医疗质量管理ppt淮安市第二人民医院医疗质量现状分析及对策

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1、医医疗质疗质量管理量管理铜川市新区医院 周栓成医院医院质质量管理重要性量管理重要性1 1、以病人、以病人为中心、以中心、以质量量为核心是医院的核心是医院的办院宗旨；院宗旨；2 2、医、医疗质量管理始量管理始终是医院工作的主旋律，医是医院工作的主旋律，医疗质量和量和安全医安全医疗管理是医院管理永恒的主管理是医院管理永恒的主题；3 3、医、医疗市市场竞争必争必须强化医化医疗质量管理；量管理；4 4、医、医疗质量是医院生存和量是医院生存和发展的生命展的生命线。医医疗质疗质量量 医医疗质量是医院的人量是医院的人员素素质、技、技术水平、管理水平、水平、管理水平、服服务水平、保障条件的水平、保障条件的综合

2、反映。合反映。 树立立“质量第一量第一”、“质量量兴院院”的思想，加的思想，加强医医疗质量管理，重量管理，重视医医疗质量控制，是每一位医院管理者和医量控制，是每一位医院管理者和医务人人员最最为神圣的使命。神圣的使命。医医疗质疗质量量1 1、医疗质量的高低决定着医院的命运：、医疗质量的高低决定着医院的命运： 医疗质量水平直接关系到病人的生死存亡，新形势下医院的竞争，医疗质量水平直接关系到病人的生死存亡，新形势下医院的竞争，就是医疗质量水平的竞争。就是医疗质量水平的竞争。 医院要生存，就要产生效益，而效益的产生，就需要大量的病人。医院要生存，就要产生效益，而效益的产生，就需要大量的病人。 卫生事业

3、的改革，市场经济的机制引入卫生领域，医院之间竞争卫生事业的改革，市场经济的机制引入卫生领域，医院之间竞争是必然的，医疗质量在竞争中已经越来越显示出了竞争的分量。是必然的，医疗质量在竞争中已经越来越显示出了竞争的分量。 医疗质量高，病人就愿意来，产生的效益也就好，医院的生存发医疗质量高，病人就愿意来，产生的效益也就好，医院的生存发展也就有了保障。展也就有了保障。医医疗质疗质量量2 2、医疗质量意识是最起码的医德规范：、医疗质量意识是最起码的医德规范：医疗质量关系着病人的生命，医院是救死扶伤、实行人道主义的单位，医疗质量关系着病人的生命，医院是救死扶伤、实行人道主义的单位，医院工作人员是治疗救命的

4、医院工作人员是治疗救命的“使者使者”，必须应该以高质量的医疗服务，必须应该以高质量的医疗服务，尽力地治疗和挽救每一个伤病员。否则，则有悖于医德规范，有负于尽力地治疗和挽救每一个伤病员。否则，则有悖于医德规范，有负于“白衣天使白衣天使”的崇高荣誉的崇高荣誉。狭狭义义医医疗质疗质量量 是诊疗质量，包括诊断是否正确、及时，治疗是是诊疗质量，包括诊断是否正确、及时，治疗是否合理有效，诊疗措施是否安全。否合理有效，诊疗措施是否安全。广广义义医医疗质疗质量量 为医疗服务质量或医院服务质量，在诊疗质量的基础上，为医疗服务质量或医院服务质量，在诊疗质量的基础上，还包括医院工作效率、医疗技术经济效果和对病人提供

5、其他还包括医院工作效率、医疗技术经济效果和对病人提供其他相关服务的满意程度等。相关服务的满意程度等。传统传统的医的医疗质疗质量概念量概念 是指医疗服务的及时性、安全性和有效性，是通过临是指医疗服务的及时性、安全性和有效性，是通过临床技术科室和医务人员遵循医疗管理规章制度，执行操作床技术科室和医务人员遵循医疗管理规章制度，执行操作规程和技术规范，实施自我评价和控制所达到的医疗技术规程和技术规范，实施自我评价和控制所达到的医疗技术和医疗效果。和医疗效果。现现代医代医疗质疗质量的定量的定义义美国卫生机构资格认证联合委员会（美国卫生机构资格认证联合委员会（JCAHOJCAHO）对现代医疗质量的定义）对

6、现代医疗质量的定义是：是：在现有医学知识的基础上，医疗卫生服务可以提高满意结果可能性的在现有医学知识的基础上，医疗卫生服务可以提高满意结果可能性的程度和降低不满意结果可能性的程度。程度和降低不满意结果可能性的程度。现代的医疗质量概念外延扩大，内涵更加丰富，它包括了对医疗效率、现代的医疗质量概念外延扩大，内涵更加丰富，它包括了对医疗效率、医疗技术、经济效益、病人心理及其他医疗服务（营养、卫生环境）医疗技术、经济效益、病人心理及其他医疗服务（营养、卫生环境）的满意程度。的满意程度。现代医疗质量概念同样强调三个问题现代医疗质量概念同样强调三个问题强调病人的满意强调病人的满意医疗质量具有可比性医疗质量

7、具有可比性医疗质量更加公开化医疗质量更加公开化现现代医代医疗质疗质量与量与传统传统医医疗质疗质量的区量的区别别病人的满意度 同样的两个医院满意度有有区别，医疗质量即有区别。决定医疗质量满意度的因素决定医疗质量满意度的因素医疗技术医疗技术医疗效果医疗效果医疗费用医疗费用医疗服务的流程医疗服务的流程人文关爱人文关爱医疗服务的环境医疗服务的环境其它医疗服务其它医疗服务医医疗质疗质量管理的定量管理的定义义医医疗疗质质量量管管理理是是指指为为提提高高病病人人对对医医疗疗技技术术、医医疗疗服服务务、医医疗疗效效果果和和医医疗疗价价格格的的满满意意程程度度而而进进行行的的组组织织和和控控制制活动。活动。医医

8、疗质疗质量控制的定量控制的定义义医医疗疗质质量量控控制制就就是是按按医医疗疗质质量量标标准准而而进进行行的的管管理理。即即按按设设定定的的质质量量目目标标，通通过过一一定定的的管管理理方方法法、措措施施或或调调整手段，以达到预期的目的。整手段，以达到预期的目的。全程医全程医疗质疗质量控制的定量控制的定义义全全程程医医疗疗质质量量控控制制是是指指对对从从病病人人来来院院就就医医到到离离院院后后的的整整个个医医疗疗过过程程的的质质量量依依照照设设定定的的标标准准进进行行监监控控，包包括括门门诊诊医医疗疗、病房医疗和部分院外医疗活动环节过程的监控。病房医疗和部分院外医疗活动环节过程的监控。医医疗质疗

9、质量的量的1313项项基本要素基本要素1 1、医院编制规模、医院编制规模 ；2 2、人员结构；、人员结构；3 3、人员素质；、人员素质；4 4、卫生法规、规章制度、技术标准的执行情况；、卫生法规、规章制度、技术标准的执行情况；5 5、物资、器材和药品的供应；、物资、器材和药品的供应；6 6、设备的完好和先进程度；、设备的完好和先进程度；7 7、医德医风教育；、医德医风教育；8 8、医院文化；、医院文化；9 9、医院地理位置、城市区别和交通条件；、医院地理位置、城市区别和交通条件；1010、医院绿化环境；、医院绿化环境；1111、医院建筑的合理程度；、医院建筑的合理程度；1212、医疗服务态度；

10、、医疗服务态度；1313、医院卫生经济管理。、医院卫生经济管理。医医疗质疗质量其他要素量其他要素医院管理医院管理医院公关医院公关市市场预测医医疗价格价格医疗质量管理的目的医疗质量管理的目的提高医疗质量提高医疗质量保障医疗安全保障医疗安全增进效益绩效增进效益绩效医疗质量管理的原则医疗质量管理的原则战略优先战略优先全面系统全面系统全过程管理全过程管理全员参与全员参与持续改进持续改进适合医学特点适合医学特点医院医医院医疗质疗质量分量分层层管理的五管理的五层层法法结结构构质量决策层（医院质量管理机构）质量决策层（医院质量管理机构）指挥协调层（职能部门）指挥协调层（职能部门）质量控制层（质量控制办）质量

11、控制层（质量控制办）科室层（科室质控组）科室层（科室质控组）操作层（医务人员自控）操作层（医务人员自控）医医疗质疗质量管理量管理标标准准医疗质量标准可分：医疗质量标准可分：1 1、医疗技术标准；、医疗技术标准；2 2、医疗管理标准；、医疗管理标准；3 3、医疗服务标准。、医疗服务标准。1 1、医、医疗疗技技术标术标准准是是医医疗疗质质量量标标准准的的主主体体。可可分分为为医医疗疗技技术术方方法法标标准准和和医医疗疗技技术术操操作作标标准准两类：两类：（1 1）医疗技术方法标准：）医疗技术方法标准：医疗技术方法标准主要包括医疗技术活动中的一些原则性规定，包括疾医疗技术方法标准主要包括医疗技术活动

12、中的一些原则性规定，包括疾病的诊断标准、治疗标准、治愈或转归判定标准、医疗事故判定标准、病的诊断标准、治疗标准、治愈或转归判定标准、医疗事故判定标准、病历书书写规范等。病历书书写规范等。（2 2）医疗技术操作标准：）医疗技术操作标准：医疗技术操作标准是医院技术活动的准则。包括临床、医技、护理、药医疗技术操作标准是医院技术活动的准则。包括临床、医技、护理、药剂等技术性操作要求和程序，即各种技术操作常规剂等技术性操作要求和程序，即各种技术操作常规。 2 2、医、医疗疗管理管理标标准准分为医疗工作规则和医院管理标准。分为医疗工作规则和医院管理标准。（1 1）医医疗疗工工作作规规则则：包包括括各各级级

13、医医务务人人员员职职责责、医医疗疗工工作作制制度度和和奖奖惩惩制度制度3 3方面。方面。（2 2）医院管理标准：主要包括以下）医院管理标准：主要包括以下9 9项内容：项内容：【1 1】全面质量管理；全面质量管理；【2 2】质量控制标准；质量控制标准；【3 3】目标管理标准；目标管理标准；【4 4】统计指标；统计指标；【5 5】考核标准；考核标准；【6 6】医疗收费标准；医疗收费标准；【7 7】设备管理标准；设备管理标准；【8 8】院务保障标准；院务保障标准；【9 9】医德医风建设标准。医德医风建设标准。3 3、医、医疗疗服服务标务标准准（1 1）外在性服务标准）外在性服务标准【1 1】服务态度

14、服务态度 【2 2】着装仪表着装仪表【3 3】语言艺术语言艺术【4 4】服务行为的主动性服务行为的主动性（2 2）内涵性服务标准）内涵性服务标准【1 1】医生首诊负责制：医生首诊负责制：【2 2】选选用用对对病病人人最最有有利利的的临临床床诊诊断断治治疗疗方方案案：是是衡衡量量医医生生业业务务能能力力和和医医德医风的重要标准。德医风的重要标准。【3 3】病人进行最佳护理：是医生、护士的职责标准。病人进行最佳护理：是医生、护士的职责标准。【4 4】预期的最佳医疗护理效果：是医疗服务效果的最终衡量标准。预期的最佳医疗护理效果：是医疗服务效果的最终衡量标准。【5 5】病人满意度：是衡量医院服务质量的

15、最高标准。病人满意度：是衡量医院服务质量的最高标准。医医疗质疗质量管理方法量管理方法医疗质量管理的方法主要有：医疗质量管理的方法主要有：医疗统计指标管理医疗统计指标管理全面质量管理全面质量管理(TQM)PDCAPDCA循环管理循环管理临床路径管理临床路径管理三级质量管理（基础、环节、终末）三级质量管理（基础、环节、终末）1 1、医、医疗统计疗统计指指标标管理管理医医疗疗统统计计指指标标管管理理是是指指医医院院医医疗疗终终结结的的数数字字资资料料的的收收集集、整整理理、计计算算和和分分析析的的管管理理过过程程。属属事事后后控控制制的的传传统管理方法，主要为医疗质量管理的改进提供依据统管理方法，主

16、要为医疗质量管理的改进提供依据2 2、全面、全面质质量管理（量管理（TQCTQC）全全面面质质量量管管理理的的特特点点是是实实行行“三三全全”管管理理，即即实实行行“全全员员参参加加、全全部部门门控控制制、全全过过程程控控制制”的的管管理理方方法法，其其包包括括了了事事前前、事事中中、事事后后的全过程质量控制。的全过程质量控制。全面质量管理的内容范围包括全面质量管理的内容范围包括1010个方面：个方面：（1 1）人员素质；）人员素质；（2 2）技术管理；）技术管理；（3 3）专科管理；）专科管理；（4 4）服务质量；）服务质量；（5 5）环境质量；）环境质量；（6 6）治疗饮食；）治疗饮食；（

17、7 7）医疗指标；）医疗指标；（8 8）医德医风；（）医德医风；（1010）信息管理。）信息管理。全面全面质质量管理的特点量管理的特点全面（三全）全员 全部门 全过程（事前、事中、事后）质量满足病人的需要管理建立一种可持续改进的体系全面全面质质量管理量管理的原理的原理持持续质量改量改进（灵魂和核心）（灵魂和核心）关注系关注系统与与过程程以事以事实为依据推依据推动全面持全面持续的的质量改量改进建立一个主建立一个主动、热情、情、积极的全极的全员参与工作的参与工作的质量管理氛量管理氛围主主动了解病人的需要，了解病人的需要，满足病人的需要足病人的需要努力超越病人的期望努力超越病人的期望值3 3、PDC

18、APDCA循循环环的管理概念的管理概念PDCAPDCA循循环环，是是英英文文“计计划划（PlanPlan）、实实施施(Do)(Do)、检检查查(Check)(Check)、处处理理(Action)(Action)”的的缩缩写写。PDCAPDCA循循环环是是指指管管理理活动中工作程序的循环过程。活动中工作程序的循环过程。 戴明博士最早提出了戴明博士最早提出了PDCAPDCA循环的概念。循环的概念。PDCAPDCA循循环环是是能能使使任任何何一一项项活活动动有有效效进进行行的的一一种种合合乎乎逻逻辑的工作程序，在质量管理中得到了广泛应用。辑的工作程序，在质量管理中得到了广泛应用。戴明博士于1900

19、年10月4日生于美国爱荷华州戴明博士于1921年从怀俄明大学(Univ.ofWyoming)毕业后继续前往科罗拉多大学进修，并于1925年修得数学与物理硕士，最后于1928年取得耶鲁大学的物理博士学位。戴明质量管理十四条的全称是领导职责的十四条。第一条要有一个改善产品和服务的长期目标，而不是只顾眼前利益的短期观点。为此，要投入和挖掘各种资源。 第二条要有一个新的管理思想，不允许出现交货延迟或差错和有缺陷的产品。 第三条要有一个从一开始就把质量造进产品中的办法，而不要依靠检验去保证产品质量。 第四条要有一个最小成本的全面考虑。在原材料、标准件和零部件的采购上不要只以价格高低来决定对象。 第五条要

20、有一个识别体系和非体系原因的措施。85%的质量问题和浪费现象是由于体系的原因，15%的是由于岗位上的原因。 第六条要有一个更全面、更有效的岗位培训。不只是培训现场操作者怎样干，还要告诉他们为什么要这样干。 第七条要有一个新的领导方式，不只是管，更重要的是帮，领导自己也要有个新风格。第八条要在组织内有一个新风气。消除员工不敢提问题、提建议的恐惧心理。第九条要在部门间有一个协作的态度。帮助从事研制开发、销售的人员多了解制造部门的问题。 第十条要有一个激励、教导员工提高质量和生产率的好办法。不能只对他们喊口号、下指标。 第十一条要有一个随时检查工时定额和工作标准有效性的程序，并且要看它们是真正帮助员

21、工干好工作，还是妨碍员工提高劳动生产率。 第十二条要把重大的责任从数量上转到质量上，要使员工都能感到他们的技艺和本领受到尊重。第十三条要有一个强而有效的教育培训计划，以使员工能够跟上原材料、产品设计、加工工艺和机器设备的变化。 第十四条要在领导层内建立一种结构，推动全体员工都来参加经营管理的改革。PDCAPDCAP(Plan)P(Plan)：计划，包括方针和目标的确定以及活动计划的制定：计划，包括方针和目标的确定以及活动计划的制定：D(do)D(do)：执行，具体运作，实现计划中的内容；：执行，具体运作，实现计划中的内容；C(check)C(check)：检检查查，总总结结执执行行计计划划的的

22、结结果果，分分清清哪哪些些对对了了，哪哪些些错错了了，明确效果，找出问题；明确效果，找出问题；A(action)A(action)：行动或处理，对总结检查的结果进行处理，成功的经验：行动或处理，对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定，并予以标准化，或制定作业指导书，便于以后工作时遵循；加以肯定，并予以标准化，或制定作业指导书，便于以后工作时遵循；对于失败的教训也要总结，以免重现。对于没有解决的问题，应提给对于失败的教训也要总结，以免重现。对于没有解决的问题，应提给下一个下一个PDCAPDCA循环中去解决。循环中去解决。 PDCAPDCA循循环环实施实施DoDo处理处理ActionActi

23、on计划计划PlanPlan检查检查CheckCheckPDCAPDCA循循环环（戴明（戴明环环） 我们要实施一项质控首先就要制定一项详细的计划，我们要实施一项质控首先就要制定一项详细的计划，然后根据计划进行实施，在实施过程中不断进行检查，然后根据计划进行实施，在实施过程中不断进行检查，发现问题进行相应的处理，最后对计划进行修改。照发现问题进行相应的处理，最后对计划进行修改。照此反复进行。此反复进行。PDCAPDCA循循环环（戴明（戴明环环）所谓管理就是PDCA循环只有PDCA循环才真正反映了管理的本质PDCA循环能适合一切工作PDCA循环就是：想、干、查、改 四个字与四个阶段PDCAPDCA

24、循循环环的特点的特点循环往复大循环套小循环，相互促进不断循环，不断提高PDCAPDCA循循环环PDCA循环原有水平原有水平改改进进新目标新目标再再改改进进再新目标再新目标不不断断改改进进PDCAPDCA环环PDCAPDCA环环PDCAPDCA环环PDCAPDCA循循环环螺旋式上升螺旋式上升 我们所追求的管理理念4 4、临临床路径（床路径（CPCP）管理）管理CLINICAL PATHWAYCLINICAL PATHWAY由由医医院院各各种种有有背背景景的的专家家，根根据据某某种种疾疾病病或或某某种种手手术方方法法，制制订一一种种大大家家同同意意认可可的的治治疗格格式式，让病病人人由由入入院院到

25、到出出院院根根据据此此格格式式来来接接受受治治疗，并并依依据据治治疗结果果来来分分析析评估估及及总结每每个个病病人人的的差差异异，以以避避免免下下一一个个病病人人住住院院时发生生同同样的的失失误。通通过此此种种方方式式来来控控制制医医疗成本，提高医成本，提高医疗质量。量。为为什么要什么要实实施施临临床路径床路径医医疗费用居高不下用居高不下药品使用有待品使用有待规范范平均住院日得不到有效控制平均住院日得不到有效控制医医疗保保险付付费制度的制度的变化化医院相互医院相互竞争的需求争的需求向向实施施单病种病种费用管理用管理过渡渡临临床路径的起源床路径的起源60年代初各国医年代初各国医疗费突突飞猛猛涨，

26、卫生支出越来越大。生支出越来越大。美国美国60年代人均医年代人均医疗费80美元，美元，80年代末达到年代末达到1710美元，美元，增增长了了21倍。倍。1971年美国政府提出个案管理概念。年美国政府提出个案管理概念。1990年，美国的年，美国的 NEW ENGLAND MEDICAL CENTE率先率先以以护理部理部为中心，制中心，制订护理流程以代替原先的理流程以代替原先的护理理计划。划。被被证实这种方法可种方法可缩短住院天数、短住院天数、节约护理理费用，又可达用，又可达到到预期的治期的治疗效果。此后效果。此后该模式受到了美国医学界的重模式受到了美国医学界的重视，许多医院多医院纷纷效仿并不断效

27、仿并不断发展。展。1995年，台湾年，台湾长庚医院率先建立了庚医院率先建立了临床路径管理系床路径管理系统，首，首先用于先用于TURP，结果果发现：平均住院日、医：平均住院日、医疗费用明用明显减减少。少。临临床路径的特点床路径的特点完整性：全员参与决定、服务、互动时效性：特定的时间段入院出院合作性：多科协做个案经理人：即协调人通常是护士长: 负责协调、监督、评估病人的治疗进展，分析病人资料的变异。临临床路径的构件床路径的构件范畴：（指路径的范围和时间） 住院者、完整过程、特殊情况、护理格式：（流程图） 时间、诊断与治疗方式、优先关系各科室的行为： 咨询、评估、诊断、治疗、护理、教育问题/结果（预

28、先列出可能发生的问题）文件记录：临临床路径的床路径的发发展步展步骤骤祥细的计划和路径的选择专家指导小组讨论、选择设定临床路径的目标对员工的培训和教育实施前半年即培训全力推行临床路径模式建立差异记录与分析系统及时对临床路径进行修改 使路径尽可能趋于合理和完整临临床路径需要各床路径需要各级领导级领导支持支持临床路径的发展与实施需要院领导对临床路径及方式与实施步骤充分了解并大力支持。临床路径涉及到多个科室的协作，特别需要可是领导的全力支持。计计划与路径的划与路径的选择选择通常选择病例较多或者成本较高的疾病或手术，尤其是诊断或者处置不会导致不良疗效的疾病。而且要选择病患间的差异对治疗过程影响不大的疾病

29、或手术。 全膝关节置换术 冠状动脉搭桥术 单纯胆囊切除术 子宫肌瘤子宫切除术单纯阑尾切除术等不是所有的病人都适合临床路径，也不是所有的疾病都能做临床路径。如果病患差异对诊疗过程影响较大，则不适合建立临床路径。 充血性心衰 肝硬化是代偿期实实施施临临床路径的床路径的团队组团队组成成（多元性）（多元性）决策者：领导执行者：医生护士辅助科室人员（检验、影像等） 药师协助者：营养师、炊事员等临临床路径的建立床路径的建立首先对现有流程进行评估，了解导致流程变异的原因，并作为未来临床路径的参照制作流程标准完善流程标准确定每天要完成的诊疗与护理行为，制定合理的最短住院日制定文书格式 临床路径记录表 变异记录

30、表 病患教育手册临临床路径床路径过过程中的程中的变变异异病人的变异：并发症、治疗无效医护人员的变异：医嘱开错、执行医嘱错误系统的变异：设备不足或故障院前变异：急诊入院、转院等离开路径出院变异：出院后无人照料、欠费当变异发生时，一定要记录原因，只有正确的变异资料，才能使我们不断完善临床路径。 这些变异可以影响预期住院日、费用、及疗效。临临床路径的床路径的实实施施临床路径的床路径的实施施过程需要每天持程需要每天持续监测以以发现差差异，如果差异很小，只是异，如果差异很小，只是记录。如果差异可以影。如果差异可以影响路径的响路径的结果，果，则作必要的修正。如果差异影响作必要的修正。如果差异影响整个路径的

31、整个路径的结果且不可被修正，果且不可被修正，则应对整个路径整个路径重新制定。重新制定。临临床路径的修正床路径的修正临床路径不是一成不床路径不是一成不变的，的，领导小小组可以根可以根据据变异的分析异的分析报告定期告定期对临床路径床路径进行修正。行修正。临临床路径作床路径作为为新的管理模式的特点新的管理模式的特点医医疗服服务样式的式的转变 分部分部门服服务转为多部多部门合作服合作服务 团队服服务模式的形成模式的形成 无无缝隙隙过程程具有具有实际操作性的操作性的诊疗标准准 严格格执行行标准，法准，法规性性引入病人参与机制引入病人参与机制 知情同意知情同意 配合治配合治疗临临床路径的床路径的优优点点控

32、制控制费用、降低成本、提高医用、降低成本、提高医疗质量量提供提供诊疗过程的全貌程的全貌加加强科室、医科室、医护、医患的沟通与、医患的沟通与协调增增进医学医学继续教育教育可在不同部可在不同部门之之间或医院之或医院之间进行比行比较5 5、三、三级质级质量管理量管理三级质量管理是指对“基础质量、环节质量（过程质量）和终末质量”的管理。我国在将三级质量管理方法具体引入到对医院活动和医疗质量结构的分析中，则把医院三级质量的内容划分为“医院工作质量、医疗环节质量和医疗服务终末质量”。四、医四、医疗质疗质量控制量控制1 1、医疗质量控制的范围、医疗质量控制的范围医疗质量控制的范围主要包括：医疗质量控制的范围

33、主要包括：（1 1）医师的工作质量；）医师的工作质量；（2 2）护理工作质量；）护理工作质量；（3 3）各医技科室和药剂科的工作质量；）各医技科室和药剂科的工作质量；（4 4）门诊、急诊的工作质量；）门诊、急诊的工作质量；（5 5）医疗行政管理质量。）医疗行政管理质量。2 2、医、医疗质疗质量控制的内容量控制的内容（1 1）门诊质量：包括初步诊断、医技检查适应症；）门诊质量：包括初步诊断、医技检查适应症；（2 2）急诊质量：包括处置时间、抢救能力和效果；）急诊质量：包括处置时间、抢救能力和效果；（3 3）临临床床病病案案质质量量：包包括括病病历历书书写写、诊诊断断准准确确率率、治治疗疗方方案案

34、、三三级级检检诊诊、医医技技检查后的分析处置、医嘱的执行、病案的填写和归档；检查后的分析处置、医嘱的执行、病案的填写和归档；（4 4）医务人员服务态度：）医务人员服务态度：（5 5）手术质量；）手术质量；（6 6）医疗收费合理程度；）医疗收费合理程度；（7 7）临床用药合理情况；）临床用药合理情况；（8 8）基础质量；检查手段、治疗方法等；）基础质量；检查手段、治疗方法等；（9 9）环节质量；病人住院治疗过程中的质量；）环节质量；病人住院治疗过程中的质量；（1010）终末质量：包括诊断是否准确全面、治疗是否及时有效、疗程长短及有）终末质量：包括诊断是否准确全面、治疗是否及时有效、疗程长短及有否

35、医院感染等。否医院感染等。3 3、医、医疗质疗质量控制的判断量控制的判断标标准准（1 1）医医疗疗质质量量控控制制的的运运行行判判断断标标准准：主主要要判判断断和和评评价价在在医医疗疗质质量量控控制制运运行中有否遵循预先制定的医疗质量标准；行中有否遵循预先制定的医疗质量标准；（2 2）医医疗疗质质量量控控制制的的成成本本判判断断标标准准：主主要要判判断断和和评评价价在在医医疗疗质质量量控控制制中中各种费用的分配效用；各种费用的分配效用；（3 3）医医疗疗安安全全判判断断标标准准：主主要要判判断断和和评评价价在在提提供供医医疗疗服服务务过过程程中中有有无无因因医医源源性性因因素素、药药源源性性因

36、因素素、医医疗疗技技术术性性因因素素、医医院院卫卫生生因因素素及及组组织织管管理理因因素等给病人增加痛苦或致残致死；素等给病人增加痛苦或致残致死；（4 4）传统医疗质量判断标准：主要判断和评价各种疾病的诊断是否正确、）传统医疗质量判断标准：主要判断和评价各种疾病的诊断是否正确、及时，治疗效果是否有效、彻底，治愈时间的长短和医疗工效的高低；及时，治疗效果是否有效、彻底，治愈时间的长短和医疗工效的高低；（5 5）出院病例质量判断标准：主要判断和评价每一病例的治疗效果。）出院病例质量判断标准：主要判断和评价每一病例的治疗效果。（6 6）医疗过程质量判断标准：主要判断和评价对住院病人的诊断、治疗、）医

37、疗过程质量判断标准：主要判断和评价对住院病人的诊断、治疗、护理、检查、用药及生活的综合质量。护理、检查、用药及生活的综合质量。 4 4、医、医疗质疗质量控制方法量控制方法常用的医疗质量控制方法有：常用的医疗质量控制方法有：（1 1）统计指标管理法）统计指标管理法（2 2）质量目标标准管理法）质量目标标准管理法（3 3）行政管理方法）行政管理方法（4 4）法规管理法）法规管理法（5 5）奖惩激励管理法）奖惩激励管理法 5 5、医、医疗质疗质量控制制度量控制制度医疗质量控制制度主要有：医疗质量控制制度主要有：（1 1）医疗质量分析制度）医疗质量分析制度（2 2）医疗质量检查制度）医疗质量检查制度（

38、3 3）医疗质量控制例会制度）医疗质量控制例会制度（4 4）医疗质量信息制度）医疗质量信息制度 医医疗质疗质量的各个量的各个环节环节医院环境挂号诊查收费、检查、治疗、取药后勤服务医院饭菜质量病人病人满满意度意度病人满意度测定的主要内容有：病人满意度测定的主要内容有：（1 1）医医院院质质量量与与技技术术：包包括括医医疗疗质质量量、护护理理质质量量、诊诊疗疗护护理理工工作作的的及时和准确、门诊质量、急诊科质量、医院的技术水平；及时和准确、门诊质量、急诊科质量、医院的技术水平；（2 2）服务态度和服务质量：包括服务项目多、微笑服务、卫生宣教；）服务态度和服务质量：包括服务项目多、微笑服务、卫生宣教

39、；（3 3）医医院院管管理理：包包括括处处理理问问题题的的能能力力、医医疗疗收收费费的的合合理理性性、检检查查和和用药的合理性；用药的合理性；（4 4）后勤保障工作：包括生活服务、方便服务、医院环境设施；）后勤保障工作：包括生活服务、方便服务、医院环境设施；（5 5）医德医风与医院文化：医风正、病人多。）医德医风与医院文化：医风正、病人多。现现代医院（医代医院（医疗疗）质质量管理与量管理与传统传统管理管理的区的区别别（1 1）管管理理思思想想的的区区别别：现现代代医医院院质质量量管管理理思思想想主主要要是是全全面面质质量量经经营营，以以病人为中心；传统的医院质量管理思想是临床质量管理，以疾病为

40、中心。病人为中心；传统的医院质量管理思想是临床质量管理，以疾病为中心。（2 2）管管理理观观念念的的区区别别：现现代代医医院院质质量量管管理理观观念念是是面面向向市市场场的的开开放放管管理理和和人本管理；传统的质量管理观念则是封闭性、训诫性管理。人本管理；传统的质量管理观念则是封闭性、训诫性管理。（3 3）管理方法的区别：现代医院质量管理方法主要是全过程质量控制、）管理方法的区别：现代医院质量管理方法主要是全过程质量控制、动态管理、目标管理和主动管理；传统的质量管理方法则是事后控制、动态管理、目标管理和主动管理；传统的质量管理方法则是事后控制、静态管理、检查管理和被动管理。静态管理、检查管理和

41、被动管理。（4 4）管理内容的区别：现代医院质量管理内容是全过程、全方位的。与）管理内容的区别：现代医院质量管理内容是全过程、全方位的。与传统的质量管理内容相比，现代医院质量管理内容最大的区别在于以医传统的质量管理内容相比，现代医院质量管理内容最大的区别在于以医疗全过程质量零缺陷的高标准作为质量管理的最新内容要求。疗全过程质量零缺陷的高标准作为质量管理的最新内容要求。 医医疗质疗质量量创创新新质量管理创新内容包括：质量管理创新内容包括：（1 1）质量管理精神与观念创新；）质量管理精神与观念创新；（2 2）质量管理战略与战术创新；）质量管理战略与战术创新；（3 3）质量管理思维与知识创新；）质量

42、管理思维与知识创新； (4(4）质量管理人才创新。）质量管理人才创新。 2121世世纪纪医院医院质质量管理量管理1 1、提高服务质量是医院的当务之急、提高服务质量是医院的当务之急（1 1）病人对服务质量的要求提高）病人对服务质量的要求提高（2 2）医院服务质量落后（与国外相比明显）医院服务质量落后（与国外相比明显）（3 3）医院质量需要形成自己的特点）医院质量需要形成自己的特点2121世世纪纪医院医院质质量管理量管理2 2、质量管理的趋势是环节或过程质量管理，实时质量管理、质量管理的趋势是环节或过程质量管理，实时质量管理3 3、质量改进是医院的必由之路；为患者提供更低的消耗、质量改进是医院的必

43、由之路；为患者提供更低的消耗、更低的成本、更多的权益、更新的技术、更高的质量、更低更低的成本、更多的权益、更新的技术、更高的质量、更低的价格。的价格。4 4、质量管理创新是医院发展的战略质量管理的发展趋势、质量管理创新是医院发展的战略质量管理的发展趋势加加强强医院医院质质量管理量管理应应遵守的原遵守的原则则质量由顾客定，必须信守服务承诺；质量由顾客定，必须信守服务承诺；质量是长期任务，是每一个人的工作；质量是长期任务，是每一个人的工作；质量管理需要先进的管理手段；质量管理需要先进的管理手段；质量管理是整体性，要事先设计质量管理是整体性，要事先设计医院医院质质量管理的主要原量管理的主要原则则一是

44、预防性改进一是预防性改进质量改进的重点是预防问题的质量改进的重点是预防问题的发生。发生。二是过程改进二是过程改进整修医疗过程构成质量环，加强整修医疗过程构成质量环，加强质量环的管理。质量环的管理。三是持续改进三是持续改进以现质量为基础分析原因，打破以现质量为基础分析原因，打破现状解决问题，提高质量，循环进行现状解决问题，提高质量，循环进行质质量改量改进进的重点的重点1 1、改进质量管理组织、改进质量管理组织2 2、人的质量管理、人的质量管理全员参与，良好的素质全员参与，良好的素质3 3、建立良好的测量系统、建立良好的测量系统强调对强调对全全过过程程进进行管理行管理（事前（事前开始开始结结束）束

45、）准入制度仪器设备、消耗品、药品、人员、技术环节监控规章制度、诊疗常规、临床路径终末质控病案质控、绩效分析医院医院质质量管理的作用量管理的作用1 1、医院质量管理的内涵：能满足病人和社会需求的总和；、医院质量管理的内涵：能满足病人和社会需求的总和；2 2、坚持、坚持“大质量观大质量观”的原则：质量管理包括门诊、病房全的原则：质量管理包括门诊、病房全过程、辅助和后勤科室。包括基础质量过程、辅助和后勤科室。包括基础质量环节质量环节质量终终末质量。末质量。医院医院质质量管理的作用量管理的作用3 3、制定质量管理体系的原则：、制定质量管理体系的原则：（1 1）坚持全程、全员、全方位的要求）坚持全程、全

46、员、全方位的要求（2 2）坚持量化）坚持量化（3 3）坚持质量和效率、成本相结合）坚持质量和效率、成本相结合（4 4）坚持动态）坚持动态医院医院质质量管理的作用量管理的作用4 4、质量管理体系的内容、质量管理体系的内容医德医风、机关质量、医疗质量、护理质量、门诊质量、医德医风、机关质量、医疗质量、护理质量、门诊质量、医技质量、感染质量、劳动纪律、环境卫生、科研管理、医技质量、感染质量、劳动纪律、环境卫生、科研管理、后勤管理等。后勤管理等。医院医院质质量管理的作用量管理的作用5 5、质量体系实施的保证、质量体系实施的保证（1 1）树立质量意识）树立质量意识（2 2）加强质量文化建设）加强质量文化

47、建设质量意识、质量观念、质量责任、质量意识、质量观念、质量责任、质量效益、质量管理、质量培训质量效益、质量管理、质量培训（3 3）实行多级质量控制）实行多级质量控制（4 4）强化经济杠杆作用）强化经济杠杆作用（5 5）注意循环管理）注意循环管理 PDCAPDCA（戴明戴明环）（6 6）健全质量管理制度）健全质量管理制度岗位职责、规章制度、操作常规岗位职责、规章制度、操作常规医院医院质质量管理的作用量管理的作用6 6、完善知识要素的管理体系，知识是一种新的资源，把知识纳入管、完善知识要素的管理体系，知识是一种新的资源，把知识纳入管理范围，加强知识的利用、开发、管理。理范围，加强知识的利用、开发、

48、管理。（1 1）完善教育体系，加大投入，加强知识培训；经验管理不可取。）完善教育体系，加大投入，加强知识培训；经验管理不可取。（2 2）完善学科体系，以新技术为主体的新兴学科群；）完善学科体系，以新技术为主体的新兴学科群；（3 3）完善协作体系，优化人才结构，激活人才个体创造力，产生强）完善协作体系，优化人才结构，激活人才个体创造力，产生强大的集体创造力；大的集体创造力；（4 4）完善竞争激励机制，公平竞争，合理流动；）完善竞争激励机制，公平竞争，合理流动；（5 5）完善成果转化体系。）完善成果转化体系。医医疗质疗质量管理量管理按照医疗质量生成的规律，对医疗活动和相关过程进行计划、按照医疗质量

49、生成的规律，对医疗活动和相关过程进行计划、组织、控制，以保证和提高医疗质量的管理。组织、控制，以保证和提高医疗质量的管理。医院医疗质量管理是医院质量管理的中心环节，加强医疗质医院医疗质量管理是医院质量管理的中心环节，加强医疗质量管理，改善工作质量，提高服务质量，是医院工作的基本量管理，改善工作质量，提高服务质量，是医院工作的基本任务和目的，任务和目的，“以质量求生存，向管理要效益以质量求生存，向管理要效益”应成为医务应成为医务人员的共识。人员的共识。医医疗质疗质量管理的指量管理的指导导思想思想1、树立病人至上，质量第一的原则；、树立病人至上，质量第一的原则；2、质量保证，预防为主；、质量保证，

50、预防为主；3、系统管理：全员、全部门、全过程的质量管理；、系统管理：全员、全部门、全过程的质量管理；4、用数据说话；标准化是质量管理基础和核心；数据化：、用数据说话；标准化是质量管理基础和核心；数据化：用数据说话；用数据说话；5、科学性和实用性的统一。、科学性和实用性的统一。医疗质量管理的任务医疗质量管理的任务1、进行全员质量教育，提高质量意识；、进行全员质量教育，提高质量意识；2、建立质量保证体系；、建立质量保证体系；3、实施质量控制；、实施质量控制；4、建立质量标准体系，实现质量标准化；、建立质量标准体系，实现质量标准化；5、建立质量管理信息系统；、建立质量管理信息系统；6、实施质量评价。

51、、实施质量评价。医医疗质疗质量控制系量控制系统统的相关指的相关指标标诊断质量指标诊断质量指标治疗质量指标治疗质量指标护理质量指标护理质量指标医疗缺陷指标医疗缺陷指标工作效率指标工作效率指标医疗费用指标医疗费用指标科研论文指标科研论文指标医医疗质疗质量管理的具体量管理的具体组织组织工作工作1 1、构建质量管理组织网络；、构建质量管理组织网络；2 2、完善质量管理各项规章制度；、完善质量管理各项规章制度；3 3、重视质量教育，建立质量责任制；、重视质量教育，建立质量责任制；4 4、制定质量管理目标和计划；、制定质量管理目标和计划；5 5、制订、落实质量保证方案和措施；、制订、落实质量保证方案和措施

52、；6 6、做好质量管理信息管理工作（现在的医疗质量报表、做好质量管理信息管理工作（现在的医疗质量报表大家不相信）大家不相信）7 7、开展质量检查和奖惩。、开展质量检查和奖惩。配好配配好配强质强质量管理人量管理人员员1 1、质量管理人员必须具备三方面的特点：懂政策标准、会管理方法、质量管理人员必须具备三方面的特点：懂政策标准、会管理方法、严格监督整改。严格监督整改。2 2、要有一定的管理责权关系：要提高医疗质量，管理人员必须有明确、要有一定的管理责权关系：要提高医疗质量，管理人员必须有明确的责任和管理权威。的责任和管理权威。事实证明：医院质量的管理要取得满意效果，要求管理组织机构和管理事实证明：

53、医院质量的管理要取得满意效果，要求管理组织机构和管理人员，既要会管、敢管，还要能管。所谓能管，就是要有管理责任和管人员，既要会管、敢管，还要能管。所谓能管，就是要有管理责任和管理权威。如果医疗管理的组织机构设置很合理，人员配备也很齐，但没理权威。如果医疗管理的组织机构设置很合理，人员配备也很齐，但没有管理责任和管理权威，组织机构只是形同虚设，工作人员只是摆设，有管理责任和管理权威，组织机构只是形同虚设，工作人员只是摆设，要管理、提高医疗质量是绝不可能的。分析现有医院的医疗质量管理之要管理、提高医疗质量是绝不可能的。分析现有医院的医疗质量管理之所以上不去，主要的也就是这个问题。所以上不去，主要的

54、也就是这个问题。专业专业技技术术水平促水平促进进医医疗质疗质量量只有专业技术水平高，医疗质量才有可能好。专业技术水只有专业技术水平高，医疗质量才有可能好。专业技术水平不高，医疗质量就不会好。如果一个医生的专业技术水平不高，医疗质量就不会好。如果一个医生的专业技术水平不高，就必然地要影响到对疾病诊断的准确性和治疗效平不高，就必然地要影响到对疾病诊断的准确性和治疗效果。果。仪仪器器设备设设备设施是物施是物质质保保证证医疗仪器设备是指用于病人的诊断、治疗和康复方面的物医疗仪器设备是指用于病人的诊断、治疗和康复方面的物质条件。质条件。随着医学科学的发展，物质条件已经在医疗服务中起着越随着医学科学的发展

55、，物质条件已经在医疗服务中起着越来越重要的作用，有些甚至是人工所不能代替的作用。例来越重要的作用，有些甚至是人工所不能代替的作用。例如：现代影像设备已经发展到了今天这个水平，如果哪个如：现代影像设备已经发展到了今天这个水平，如果哪个医院没有一台彩色医院没有一台彩色B B超，对于疾病的诊断将是个什么样子。超，对于疾病的诊断将是个什么样子。医医疗质疗质量量问题问题各级各类医院的医疗质量不尽人如意，由于医疗质量问题各级各类医院的医疗质量不尽人如意，由于医疗质量问题引发的医疗纠纷不断，医疗事故的发生率有较大幅度的上引发的医疗纠纷不断，医疗事故的发生率有较大幅度的上升，医疗质量的社会评价很不理想。尽管我

56、们不能片面看升，医疗质量的社会评价很不理想。尽管我们不能片面看待这个问题，而要从全社会的角度深刻认识和分析当前医待这个问题，而要从全社会的角度深刻认识和分析当前医疗质量中反映的现象，但是我们不能否认的是，我们的医疗质量中反映的现象，但是我们不能否认的是，我们的医疗质量确实存在很多问题。疗质量确实存在很多问题。医医疗质疗质量量问题问题1 1、医疗缺陷指标不理想、医疗缺陷指标不理想这几年医疗纠纷和医疗事故的发生率不断增加，据统这几年医疗纠纷和医疗事故的发生率不断增加，据统计：计：19981998年年20002000年三年间，江苏省各类医疗机构共年三年间，江苏省各类医疗机构共发生医疗纠纷发生医疗纠纷

57、68666866例，三年间上升了例，三年间上升了44.48%44.48%，由于医，由于医疗纠纷造成的直接经济损失达疗纠纷造成的直接经济损失达25002500多万元，协商补偿多万元，协商补偿金额达金额达43004300多万元，相当于损失了一所中等规模的二多万元，相当于损失了一所中等规模的二级医院。级医院。20002000年后增长更快。年后增长更快。医医疗质疗质量量问题问题江苏省江苏省1998199820002000年三年间，有年三年间，有523523位医院工作人员受到位医院工作人员受到了不同程度的人身伤害；共发生经过各级鉴定的医疗事故了不同程度的人身伤害；共发生经过各级鉴定的医疗事故300300

58、多起，其中责任事故达六分之一，全省由于医疗事故多起，其中责任事故达六分之一，全省由于医疗事故共赔偿金额达共赔偿金额达20002000多万元。现在江苏省正在准备进行医疗多万元。现在江苏省正在准备进行医疗事故鉴定的事故鉴定的300300多例，如果每天鉴定多例，如果每天鉴定1 1例，需要一年才能完例，需要一年才能完成鉴定工作，这是前所未有的。院内感染率实际上远比各成鉴定工作，这是前所未有的。院内感染率实际上远比各家医院上报的数值高。家医院上报的数值高。医医疗质疗质量量问题问题2 2、诊疗质量的不少指标严重滑坡：、诊疗质量的不少指标严重滑坡：从江苏省级医疗事故技术鉴定工作和今年全省医疗死亡病历从江苏省

59、级医疗事故技术鉴定工作和今年全省医疗死亡病历质量抽查中发现，危重病人的会诊率在下降，漏诊率在上升，质量抽查中发现，危重病人的会诊率在下降，漏诊率在上升，误诊率也不少。同一疾病反复住院率在增加，门急诊抢救工误诊率也不少。同一疾病反复住院率在增加，门急诊抢救工作很不力，产妇的侧切率和剖腹产率居高不下，无菌切口感作很不力，产妇的侧切率和剖腹产率居高不下，无菌切口感染率较高。染率较高。药药品品滥滥用用问题严问题严重重1 1、抗生素滥用问题严重；、抗生素滥用问题严重；2 2、药品比例居高不下，医院以药养医非常普遍；、药品比例居高不下，医院以药养医非常普遍；3 3、不合理医药问题突出；、不合理医药问题突出

60、；4 4、药品管理混乱；、药品管理混乱；5 5、药品费用居高不下。、药品费用居高不下。强强化医化医疗质疗质量和安全量和安全1、严格机构、人员、技术准入；、严格机构、人员、技术准入；2、认真落实各项法律法规和卫生系统的规章制度；、认真落实各项法律法规和卫生系统的规章制度；3、严格执行医疗、护理技术诊疗常规和操作规程；、严格执行医疗、护理技术诊疗常规和操作规程；4、管理优质、高效、低耗。、管理优质、高效、低耗。医院怎医院怎样样提高医提高医疗质疗质量量一、健全管理组织，规范制度落实一、健全管理组织，规范制度落实、健全院、科两级质量管理网络、健全院、科两级质量管理网络医院医疗质量管理委员会：是医院医疗

61、质量管理的最高组织，进行质医院医疗质量管理委员会：是医院医疗质量管理的最高组织，进行质量控制、病历管理、护理、医技、医疗安全及疫情管理等，负责相关科量控制、病历管理、护理、医技、医疗安全及疫情管理等，负责相关科室的医疗质量、制度落实，工作总结。室的医疗质量、制度落实，工作总结。一、健全管理一、健全管理组织组织，规规范制度落范制度落实实科室质量管理组：由科主任、护士长及业务骨干组成，负责科室质量管科室质量管理组：由科主任、护士长及业务骨干组成，负责科室质量管理及有关规章制度的制定、执行与落实。理及有关规章制度的制定、执行与落实。健全院级质量检查组：院领导亲自挂帅，定期对全院医疗质量（主要是健全院

62、级质量检查组：院领导亲自挂帅，定期对全院医疗质量（主要是核心制度的执行、诊疗、检查、用药等）、归档病历、现病历进行检查、核心制度的执行、诊疗、检查、用药等）、归档病历、现病历进行检查、评分、分析存在问题并提出整改意见。评分、分析存在问题并提出整改意见。建立院行政查房：对各部门进行认真检查，发现问题及时协调、及时解建立院行政查房：对各部门进行认真检查，发现问题及时协调、及时解决。决。建立行政总值班制度：职能科室负责人参加。负责非上班时间的日常工建立行政总值班制度：职能科室负责人参加。负责非上班时间的日常工作与紧急工作处理。作与紧急工作处理。 抓抓规规章制度建章制度建设设、落、落实实重新修订和完善

63、各项医疗护理基本制度。重新修订和完善各项医疗护理基本制度。医院始终把建立、落实各项规章制度作为质量管理的内容之一，并在工作医院始终把建立、落实各项规章制度作为质量管理的内容之一，并在工作中不断完善。对新分配入院的人员，上岗前进行为期周的培训，内容有中不断完善。对新分配入院的人员，上岗前进行为期周的培训，内容有规章制度教育、医疗质量教育等。规章制度教育、医疗质量教育等。强调核心制度的落实，如三级查房、疑难病例讨论、术前讨论等。分管强调核心制度的落实，如三级查房、疑难病例讨论、术前讨论等。分管院长、医务科、质控科、护理部要组织对各病区进行检查，并对检查中暴院长、医务科、质控科、护理部要组织对各病区

64、进行检查，并对检查中暴露的问题，及时反馈、及时整改。露的问题，及时反馈、及时整改。加强督查力度。为了保证院部政令畅通，职能部门要加大落实力度，进加强督查力度。为了保证院部政令畅通，职能部门要加大落实力度，进行定期或不定期督查，重点查各项规章制度落实、医疗安全、医疗质量、行定期或不定期督查，重点查各项规章制度落实、医疗安全、医疗质量、劳动纪律、服务态度等，发现问题，限期改正。对少数违规者，进行了处劳动纪律、服务态度等，发现问题，限期改正。对少数违规者，进行了处理。理。二、抓二、抓质质量教育，重量教育，重业务业务建建设设、加强质量教育，保证医疗质量。、加强质量教育，保证医疗质量。 要开展对全院职工

65、的质量意识教育，使广大职工充分认识到医疗质量要开展对全院职工的质量意识教育，使广大职工充分认识到医疗质量直接关系到医院的生存和发展，提高全院职工的医疗质量意识。直接关系到医院的生存和发展，提高全院职工的医疗质量意识。要加强法制观念，学习法律知识和医疗事故处理条例，通过学习医疗要加强法制观念，学习法律知识和医疗事故处理条例，通过学习医疗纠纷的防范与处理，增强自我保护能力。纠纷的防范与处理，增强自我保护能力。医务科、质控科、护理部定期进行医疗质量情况通报，分析原因，目医务科、质控科、护理部定期进行医疗质量情况通报，分析原因，目的是减少缺陷，保证医疗质量。的是减少缺陷，保证医疗质量。二、抓二、抓质质

66、量教育，重量教育，重业务业务建建设设、规范病历书写，提高病历质量。病历质量是医疗质量、规范病历书写，提高病历质量。病历质量是医疗质量和医疗水平的具体体现，也是医院总体水平的一个方面，和医疗水平的具体体现，也是医院总体水平的一个方面，也是处理医疗纠纷的法律依据。也是处理医疗纠纷的法律依据。规范病历书写。认真学习规范病历书写。认真学习病历书写规范病历书写规范，提高内涵，提高内涵质量。质量。加强病历检查力度。病历质量管理组每月对各病区病历加强病历检查力度。病历质量管理组每月对各病区病历进行检查、评分，指出存在问题，并反馈到科室。进行检查、评分，指出存在问题，并反馈到科室。二、抓二、抓质质量教育，重量

67、教育，重业务业务建建设设、鼓励、支持开展科研项目，确定、鼓励、支持开展科研项目，确定“科技兴院科技兴院”发展战略。发展战略。、建立临床科室、医技科室医疗质量反馈制度，临床、医技相互监督、建立临床科室、医技科室医疗质量反馈制度，临床、医技相互监督, ,每月把工作中的缺点上报医务科每月把工作中的缺点上报医务科, ,综合分析后综合分析后, ,提出整改意见。提出整改意见。、重视医技质量管理，提高医技服务质量。医技工作面向各科室，如、重视医技质量管理，提高医技服务质量。医技工作面向各科室，如何更好为临床服务，为临床提供正确的诊断依据，是医疗质量不可分割何更好为临床服务，为临床提供正确的诊断依据，是医疗质

68、量不可分割的一部分。针对病理、影像、检验、麻醉等重点科室，要求按省质控中的一部分。针对病理、影像、检验、麻醉等重点科室，要求按省质控中心标准达标，保证报告的准确性和时限性，接受临床监督。心标准达标，保证报告的准确性和时限性，接受临床监督。 三、抓医三、抓医疗疗安全、减少医安全、减少医疗纠纷疗纠纷、杜、杜绝绝医医疗疗事故事故、加强医疗安全教育。警钟常鸣。、加强医疗安全教育。警钟常鸣。、严格执行医疗安全制度，加强医疗安全报告制度，、严格执行医疗安全制度，加强医疗安全报告制度，做到重大医疗事件立即报告，严重差错及时报告，一般差做到重大医疗事件立即报告，严重差错及时报告，一般差错如实报告，按时报告医务

69、科。错如实报告，按时报告医务科。、医疗安全责任制，签订责任书，责任落实到人。、医疗安全责任制，签订责任书，责任落实到人。、抓护理安全管理。建立护士长查房制度。做好三查、抓护理安全管理。建立护士长查房制度。做好三查七对，严防差错。七对，严防差错。、医务科每季进行医疗纠纷分析，提出防范措施。、医务科每季进行医疗纠纷分析，提出防范措施。 四、抓四、抓业务业务建建设设，重人才引，重人才引进进、培养、培养 、做好引进专业技术人员。当前医疗市场的竞争就是、做好引进专业技术人员。当前医疗市场的竞争就是人才竞争、服务质量竞争，创造优惠条件，引进人才。人才竞争、服务质量竞争，创造优惠条件，引进人才。、提高新分配

70、人员的学历水平，培养高学历、高素质、提高新分配人员的学历水平，培养高学历、高素质的后备力量。的后备力量。、调动在职人员积极性，做好知识充电。住院医师参、调动在职人员积极性，做好知识充电。住院医师参加规范化培训，提高理论水平。加规范化培训，提高理论水平。 、组织全院三基考试，一年、组织全院三基考试，一年2 2次。次。 五、抓院感管理，降低院感率，五、抓院感管理，降低院感率，减少漏减少漏报报率率健全院内感染管理三级网络，开展围手术期用药，加强对重点科室、重点人群的监控,综合分析院内感染原因，有效控制院内感染流行。提高医提高医疗质疗质量保量保证证医医疗疗安全措施安全措施、岗位位责任制任制（1 1）各

71、级医师应在班在岗，值班医师应坚守岗位；）各级医师应在班在岗，值班医师应坚守岗位；（2 2）医师离开科室应留去向，上级医师应知道下级医师的）医师离开科室应留去向，上级医师应知道下级医师的去向，科主任应知道本科医生去向，医务科应知道科主任去向，科主任应知道本科医生去向，医务科应知道科主任去向。去向。2 2、准入制度、准入制度1 1、机构、人员准人：各级医疗机构和各级医务人员应持证、机构、人员准人：各级医疗机构和各级医务人员应持证上岗；上岗；2 2、技术准入资格；、技术准入资格；3 3、设备准人，、设备准人，4 4、手术准入：手术分级管理。、手术准入：手术分级管理。3 3、上下、上下级级技技术术指指

72、导导与把关与把关1 1、严格上下级关系：下级医师应执行上级医师的医嘱和指示；、严格上下级关系：下级医师应执行上级医师的医嘱和指示；2 2、上级医师对下级医师有指导责任：下级医师发生的纠纷、差错、事、上级医师对下级医师有指导责任：下级医师发生的纠纷、差错、事故，上级医师有指导责任；故，上级医师有指导责任；3 3、上级对下级医师技术把关：对诊断和治疗应把好关，对下级医师的、上级对下级医师技术把关：对诊断和治疗应把好关，对下级医师的操作、治疗、手术应做到放操作、治疗、手术应做到放“手手”不放不放“眼眼”，放，放“眼眼”不放不放“心心”；4 4、科主任对全科有管理责任，对全科发生的纠纷、差错、事故负有

73、管、科主任对全科有管理责任，对全科发生的纠纷、差错、事故负有管理责任理责任。4 4、会、会诊诊制度制度1 1、各级医师外出会诊、手术应经医务科、科主任同意和备、各级医师外出会诊、手术应经医务科、科主任同意和备案，否则所发生的医疗纠纷、差错、事故以及途中发生的案，否则所发生的医疗纠纷、差错、事故以及途中发生的交通事故医院概不负责。交通事故医院概不负责。2 2、医院不同意去超手术范围和条件较差的乡卫生院会诊和、医院不同意去超手术范围和条件较差的乡卫生院会诊和手术。手术。3 3、请上级医院专家会诊应履行相关审批手续。、请上级医院专家会诊应履行相关审批手续。5 5、严严格交接班制度格交接班制度一线班应

74、提前分钟交接班，二线班应准时到岗，一级一线班应提前分钟交接班，二线班应准时到岗，一级护理病人应做好床边交接班工作；一线班医师应认真书写护理病人应做好床边交接班工作；一线班医师应认真书写交接班记录。交接班记录。6 6、严严格病人、家属知情同意和格病人、家属知情同意和签签字制度字制度1 1、各种手术、操作、置管、特殊治疗及病人自动出院应有、各种手术、操作、置管、特殊治疗及病人自动出院应有病人和家属签字；病人和家属签字；2 2、对检查、诊断、治疗、用药等应与病人或家属沟通，让、对检查、诊断、治疗、用药等应与病人或家属沟通，让病人或家属知情同意。病人或家属知情同意。7 7、严严格格执执行行诊疗诊疗常常

75、规规制度制度各级医师的诊断和治疗工作应按诊疗操作常规进行，如特殊情况需超各级医师的诊断和治疗工作应按诊疗操作常规进行，如特殊情况需超越诊疗常规应依照有关制度经上级医师同意并说明理由，应有家属签越诊疗常规应依照有关制度经上级医师同意并说明理由，应有家属签字。字。临时改变治疗方案或更改手术方式报告授权程序临时改变治疗方案或更改手术方式报告授权程序、普通住院患普通住院患者诊治方案确认的流程者诊治方案确认的流程、疑难住院患者诊治方案确认的流程疑难住院患者诊治方案确认的流程、住院患者诊疗方案临时改变时的决定程序住院患者诊疗方案临时改变时的决定程序（诊疗方案包括：治疗诊疗方案包括：治疗方案、手术、术前检查

76、、特殊检查、术后处理、重要会诊、转出转入方案、手术、术前检查、特殊检查、术后处理、重要会诊、转出转入患者等）、患者等）、术中紧急替代制度术中紧急替代制度等。等。8 8、加、加强强会会诊诊制度制度1、对诊断不明和治疗有困难的疾病应请上级医师会诊；、对诊断不明和治疗有困难的疾病应请上级医师会诊；2、本专科不能解决的问题应请相关专科会诊；、本专科不能解决的问题应请相关专科会诊；3、对重大、疑难、危重疾病可请大科或医务科组织全科或、对重大、疑难、危重疾病可请大科或医务科组织全科或全院会诊；全院会诊；4、门急诊病人三次就诊不能确诊应请上级医师会诊，上级、门急诊病人三次就诊不能确诊应请上级医师会诊，上级医

77、师三次不能确诊应组织会诊；医师三次不能确诊应组织会诊；9 9、重、重视视疑疑难难、危重病例、危重病例讨论讨论、术术前前讨论讨论1、形式齐全；、形式齐全；2、内容：疑难、危重病例讨论、术前讨论、死亡讨论应、内容：疑难、危重病例讨论、术前讨论、死亡讨论应抓内容和实质，不搞形式，让各种讨论真正成为提高医抓内容和实质，不搞形式，让各种讨论真正成为提高医疗质量、减少差错事故的重要把关内容。疗质量、减少差错事故的重要把关内容。1010、加、加强请强请示示报报告制度告制度1 1、下级医师对所管病人的诊断、治疗、手术应向上级医师请示汇报，、下级医师对所管病人的诊断、治疗、手术应向上级医师请示汇报，对没有请示汇

78、报所发生的纠纷、差错、事故将加重处罚；对没有请示汇报所发生的纠纷、差错、事故将加重处罚；2 2、全科人员对疑难危重、重大手术、有纠纷差错事故苗头者，应及时、全科人员对疑难危重、重大手术、有纠纷差错事故苗头者，应及时向科主任请示汇报，以便采取对策，减少和避免纠纷差错事故的发生；向科主任请示汇报，以便采取对策，减少和避免纠纷差错事故的发生；3 3、各专科对重大手术、新手术、重大伤残手术、重大毁损手术、脏器、各专科对重大手术、新手术、重大伤残手术、重大毁损手术、脏器切除手术、在全市有影响病人的抢救，应向医务科请示报告。对重大、切除手术、在全市有影响病人的抢救，应向医务科请示报告。对重大、致残、新开展

79、手术应经医务科审批、签字（应附专科讨论记录）；致残、新开展手术应经医务科审批、签字（应附专科讨论记录）；4 4、甲类传染病、导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故、导致、甲类传染病、导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故、导致3 3人以上人身损害后果、重大群死群伤等情况应向卫生局报告。人以上人身损害后果、重大群死群伤等情况应向卫生局报告。1111、严严格格执执行各行各项规项规章制度章制度1 1、执行国家法律法规；、执行国家法律法规；2 2、执行卫生部门相关规定和制度；执行医疗事故处理、执行卫生部门相关规定和制度；执行医疗事故处理条例；条例；3 3、执行医院各项规章制度；、执行医院各项规章制

80、度；4 4、执行科室各项规章制度和诊疗、护理操作常规；、执行科室各项规章制度和诊疗、护理操作常规；5 5、严格监督机制。、严格监督机制。1212、岗岗前培前培训训制度制度1 1、新进入医院人员岗前培训；、新进入医院人员岗前培训；2 2、轮转去门急诊科的医师在去门急诊科前应由大科进行、轮转去门急诊科的医师在去门急诊科前应由大科进行岗前培训，考核其应急能力、急诊知识、操作能力，学岗前培训，考核其应急能力、急诊知识、操作能力，学习急诊室工作制度、急诊范围、急诊药房常用药等。习急诊室工作制度、急诊范围、急诊药房常用药等。 1313、保持通、保持通讯畅讯畅通的通的规规定定1 1、医院有明确规定；、医院有

81、明确规定；2 2、医院有重大突发公共卫生事件的处理预案；、医院有重大突发公共卫生事件的处理预案；3 3、总值班有全院电话号码；、总值班有全院电话号码；4 4、医务科定期检查。、医务科定期检查。1414、手、手术术科室科室应应遵守各遵守各级级医医师师手手术术范范围围（手术分级管理制度）（手术分级管理制度）各级医师均有手术范围，各专科应组织学习，不能超越各级医师均有手术范围，各专科应组织学习，不能超越范围手术，如遇超范围手术应请示上级医师，应有上级范围手术，如遇超范围手术应请示上级医师，应有上级医师参加手术，如上级医师不上台应在场。医师参加手术，如上级医师不上台应在场。1515、手、手术术室工作制

82、度室工作制度1、手术应有严格的手术指征；、手术应有严格的手术指征；2、术前禁饮禁食应符合要求；、术前禁饮禁食应符合要求；3、手术和麻醉均应有病人或家属签字；、手术和麻醉均应有病人或家属签字；4、严格执行三查七对制度；左右侧和手术部位应核对查清；、严格执行三查七对制度；左右侧和手术部位应核对查清；5、急诊手术术前应有血常规、血凝常规和血糖（特殊情况例外但、急诊手术术前应有血常规、血凝常规和血糖（特殊情况例外但须说明）；须说明）；6、手术应严肃认真，严禁谈笑和讲与手术无关的话，以免术后病、手术应严肃认真，严禁谈笑和讲与手术无关的话，以免术后病人投诉和发生纠纷；人投诉和发生纠纷；7、全麻病人应有麻醉

83、师和护士护送至病房，以免途中发生意外；、全麻病人应有麻醉师和护士护送至病房，以免途中发生意外；8、交接制度。、交接制度。1616、重、重视视血糖血糖检查检查1、教训深刻；2、血糖应作为四大常规必查1717、合理用、合理用药药1 1、按抗生素使用规定，分级分线合理使用抗生素；、按抗生素使用规定，分级分线合理使用抗生素；2 2、加强毒、麻、限、剧药品管理和使用；、加强毒、麻、限、剧药品管理和使用；3 3、控制药占比在规定以下，自费药品严格控制；、控制药占比在规定以下，自费药品严格控制；4 4、药品准入、采购、验收、保管、销毁制度；、药品准入、采购、验收、保管、销毁制度；5 5、药物不良反应监测。、

84、药物不良反应监测。医医疗质疗质量相关指量相关指标标1 1、病人满意度、病人满意度2 2、社会认同率、社会认同率3 3、病床使用率（过高、过低均不好）、病床使用率（过高、过低均不好）4 4、病床周转次数、病床周转次数5 5、平均住院天数、平均住院天数6 6、术前平均住院天数、术前平均住院天数7 7、整体护理病区数、整体护理病区数8 8、平均医疗费用（住院、门诊、日均、单病种、）、平均医疗费用（住院、门诊、日均、单病种、）9 9、药品所占比例（住院、门诊）、药品所占比例（住院、门诊）医医疗疗服服务质务质量量监监控体系控体系的建立的建立 一一是是坚坚持持方方向向性性原原则则，医医疗疗质质量量监监控控

85、要要体体现现面面向向广广大大患患者者，监监控控的的内内容容和和方方式式，要要具具有有导导向向性性作作用用，使使医医疗疗质质量量监监控控成成为为促促进进患患者者医医疗疗效效果果稳稳步提高的措施。步提高的措施。二二是是坚坚持持主主体体性性原原则则，在在医医疗疗质质量量监监控控过过程程中中，要要重重视视监监控控对对象象的的主主体体地地位位，充充分分发发挥挥监监控控对对象象的的主主观观能能动动作作用用，使使他他们们自自觉觉积积极极地地参参与与，使使监控成为提高医疗服务水平的动力。监控成为提高医疗服务水平的动力。三三是是坚坚持持科科学学性性原原则则，医医疗疗质质量量监监控控的的内内容容和和方方法法必必须

86、须符符合合医医学学规规律律，遵守法律、行政法规、部门规章的规定。遵守法律、行政法规、部门规章的规定。医医疗质疗质量量评评价价IQIPIQIP体系体系（国国国国际际际际医医医医疗质疗质疗质疗质量指量指量指量指标标标标体系）体系）体系）体系）大家对大家对ISO9000ISO9000质量体系比较熟悉，可能还没听说过质量体系比较熟悉，可能还没听说过IQIPIQIP体系。这是我国体系。这是我国首次引进国际医疗机构的管理和质量认证体系。首次引进国际医疗机构的管理和质量认证体系。是美国绩效科学研究中心（CenterforPerformanceSciences，CPS）编制的专门用于评价医疗机构医疗质量的临床

87、指标体系。该指标体系是目前在世界范围内应用最广泛的、以注重医疗服务结果（OUTCOMES）为主要特征的医疗质量评价指标体系。IQIPIQIP体系体系（国国际际医医疗质疗质量指量指标标体系）体系）IQIPIQIP体系体系19851985年开始在美国的马里兰医院协会使用以年开始在美国的马里兰医院协会使用以来，一直作为美国的医院质量管理的指标体系。来，一直作为美国的医院质量管理的指标体系。IQIPIQIP体系采用科学的检测方法及国际广泛应用的指标体系采用科学的检测方法及国际广泛应用的指标来评价医疗机构医疗服务的效率，医疗机构可将其作来评价医疗机构医疗服务的效率，医疗机构可将其作为自身质量评价与改进的

88、工具，同时又可以与国际上为自身质量评价与改进的工具，同时又可以与国际上其它医疗机构进行横向对比。其它医疗机构进行横向对比。IQIPIQIP体系体系世界上已经有超过世界上已经有超过20002000个医疗机构使用个医疗机构使用IQIPIQIP体系，如北美、体系，如北美、亚州及欧洲国家。亚州及欧洲国家。IQIPIQIP体系通过在医疗机构的广泛使用，已被世界上认可。体系通过在医疗机构的广泛使用，已被世界上认可。IQIPIQIP体系可以作为世界性的质量管理工具，用于评定临床体系可以作为世界性的质量管理工具，用于评定临床医疗效率。医疗效率。 IQIPIQIP体系体系当今世界对医院质量监控的重点已从原来的重

89、当今世界对医院质量监控的重点已从原来的重“结构结构”转到重转到重“结果结果”，而，而IQIPIQIP体系正是目前世界上应用最广体系正是目前世界上应用最广泛的一个医疗泛的一个医疗“结果结果”性监控指标系统。性监控指标系统。IQIPIQIP体系共有体系共有2525类类285285项经过科学验证的有效指标，不同项经过科学验证的有效指标，不同医疗机构的使用者可根据自己的需要选用指标，并将其医疗机构的使用者可根据自己的需要选用指标，并将其作为自身质量评价与改进的工具。使用者还可以通过互作为自身质量评价与改进的工具。使用者还可以通过互联网实现经验、资料共享，将自身的质量监控结果与国联网实现经验、资料共享，

90、将自身的质量监控结果与国际上其他同类医疗机构进行横向对比。际上其他同类医疗机构进行横向对比。IQIPIQIP体系体系国际医疗质量指标体系（IQIP）的主要特点：1、注重医疗服务结果和患者利益IQIP的指标大致可以分为三类：第一类是直接反映医疗结果和患者安全的指标，如住院死亡率、新生儿住院死亡率、围手术期死亡率、手术部位感染率、重症监护室使用医疗器械相关的医院感染发生率、因相同或相关疾病非计划再入院率、压疮发生率、患者在医院内的跌倒发生率及其伤害程度分级等指标。第二类是经研究证实与医疗结果高度相关的指标，如外科手术前预防性使用抗菌药物的时间、重症监护室医疗器械使用天数、非计划重返重症监护室发生率

91、、非计划重返手术室发生率等指标。第三类是侧重反映患者利益的指标，如重症监护室中镇静、镇痛药物使用率、患者身体约束使用率、已挂号患者取消当日门诊诊疗安排发生率、剖宫产率等指标。IQIPIQIP体系体系2、关注“负性事件”的影响负性事件（adverseevents）的定义。负性事件是指由于医疗服务所造成的非故意损伤或并发症，导致病人失能、死亡、或住院时间延长。负性事件的构成要件是：（1）非故意的损伤或并发症；（2）导致患者失能、死亡、重复诊疗或/和住院时间延长；（3）由于医疗服务管理的原因所致，并非患者本身疾病所致。鉴于负性事件的发生与医疗服务管理密切相关，目前非常重视负性事件的分析研究。IQIP

92、IQIP体系体系3、强调指标的“可比性”医疗质量评价的主要目的是帮助医疗机构准确了解自己医疗质量的现状、变化趋势、与医疗质量领先者之间的差距，进而发现医疗质量存在的问题、发生问题的原因和需要改进的领域。4、指标的选择标准较为严谨。计计算机警示系算机警示系统统防范医防范医疗疗缺陷缺陷 1 1、对诊断不明病人加强监控，提高三日确诊率、对诊断不明病人加强监控，提高三日确诊率 ；2 2、疑难病例讨论的管理；、疑难病例讨论的管理；3 3、认真落实三级查房制度；、认真落实三级查房制度；4 4、及时掌握危急重症病人信息，提高应急抢救能力；、及时掌握危急重症病人信息，提高应急抢救能力；5 5、加强对医技科室的

93、管理；、加强对医技科室的管理；6 6、加强医疗费用控制。、加强医疗费用控制。 医医疗质疗质量管理的措施量管理的措施建立医疗质量监控组织体系建立医疗质量监控组织体系建立医疗质量监控评价、改进体系建立医疗质量监控评价、改进体系完善各项规章制度完善各项规章制度制定医疗质量控制指标、考核方案、考核标准制定医疗质量控制指标、考核方案、考核标准实施医疗质量定期通报制度实施医疗质量定期通报制度医疗质量控制体系医疗质量控制体系 医疗质量控制体系需要解决质量控制的标准、机医疗质量控制体系需要解决质量控制的标准、机构和措施三个方面：构和措施三个方面： （一）标准与目标（一）标准与目标 标准与目标的设定就是控制什么

94、，通常有以下标准与目标的设定就是控制什么，通常有以下几种形式几种形式 1 1、诊疗规范、技术常规、管理制度（监督评价、诊疗规范、技术常规、管理制度（监督评价标准及依据）或医院制定的年度质控方案；标准及依据）或医院制定的年度质控方案； 2 2、重点环节的质控（如麻醉、院感、药品等）、重点环节的质控（如麻醉、院感、药品等）, ,包括科室重点质控措施；包括科室重点质控措施； 3 3、单病种质量控制（疗效、住院日、费用为监、单病种质量控制（疗效、住院日、费用为监测指标）测指标）（二）目标（二）目标就是质量管理应达到的目标就是质量管理应达到的目标1 1、中长期发展规划中的一项内容、中长期发展规划中的一项

95、内容2 2、业务建设规划的一项内容、业务建设规划的一项内容3 3、每年的质量管理方案、实施措施、计划、目标、每年的质量管理方案、实施措施、计划、目标等等（三）系统与机构 系统与机构的设定就是由谁来控制。质量管理组织可采用常设机构与非常设机构相结合，专（兼）职（二级以上医院应有专职人员）人员相结合，并做到职责明确、运转协调，以保证实现所有质量控制活动的需要。（四）过程与措施 过程与措施就是如何控制。质量控制活动的过程包括目标、监督、检查、评价、反馈、奖惩、改进等环节与步骤。质量控制过程即防止和纠正缺陷的过程，质量管理正是通过控制活动的循环往复实现质量的保证和提高。医疗质量的全过程控制和动态管理应

96、注意基础质量、环节质量和终末质量的综合控制。1基础质量的前馈控制 以人为单元，以素质教育、业务学习、“三基”、“三严”培训考核、为重点。 2环节质量的实时控制 以病例为单元，以诊疗规范、技术常规、医疗质量标准核心制度的执行为重点。 3终末质量的反馈控制 以病种或科室为单元，以质量控制指标的统计分析及质量缺陷整改为重点。四、建立医四、建立医疗质疗质量量监监控控组织组织体系体系构建院、科两级医疗质量监控体系构建院、科两级医疗质量监控体系医疗质量管理委员会医疗质量管理委员会医院质控科（质控办或质控中心）医院质控科（质控办或质控中心） 医院独立的专职管理部门医院独立的专职管理部门 业务院长直接领导业务

97、院长直接领导 人员专职人员专职 独立的办公地点独立的办公地点 必备的办公设施必备的办公设施科室质控小组科室质控小组医疗质量控制与管理措施医疗质量控制与管理措施 医疗质量宏观管理的基本思路是建立和完善医疗机构内部质量控制体系。医疗质量控制的重点措施主要有： （一）建立医疗机构内部质控机构和质控网络 设立与医务管理机构并行的质控机构，配备专职人员并赋予必要的管理职权；在此基础上组建和完善院科两级医疗质量控制网络。 医院医院质质控科的控科的职责职责主要负责全院的医疗质量管理（含护理）主要负责全院的医疗质量管理（含护理） 监督监督 对全院各科室医疗质量进行监督对全院各科室医疗质量进行监督 考核考核 对

98、全院各科室医疗质量进行考核对全院各科室医疗质量进行考核 评价评价 对全院各科室医疗质量进行评价对全院各科室医疗质量进行评价 培训培训 对全院医务人员尤其是各科室质控人员进行培训对全院医务人员尤其是各科室质控人员进行培训医院医院质质控科的控科的职责职责构建院、科两级质控体系构建院、科两级质控体系制定全院医疗质量监控考核方案制定全院医疗质量监控考核方案协助、督促科室质控小组开展质量控制活动协助、督促科室质控小组开展质量控制活动对各科室质控小组进行考核、评价对各科室质控小组进行考核、评价开展日常的医疗质量监控工作开展日常的医疗质量监控工作 运行病历、制度落实、人员在岗运行病历、制度落实、人员在岗分析

99、、反馈、改进检查中发现的问题分析、反馈、改进检查中发现的问题组织开展医疗质量相关知识教育组织开展医疗质量相关知识教育建立医疗质量信息系统建立医疗质量信息系统探索适合本院的医疗质量管理体系探索适合本院的医疗质量管理体系 （二）建立医疗质量考评制度和奖惩制度 医疗机构应组织定期和不定期的内部质量考评活动。定期综合质量考评一般每个月一次，不定期的根据情况而定。考评结果与评优、奖金分配等直接挂钩。 （三）建立单病种质量与费用控制制度 确立控制病种；统一控制指标；建立考评方案、措施甚至临床路径管理。 （四）建立医疗质量责任追究制度 包括对科室主任（负责人）的责任追究和对当事医务人员的责任追究。 （五）建

100、立医疗质量与费用公示制度 形式有医疗机构内部公示、卫生系统内部公示和社会公示。 五、具体措施 （一）制度与标准 1.管理制度医疗质量管理委员会（小组）工作制度医疗质量管理制度医疗安全管理制度医疗质量安全教育制度医疗质量监督检查制度医疗质量评价制度医疗质量投诉处理制度科室医疗质量控制小组工作制度 首诊医师负责制度三级医师查房制度交接班制度疑难危重病例讨论制度死亡病例讨论制度危重患者抢救制度手术分级管理制度分级护理制度查对制度病历书写基本规范与管理制度临床用血审核制度医疗事故责任追究制度术前讨论制度新技术临床应用准入制度科室人员紧急替代制度异常医疗信息请示报告制度普通住院患者诊治方案确认的流程临时

101、改变治疗方案或更改手术方式报告授权程序 疑难住院患者诊治方案确认的流程 住院患者诊疗方案临时改变时的决定程序 围手术期管理制度患者知情同意制度2.质量控制标准病程记录书写标准病历书写标准 医嘱书写标准放射科质量标准、摄片质量评定标准三级查房标准处方书写标准医务人员基本培训标准（如心肺复苏、体格检查、基本操作等）检验科质量标准麻醉科质量标准临床科室质量标准（二）诊疗常规与技术操作常规1.诊疗常规适合本院的诊疗常规2、常用技术操作常规如腰穿、胸穿、骨穿、腹穿、静脉切开、气管插管、气管切开、胃肠减压、各种封闭等。妇产科计划生育技术操作规范检验科、放射科、B超操作常规（三）单病种质量控制常见病诊断、鉴

102、别诊断、诊疗方案、疗效、住院日、费用为监测指标（四）工作流程及预案1、工作流程门诊就诊流程住院流程出院流程诊疗流程危重患者抢救流程特殊疾病的抢救流程（如心梗、心跳骤停等）紧急封存病历、标本流程术中紧急意外报告与处理程序术式临时改变决定程序或制度病房接受术毕病人的程序2、预案突发公共卫生事件预案成批伤（病）员抢救预案手术突然停电预案人员替代预案护理方面的预案（如输液、输血反应，患者坠床等）麻醉意外处理预案医院安全预案（如火灾、水灾、防盗等）（3）建立的资料（医务科或质控科）医疗质量管理委员会会议制度 、会议记录（每季度一次）医疗质量监督检查工作制度 医疗质量控制方案医疗质量实施方案医疗质量控制标

103、准医疗质量督导、检查、评价、整改意见每月检查的本底资料“三基”考核记录（含考试试卷、成绩登记）业务学习计划（含讲课人员、时间、内容）、讲义继续教育培训计划各种委员会活动记录业务查房记录院内大会诊记录重大手术审批记录（含审批表）外请专家会诊记录医师外出会诊记录医疗纠纷接待登记记录院前急救资料外出进修、学习、培训记录论文发表记录临临床科室考核内容床科室考核内容医疗指标完成情况医疗规章制度执行情况医疗安全防范措施落实情况病历质量、护理质量、门诊质量重点问题抽查及科室意见反馈科室自查情况病人满意度调查实验室工作质量考核实实施医施医疗质疗质量量监监控控科室科室质量月量月评会会 全院科主任会全院科主任会

104、临床、医技科室沟通床、医技科室沟通协调会会医疗质量是一个持续改进、不断上升的医疗质量是一个持续改进、不断上升的螺旋，它需要医院的全体员工不断地改进工作，螺旋，它需要医院的全体员工不断地改进工作，以最大限度地满足病人的需要，甚至更进一步超以最大限度地满足病人的需要，甚至更进一步超越病人的期望值。越病人的期望值。怎怎样样做好科室的医做好科室的医疗质疗质量管理量管理1、以科主任为首的科室行政管理工作非常重要。行政工作烦琐而复杂，科主任一般为医疗技术骨干，行政工作烦琐而复杂，科主任一般为医疗技术骨干，本身要搞医疗、科研、教学，还要参加科室行政管理，本身要搞医疗、科研、教学，还要参加科室行政管理，的确非

105、常辛苦。的确非常辛苦。怎怎样样做好科室的医做好科室的医疗质疗质量管理量管理2 2、成立科室医疗质量管理小组，定期召开会议（每月二、成立科室医疗质量管理小组，定期召开会议（每月二次），会议内容主要是制定科室的各项规章制度、具体实次），会议内容主要是制定科室的各项规章制度、具体实施方案及医院各时期或本月的质控重点内容等工作的任务施方案及医院各时期或本月的质控重点内容等工作的任务布置，还要检查各项工作的落实情况，包括基础质量、环布置，还要检查各项工作的落实情况，包括基础质量、环节质量、终末质量等。节质量、终末质量等。怎怎样样做好科室的医做好科室的医疗质疗质量管理量管理3 3、科室可以指定兼职秘书或副

106、主任，负责科室内各种文件的、科室可以指定兼职秘书或副主任，负责科室内各种文件的保管、登记记录、会议记录，也可负责排班、对外事务的联保管、登记记录、会议记录，也可负责排班、对外事务的联系；系；4 4、实行科室事务每人一职制。也就是人人参加科室管理，把、实行科室事务每人一职制。也就是人人参加科室管理，把各种琐事分配给大家管理，有助于树立大家的责任心，增加各种琐事分配给大家管理，有助于树立大家的责任心，增加凝聚力，发挥团队精神。凝聚力，发挥团队精神。科室科室质质控小控小组组 由科主任或副主任牵头，副高以上人员、病房主治医师、护士长参加组成。 各临床、医技科室均需成立自己的医疗质量控制小组。科室科室质

107、质控小控小组组的主要的主要职责职责负责科室员工的质量教育落实医院各项规章制度及医院质控目标制定并完成本科室医疗质量安全工作方案、安全管理重点、持续改进方案、病历质量管理制度等检查本科室的医疗质量工作、整改措施等反馈其他科室存在的质量问题参与医院组织的医疗质量监控检查工作建立的建立的资资料料年度、月工作计划、总结年度、月工作计划、总结科室质量安全控制方案科室质量安全控制方案科室质量安全管理重点，措施科室质量安全管理重点，措施科室质量安全管理与持续改进的措施制度科室质量安全管理与持续改进的措施制度病历质量管理制度病历质量管理制度继续教育计划方案继续教育计划方案质量管理记录本（包括医疗安全分析）质量管理记录本（包括医疗安全分析）三级查房记录三级查房记录建立的建立的资资料料疑难危重病历讨论术前讨论记录死亡讨论记录业务学习、三基培训与考核记录（含试卷、成绩）医生交接班本结结束束语语医疗质量是医院生存和发展的根本医疗质量是医院生存和发展的根本医疗质量是病人选择医院的第一要素医疗质量是病人选择医院的第一要素医疗质量的提高需要全员的参与医疗质量的提高需要全员的参与建立并实施医疗质量监控体系建立并实施医疗质量监控体系没有医疗安全就没有医疗质量没有医疗安全就没有医疗质量医疗质量需要持续改进医疗质量需要持续改进病人满意是医疗质量的最高标准病人满意是医疗质量的最高标准 谢谢大家！谢谢大家！