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1、高发病率高发病率高死亡率高死亡率高致残率高致残率高复发率高复发率每每1212秒有一个中国人发生卒中秒有一个中国人发生卒中每每2121秒有一个中国人死于卒中秒有一个中国人死于卒中全国病例全国病例700700万万每年新发病历每年新发病历250250万万每年死于卒中每年死于卒中150150万万2/32/3留下残疾留下残疾传统定义传统定义：短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作(transient(transientischemicischemicattackattack，TIA)TIA) 是由是由于大脑局灶性缺血发生神经功能缺损，于大脑局灶性缺血发生神经功能缺损，2424小小时内症状完全消失，不遗留任何神
2、经功能缺时内症状完全消失，不遗留任何神经功能缺损，可反复发作损，可反复发作，且排除非血管源性原因，且排除非血管源性原因19511951年由美国神经病学家年由美国神经病学家FisherFisher首先提出首先提出19651965年美国第四届脑血管病普林斯顿会议年美国第四届脑血管病普林斯顿会议19751975年，美国国立卫生院年，美国国立卫生院(NIHS)(NIHS)在修订的第在修订的第2 2版版脑血管病分类脑血管病分类中采用了普林斯顿会议关中采用了普林斯顿会议关于于TIATIA的定义，并沿用至的定义，并沿用至2121世纪初期世纪初期这个定义是以这个定义是以TIATIA的持续时间为基础的，其中的持
3、续时间为基础的，其中所指定的所指定的24h24h是在应用神经影像学方法前达成的是在应用神经影像学方法前达成的共识共识绝大多数绝大多数TIATIA不超过不超过1 1小时，超过小时，超过1 1小时的小时的TIATIA多多出现脑组织的损害出现脑组织的损害影像学的运用促进了影像学的运用促进了影像学的运用促进了影像学的运用促进了TIATIATIATIA认识的加深，磁共振弥散加认识的加深，磁共振弥散加认识的加深，磁共振弥散加认识的加深，磁共振弥散加权成像权成像权成像权成像(DWI)(DWI)(DWI)(DWI)和灌注加权成像和灌注加权成像和灌注加权成像和灌注加权成像(PWI)(PWI)(PWI)(PWI)
4、对对对对TIATIATIATIA的诊断较传统的诊断较传统的诊断较传统的诊断较传统的的的的CTCTCTCT和磁共振成像和磁共振成像和磁共振成像和磁共振成像(MRI)(MRI)(MRI)(MRI)更敏感、更具特异性，更敏感、更具特异性，更敏感、更具特异性，更敏感、更具特异性，DWIDWIDWIDWI可可可可发现症状后发现症状后发现症状后发现症状后1O-15min1O-15min1O-15min1O-15min出现的细胞水肿出现的细胞水肿出现的细胞水肿出现的细胞水肿TIATIATIATIA的持续时间大于的持续时间大于的持续时间大于的持续时间大于1 1 1 1小时，梗死灶的检出率可高达小时，梗死灶的检
5、出率可高达小时，梗死灶的检出率可高达小时，梗死灶的检出率可高达80%80%80%80%TIATIA定义更改定义更改DWI-识别微小的梗塞灶识别微小的梗塞灶TIATIA定义更改定义更改美国美国美国美国TIATIATIATIA工作组在工作组在工作组在工作组在2002200220022002年提出了新的年提出了新的年提出了新的年提出了新的TIATIATIATIA定义：定义：定义：定义：“由于由于由于由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典型临床
6、症状持续不超过典型临床症状持续不超过典型临床症状持续不超过典型临床症状持续不超过1h1h1h1h，且在影像学上无急性脑，且在影像学上无急性脑，且在影像学上无急性脑，且在影像学上无急性脑梗死的证据梗死的证据梗死的证据梗死的证据”TIATIATIATIA的持续时间大于的持续时间大于的持续时间大于的持续时间大于1 1 1 1小时，梗死灶的检出率可高达小时，梗死灶的检出率可高达小时，梗死灶的检出率可高达小时，梗死灶的检出率可高达80%80%80%80%TIATIA定义更改定义更改2002200220022002年的定义强调了症状持续时间多数年的定义强调了症状持续时间多数年的定义强调了症状持续时间多数年
7、的定义强调了症状持续时间多数TIATIATIATIA局限在局限在局限在局限在1h1h1h1h之内，并且增加了影像学是否有梗死的证据之内，并且增加了影像学是否有梗死的证据之内，并且增加了影像学是否有梗死的证据之内，并且增加了影像学是否有梗死的证据将对将对将对将对TIATIATIATIA的诊断从单纯的临床时间概念引入到了一的诊断从单纯的临床时间概念引入到了一的诊断从单纯的临床时间概念引入到了一的诊断从单纯的临床时间概念引入到了一过性的缺血症状很可能造成永久性组织学损害过性的缺血症状很可能造成永久性组织学损害过性的缺血症状很可能造成永久性组织学损害过性的缺血症状很可能造成永久性组织学损害尽管尽管尽管
8、尽管TIATIATIATIA临床缺血过程短暂，但有可能存在生物学临床缺血过程短暂，但有可能存在生物学临床缺血过程短暂，但有可能存在生物学临床缺血过程短暂，但有可能存在生物学终点终点终点终点荟萃分析表明，即使在症状持续时间荟萃分析表明，即使在症状持续时间荟萃分析表明，即使在症状持续时间荟萃分析表明，即使在症状持续时间1h1h1h1h的的的的TIATIATIATIA患者中，仍有患者中，仍有患者中，仍有患者中，仍有33.6%33.6%33.6%33.6%在在在在DWIDWIDWIDWI上显示出异常上显示出异常上显示出异常上显示出异常右侧大脑半球梗死右侧大脑半球梗死2009200920092009年年
9、年年6 6 6 6月，美国卒中协会（月，美国卒中协会（月，美国卒中协会（月，美国卒中协会（American Stroke American Stroke American Stroke American Stroke AssociationAssociationAssociationAssociation，ASAASAASAASA）在）在）在）在StrokeStrokeStrokeStroke杂志上发布了杂志上发布了杂志上发布了杂志上发布了TIATIATIATIA的最新定义：的最新定义：的最新定义：的最新定义：TIATIATIATIA是指由脑、脊髓或视网膜局灶性缺是指由脑、脊髓或视网膜局灶性缺
10、是指由脑、脊髓或视网膜局灶性缺是指由脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍2009200920092009年年年年TIATIATIATIA的最新定义更新：一缺血损害的部位，的最新定义更新：一缺血损害的部位，的最新定义更新：一缺血损害的部位，的最新定义更新：一缺血损害的部位，脑与视网膜加脊髓；二取消了脑与视网膜加脊髓；二取消了脑与视网膜加脊髓；二取消了脑与视网膜加脊髓；二取消了TIATIATIATIA症状持续的具体时症状持续的具体时症状持续的具
11、体时症状持续的具体时间，而以间，而以间，而以间，而以“短暂性神经功能障碍短暂性神经功能障碍短暂性神经功能障碍短暂性神经功能障碍”取而代之取而代之取而代之取而代之TIATIATIATIA的新定义进一步淡化了时间的概念，而强调了的新定义进一步淡化了时间的概念，而强调了的新定义进一步淡化了时间的概念，而强调了的新定义进一步淡化了时间的概念，而强调了是否存在梗死才是区别是否存在梗死才是区别是否存在梗死才是区别是否存在梗死才是区别TIATIATIATIA与脑卒中的根本。专家建与脑卒中的根本。专家建与脑卒中的根本。专家建与脑卒中的根本。专家建议对议对议对议对TIATIATIATIA患者尽可能采用患者尽可能
12、采用患者尽可能采用患者尽可能采用MRI/DWIMRI/DWIMRI/DWIMRI/DWI作为主要的诊断技术作为主要的诊断技术作为主要的诊断技术作为主要的诊断技术手段手段手段手段区别导致区别导致区别导致区别导致TIATIATIATIA症状的动脉供血系统症状的动脉供血系统症状的动脉供血系统症状的动脉供血系统颈动脉系统颈动脉系统颈动脉系统颈动脉系统TIATIATIATIA突然的偏身运动障碍突然的偏身运动障碍突然的偏身运动障碍突然的偏身运动障碍突然的偏身感觉障碍突然的偏身感觉障碍突然的偏身感觉障碍突然的偏身感觉障碍单眼一过性黑蒙单眼一过性黑蒙单眼一过性黑蒙单眼一过性黑蒙一过性语言障碍一过性语言障碍一过
13、性语言障碍一过性语言障碍 椎基底动脉系统椎基底动脉系统椎基底动脉系统椎基底动脉系统TIATIATIATIA突然的眩晕发作、平衡障碍突然的眩晕发作、平衡障碍突然的眩晕发作、平衡障碍突然的眩晕发作、平衡障碍复视、眼球运动障碍复视、眼球运动障碍复视、眼球运动障碍复视、眼球运动障碍吞咽困难、构音障碍吞咽困难、构音障碍吞咽困难、构音障碍吞咽困难、构音障碍交叉性运动交叉性运动交叉性运动交叉性运动/ / / /感觉障碍感觉障碍感觉障碍感觉障碍跌倒性发作跌倒性发作跌倒性发作跌倒性发作积极寻找病因积极寻找病因积极寻找病因积极寻找病因血流动力学型：血流动力学型：血流动力学型：血流动力学型：TIA TIA TIA
14、TIA 与与与与A A A A狭窄血压波狭窄血压波狭窄血压波狭窄血压波动有关（低血压易发生动有关（低血压易发生动有关（低血压易发生动有关（低血压易发生TIATIATIATIA）微栓塞型：源于心脏（房颤、瓣膜微栓塞型：源于心脏（房颤、瓣膜微栓塞型：源于心脏（房颤、瓣膜微栓塞型：源于心脏（房颤、瓣膜病）病）病）病）血管痉挛型血管痉挛型血管痉挛型血管痉挛型干预危险因素干预危险因素高血压、心脏病高血压、心脏病吸烟、饮酒吸烟、饮酒血脂异常血脂异常血糖异常血糖异常20%25%30%20%Rarities5%75%TIATIA缺血性卒中缺血性卒中主要原因主要原因病因：动脉硬化病因：动脉硬化颈内动脉系统颈内动
15、脉系统TIATIA伴颈总动脉狭窄的患者超伴颈总动脉狭窄的患者超过过70%70%，其中有，其中有40%40%以上在以上在2 2年内发生卒中年内发生卒中病因：动脉狭窄病因：动脉狭窄 20012001年年5 5月里斯本的第十届欧洲卒中会议月里斯本的第十届欧洲卒中会议, ,把把TIATIA看成是全身动脉粥样硬化疾病的一个指征看成是全身动脉粥样硬化疾病的一个指征病因：微血栓形成血管痉挛病因：微血栓形成血管痉挛微栓塞型：源于心脏（房颤、瓣膜病）微栓塞型：源于心脏（房颤、瓣膜病）血管痉挛型血管痉挛型1.1.抗血小板抗血小板非心源性非心源性TIATIA应该选择抗血小板药物应该选择抗血小板药物, , 单用阿单用
16、阿司匹林的推荐剂量司匹林的推荐剂量50-325mg/d 50-325mg/d 高危患者：短期使用氯吡格雷高危患者：短期使用氯吡格雷+ASA+ASA治疗可能治疗可能更有效，然后再改为氯吡格雷单药治疗更有效，然后再改为氯吡格雷单药治疗 2. 2.手手 术：术：CEACEA治疗颈内动脉狭窄始于治疗颈内动脉狭窄始于2020世纪世纪5050年代可减少颈动脉狭窄患者发生脑卒中的年代可减少颈动脉狭窄患者发生脑卒中的危险性危险性3.3.3.3.动脉血管内成形和支架置入术动脉血管内成形和支架置入术动脉血管内成形和支架置入术动脉血管内成形和支架置入术(CAS) (CAS) (CAS) (CAS) CEA CEA
17、CEA CEA高危患者高危患者高危患者高危患者, , , ,如高位颈内动脉狭窄、对侧颈动脉闭如高位颈内动脉狭窄、对侧颈动脉闭如高位颈内动脉狭窄、对侧颈动脉闭如高位颈内动脉狭窄、对侧颈动脉闭塞、高龄及有麻醉和手术禁忌塞、高龄及有麻醉和手术禁忌塞、高龄及有麻醉和手术禁忌塞、高龄及有麻醉和手术禁忌 指脑指脑A A的主干或皮层支因动脉粥样硬化及的主干或皮层支因动脉粥样硬化及A A炎等炎等血管病变，致管腔狭窄或闭塞，进而血栓形成。血管病变，致管腔狭窄或闭塞，进而血栓形成。发生脑组织缺血、缺氧，组织软化，出现相应发生脑组织缺血、缺氧，组织软化，出现相应局灶性神经系统症状和体征局灶性神经系统症状和体征TIA
18、TIA和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态过程和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态过程的不同阶段。的不同阶段。AHA/ASAAHA/ASA在在20092009年年6 6月的新指南月的新指南中也提出了中也提出了“急性神经血管综合征急性神经血管综合征”的概念的概念概念适用于：缺血症状在短期内是缓解还是概念适用于：缺血症状在短期内是缓解还是持续进展者；症状出现后因不能及时进行影持续进展者；症状出现后因不能及时进行影像学评估而不能区分是像学评估而不能区分是TIATIA还是脑梗死还是脑梗死急性脑血管闭塞，其周围区域即缺血半暗带区急性脑血管闭塞，其周围区域即缺血半暗带区的神经组织仅出现代谢性损伤，功能损害，的神经组织
19、仅出现代谢性损伤，功能损害，如能恢复血流灌注，其神经功能有恢复可能如能恢复血流灌注，其神经功能有恢复可能 灌注加权成像灌注加权成像(PWI)(PWI)和扩散加权成像和扩散加权成像 (DWI)(DWI)半暗带重新分为半暗带重新分为4 4 个区域个区域: : 核心坏死区核心坏死区弥弥散异常区散异常区灌注异常区灌注异常区良性低灌注区良性低灌注区评价、诊断和接诊评价、诊断和接诊评价、诊断和接诊评价、诊断和接诊0小时小时紧急药物治疗：紧急药物治疗：紧急药物治疗：紧急药物治疗：静脉溶栓静脉溶栓静脉溶栓静脉溶栓0-3小时小时可能的药物治疗可能的药物治疗可能的药物治疗可能的药物治疗: : : :动脉溶栓动脉溶
20、栓动脉溶栓动脉溶栓GP IIb/IIIa GP IIb/IIIa GP IIb/IIIa GP IIb/IIIa 拮抗剂拮抗剂拮抗剂拮抗剂降纤治疗降纤治疗降纤治疗降纤治疗神经保护神经保护神经保护神经保护其他非药物方法其他非药物方法其他非药物方法其他非药物方法3-8小时小时8-48小时小时预防复发预防复发预防复发预防复发防止并发症防止并发症防止并发症防止并发症康复康复康复康复l l 早期血管再通恢复早期血管再通恢复早期血管再通恢复早期血管再通恢复 缺血脑组织的灌注缺血脑组织的灌注缺血脑组织的灌注缺血脑组织的灌注l l 改善脑循环改善脑循环改善脑循环改善脑循环溶栓溶栓 抗栓抗栓抗凝抗凝抗血小板抗血
21、小板t-PA溶栓治疗：时间窗溶栓治疗：时间窗3 3小时，国内可延长至小时，国内可延长至6 6小时，延长时间窗的尝试是当前国际治小时，延长时间窗的尝试是当前国际治疗研究的新趋势疗研究的新趋势女性，女性，5353岁，突发耳聋、视野缺、头晕岁，突发耳聋、视野缺、头晕1 1天天静脉溶栓：技术要求不高，可在基层医院使用静脉溶栓：技术要求不高，可在基层医院使用动脉溶栓：超选择性血管内溶栓，具有用药剂量动脉溶栓：超选择性血管内溶栓，具有用药剂量小，局部浓度高和全身不良反应少，可延长治疗时小，局部浓度高和全身不良反应少，可延长治疗时间窗，对技术要求高间窗，对技术要求高动静脉联合溶栓：血管再通率高于单独动脉溶栓
22、动静脉联合溶栓：血管再通率高于单独动脉溶栓1.1.溶栓后出血：溶栓后出血：7070岁以上老年人影像学提示岁以上老年人影像学提示有陈旧腔梗或白质疏松，可能伴有脑小动脉有陈旧腔梗或白质疏松，可能伴有脑小动脉病，病，rt-PArt-PA溶栓后溶栓后SICHSICH危险性会增高危险性会增高脑干供血的特殊性脑干供血的特殊性阿司匹林用于急性期治疗和长期二级预防阿司匹林用于急性期治疗和长期二级预防氯吡格雷对于伴有多种危险因素的高危患者，心氯吡格雷对于伴有多种危险因素的高危患者，心肌梗死、周围动脉闭塞性疾病糖尿病、高胆固醇肌梗死、周围动脉闭塞性疾病糖尿病、高胆固醇血症的患者优于阿司匹林血症的患者优于阿司匹林 阿司匹林联合氯吡格雷较阿司匹林单用可降低缺阿司匹林联合氯吡格雷较阿司匹林单用可降低缺血卒中风险，但同时却增加了出血风险血卒中风险，但同时却增加了出血风险 什什什什么么么么样样样样的的的的病病病病人人人人容容容容易易易易颅颅颅颅内内内内出出出出血血血血？
