具使用的记录n3.查授权准入管理查授权准入管理 n4.查医院职能部门科室的质量监测指标和数据应查医院职能部门科室的质量监测指标和数据应用用 明细、分析记录资料明细、分析记录资料n5.查科室、职能部门、委员会质量改进成效数据查科室、职能部门、委员会质量改进成效数据和相关文字资料和相关文字

43、资料等等等等。5555追追 踪踪 路路 径（案例）径（案例）n 检验科检验科-查有查有MRSA阳性的检验单阳性的检验单-检验科是否立检验科是否立即上报即上报医院感染控制部门或临床科室医院感染控制部门或临床科室是否下科是否下科室督导提出解决问题的方法室督导提出解决问题的方法手卫生手卫生措施措施措施措施、隔离措施隔离措施隔离措施隔离措施、无菌无菌无菌无菌操作、保洁与环境消毒操作、保洁与环境消毒临床科室讨论？临床科室讨论？是是否请否请药剂科药剂科临床药师临床药师调整抗生素调整抗生素临床临床科室、医务科、检验科、药剂科四方会谈科室、医务科、检验科、药剂科四方会谈-病人转归病人转归预后？预后？病程录的记

44、录。病程录的记录。疾病名称疾病名称2010年年2011年年2012年年基准值基准值（%）出院人出院人次次死亡死亡人数人数死亡死亡率率(%)出院出院人次人次死亡死亡人数人数死亡死亡率率(%)出院出院人次人次死亡死亡人数人数死亡死亡率率(%)急性心肌梗塞急性心肌梗塞427368.43404276.68482173.538.00充血性心衰充血性心衰300.00500.00100.005.00脑出血！脑出血！123118.94121119.0910165.947.00脑梗塞！脑梗塞！373133.49365123.29342154.392.00创伤性颅内损伤创伤性颅内损伤24341.6523173.0

45、321583.728.00消化道出血消化道出血14214.291715.88800.005.00慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病346226.36316144.43308134.224.69细菌性肺炎（成人）细菌性肺炎（成人）2342912.391982010.102132310.805.20败血症败血症(成人成人)3133.334125.00000.01累及身体多个部位的损伤累及身体多个部位的损伤600.00400.001300.000.27糖尿病伴短期与长期并发症糖尿病伴短期与长期并发症118210.08131700.00142400.000.01结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿29800.0

46、030900.0032300.000.01急急性性阑阑尾尾炎炎伴伴弥弥漫漫性性腹腹膜膜炎炎及脓肿及脓肿19300.0020200.0019500.000.01前列腺增生前列腺增生11300.0012200.0011400.000.01肾功能衰竭肾功能衰竭221104.52235104.2624920.802.40高血压病（成人）高血压病（成人）45610.2249000.0054200.000.01急性胰腺炎急性胰腺炎9022.229300.0010721.870.01恶性肿瘤术后化疗恶性肿瘤术后化疗132900.00180500.00210200.000.01恶性肿瘤维持性化学治疗恶性肿瘤维

47、持性化学治疗51300.0062300.0085000.000.01追踪切入点追踪切入点重点疾病患者住院死亡情况报表重点疾病患者住院死亡情况报表手术名称手术名称2010年年2011年年2012年年基准值基准值（%）出院人次死亡人数死亡率(%)出院人次死亡人数死亡率(%)出院人次死亡人数死亡率(%)髋膝关节置换术髋膝关节置换术8022.508500.0011710.850.40脊髓椎管手术脊髓椎管手术12710.79 14710.68 17800.000.20胰腺切除术胰腺切除术100.00100.00100.001.09食管切除术食管切除术1900.002229.093900.002.00腹腔

48、镜下胆囊切除术腹腔镜下胆囊切除术19300.0019500.0019500.000.20冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术4924.084924.084924.082.00经经皮皮冠冠状状动动脉脉介介入入治疗治疗47871.4654181.48621 1.610.40颅脑手术颅脑手术12610.7913500.0015321.315.60子宫切除术子宫切除术11700.0014100.0017900.000.10剖宫产剖宫产141500.00144600.00150810.070.06乳腺手术乳腺手术6200.008700.0011000.000.01肺切除术肺切除术1800.001600.

49、001800.000.74胃切除术胃切除术4700.004312.334600.000.17直肠切除术直肠切除术3000.003300.003500.000.01肾与前列腺相关手术肾与前列腺相关手术3013.332900.003100.000.01追踪切入点追踪切入点重点手术患者住院死亡情况报表重点手术患者住院死亡情况报表58怎样设计现场评价追踪检查怎样设计现场评价追踪检查路径思路？路径思路？n1.急诊绿色通道的路径设计n2.多重耐药菌检查路径设计n3.检诊、分诊流程检查路径设计n4.患者及家属权益的检查路径设计n5.重大手术审批的检查路径设计n6.疾病分类与手术操作分类编码追踪 等等n供参加培训的医务管理人员思考？59自自 问！问！n 医院管理质量工具医院管理质量工具 追踪检查方法追踪检查方法学在医院评审医疗质量管理中有那些学在医院评审医疗质量管理中有那些重要性？重要性？n 作为医务管理者作为医务管理者你怎样在你怎样在“落落地地”执行！执行！606060616161 谢 谢 请随时联系！ 刘海 13888380676 QQ 2692577882