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1、社区医师基本技能培训西安市第二医院 胡燕兰全科医学、全科医疗和全科医师慢病管理(高血压管理)常见症状和疾病的诊治原则基本技能操作心肺复苏概述全科医学、全科医疗和全科医师全科医学发展的背景： 人口老龄化促使全科医学的兴起 疾病谱和死亡谱的变化促使全科 医学的兴起 全科医学是医学模式转化的产物 关于医学模式： 16世纪 生物医学模式 20世纪（1977年），美国教授首先提出： 生物心理社会医学模式 强调医学的研究对象是完整的人，包括生物心理社会等方面健康 人的健康不仅仅是没有疾病或不虚弱，还包括良好的精神状态和良好的社会适应状态。疾病的发生不仅受到生物因素的影响，也受到心理、社会因素的影响。全科医
2、学 定义：全科医学是一门面向个人、家庭以及社区，整合了 临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会科学相关内容于一体的综合性临床医学专业 学科，是一个临床 二级学科。主旨：强调对个人及家庭提供全程的卫生保健服务， 倡导生命质量的改善。全科医学的内容分两大部分： 概论部分 社区常见的健康问题 全科医疗定义 全科医疗是将全科医学/家庭医学理论应用于病人，家庭 社区照顾的一种新型的基层医学模式。它是一种融内科、外科、妇科、儿科以及预防和康复等学科于一体的临床专业。强调利用上述各学科的理论知识，并结合系统论、家庭理论、人际关系及心理学方面的知识，提供高水平的初级卫生保健。全科医疗是提供全面、全方位、全过
3、程的照顾，是以家庭为中心的服务方式。对家庭及个人提供“六位一体化”的服务。内容：预防、医疗、康复、保健、 健康教育、计划生育全科医师定义：是接受过全科医学教育和培训的医师，掌握了许多专业知识，具有良好的服务态度，专业技术和知识，有能力为家庭每一个成员提供持续而全面的医疗、护理、康复和预防保健服务，不论其性别、年龄、健康问题的性质（生物的、行为的、社会的）特点：“全”而非“专”，包罗万象。 社区慢性病管理社区慢性病管理高血压的管理高血压的管理卫生部2010年卫生工作要点 -新医改 （卫生部网站）开展慢性病及相关危险因素监测，推广慢性病基层防治指南，推动规范化管理。国务院关于医药卫生体制改革近期重
4、点实施方案（2009-2011年）明确规定，制定基本公共卫生服务项目，明确服务内容。从2009年开始，为高血压、糖尿病人群提供防治指导服务。 我国高血压患者已被测算为2.66亿10%患者在的医院就诊90%的患者就诊区域分布： 城镇社区（30%） 乡村 （60%） 基层和基层医生当之无愧要成为高血压基层和基层医生当之无愧要成为高血压防治的主战场和主力军防治的主战场和主力军中国心血管病报告中国心血管病报告2012心血管疾病是头号杀手我国约80%的城市居民和70%的农村居民死于心脑血管疾病、恶性肿瘤和呼吸系统疾病，仅心脑血管疾病每年导致300万人死亡，占全部死亡原因的40左右，是我国居民的头号杀手。
5、 2003年我国心血管疾病的直接医疗费用高达1300亿元人民币，占同期我国医疗总费用和卫生总费用的比例分别为22.65%和19.74%。中国心血管病报告2012报告显示： 估计我国心血管病（冠心病、脑卒中、心衰、高血压）现患人数为2.9亿，也就是说每10个成年人中就有2人患心血管病。 每年我国约有350万人死于心血管疾病，即每天心血管病死亡9590人，每10秒就有1人死于心血管疾病。 心血管病占总死亡原因的41%，居各种疾病之首我国人群高血压流行情况我国人群高血压流行情况我国人群50年来高血压患病率呈明显上升趋势。按2010年我国人口的数量与结构推算，目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人
6、中有2人患有高血压。我国人群高血压流行有两个比较显著的特点：从南方到北方，高血压患病率递增；不同民族之间高血压患病率存在一些差异。高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的最主要危险因素。超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素。我国高血压患者总体的知晓率、治疗率和控制率明显较低，分别低于50%、40%和10%。心肌梗塞（脑卒中）心血管病事件链 危险因素 血脂异常 高血压高血压 糖尿病 吸烟 肥胖 (中心性肥胖) 心室扩大动脉粥样硬化和左心室肥厚 冠心病 心肌缺血冠脉血栓形成心肌梗塞（脑卒中） 终末期心脏病心力衰竭心源性猝死重塑心律失常和心肌坏死Victor Dzau, Brau
7、nwald E, 1991造成的全球心血管疾病负担的6个主要危险因素 (WHO)（归因危险度）SBP115mmHg 45%胆固醇3.8mmol/L28%水果和蔬菜28kg/m215%烟草12%不活动11%收缩压大于115mmHg 45%胆固醇超过3.8mmol/L 28%烟草12Area proportional to population attributable fraction for global DALYs, overlap approx. proportional to joint effects高血压的危害大动脉及周围动脉病变危险增加脑卒中发病和死亡增加冠心病发病和死亡增加肾脏疾
8、病发生危险增加 心力衰竭发病和死亡增加血压水平升高高血压社区规范化管理 的主要内容规范化健康教育规范化检出高血压、评估，危险分层规范化分级管理（随访，检查）规范化治疗：非药物疗法 药物治疗-长期平稳降压规范化测量血压规范化考核，评价效果高血压的诊断评估高血压基本定义高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病; 是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素。经非同日（一般间隔2周）三次测量，血压140和/或90mmHg，可考虑诊为高血压。分分类收收缩压（mmHg）舒舒张压（mmHg）正常血正常血压 120 120 和和 8080正常高正常高值120-139 120-139 和
9、和/或或 80-8980-89高血高血压：140 140 和和/或或9090 1 1级高血高血压（轻度）度）140-159 140-159 和和/或或90-9990-99 2 2级高血高血压（中度）（中度）160-179 160-179 和和/或或100-109100-109 3 3级高血高血压（重度）（重度）180 180 和和/或或110110单纯收收缩期高血期高血压140 140 和和 9090 血血压水平分水平分类和定和定义 当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。初诊高血压的检查评估（1）病史采集病史个人史既往史家族史社会心理因素体格检查 年龄、性别 测血压，老年人坐立位
10、 测身高体重，腰围 心率、心律 大动脉搏动、血管杂音初诊高血压的检查评估（2）实验室检查 基本要求：尿常规、血钾、血红蛋白 常规要求：血常规、血肌酐、空腹血脂、血糖、 尿酸，心电图，眼底，超声心动图 必要时检查：颈动脉超声、尿蛋白、尿微蛋白、胸片，PWV靶器官损害表现 心脏：心悸、胸痛、心杂音、下肢肿 脑和眼：头晕、视力下降、感觉和运动异常 肾脏：多尿、血尿、泡沫尿、腹部肿块 周围血管：间歇性跛行，四肢血压、脉搏、足背动脉搏动 在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量。至少经过两次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。曾确诊为
11、高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压。排除继发性高血压。诊断高血压时注意事项排除继发性高血压（继发性高血压占高血压总数的5-10%） 常见继发性高血压常见继发性高血压：肾脏病肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤大动脉疾病药物引起的高血压 以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：发病年龄小于30岁；高血压程度严重（达3级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上；降压效果差，不易控制。 排除继发性高血压 简化危险分层项目内容项目
12、项目高血压分级高血压分级危险因素危险因素靶器官损害靶器官损害临床疾患临床疾患分层项目分层项目的内容的内容1 1级级 ： 140-140-159/90-99159/90-992 2级级 ： 160-160-179/100-109179/100-1093 3级级： 180/110180/110年龄年龄5555岁岁吸烟吸烟血脂异常血脂异常早早发发心心血血管管病家族史病家族史肥胖肥胖缺缺乏乏体体力力活活动动左室肥厚左室肥厚颈颈动动脉脉内内膜膜 增厚，斑块增厚，斑块肾功能受损肾功能受损脑血管病脑血管病心脏病心脏病肾脏病肾脏病周围血管病周围血管病视网膜病变视网膜病变糖尿病糖尿病危险分层（管理等级划分） 血
13、压（mmHg）其它危险因素和病史1级高血压收缩压140159舒张压90992级高血压收缩压160179舒张压1001093级高血压收缩压180舒张压110无其它危险因素低危中危高危12个危险因素中危中危很高危 3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危很高危并存的临床情况很高危很高危很高危 高血压患者危险分层的评估指标（1）询问病史和简单体检： 基本要求 常规要求测量血压，分为1、2、3级肥胖：BMI28Kg/m2 或WC男90cm，女85cm性别，年龄正在吸烟已知血脂异常缺乏体力活动早发心血管病家族史脑血管病 病史心脏病病史周围血管病肾脏病糖尿病基本要求 ：最低要求完成的简单体检和问诊 （乡村
14、卫生所，社区卫生服务站）高血压患者危险分层的评估指标（2）实验室检查 基本要求 常规要求空腹血糖7.0mmol/L心电图（左室肥厚）血肌酐：男115umol/L（1.3mg/dL）; 女107 umol/L（1.2mg/dL） 尿蛋白尿微量白蛋白30mg/24h， 或白蛋白/肌酐比: 空腹血脂：TC5.7mmol/L，LDL-L3.6mmol/L； HDL-C1.0mmol/L；TG1.7mmol/眼底X线胸片超声(颈动脉内膜增厚或斑块，心脏左室肥厚) 动脉僵硬度（PWV12m/s）其它必要检查 ：选择性检查项目； ：应当检查项目；常规要求：社区卫生中心 高血压分类与分层高血压分类与分层高血压
15、定义为：在未使用降压药物的情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1级，2级和3级。一般需要非同日测量2-3次来判断血压升高及其分级，尤其对于轻、中度血压升高。心血管风险分层根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病，分为低危、中危、高危和很高危四个层次。3级高血压伴1项及以上危险因素；合并糖尿病；临床心、脑血管病或慢性肾脏疾病等并发症，属于心血管风险很高危患者。初诊或转诊来的高血压评估处理11 初诊高血压： 初诊的3级高血压： 立即药物治疗； 可疑急症的转上级医院； 2周内多次测 量血压 初诊的1-2级高血压： 伴头晕：小
16、剂量单药治疗 未伴症状：随访观察412周 412周内多次测量血压2 转诊来的高血压： 了解基本情况 血压达标维持治疗 血压未达标测量血压，查明原 因调整治疗药：原药加量或两种 药联合；换药；初初诊高血高血压评估其它心血管危估其它心血管危险因素、因素、亚临床靶器官床靶器官损害及害及临床疾患床疾患高危、高危、很高危很高危 中危中危低危低危立即开始立即开始药物物治治疗监测血血压及其它及其它危危险因素因素1个月个月监测血血压及其它危及其它危险因因素素3个月个月收收缩压140舒舒张压90收收缩压140和舒和舒张压90收收缩压140或或舒舒张压90收收缩压140和舒和舒张压130 mm Hg或舒或舒张压8
17、0 mm Hg，或家庭自，或家庭自测血血压平均平均值收收缩压135 mm Hg或舒或舒张压85 mm Hg。多次多次诊室血室血压或或动态与家庭血与家庭血压监测多次多次诊室血室血压或或动态与家庭血与家庭血压监测生活方式干生活方式干预 非非药物治物治疗（生活方式干（生活方式干预）健康的生活方式健康的生活方式健健康康的的生生活活方方式式，在在任任何何时候候，对任任何何高高血血压患患者者（包包括括正正常常高高值血血压），都都是是有有效效的的治治疗方方法法，可可降降低低血血压、控控制制其其它它危危险因因素素和和临床情况。床情况。生生活活方方式式干干预降降低低血血压和和心心血血管管危危险的的作作用用肯肯定
18、定，所所有有患患者者都都应采采用，主要措施包括：用，主要措施包括：减少减少钠盐摄入，增加入，增加钾盐摄入；入；控制体重；控制体重；不吸烟；不吸烟；不不过量量饮酒；酒；体育运体育运动；减减轻精神精神压力，保持心理平衡。力，保持心理平衡。高血压的药物治疗 降压治疗的目的 对高血压患者实施降压药物治疗的目的是，通过降低血压，有效预防或延迟脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等心脑血管并发症发生；有效控制高血压的疾病进程，预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生。 高血压的药物治疗 降压达标的方式 将血压降低到目标水平（140/90 mmHg以下；高风险患者130/80 mm Hg；老年人收缩压150
19、 mmHg），可以显著降低心脑血管并发症的风险。 但在达到上述治疗目标后，进一步降低血压是否仍能获益，尚不确定。高血压的药物治疗 降压药物治疗的时机 高危、很高危或3级高血压患者，应立即开始降压药物治疗。 确诊的2级高血压患者，应考虑开始药物治疗； 1级高血压患者，可在生活方式干预数周后，血压仍140/90 mmHg时，再开始降压药物治疗。高血压的药物治疗降压药物应用的基本原则降压药物应用的基本原则 小剂量：初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量，并根据需要，逐步增加剂量。 尽量应用长效制剂：尽可能使用一天一次给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑
20、血管并发症发生。 联合用药：以增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治疗疗效不满意时，可以采用两种或多种降压药物联合治疗。 个体化：根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物。高血压治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；个体化目标血压：在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。降压需长期达标降压达标标准普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；老年（65岁）高血压患者的血压降至150/90 mmHg以下；年轻人或糖尿病、脑血管病、稳定性冠心病、慢性肾病患者血压
21、降至130/80 mmHg以下。 如能耐受，以上全部患者的血压水平还可进一步降低，建议尽可能降至120/80mmHg以下。 血压低限值 降压治疗的血压低限值尚未确定，但冠心病或高龄患者舒张压低于60mmHg时应予以关注 易患高血压的高危对象的标准：收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg；肥胖和/或腰围：男90 cm，女85 cm）；长期膳食高盐。长期过量饮酒每日饮白酒100ml（2两）；男性55岁，更年期后的女性；高血压家族史（一、二级亲属）。双向转诊的条件与内容社区初诊高血压转出条件：合并严重的临床情况或靶器官的损害；患者年轻且血压水平达3级；怀疑继发性高血压的患者；妊娠
22、和哺乳期妇女；可能有白大衣高血压存在，需明确诊断者。因诊断需要到上级医院进一步检查。双向转诊的条件与内容上级医院转回社区条件： 高血压的诊断已明确；治疗方案已确定；血压及伴随临床情况己控制稳定。血压测量的步骤血压测量的步骤要求受试者坐位安静休息5分钟后开始测量。选择定期校准的水银柱血压计，或者经过验证的电子血压计，使用气囊长22cm-26cm、宽12cm的标准规格袖带。测量坐位时的上臂血压，上臂应置于心脏水平。以Korotkoff第I音和第V音（消失音）确定收缩压和舒张压水平。至少间隔1-2分钟测量两次，若两次测量结果差别比较大（5mmHg以上），应再次测量。首诊时要测量两上臂血压，以后通常测
23、量较高读数一侧的上臂血压。对疑似有体位性低血压，应测量直立位后血压。在测量血压的同时，应测定脉率。规范管理、考核制定年度高血压病管理计划，按地区、按月份管理。强调患者的遵医行为，要求患者坚持服药，按时服药，定期复查。对待高血压病、糖尿病患者认真负责，发现一个，规范管理一个。力求规范管理率达到100%。一、一、建立个人及家庭健康档案建立个人及家庭健康档案二、二、按照按照社区高血压、糖尿病病例管理流程社区高血压、糖尿病病例管理流程管理。管理。三、三、健康教育健康教育四、制定个体化治疗方案。四、制定个体化治疗方案。五、周期性的体检。五、周期性的体检。六、六、每次访视后完善病人信息，完善健康档案。每次
24、访视后完善病人信息，完善健康档案。七、七、预约下次访问时间。预约下次访问时间。高血压管理要求高血压管理要求随访纪录突出个性化管理个性化管理、用药合理用药合理，监测监测指标纪录完整指标纪录完整。详细个体评估：首次评估与确定管理级别、不定期评估调整管理级别、年度评估与管理级别的调整评估内容：目前行为状况、知识技能能力、态度和信念、近期要改变的问题、血压、行为危险因素、指导（膳食、运动、心理）高血压管理分层根据高血压病人目前的血压水平和危险分层将管理的人群分为三层，每层病人的管理方法和管理强度不同。强化管理对象：目前血压水140/90mmHg和危险分层为高危及很高危的病人。中度管理对象：目前血压水1
25、40/90mmHg的其他高血压病人。一般管理对象：目前血压水平140/90mmHg的高血压病人。 高血压随访要求一般管理每3个月随访一次，重点开展健康教育和提高病人的自我管理能力；中度管理每2个月至少随访一次，制定保健计划和随访；强化管理每1个月至少随访一次，制定保健计划和随访。 社区高血社区高血压分分级管理内容管理内容 项目 一级管理 二级管理 三级管理 管理对象 低危患者 中危患者 高危/很高危患者 建立健康档案 立即 立即 立即 非药物治疗 立即开始 立即开始 立即开始 药物治疗 可随访观察 3个月，仍 可 随 访 观 察1 个 月，仍 立即开始药物治疗（初诊者） 140/90 mmHg
26、即开始 140/90mmHg 即开始 血压未达标或不稳定，随访测血压 3 周 1 次 2 周 1 次 1 周 1 次 血压达标且稳定后， 3 月 1 次 2 月 1 次 1月 1 次 常规随访测血压测BMI 、腰围 2 年 1 次 1 年 1 次 6 月 1 次 检测血脂 4 年 1 次 2 年 1 次 1 年 1 次 检测血糖 4 年 1 次 2 年 1 次 1 年 1 次 检测尿常规 4 年 1 次 2 年 1 次 1 年 1 次 检测肾功能 4 年 1 次 2 年 1 次 1 年 1 次 心电图检查 4 年 1 次 2 年 1 次 1 年 1 次 眼底检查 选做 选做 选做 超声心动图检
27、查 选做 选做 选做 转诊 必要时 必要时 必要时 开始抗高血开始抗高血压药物治物治疗治治疗后达到降后达到降压目目标治治疗1-3月后未达到降月后未达到降压目目标有明有明显副作用副作用 很高危及高危中危及低危1.增加随访次数2.若治疗后无反应，改用另一类药物或加用小剂量的另一类药物3.若有部分反应，可增大剂量、或加用另一种类药物或改用小剂量联合用药4.更加积极认真地改善生活方式1.改用另一类药物或其他类药物的联合治疗2.减少剂量，加用另一类药物。1.每1个月随诊一次2.监测血压及各种危险因素3.强化改善生活方式的各种措施1.每2-3个月随诊一次2.监测血压及危险因素3.强化改善生活方式的各种措施
28、难治性高血压转到高血压专科门诊高血压随访低危、中危组患者每年随访4次，分别为3个月（月度表）、6个月（半年表）、9个月（月度表）和12个月（年度表）。高危、很高危组患者每年随访12次，每月1次。其中3月、6月、9月、12月的随访表使用内容相对较多的年度随访表；1月、2月、4月、5月、7月、8月、10月、11月的随访工作使用月度随访表即可，随访内容相对少一些。提示：患者的分层是动态的，要根据随访情况发现的新的变化动态调整患者的危险分层及其伴随的随访要求。高血压管理效果评价（一）个体血压控制效果评价标准 按全年内血压控制情况分为优良、尚可、不良 优良：全年有四分之三以上时间（9个月）血压记录在14
29、0/90mmHg以下 尚可：全年有二分之一以上时间（6个月）血压记录在140/90mmHg以下 不良：全年有二分之一以下时间（6个月）血压记录在140/90mmHg以下高血压管理效果评价（二）总体防治效果评价标准 高血压知晓率 管理覆盖率 规范管理率 血压控制率 脑卒中死亡率 高血压防治知识知晓率慢性病病历书写要求 随访记录即复诊记录，包括主诉、病史、必要的检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。记录应突出全科医疗连续性管理的特点。档案管理文件袋 每人一个患者基本情况表 每人一份高血压或糖尿病患者年检表 每人每年一份高血压或糖尿病患者随访表 每人每月一份有31个小口子开口的文件盒
30、按131注明日期常见症状和疾病的诊治原则医生要不断学习医生必须懂心理学医生应该懂哲学医生是一个懂教学的老师医生应该懂人情世故医生应该懂相关法律 会学会做会讲会写会学会做会讲会写临床思维方法疾病诊断（如何诊断诊断思维） 诊断明确 有的放矢地进行治疗 临床思维方法是医生认识疾病、判断疾病和治疗疾病临床实践过程中所采用的的一种逻辑推理方法临床思维方法临床思维的两大要素： 临床实践（病史采集、体格检查、辅助检查、诊疗操作） 科学思维（对具体的临床问题比较、推理、判断的过程）临床诊断的几种思维方法： 推理（演绎推理 归纳推理 类比推理） 根据所发现的诊断线索和信息去寻找更多的诊断依据 根据病人的临床表现
31、去对照对照疾病的诊断标准和条件 经验再现广博的医学知识 丰富的临床经验 敏锐细致的病情观察 符合逻辑的临床思维程序 是正确诊断疾病的必要条件诊断思维中应注意的几个问题： 现象和本质 主要与次要 局部与整体 典型与不典型诊断思维的基本原则： 首先考虑多发病和常见病 应考虑当地流行和发生的传染病和地方病 首先应考虑器质性疾病的存在 首先考虑可治性疾病的诊断 必须实事求是地对待客观现象发热 ：肺炎、小儿上呼吸道感染 腹痛 ：急腹症阑尾炎 胆囊炎 肠梗阻、 穿孔等 腹泻 妇科疾病：阴道炎 宫颈炎 盆腔炎中暑 中毒（有机磷）其他：尿路感染、疖痈一、发热一、发热1 定义：指致热原直接作用于体温调节中枢、体
32、温中枢功能紊乱或各种原因引起的产热过多、散热减少，导致体温升高超过正常范围的情形。 按体温状况，发热分为：低热：37.3-38，中等发热：38.1-39；高热：39.1-41；超高热：41以上。 热型：稽留热、弛张热、双峰热、间歇热、波状热、回归热、不规则热。发热的发生机制 正常起情况下，人体的产热和散热保持动态平衡，各种原因所致产热增加或散热减少，则出现发热。 致热源性发热 外源性致热源 （通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸粒细胞和单核吞噬细胞系统，使其产生并释放内源性致热源） 内源性致热源（白细胞致热源） 非致热源性发热（体温中枢直接受损颅脑外伤、出血等）2 伴随症状起病迅速，发热伴寒战者：
33、多见于输液（血）反应、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、败血症、疟疾、大叶性肺炎等伴头痛、呕吐者：常见于感染性脑病、蛛网膜下腔出血、脑出血者伴咳嗽、胸痛者：常见于流感、肺炎、肺结核、胸膜炎、病毒性上呼吸道道感染伴肝（脾）肿大者：可见于伤寒、病毒性肝炎、肝脓肿、疟疾、血吸虫病、亚急性感染性心内膜炎。 伴出血倾向者：可见于血液病、钩端螺旋体病、流行性出血热、急性溶血、流行性脑膜炎、恶性组织细胞病、急性白血病等 伴腹痛者：应问清部位、性质、传导及压痛等伴皮疹者：应了解出疹次序、皮疹特点、是否伴有脱屑、皮肤瘙痒等伴昏迷者：先发热后昏迷常见于流行性乙脑、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性痢疾、中暑等；先昏迷后发
34、热见于脑出血、巴比妥类中毒等.3 相关检查 （1）常规检查：血、尿、粪常规 （2）器械检查：可根据病情需要选择B超、X线拍片等4 急诊处理 （1）一般处理 （2）降温 （3）病因治疗 （4）防止并发症 注意：（1）必须详细询问病史病史（包括流行病史）、细致全面但有重点的体格检体格检查查、必要的实验室检查或其他检查之尽可能明确诊断，作出恰当处理（2）一时难以明确诊断时，应根据临床特点、发病季节、常规检查作出“倾向”性处理（3）合理选用退热措施：以物理降温为主，不要盲目使用激素退热合理选用退热措施：以物理降温为主，不要盲目使用激素退热（4）根据临床特征进行处理，应严密并动态观察5 转诊要求 经初步
35、处理后发热反复或效差，仍不能明确病因者，经降温、抗炎等对症处理病人生命体征平稳后再向上级医院转诊。关于糖皮质激素糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应证较广的药物，但是，临床应用的随意性较大，未严格按照适应证给药的情况较为普遍，如单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素，特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用。 .严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用，如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。 摘自糖皮质激素类药物临床应用指导原则糖皮质激素类药物临床应用指导原则 肺炎1 定义及分类： 肺炎指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。 解剖分类：大
36、叶性、小叶性和间质性肺炎 病因分类：细菌性肺炎、非典型病原体肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、其它病原体所致肺炎、理化因素所致肺炎。其中细菌性肺炎是最常见的肺炎。 患病环境分类：社区获得性肺炎、医院获得性肺炎。 重症肺炎：1、意识障碍；2、呼吸频率30次/分；3、Pa0260mmHg, Pa02/Fi02300,需进行机械通气治疗；4、血压：90/60mmHg；5、胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大50%；6、少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性肾衰竭需要透析治疗。2 临床表现（1）症状：常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。大多
37、有发热，病变范围大者可有呼吸困难，呼吸窘迫。（2）体征：早期肺部无明显异常，重症患者呼吸频率加快、鼻翼扇动、发绀。肺实变时有典型体征，如叩诊浊音，触觉语颤增强，支气管呼吸音等，也可闻及湿性啰音。并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，触觉语颤减弱，呼吸音减弱。3 相关检查 X线胸片（常用且很重要），必要时行CT或MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞检查肺炎大叶性肺炎 lobar pneumonia病理上分为病理上分为： 充血期、红色肝变期、灰色肝变期和消散期。影像学表现影像学表现充血期：X线上可无异常表现，或仅表现为肺纹理增多，肺透明度下降CT上表现为磨玻璃样改变肝变期：肺段或肺叶实变，其中可见支气管充
38、气像（CT显示更清楚）消散期：不规则斑片状，吸收迟于临床大叶性肺炎示意图右上肺大叶性肺炎右上肺：大叶性肺炎（实变期）右中大叶性肺炎左下大叶性肺炎4 诊断（1）确定肺炎诊断（2）评估严重程度（3）确定病原体5 治疗 抗感染治疗是肺炎的治疗重要环节。 青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎患者，常应用：大环内酯类、青霉素类、第一代头孢菌素和喹诺酮类。医院获得性肺炎常用第二、三代头孢菌素、-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类或碳青霉烯类。重症肺炎治疗首选广谱强力抗生素，足量、联合应用。抗生素治疗48-72小时后要对病情进行评估。如果患者体温居高不下或突然降低、 症状无改善或加重、 白细胞继续升高或突然
39、明显下降、 X线胸片病灶面积增大或X线胸片无明显变化而症状加重。 应对病情进行详细分析，作进一步检查，进行相应处理， 或转上级医院治疗。二、腹痛 腹痛是临床极其常见的症状，多数由腹部脏器疾病引起，腹腔外疾病及全身性疾病也可引起腹痛 常见病因（急性腹痛） 腹腔器官急性炎症 空腔脏器阻塞或扩张 脏器扭转或破裂 腹膜炎症 腹壁疾病 胸腔疾病或全身性疾病所致腹痛的发生机制腹痛的机制可分三种 内脏性腹痛 腹内某一器官的痛觉信号由交感神经传入脊髓引起 躯体性腹痛 来自腹壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓所支配的体表部位 牵扯痛 内脏性疼痛牵扯到身体体表部位腹痛的特点内脏性腹痛：内脏
40、性腹痛：部位不确切，接近腹中线部位不确切，接近腹中线疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛常伴恶心、呕吐、出汗等常伴恶心、呕吐、出汗等躯体性腹痛：躯体性腹痛：定位准确，可在腹部一侧，程度剧烈而持续定位准确，可在腹部一侧，程度剧烈而持续可有局部腹肌强直可有局部腹肌强直可因咳嗽、体位变化而加强可因咳嗽、体位变化而加强牵扯痛：牵扯痛：定位明确，疼痛剧烈，有压痛、肌紧张及感觉过敏定位明确，疼痛剧烈，有压痛、肌紧张及感觉过敏 急腹症急腹症1 定义：是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理 的腹部疾病。特点：发病急、进展快、变化多、病情重 。2 病史资料
41、的收集 （1） 腹痛的性质 （2） 腹痛的体位 （3） 腹痛的起病状况 （4） 腹痛的过去史3 仔细的体格检查：视、触、叩、听及直肠、盆腔检查4 辅助检查 （1） 血、尿、粪常规 （2） B超检查 （3） X线检查 （4）诊断性腹穿或腹腔灌洗术 （5） CT、MRI及介入性诊断检查 5定性诊断：炎症性、梗阻性、穿孔性、出血性及功能性急腹症。6 定位诊断： （1） 腹痛部位 （2） 典型压痛点 （3） 腹痛部位可转移、扩展、延及放射7 全面的、动态的、变化的和辩证的观点8 急诊处理 先急后缓、先重后轻、先主要后次要、先救命后施治先急后缓、先重后轻、先主要后次要、先救命后施治9 转诊处理 经积极处
42、理尚不能改善症状和明确病因，有恶化趋势，应在尽量保持生命体征稳定的条件下迅速转诊上级医院进一步诊疗。急腹症 急腹症的特点是发病急、进展快、变化多、病情重，一旦诊断延误、处理不当，将会给病人带来严重危害，甚至死亡。 急腹症的诊断和鉴别诊断非常重要急腹症的临床诊断分析 大多数的急腹症来自消化道和妇产科疾病 （炎症、穿孔、出血、梗阻） 详细的病史 细心的体检 相关的实验室检查 必要的影像学检查 合理的综合分析 是建立正确诊断的最好方法是建立正确诊断的最好方法 医师需要解决和回答的关键问题 病人的诊断是什么？ 病人是否需要急诊手术探查？ 病人是否需要立即转院？病人是否需要立即转院？ 病史 腹痛：以腹痛
43、为主要线索，包括腹痛的诱因、始发的时间、部位、性质、转变过程等。 1、诱因：饮食、暴饮暴食、剧烈活动、外伤 等 2、部位：一般开始疼痛和疼痛最显著的部位是病变部位 有一点开始然后波及全腹多为实质性脏器破裂或空 腔脏器穿孔 转移性腹痛主要见于急性阑尾炎 3、性质：阵发性绞痛（空腔脏器梗阻或痉挛所致）肠梗阻、尿路结石 持续性疼痛（炎症或出血性疾病所致）阑尾炎急性胰腺炎 持续性疼痛伴阵发性加重（炎症与梗阻并存） 胆石症合并感染 不同规律的疼痛可出现在同一疾病的不同病程中不同规律的疼痛可出现在同一疾病的不同病程中 4、缓急： 开始时轻、后逐渐加重，多为炎症性病变 突然发生、迅速恶化，多见于实质性脏器破
44、裂、空腔脏器穿孔、空腔脏器急性梗阻、较窄、脏器扭转等消化道症状：1、恶心呕吐是腹痛常伴有的症状 2、排便情况（便秘、腹泻、停止排便、排气）其他伴随症状：发热、高热、黄疸、贫血、休克、尿急、尿频 、血尿月经史既往史 体格检查 全身情况：神志、表情、体位、生命体征 腹部检查：望、触（腹部最重要的检查方法）、叩、听。 直肠指检：急腹症病人直肠指检应予足够重视。 辅助检查实验室检查：血常规、尿常规、血尿淀粉酶血尿HCGX线检查：是急腹症辅助检查的重要项目之一超声检查：B超和三维彩超检查是肝、胆、脾、肾、输尿管、阑尾、盆腔内病变迅速评价的首选方法腹腔穿刺：对诊断不确切的急腹症均可采取此法协助诊断。对疑有
45、腹内出血、穿孔、原因不明的腹膜炎及腹内闭合性损伤不易诊断时更为实用后穹窿穿刺：常见急腹症的诊断和鉴别诊断 胃十二指肠溃疡急性穿孔 溃疡病史 突发持续性上腹剧烈疼痛，扩散全身 轻度休克症状 明显的腹膜刺激征，肝浊音界缩小或消失 X线检查膈下有游离气体 急性胆囊炎 起病常在进食油腻食物后 右上腹激烈绞痛，放射至右肩及右背部 右上腹压痛和肌紧张，墨菲氏征阳性 B超及三维彩超显示胆囊增大，壁厚，并可见胆囊结石影 急性胆管炎 剑突下区激烈疼痛，可放射至右肩部 伴寒战高热，可有黄疸 病情加重可出现休克和精神症状 三位彩超见胆管扩张及结石影 急性胰腺炎 多于暴饮暴食或饮酒后发病 上腹偏左侧腹痛，持续剧烈，可
46、向肩部放射 恶心、呕吐后腹痛不缓解 胰腺投影区有腹膜炎、腹胀，麻痹性肠梗阻 血或尿淀粉酶升高，血脂肪酶升高更有诊断价值 CT检查 急性阑尾炎 转移性腹痛和有下腹压痛 炎症加重表现有局限性腹膜炎，阑尾穿孔则出现全腹膜炎，有下腹体征为重 彩超可发现炎性肿大的阑尾 血常规白细胞升高， 小肠急性梗阻 首发症状为突然剧烈地腹痛（常位于脐周），腹痛时伴肠鸣 腹痛时立即发生恶心、呕吐，呕吐后腹痛可减轻 高位梗阻呕吐出现早且频繁，无明显腹胀; 低位梗阻呕吐出现晚或无呕吐，腹胀明显 肛门排气停止（梗阻发生后） 小肠急性梗阻 腹部见蠕动波或扩张的肠袢，听诊肠鸣音活跃，有高调肠鸣及气过水声 如腹痛加剧呈持续性、出现
47、腹膜炎体征，提示有肠坏死或肠穿孔 B超肠套叠造成的肠梗阻具有诊断作用 腹部钝性伤后急性腹痛 实质性脏器破裂造成内出血，腹痛持续但不重，主要表现HR、BP等失血征象或失血性休克。腹穿抽出不凝血，B超或CT可显示肝脾破裂及腹腔内积血。 腹部立位片见膈下游离气体提示空腔脏器破裂伤， 腹腔内容物进入胸腔提示有膈肌破裂伤 腹腔抽出大量澄清液提示有膀胱破裂，抽出胃肠内容物为消化道破裂 妇产科疾病致急性腹痛 急性盆腔炎 卵巢囊肿蒂扭转 异位妊娠三、腹泻 腹泻是一种常见症状，指排便次数明显超过平日频率，粪便稀薄、水分增加，可伴有粘液、脓血或含有未消化的食物。 急性腹泻：发病急，病程在23周内 慢性腹泻：病程至
48、少在4周以上，长超过68周病因急性腹泻： 食物中毒、 肠道感染（细菌感染、病毒感染）、 药物引起的腹泻慢性腹泻： 肠道感染性疾病、肠道非感染性疾病 肿瘤 小肠吸收不良 诊断要点 年龄、性别 起病与病程 排便情况 实验室检查: 大便常规、血常规、电解质 治疗要点 病因治疗 抗感染 SMZ 喹诺酮类 病毒性腹泻不用抗生素 对症治疗 纠正水电解质平衡紊乱 其他相关药物 黏膜保护药物、 止泻药、 镇痛药物 转诊四、尿路感染 尿路感染（泌尿系感染）：致病菌侵入尿路而致。 上尿路感染肾盂肾炎、输尿管炎 下尿路感染膀胱炎、尿道炎 致病菌大多为革兰氏阴性杆菌，60%80%为大肠杆菌 诱发感染因素 梗阻因素 机
49、体抗病能力减弱 医源性因素 女性尿道较短，容易招致上行感染，经期、更年期、性交时更易发生。 感染途径 上行感染 致病菌经尿道进入膀胱，沿输尿管播散至肾。50%的下尿路感染病例会导致上尿路感染。 血行感染 较少见 淋巴感染 更少见 直接感染 有邻近器官的直接蔓延所致诊断方法 典型的临床表现：膀胱刺激症状（尿频、膀胱刺激症状（尿频、尿急、尿痛、血尿尿急、尿痛、血尿），），腰疼，发热 尿液检查：WBC RBC 蛋白 管型和细菌 尿液培养：每毫升尿有菌落 105以上 明确尿路感染首先取决于尿液内找到细菌或出现WBC 尿标本采集的注意事项（ 避免尿液被污染） 定位检查：区分上、下尿路感染 影像学检查：超
50、、尿路平片、造影、CT等，其 意义是明确有无泌尿系畸形， 有无梗阻性病变， 是否合并结石、肿瘤、良性前列腺增生， 尿流动力学功能有无减退， 有无膀胱输尿管反流 治疗原则 明确感染性质 鉴别上尿路还是下尿路感染 明确血行感染还是上行感染 查明泌尿系有无梗阻因素 测定尿液PH值 抗菌药物的正确使用五、疖和痈 疖：单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染 痈：多个相邻毛囊及其周围组织的急性化脓性感染 致病菌以金黄色葡萄球菌为主 临床表现 疖 局部皮肤有红、肿、痛的小结节，2cm左右。数日后结节中央组织坏死、软化 面部“危险三角区”疖的症状较重，有时危及生命。 痈 有多个疖融合而成 诊断 临床表现 血常规
51、 必要时查尿糖、血糖 鉴别 皮脂腺囊肿并发感染、痤疮合并轻度感染 预防 注意个人卫生，保持皮肤清洁 治疗 早期促使炎症消退 及早排脓 抗菌治疗 切开引流（痈 ） 六、小儿急性上呼吸道感染 简称“上感”，是小儿时期最常见的疾病，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部。常见病原体位呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、肠道柯萨奇病毒和埃可病毒，少数由细菌引起 一年四季均有散发，冬末春初偶可流行。起病较急 年长儿 局部症状为主 较轻 婴幼儿 全身症状为主 较重 症状：卡他症状（流涕、鼻塞、喷嚏、流泪） 不规则发热、高热、惊厥 呕吐、腹泻、拒乳、哭闹、烦躁不安 体征：咽充血、咽部滤泡、扁桃体渗出物 肺部体征
52、皮疹（肠道病毒所致） 实验室检查：血常规（白细胞、中性粒细胞） 治疗： 一般和对症治疗 抗病毒治疗 必要时抗生素治疗 转院 健康教育（预防措施）七、高血压病七、高血压病1 定义及分类：高血压病指以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，要求至少3次非同日血压值达到或超过140/90mmHg或仅舒张压达到标准，即可认为有高血压。长期高血压可以影响重要脏器尤其是心、脑、肾的功能，最终导致脏器功能衰竭。 根据病因是否明确分为原发性高血压和继发性高血压。2 临床表现 （1）症状：常见症状有头晕、头痛、颈项强直、疲劳、心悸等 （2）体征：听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音，少数患者可在颈部或腹
53、部听到血管杂音。3 相关检查（1） 常规检查：尿常规、肾功能、血糖、电解质、血脂及心电（2） 进一步检查：眼底检查，心脏X线，动脉、双肾及肾上腺多普勒 超声4 处理 （1） 选用降压药物 （2） 使用抑制血小板药阿司匹林 （3） 根据心、肾、脑等靶器官的情况调整用药 （4） 健康教育：戒烟，调整生活方式，减肥，低盐、低脂饮食，将血压控制在理想水平，终身服药治疗高血压及动脉粥样硬化性心脏病高血压及动脉粥样硬化性心脏病高冠心高冠心流出道改变流出道改变主动脉增宽，主动脉结主动脉增宽，主动脉结突出；突出；左心室增大，心尖向左左心室增大，心尖向左向下移；向下移；心腰相对缩小；心腰相对缩小；靴形心靴形心晚
54、期可出现左心衰，表晚期可出现左心衰，表现肺瘀血现肺瘀血5 转诊处理 经降压等对症处理后症状不能缓解，在生命体征平稳的前提下转入上级医院进一步诊治。八、急性有机磷八、急性有机磷1 概述：有机磷农药对人体的毒性主要是对乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状。2 临床表现 （1）急性中毒：毒蕈碱样表现、烟碱样表现和中枢神经系统 （2） 迟发性多发性神经病 （3） 中间期综合征 （4） 局部损害3 实验室检查 （1） 全血胆碱酯酶活力测定：70%有诊断意义 （2） 尿中有机磷农药分解产物测定：有助于确诊4 急诊处理
55、（1）立即停止毒物接触：如离开现场、洗澡、换衣服等 （2） 清楚体内尚未吸收的毒物：催吐、洗胃、导泻、灌肠等 （3） 促进已吸收毒物的排泄：利尿，供氧，血液净化等 （4） 特殊解毒药的应用：早期、足量、联合、重复用药 胆碱酯酶复活剂：氯磷定、碘解磷定等 抗胆碱药：阿托品 （5）对症处理 （6）支持治疗5 转诊要求 经积极抢救症状不能缓解，在继续解毒和对症、支持治疗维持生命体征稳定的同时迅速转入上级医院处理。九、中暑九、中暑1 定义：指人体在高温和湿度较大的环境下，机体失去对热适应的能力，使体温调节发生障碍所引起的临床综合征。2 临床表现 （1） 热痉挛 （2） 热衰竭 （3） 热射病3 实验室
56、检查 紧急血生化检查及动脉血气分析，肝、肾功能，尿液分析或凝血功能等4 急诊处理（1）降温治疗：迅速降温，降温速度决定患者预后迅速降温，降温速度决定患者预后。体外物理降温，体内冰盐水灌肠或灌胃。（2）维持循环（3）防止并发症：脑水肿、肝肾损害及凝血障碍5 转诊处理 必须在降温和维持生命体征的同时迅速转入上级医院。十、妇科常见炎症： 外阴炎 阴道炎 滴虫性阴道炎、 外阴阴道白色假丝酵母菌病、 细菌性阴道病、 萎缩性阴道炎、 婴幼儿外阴道炎 阴道炎的共同临床表现 白带增多，外阴瘙痒 区别：白带性质不同 瘙痒程度不同外阴阴道白色假丝酵母菌病目前常见的是：外阴阴道白色假丝酵母菌病（VVC） （曾称为霉
57、菌性阴道炎，外阴阴道念珠菌病） 单纯性和复杂性假丝酵母菌病 单纯性VVC： 指正常非孕宿主发生的、散发、由白假丝酵母菌所致的轻或中度VVC 复杂性VVC包括：复发性VVC（一年内有症状的发作4次） 重度VVC 妊娠期VVC 非白酵母菌所致的VVC或宿主为未控 制的糖尿病，免疫功能低下者。治疗：去除诱因 规范用药，首次针对病因治疗是关键 性伴侣无 常规治疗 不常规进行阴道冲洗十一、宫颈糜烂一个过时的疾病 在2008年，本科生的第7版妇产科学教材，在其前言中明确表示：要和国际接轨，重视知识更新不断更新临床诊断治疗标准。 例如取消“宫颈糜烂”病名，以“宫颈柱状上皮异位”生理现象取代。 图2 宫颈组织
58、学的结构图3. 正常宫颈的外观正常的图1是人体子宫和阴道连接部位的冠状切面图，如果做妇科检查，医生能从阴道内看到的部分是那个黄色的部分，即是宫颈的外观（图3）。在宫颈的部位上，有两种不同类型的细胞，如图2所示，靠近阴道内的是鳞状上皮细胞（Squamous cell），而靠近子宫那个方向的是柱状上皮细胞（columnar cell）。两种上皮在外观上表现是不同的 如果理解了前面提出的内容，就不难理解所谓的“宫颈糜烂”，其实是正常的生理现象，不需要进行任何的治疗， 理解宫颈糜烂是生理现象的话，也就意味着这不会对生育造成影响的。 宫颈的定期检查是必要的，这个不是为了预防宫颈糜烂，是为了预防宫颈癌。
59、十二、盆腔炎性疾病（PIO）指女性生殖道的一组感染性疾病。主要包括：子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎。炎症可以局限于一个部位，也可以同时累及几个部位，输卵管炎、输卵管卵巢炎最常见。盆腔炎性疾病多发生在性活跃期，有月经的妇女。初潮前、绝经后或未婚妇女很少发生盆腔炎性疾病。病原体：内源性：寄居于阴道内的菌群 外源性：性传播疾病的病原体女性生殖道的自然防御机能女性生殖道的解剖、生理、生化及免疫学特点具有比较完善的自然预防功能，增强了对感染的防御能力 大阴唇自然合拢因盆底肌的作用，阴道口闭合，前后壁紧防外界污染，阴道自净作用。宫颈内口闭合，宫颈粘液 育龄妇女子宫内膜周期性剥脱（月经）输
60、卵管粘膜上皮及上皮细胞的纤毛摆动输卵管蠕动生殖道免疫系统PID高危因素： 年龄 1525岁 性活动 多发生于性活跃期妇女，初次性交年龄小，多个性伴侣，性交过频及性伴侣有性病 下生殖道感染 宫腔内手术操作后感染 性卫生不良 阴道冲洗者阴道冲洗者PID的发生率高的发生率高邻近器官炎症的直接蔓延诊断 病史、症状、体征及实验室检查 最低标准 宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛 附加标准 T38.3 宫颈或阴道异常脓性分泌物 阴道分泌物涂见到大量白细胞 红细胞沉降率升高 C反应蛋白升高 实验室证实的宫颈淋病奈瑟氏菌或衣原体阳性 特异标准盆腔炎性疾病后遗症（慢性盆腔炎） 输卵管增粗、阻塞 输卵管卵巢肿块 输卵
61、管积水或输卵管卵巢囊肿 子宫固定 临床表现 不孕 异位妊娠 慢性盆腔痛 盆腔炎性疾病反复发作急性心肌梗塞急性心肌梗塞1 定义： 指冠状动脉支急性闭塞引起部分心肌因严重持久的缺血而发生损伤及坏死。主要基础是冠状动脉硬化，临床上表现为胸骨后持续性剧烈疼痛，含服硝酸甘油难以缓解。此时血清酶谱及心电图呈现特异性变化，常伴有心律失常，可并发休克、心力衰竭或心源性猝死。2 临床表现 与梗死的大小、部位、侧支循环情况密切有关。 （1）前驱症状 50%-81.2%患者在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、心急、烦躁、心绞痛等前驱症状（2）症状疼痛：最早出现全身症状：发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率
62、增快等胃肠道症状：伴恶心、呕吐和上腹胀痛。心律失常：以室性心律失常最多低血压和休克心力衰竭：主要是急性左心衰 （3）体征心脏体征：心脏浊音界，心率，第一心音，奔马律，心包摩擦音，收缩 期杂音，心率失常血压：除极早期血压可增高外，几乎所有患者都有血压降低。其他：可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征3 实验室及相关检查（1）心电图：很重要，具有特征性改变（ST 段抬高呈弓背向上型、宽而深的Q波及T波倒置）和动态性改变（2）放射性核素扫描（3）超声心动图（4）实验室检查：酶学检测（如CK-MB、CK、肌红蛋白、肌钙蛋白T和肌钙蛋白-I等）4 急诊处理 （1）加强监测 （2）一般治疗：吸氧、卧床休息、饮食及胃肠道处理、输液等 （3）解除疼痛和精神恐惧 （4）溶栓疗法 （5）介入疗法5 转诊要求 心电图及心肌酶谱检查高度怀疑心梗者，应尽快给予吸氧、卧床休息、缓解疼痛等一般治疗，在生命体征平稳的条件下迅速转诊到上级医院接受进一步诊治。心肺复苏实践技能操作 换药术 缝合术 洗胃术
