《心力衰竭患者心脏再同步治疗及猝死的预防CRTICD适应证课件幻灯PPT》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心力衰竭患者心脏再同步治疗及猝死的预防CRTICD适应证课件幻灯PPT（71页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、心力衰竭患者心脏再同步治疗及猝死的预防-CRT/ICD适应证华华 伟伟中国医学科学院阜外心血管病医院中国医学科学院阜外心血管病医院心力衰竭流行病学患病总数 全球心力衰竭患病人数高达2250万, 且每年新增病例数200万。在美国，大约有400-500万心衰患者。每年新增加40-70万患者1. Consensus Recommendations for the Management of Chronic Heart Failure, American Journal of Cardiology, 1999; 83 (2A): 2A.中国成人患病率为中国成人患病率为 : 0.9% 在西方国家，心衰患
2、病率在1.52%之间。估计中国心衰总人数约为估计中国心衰总人数约为 400万万 男性男性 0.7 % ; 女性女性 1.0%北中国：北中国：1.4%;南中国：南中国：0.5%城市人口城市人口:1.1%;农村人口农村人口:0.8%心衰流行病学心衰流行病学中华心血管病杂志中华心血管病杂志中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2003 312003 31（1)1)：3-63-6心室内传导阻滞充血性心力衰竭患者心脏非同步表现Atrio-Atrio-ventricularventricularInter-Inter-ventricularventricularIntra-Intra-ventricularv
3、entricularCazeau, et al. PACE 2003; 26Pt. II: 137143充血性心力衰竭患者心室不同步（宽QRS）发生率Shamin et al. Eur Heart J 1998;19:abstract 926.Lamp, et al. PACE 1998;2:II-975.Aaronson et al. Circulation 1997; 95:2660-2667. (1) derivation sample; (2) validation sample.Schoeller et al. Am J Cardiol 1993;71:720-726.31%46%2
4、7%53%41%Number of Patients030050100150200250ShaminLampAaronson(1)Aaronson(2)Schoeller120ms6 6Ventricular DysynchronyVentricular Dysynchrony心脏起搏治疗充血性心力衰竭心脏起搏治疗充血性心力衰竭 应用最佳的药物治疗，仍不能改变相当数量患者心动能衰竭进行性加重， 近年来，心脏起搏治疗充血性心衰的 实验和临床研究取得了进展，为治疗心 衰开创了新的途径，展示了希望。Auricchio A, et al. Auricchio A, et al. Circulation
5、. Circulation. 1999;99:2993-3001. 1999;99:2993-3001.双心室起搏即刻血液动力学效果*Voltage scale amplified.1998年起搏治疗心衰适应证依据1长PR间期的患者多数受益长期疗效有限NishimuraNishimuraAuricchioAuricchioLindeLinde等人的研究等人的研究DDD起搏短AV间期LV1998年ACC/AHA适应证I I类适应证类适应证 合并窦房结功能不全或房室阻滞合并窦房结功能不全或房室阻滞(C)(C)IIII类适应证类适应证类适应证类适应证（略）（略） u IIa ：无无u IIbIIb：
6、药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，伴随药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，伴随 PRPR间期延长，起搏证实即刻血流动力学改善间期延长，起搏证实即刻血流动力学改善(C)(C)120022002年年NASPE报告报告否定其疗效否定其疗效CRT治疗随机临床试验治疗随机临床试验 实际 计划计划22002年适应证依据（1）临床 试验主要入选标准主要研究结果NHYA分级LVEFQRS宽度LVEDDPath-CHFPath-CHF-级120ms心功能射血分数6分钟步行距离生活质量InSyncInSync-级150ms60mmMUSITCMUSITC-级150ms60mmMIRACLEMIRACLE-级0.35
7、130ms55mmCRT住院率住院率2002年ACC/AHA/NASPE关于心脏再同步治疗适应证(IIa)充血性心力衰竭患者NYHA分级III IV级，伴有心室内传导阻滞，QRS130ms,LVEDD55mm,LVEF35%,CARE HF 研究国际多中心、随机试验82个欧洲中心，入选813例, 所有患者书面知情同意2001年1月入选患者，2003年3月入选完成 2004年9月试验结束，2005年2月总结递交2005年3月7日ACC大会公布研究结果并同步发表比较标准药物治疗与加用CRT（无ICD)对心衰患者并发症和死亡率的疗效心脏再同步治疗与对照组比较，所有原心脏再同步治疗与对照组比较，所有原
8、因死亡率下降因死亡率下降36%36%二级研究终点（所有原因死亡率）二级研究终点（所有原因死亡率）CRT疗效InsyncPath-CHFMIRACLEMUSTICMIRALCEICDCONTAK-CDInsyncICD改善心功能改善心功能降低死亡率降低死亡率荟萃分析+COMPANION+CARE-HF心脏再同步治疗适应证欧洲心脏病学会关于CRT适应证(2005)2005年5月，欧洲心脏病学会公布了新的慢性心力衰竭诊断与治疗指南将心室脏再同步化治疗（CRT）列入慢性心力衰竭伴心室收缩不同步患者的 类适应证；射血分数降低合并心室不同步（QRS宽度120ms）的患者在最佳药物治疗后仍有症状（NHYA-
9、级）时可接受心脏再同步化双心室起搏治疗.美国ACC/AHA关于CRT治疗适应症（2005）I类 凡是符合以下条件的此类患者应该得到心脏再同步治疗，除非有禁忌症：LVEF55 mm, etc.)窦性节律宽QRS波 ( 120 ms)CRT-P可以降低发病率和死亡率（证据分级：A）CRT-D对于有良好功能状态，预计生存超过一年的患者是可接受的选择（证据分级：B）心衰患者中CRT-P或CRT-D应用推荐2008 ACC/AHA/HRS年心脏节律异常装置年心脏节律异常装置治疗指南治疗指南CRT/CRTD适应症： I类类最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF35%、
10、QRS时限120ms、窦性心律者应植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：A）心脏再同步治疗适应证共识对于QRS波增宽(120ms）充血性心力衰竭患者，CRT治疗可改善心功能，降低死亡率。已列为一类适应证CRT适应证的问题适应证的问题（一）（一）心力衰竭合并房颤患者CRT治疗治疗 中重度心力衰竭患者的房颤发生率为25%50%，但CRT的随机试验多局限于窦性心律的患者。PAVE临床试验临床试验LV based Cardiac Stimulation Post AV node Ablation Evaluation总共入选总共入选252例患者，房室结消融后随机分例患者，房室结消融后随机分为双心室起
11、搏组（为双心室起搏组（146例）和右心室起搏组例）和右心室起搏组（106例）。例）。由于由于21例植入双心室起搏器失败，最终例植入双心室起搏器失败，最终116例入选双心室起搏组。例入选双心室起搏组。116例例Biv组、组、89例例Rv组患者的数据可供分析。组患者的数据可供分析。结结 果果结结 论论 慢性房颤患者房室结消融后，双心室起搏对心功能慢性房颤患者房室结消融后，双心室起搏对心功能的改善明显优于右室起搏。的改善明显优于右室起搏。 接受双心室起搏治疗的左室功能不良患者（接受双心室起搏治疗的左室功能不良患者（EF 45%45%或或NHYA/NHYA/级）级）收益最大，表现为收益最大，表现为6分
12、钟步行距离的增分钟步行距离的增加和生活质量的改善。加和生活质量的改善。 随访至随访至6个月时，双心室起搏组的心功能良好；右室个月时，双心室起搏组的心功能良好；右室 起搏组心功能呈现恶化趋势。起搏组心功能呈现恶化趋势。2008 ACC/AHA/HRS年心脏节律异常装置年心脏节律异常装置治疗指南治疗指南IIa类类最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF35%、QRS时限120ms但系心房颤动节律者可考虑植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：B）CRT适应证的问题适应证的问题（二）已植入起搏器患者CRT治疗近近50年来的心脏起搏循证医学结论年来的心脏起搏循证医学
13、结论对生理性起搏有了再定义：对生理性起搏有了再定义： 传统右室心尖部起搏是引起心力衰竭、心房颤动原因之一 鼓励自身传导、防止不同步、恢复同步性是心室起搏的三大策略 减少不必要的心室起搏, 选择性部位起搏, CRT治疗是实现生理性起搏的三大治疗原则MOST 试验:DDDR模式下当右室心尖起搏时，心衰住院风险性是右室心尖起搏时的2.6倍Risk of HFHCumulative % Ventricular PacingRisk of HFH Relative to DDDR Patient with Cum%VP=0Within 95% confidence生理性起搏的临床需求生理性起搏的临床需求
14、生理性起搏的临床需求生理性起搏的临床需求: : : : 降低心衰住院率降低心衰住院率Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937MOST 试验:当VP40%时, 右心室心尖起搏比例每增加10%,心衰风险增加54% (up to 40%VP)Risk of HFH5Cumulative % Ventricular PacingRisk of HFH Relative to DDDR Patient with Cum%VP=0Within 95% confidence生理性起搏的临床需求生理性起搏的临床需求: : 降低心衰住院率Sweeney M
15、O, et al. Circulation 2003;23:2932-2937心脏再同步治疗CRT治疗HF已经显示出临床优势RVAP依赖的并发HF的患者具有CRT植入的基本旨征：LBBB、QRS间期延长、心功能不全因此对于RVAP依赖合并HF的患者升级起搏方式为CRT应该具有良好效果Witte等人对比了32名RVAP致HF后升级为CRT的患者和39名因HF直接植入CRT的患者结果显示：随访期间内两组患者心功能的改善一致，且起搏致HF患者组的QRS间期缩短更为明显(J Cardiac Failure;2006,12(3):199)RV起搏升级为CRT研究 RVAP致HF与“非起搏”的LBBB+H
16、F患者应用CRT至少能够达到同样的治疗效果2008 ACC/AHA/HRS年心脏节律异常装置年心脏节律异常装置治疗指南治疗指南IIa类类最佳药物治疗基础上LVEF35%、NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者若长期依赖心室起搏，接受CRT治疗是合理的（证据水平：C）。CRT适应证的问题适应证的问题（二）已植入起搏器患者CRT治疗对于起搏依赖且心功能已明显受损者亦推荐直接植入CRT，而不建议双腔起搏，以免进一步恶化心功能。CRT适应证的问题适应证的问题对于QRS时限120ms又合并心功能不全患者QRS时限正常的心衰患者RethinQ研究 The Resynchronization Ther
17、apy In Narrow QRSd纠正机械不同步是CRT治疗的目标!QRSQRS时限时限正常的心衰患者正常的心衰患者l前瞻性、多中心、随机对照、双盲临床试验l目的：评价CRT在QRS时限130ms，而超声或多普勒证实存在机械收缩不同步的心衰患者中的疗效l方法：入选后随机分为CRT ON和OFF组，36个月随访RethinQ研究研究N Engl J Med. 2007 ;357(24):2461-71l入选标准最佳药物治疗基础上最佳药物治疗基础上NYHANYHA心功能分级心功能分级IIIIII级级LVEF35LVEF35QRSQRS时限时限130ms 4 周, LVEF 30%Moss AJ.
18、 N Engl J Med. 2002;346:877-83.除颤器组传统组P = 0.0070.90.80.70.60.0生存率01234YearNo. At Risk除颤器组 742502 (0.91)274 (0.94)110 (0.78)9传统组 490329 (0.90)170 (0.78) 65 (0.69)3传统组2年死亡率25%0.40.30.20.10Mortality06121824303642485460Months of follow-upAmiodaroneICD TherapyPlaceboHR97.5% ClP-ValueAmiodarone vs. Placeb
19、o1.060.86, 1.300.529ICD Therapy vs. Placebo0.770.62, 0.960.007SCD-HeFT NYHA II 或 III (缺血或非缺血)，LVEF 35%类类 非可逆性原因引起的VF或血流动力学不稳定VT所致的心脏骤停(证据水平A)伴有器质性心脏病的自发性持续性室速伴有器质性心脏病的自发性持续性室速 ,无论无论血流动力学是否稳定(证据水平B)不明原因的晕厥, 在电生理检查时诱发出血流动力学显著临床表现的持续性VT或室颤(证据水平B)建议ICD治疗二级预防SCD (A)2008 ACC/ AHA/ HRSICD适应证适应证类类类类 心肌梗死所致L
20、VEF 35%,且心肌梗死至少40天，NYHA 级(证据水平A)非缺血性心脏病LVEF 35% NYHA 级 心肌梗死所致LVEF 30%,且心肌梗死至少40天NYHA I 级(证据水平A)心肌梗死所致非持续性VT， LVEF 40%，且电生理检查能诱发出持续性VT或室颤(证据水平B) 估计接受长期的最佳内科治疗且预计良好功能状态生存期超过1年 建议ICD治疗一级预防SCD，减少总的死亡率(A)(A)2008ACC/ AHA/ HRS ICD适应证适应证三腔ICD (CRT-D)二级终点：全原因死亡率二级终点：全原因死亡率CRT-DCRT-D可降低可降低3636，P=0.003P=0.003C
21、RTCRT可以降低可以降低24%24%，P=0.059P=0.059 减少减少CRT治疗的治疗的HF患者死亡率的患者死亡率的策略策略Adapted from McMurray JJV; Heart 1999在选择的HF患者中希望通过CRT/ICD进一步减少HFMortalitySuddenCardiac DeathCRTICDCare-HFMadit,Companion,SCD-HeFTWithrespecttoclinicalcontraindicationtoICD2005年ACC/AHA/ESC心力衰竭指南 ICD/CRT 治疗建议ICDCRT缺血性心肌病 非缺血性心肌病 LV Dysf
22、unction (30-35%) (120ms 欧洲心脏学会指南慢性心力衰竭的诊断和治疗-2005版欧洲心脏学会指南2005版植入植入ICD合并双心室起搏合并双心室起搏(CRT-D)可以考虑用于下述有持久症状的重度心可以考虑用于下述有持久症状的重度心衰衰患者以降低死亡率和发病率：纽约心功能分级患者以降低死亡率和发病率：纽约心功能分级III-IV级，伴级，伴LVEF120毫秒（毫秒（IIa类，证据水平类，证据水平B）ICD治疗被推荐用于改善下述患者生存率：心脏猝死后，或有持续性的室治疗被推荐用于改善下述患者生存率：心脏猝死后，或有持续性的室速，伴有左室收缩功能下降（速，伴有左室收缩功能下降（I类
23、，证据水平类，证据水平A）对于以下经过选择的有症状的患者植入对于以下经过选择的有症状的患者植入ICD以减少心脏猝死是合理的：以减少心脏猝死是合理的：LVEF30-35%，非心肌梗塞后，非心肌梗塞后40天内，经最优化的药物治疗（包括适当天内，经最优化的药物治疗（包括适当的的ACEI，ARB，阻滞剂，和必要时醛固酮受体拮抗剂）阻滞剂，和必要时醛固酮受体拮抗剂） （I类，证据水类，证据水平平A）2008 ACC/AHA/HRS年心脏节律异常装置年心脏节律异常装置治疗指南治疗指南CRT/CRTD的指南描述如下： I类类最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF35%、
24、QRS时限120ms、窦性心律者应植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：A）心脏再同步治疗适应证共识(二)心力衰竭患者具有较高的猝死发生率，应用带有除颤功能的CRT-D能进一步减低死亡率。已列如一类推荐US Implant in 2005Total ICD and CRT-D implants = 187,000CRT-D 33% CRT地位地位: 中重度心力衰竭合并宽中重度心力衰竭合并宽QRSJessup M, Brozena S. Medical Progress-Heart Failure. N Eng J Med 2003; 348: 2007 2018 CRT在中国的发展在中国的发
25、展1999年：第一台CRT2002年：第一台CRT-D (Insync ICD)2003年：CRT年植入超过100台2004年：CRT年植入接近200台2004年：CRT-D植入8台2005年：第一台经胸Insync III植入在过去五年左右的时间，中国的CRT植入达到500台/CRT-D植入15台左右中国中国CRT的植入的植入CRT应用概况-2007CRT工作组对国内市场2007年CRT起搏器应情况进行了调查. 时间从 2007.12007.12植入医院概况开展CRT植入医院数量明显增加215 215 家共植入541 541 台CRT-P/CRT-D（2007.1-2007.12）CRT-D
26、植入情况植入数量较少，总共57台 (约占10%)l Medtronic InSync Sentry 7298 7279l ST.Jude V-350 V-341 CRT植入患者ICD后备支持有待进一步加强 价格昂贵价格昂贵是限制其应用的主要原因US Implant in 2005Total ICD and CRT-D implants = 187,000CRT 在全球的发展突飞猛进2001 AHA/ACC及ESC CHF指南未提及CRT2002 HRS将其列为IIa类推荐 2005 AHA/ACC及及ESC CHF指南全部将其列为指南全部将其列为I类强烈推荐适应征类强烈推荐适应征美国一年的植入量超过6万台中国中国CRT CRT 病人数估算病人数估算400百万百万CHF30% 舒张性舒张性70% 收缩性收缩性380万万70% NYHA I/II30% NYHA III/IV114万万70% QRS120ms28万万 CRT70% 没有没有 AF20万万 CRT30%有有 AF,8万万 双心室起搏双心室起搏 中国共中国共28万患者适合万患者适合CRT治疗！治疗！中国累计CRT植入800台
