建章立制、完善材料培训课二甲复审工作部署

《建章立制、完善材料培训课二甲复审工作部署》由会员分享，可在线阅读，更多相关《建章立制、完善材料培训课二甲复审工作部署（116页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、建章立制、完善材料建章立制、完善材料 （二甲复审工作部署）（二甲复审工作部署）二甲复审工作-基线调查总结二二甲甲复复审审工工作作涉涉及及医医院院的的方方方方面面面面，为为快快速速在在全全院院各各科科室室（部部门门）铺铺开开基基线线工工作作，针针对对主主管管人人员员、协协管管人人员员、评评审审员员涉涉及及面面宽宽，二二甲甲办办只只能能粗粗略略将将591591个个条条款款快快速速的的在在“等等级级医医院院评评审审系系统统”进进行行任任务务分分工工，此此次次基基线线调调查查，发发现现某某一一条条款款涉涉及及多多位位主主管管人人员员、多多位位评评审审员员时时，因因各各科科评评审审员员看看法法不不一一致

2、致，软软件件系系统统中中某某条条款款只只要要其其中中一一评评审审员员结结果果为为不不达达标标，此此款款综综合合结结果果即即为为不不达达标标；或或一一人人不不填填，则则无无综综合合结结果果。很很难难统统计计出出客客观观的的达达标标率率。二二甲甲办办频频频频与与康康网网工工程程师师、各各科科室室（部部门门）协协调调，经经过过不不断断努努力力，最终统计基线结果如下：最终统计基线结果如下：第一章至第六章自评总体结果等级等级数量数量所占比例所占比例A A396.60%B B8013.54%C C19432.83%D D37964.13%E E498.29%第一章至第六章第一章至第六章其中，核心条款其中，

3、核心条款等级等级数量数量所占比例所占比例A A13.03%B B412.12%C C927.27%D D2472.73%E E00.00%第一章至第六章第一章至第六章自评结果与标准达标值对照统计表自评结果与标准达标值对照统计表项目类别基本标准核心条款CBACBA甲等参考标准90% 60% 20% 100% 70% 20%乙等参考标准80% 50% 10% 100% 60% 10%自评达标数1948039941自评百分比32.83%13.54% 6.60% 27.27% 12.12% 3.03%单项结果 未达标未达标 未达标 未达标 未达标 未达标结论尚未达标第一章至第六章第一章至第六章第七章第

4、第七七章章日日常常统统计计学学评评价价，涉涉及及几几千千个个数数据据指指标标，并并要要求求近近三三年年的的数数据据，目目前前已已跟跟信信息息科科、统统计计室室沟沟通通，争争取取到到今今年年三三月月将将全全部部的的数数据据跟跟医医院院各各个个运运行行系系统统进进行行切切口口对对接接，采采集原始数据。集原始数据。任重而道远-唯有一鼓作气，“百日奋战”此此次次自自评评结结果果不不容容乐乐观观，离离各各项项达达标标相相差差甚甚远远，希希望望各各科科认认真真剖剖析析原原因因，经经过过不不断断的的整整改改及及完完善善，并并不不断断提提高高，争争取取今今年年1010月份一次性通过二甲复审。月份一次性通过二甲

5、复审。建章立制、完善材料建章立制、完善材料 （二甲复审工作部署）（二甲复审工作部署）时间：2016-01-01 2016-04-19目标：目标：20162016年年1010月底以前顺利通过自治区、市月底以前顺利通过自治区、市医院评审委员会对我院二级甲等医院的复审。医院评审委员会对我院二级甲等医院的复审。紧盯目标，全力以赴二甲复审的工作部署学习动员阶段（学习动员阶段（20152015年年9 9月至月至20152015年年1111月）月）组织实施阶段（组织实施阶段（20152015年年1212月至月至20162016年年5 5月）月）自评提高阶段（自评提高阶段（20162016年年6 6月月-20

6、16-2016年年9 9月）月）冲刺迎检阶段（冲刺迎检阶段（20162016年年1010月）月）l完善材料、建章立制阶段完善材料、建章立制阶段 （2016-01-01 2016-02016-01-01 2016-04 4-19-19）“百日奋战” 第一部分：建章立制第一部分：建章立制质量管理方案质量管理方案岗位职责岗位职责工作制度工作制度建章立制建章立制应急预案应急预案用药指南用药指南工作流程工作流程操作规范操作规范岗位职责岗位职责诊疗规范诊疗规范一、文件编写的重要性文件的编写是文件的编写是PDCAPDCA循环循环里里P P的部分，但这个的部分，但这个P P的的部分也应该包括部分也应该包括PD

7、CAPDCA的全过程，尤其是的全过程，尤其是SOPSOP层面层面的规章制度的制定，应该有拟定的规章制度的制定，应该有拟定试行试行检查检查修订等修订等环节环节。因此，医院质量管理体系文件的编写对实施全因此，医院质量管理体系文件的编写对实施全面质量管理和迎接等级医院评审都至关重要！面质量管理和迎接等级医院评审都至关重要！SOP是StandardOperationProcedure三个单词中首字母的大写，即标准作业程序，就是将某一事件的标准操作步骤和要求以统一的格式描述出来，用来指导和规范日常的工作。SOP是标准操作程序（StandardOperationProcedure)的英文首字母缩写。 规章

8、制度是我们规章制度是我们工作的规范和标准工作的规范和标准 无制度，责、权就没有办法量化，任何事都必须无制度，责、权就没有办法量化，任何事都必须有一个标准，让所有的人围绕着一个标准去做，所做有一个标准，让所有的人围绕着一个标准去做，所做的过程及结果都是一样，这才是真正的管理。的过程及结果都是一样，这才是真正的管理。 提高医院提高医院管理水平管理水平 加强规章制度建设，有利于医院提高管理水平，加强规章制度建设，有利于医院提高管理水平，规章制度具有行政法规性和约束力，保证医院能沿着规章制度具有行政法规性和约束力，保证医院能沿着正确的轨道前进、可持续发展，实现管理目标。正确的轨道前进、可持续发展，实现

9、管理目标。二、制定医院工作制度的意义二、制定医院工作制度的意义二、二、制定医院工作制度的意义制定医院工作制度的意义 是是贯彻和落实贯彻和落实国家各项国家各项方针政策方针政策的保障的保障 建建立立健健全全规规章章制制度度是是对对国国家家各各项项方方针针政政策策的的贯贯彻彻和和落落实实，是是人人们在工作中应遵守的准则们在工作中应遵守的准则，是对国家标准是对国家标准评审标准评审标准的遵从。的遵从。 建章立制的建章立制的目的目的 要实现要实现 “有法可依，有法必依有法可依，有法必依” 。 要要建建立立健健全全目目前前各各体体系系的的架架构构、岗岗位位职职责责和和流流程程、制制度度、规规定定、规规范范、

10、标标准准、程程序序等等，特特别别是是各各个个体体系系中中应应有有的的相相关关管管理理规规定定和操作规程，使医院管理走向良性循环轨道。和操作规程，使医院管理走向良性循环轨道。 哈哈耶耶克克（英英国国经经济济学学家家）说说过过：一一种种坏坏的的制制度度会会使使好好人人做做坏坏事事，而一种好的制度会使坏人也做好事！而一种好的制度会使坏人也做好事！二、制度的作用二、制度的作用为为更更好好行行使使管管理理职职能能，并并使使管管理理过过程程标标准准化化、规规范范化化，医医院院必必须须制制定定一一系系列列管管理理制制度度，作作为为医医院院及及各各部部门门行行动动的的准准则则和和依依据据。比比如如药药事事管管

11、理理制制度度体体系系、院院感感管管理理制制度度体体系系、临临床床医疗管理制度体系等等；医疗管理制度体系等等；制度是一切管理的基石和保障。制度是一切管理的基石和保障。二、制度的作用二、制度的作用要要实实现现有有效效的的管管理理，必必须须首首先先建建章章立立制制。制制度度建建设设是是一一个个制制定定、执执行行并并在在实实践践中中检检验验和和完完善善的动态过程的动态过程。托托马马斯斯. .弗弗雷雷德德曼曼：美美国国强强大大的的真真正正力力量量，来来自于我们所继承的良好法律与制度体系。自于我们所继承的良好法律与制度体系。三、质量体系文件的分层三、质量体系文件的分层第一层次文件：质量手册确定方针与职责

12、对质量体系作概括表述、阐述及指导质量体对质量体系作概括表述、阐述及指导质量体系实践的主要文件，是全体职工进行质量管理活系实践的主要文件，是全体职工进行质量管理活动的基本依据和准则，是质量管理和质量保证活动的基本依据和准则，是质量管理和质量保证活动应长期遵循的纲领性文件。动应长期遵循的纲领性文件。第二层次文件：程序文件确定谁做、做什么、什么时间做 对管理、业务过程以逻辑上独立的活动进行对管理、业务过程以逻辑上独立的活动进行区分、并予以规范、以确保过程和结果符合要求区分、并予以规范、以确保过程和结果符合要求的文件，是质量手册的支持文件，是职工进行质的文件，是质量手册的支持文件，是职工进行质量管理活

13、动的具体依据。量管理活动的具体依据。第三层次文件：作业文件对答案、如何去做 依据程序文件的规范，对其所指向的过程进依据程序文件的规范，对其所指向的过程进行分解描述、以指导具体操作的文件，包括作业行分解描述、以指导具体操作的文件，包括作业指导书、指导书、SOPSOP（标准操作程序）、记录、表格等。、记录、表格等。程序文件程序文件（对质量手册的继续、详细化）（对质量手册的继续、详细化）作业书、质量标准、检测技术规范与作业书、质量标准、检测技术规范与标准方法、质量计划、质量纪录、检标准方法、质量计划、质量纪录、检测报告等测报告等质量体系文件的金字塔形式质量体系文件的金字塔形式质量手册质量手册（大纲）

14、（大纲）质量手册的编写质量手册的编写质量手册质量手册的的编写应在编写应在医医院质量与安全管理委员会、院质量与安全管理委员会、学术委员会的领导下，学术委员会的领导下，由质量体系文件编制组、相由质量体系文件编制组、相关院领导、质量管理相关部门成员、相关专业的专关院领导、质量管理相关部门成员、相关专业的专家等人进行编写，由院长签署和发布。家等人进行编写，由院长签署和发布。质量手册中应明确规定医院的质量手册中应明确规定医院的质量方针、组织架构、质量方针、组织架构、管理体系管理体系以及以及部门职责部门职责等。等。医院质量管理流程图医院质量管理流程图结构管理结构管理由满足患者服务实现的各要素构成，使医院由

15、满足患者服务实现的各要素构成，使医院服务的基础质量服务的基础质量过程管理过程管理是医院患者服务实现的环节质量，是医院患者服务实现的环节质量，是保证医院质量正常运行的关键是保证医院质量正常运行的关键结果管结果管理理是医院质量管理体系的终末是医院质量管理体系的终末质量和综合质量质量和综合质量程序文件包括程序文件包括质量监督程序质量监督程序文件控制程序文件控制程序合同评审程序合同评审程序申诉与投诉处理程序申诉与投诉处理程序预防改进措施程序预防改进措施程序内部审核程序内部审核程序医院质量体系文件的分类医院质量体系文件的分类院级文件： 对建立包括岗位职责；工作制度与流程；临对建立包括岗位职责；工作制度与

16、流程；临床诊疗操作技术规范；疾病诊断、疗效评估及出床诊疗操作技术规范；疾病诊断、疗效评估及出院标准；设备操作等等文件。院标准；设备操作等等文件。医院质量体系文件的分类医院质量体系文件的分类科室级文件： 每个科形成工作手册。包括科室主要功能与每个科形成工作手册。包括科室主要功能与任务，科室组织结构与人员情况，年度科室医疗任务，科室组织结构与人员情况，年度科室医疗工作目标与任务，质量与安全、感染控制等主要工作目标与任务，质量与安全、感染控制等主要工作计划与管理重点，科室工作制度与人员职责，工作计划与管理重点，科室工作制度与人员职责，科室科室SOPSOP文件等内容。文件等内容。医院质量体系文件的分类

17、医院质量体系文件的分类记录、清单表样： 内容涵盖医疗管理、行政与质量管理、护理内容涵盖医疗管理、行政与质量管理、护理管理、感染管理、药品、信息、营养、设备、后管理、感染管理、药品、信息、营养、设备、后勤、科研等方面内容。勤、科研等方面内容。医院质量体系文件的分类医院质量体系文件的分类外来文件汇编： 主要包括国家相关及行业法律法规、行业标主要包括国家相关及行业法律法规、行业标准、规范和制度等。准、规范和制度等。 二甲医院评审涉及制度的条款二级医院评审涉及流程图的条款二甲评审涉及应急预案的条款二甲医院等级评审标准与医院制度对照表二甲复审要求梳理出来的部分内容二甲复审要求梳理出来的部分内容59个40

18、9个195个 医医院院等等级级评评审审的的过过程程是是一一个个全全面面质质量量管管理理、标标准准化化的的过过程程。医医院院的的文文件件管管理理在在医医院院质质量量管管理理过过程程中中起起着着举举足足轻轻重重的的作作用用，医医院院只只有有把把对对患者服务实现的患者服务实现的每个过程都形成文件每个过程都形成文件才能实施。才能实施。四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序1 1、基本原则、基本原则 科学性、实用性和可操作性科学性、实用性和可操作性 从国家标准（从国家标准（等级医院评审标准等级医院评审标准） 医院医院实际管理实际管理需要出发需要出发四、医院制度体系建立方法和程序四、

19、医院制度体系建立方法和程序2 2、建立方法、建立方法1 1）建建立立科科学学的的制制度度体体系系分分类类：应应根根据据医医院院管管理理职职能能的的界界定定，建建立立制制度度体体系系的的分分类类架架构构。比比如如：临临床床医医疗疗管管理制度体系、药事管理制度体系等。理制度体系、药事管理制度体系等。2 2）确确定定制制度度体体系系包包含含制制度度项项目目：首首先先要要考考虑虑等等级级医医院院评评审审标标准准条条款款的的要要求求，所所有有与与正正在在进进行行的的工工作作有有关关的的制制度度文文件件都都必必须须纳纳入入此此体体系系中中，除除此此以以外外，还还需需考考虑虑近期发展可能需要的制度和条款。近

20、期发展可能需要的制度和条款。四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序3 3）确确定定规规范范、统统一一的的制制度度框框架架：包包括括标标题题、目目的的、主主体体内内容容、附附件件（含含附附表表）、相相关关制制度度（与与此此制制度度密密切切相相关关的的制制度度体体系系内内的的其他制度）和相关资料。其他制度）和相关资料。4 4）确确定定统统一一的的制制度度编编写写格格式式：如如版版面面、章章节编排和条款要求等。节编排和条款要求等。5 5）保保证证制制度度编编写写的的“简简明明扼扼要要”和和“易易操操作作”：保保证证最最简简洁洁、最最直直接接、无无缺缺漏漏地地完完成此项工作，既不

21、留漏洞，也不走弯路。成此项工作，既不留漏洞，也不走弯路。四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序健健全全与与完完善善制制度度体体系系，决决不不是是增增加加或或减减少少几几条条具具体体条条款款的的简简单单问问题题，而而是是一一个个比比较较系系统统的的过过程程。要要在在对对现现有有制制度度进进行行认认真真梳梳理理、认认真真审审读读和和深深入入研研究究的的基基础础上上，通通盘盘考考虑虑制制度度的的横横向向协协调调和和纵纵向向贯贯通通的的问问题题、粗粗放放和和细细化化的的问问题题、制制度度体体系系的的框框架架搭搭建建、制制度度的的增增加加和和删删减减等等等等具具体体问问题题，尤尤其

22、其是是如如何何在在体体系系建建设设中中真真正正地地体体现现“一一体体化化”管管理理理理念念，从从而而确确保保制制度度体体系系建建设设的科学合理，实现制度创新。的科学合理，实现制度创新。组织管理组织管理组织管理组织管理委员会（人员、职责）委员会（人员、职责）委员会（人员、职责）委员会（人员、职责）药品遴选制度药品遴选制度处方调剂管理制度处方调剂管理制度药品储存制度药品储存制度特殊药品存放、识别、贮存规定特殊药品存放、识别、贮存规定临床药师工作制度临床药师工作制度安全给药管理制度安全给药管理制度制剂、处方调配制剂、处方调配药药物物品种选择与采购品种选择与采购药品储存药品储存与与管理管理医嘱与处方的

23、审核医嘱与处方的审核例：医院药事管理制度体系例：医院药事管理制度体系制度体系架构制度体系架构相关制度相关制度四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序处方给药、用药医嘱执行处方给药、用药医嘱执行监测药物安全监测药物安全处方管理办法实施细则处方管理办法实施细则处方点评管理规范实施细则处方点评管理规范实施细则药品用量动态监测和超常预警机制药品用量动态监测和超常预警机制药品不良反应与药害事件监测报告药品不良反应与药害事件监测报告管理制度管理制度. 诊疗规范参考资料流程汇集应急预案参考资料等级医院评审制度汇编（上册、下册）建章立制部分参考资料建章立制部分参考资料二甲办院办各科室各科室

24、制定制定/修订要求修订要求统一格式统一格式参考资料参考资料制定制定/修订修订对原有制度进行完善对原有制度进行完善以参考资料为模板选择、修订新制度以参考资料为模板选择、修订新制度科室内讨论再修改科室内讨论再修改对各科修订、补充的制度对各科修订、补充的制度进行审核、修改进行审核、修改分类、编排、印刷、下发分类、编排、印刷、下发“武鸣县人民医院制度汇编武鸣县人民医院制度汇编”院办四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序医院制度汇编医院制度汇编（体系）（体系）建立基本程序建立基本程序各项规章制度、岗位职责、工作流程、各类预案等按该方法程序进行诊疗常规、用药指南、操作规程等由相关职能

25、部门负责组织编写，参照上述方法与程序执行（诊疗常规、用药指南、操作规程等由相关职能部门负责组织编写，参照上述方法与程序执行（全员参与全员参与）四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序等等级级办办将将制制度度编编写写要要求求、格格式式以以及及参参考考资资料料（外外院院制制度度）下下发发科科室室并并组组织织专专题题培培训训，各各部部门门/ /科科室室根根据据医医院院评评审审要要求求及及医医院院/ /科科室室管管理理需需要要，明明确确各各自自在在不不同同制制度度体体系系中中要制定或修订的制度。要制定或修订的制度。每每个个科科室室/ /部部门门均均要要建建立立制制度度目目录录（包包

26、括括需需修订和新制定）修订和新制定） 四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序确确定定的的“制制度度”要要与与评评审审标标准准要要求求及及本本科科室室（部部门门）具具体体工工作作相相契契合合，不不能能照照搬搬别别的医院。的医院。科科主主任任作作为为第第一一责责任任人人要要对对科科室室所所承承担担的的制制度度的的制制定定、修修改改负负责责，要要达达到到评评审审标标准准要要求求及及科科室室管管理理需需求求。细细则则中中要要求求的的要要制制定定，有有些些制制度度虽虽然然细细则则中中没没有有要要求求但但是是对对规规范范医医院管理有益的，也要制定。院管理有益的，也要制定。四、医院制度

27、体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序如如某某个个制制度度的的制制定定涉涉及及多多个个部部门门，则则由由负负责责部部门门与相关部门沟通及修订。与相关部门沟通及修订。对对一一些些能能够够量量化化的的指指标标要要提提供供具具体体数数据据，实实行行“谁主管谁负责谁主管谁负责”目标管理责任制目标管理责任制与国家现行法律、标准、规章制度保持一致与国家现行法律、标准、规章制度保持一致按医院规定的统一规范的格式编写按医院规定的统一规范的格式编写按规定时限完成按规定时限完成四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序院办负责审核：院办负责审核：内内容容严严谨谨，表表达达清清楚楚、准准

28、确确、全全面面，简简洁洁明明了了，字字句句通通顺顺，避避免免前前后后各各条条款款内内容容重重复或矛盾复或矛盾。符合等级医院评审标准的要求符合等级医院评审标准的要求所所有有的的规规定定都都要要在在实实际际工工作作中中能能做做到到，一一旦旦发发现现不不适适用用（合合），立立即即返返回回原原部部门门按按规定要求和程序修改。规定要求和程序修改。四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序医务科临床管理制度目录医务科临床管理制度目录与国家现行法律、标准、规章制度相一致与国家现行法律、标准、规章制度相一致四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序版面一律采用版面一律采用A

29、4（包括表格）（包括表格）版面格式版面格式：四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序制度、职责、预案、流程、操作规范、指标、工作计划、工作总结、管理小组成员名单制度、职责、预案、流程、操作规范、指标、工作计划、工作总结、管理小组成员名单 、总结分析与持续改进方案等。、总结分析与持续改进方案等。u标题用标题用二号二号宋体（加粗）宋体（加粗） 、无缩进、段前及段后均、无缩进、段前及段后均为为0.5行、单倍行距；行、单倍行距；u正文用正文用三号三号仿宋仿宋GB-2312、左缩进、左缩进2字符、段前及段字符、段前及段后均为后均为0行、行距为固定值行、行距为固定值25磅。磅。u页边距

30、（页面设置）：上、下、左、右均为页边距（页面设置）：上、下、左、右均为2.5厘米。厘米。u（插入）页码：位置为（插入）页码：位置为“页面低端（页脚）页面低端（页脚）”、对、对齐方式为齐方式为“居中居中”、勾选、勾选“首页显示号码首页显示号码”；（页面；（页面设置）距边界设置）距边界1厘米。厘米。文种结构层次依次文种结构层次依次第一层第一层“一、一、” （黑体）（作为小标题时句尾无标点）；（黑体）（作为小标题时句尾无标点）；第二层第二层“（一）（一）”（楷体）（楷体） （作为小标题时句尾标点可有可无）（作为小标题时句尾标点可有可无） ；第三层第三层“ 1. 1.” （仿宋）（仿宋） （无论是否作

31、为小标题，要有标点）；（无论是否作为小标题，要有标点）；第四层第四层“（1 1）” （仿宋）（仿宋）正文序号正文序号序号与文字间留一空格序号与文字间留一空格，按照以下标准编号按照以下标准编号例：一、例：一、 主标题主标题（黑体） （一）、 X X X X X X X X X XX X X X X X X X X X（楷体）； 1 1、 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X （仿宋）； （1 1） X X X X X X X X X XX X X X X X X X X X； 1 1） X X X X X X X X X XX X X X X X X X

32、 X X； X X X X X X X X X XX X X X X X X X X X；版面格式版面格式：四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序各科室/部门制定、修订审核全院性制度部门制度监督持续改进临床管理护理管理药事管理后勤保障汇总汇总 分类分类 编排编排 制度汇编制度汇编定稿定稿制度体系制度体系编码、版面编码、版面培训、执行培训、执行四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序 根根据据二二甲甲复复审审工工作作要要求求，结结合合我我院院的的实实际际，在在等等级级医医院院创创建建过过程程中中

33、加加强强了了制制度度建建设设和和创创新新，全全面面梳梳理理和和修修订订了了各各项项制制度度，共共增增加加和和修修订订了了规规章章制制度度很很多多，各各部部门门必必须须通通力力合合作作，努努力力将将本本次关键性任务完成。次关键性任务完成。医院制度汇编医院制度汇编u 熟悉掌握（熟悉掌握（P P） 全员熟悉掌握全员熟悉掌握全员熟悉掌握全员熟悉掌握各岗位职责与制度、工作流程、预案各岗位职责与制度、工作流程、预案u 按章办事（按章办事（D D） 各岗位人员按岗位职责与制度、工作流程、预案做事各岗位人员按岗位职责与制度、工作流程、预案做事u 监督检查（监督检查（C C） 主管职能部门负责主管职能部门负责对

34、所分管工作的制度、工作流程、预对所分管工作的制度、工作流程、预 案案执行情况执行情况的检查、反馈、评价的检查、反馈、评价u 持续改进（持续改进（A A） 主管职能部门负责对检查结果进行分析、评价，提出主管职能部门负责对检查结果进行分析、评价，提出改进改进 措施并取得成效措施并取得成效制度执行制度执行五、制度的培训和执行希望（目标）工工作作永永远远都都是是从从低低效效不不断断追追求求高高效效，员员工工表表现现也也是是从从合合格格逐逐渐渐变变成成优优良良，但但有有个个前前提提，就就是是管理从无序不断走向有序管理从无序不断走向有序；管管理理的的初初期期，是是以以“救救火火”为为主主，出出现现什什么么

35、问问题解决什么问题；题解决什么问题；建建设设与与发发展展中中，完完善善与与管管理理相相关关的的各各种种制制度度体体系的建立，系的建立，实现实现“规范化规范化”管理管理；发发展展至至高高级级阶阶段段，医医院院管管理理已已能能按按照照既既有有制制度度及流程自行运作，及流程自行运作，实现实现“理性化理性化”管理管理；发发展展至至成成熟熟阶阶段段，医医院院管管理理形形成成自自有有的的文文化化并并根根植植每每位位员员工工的的心心中中，并并为为医医院院的的长长期期战战略略共共同努力，同努力，形成医院形成医院“文化文化”。科室要关注的条款 第一部分：完善材料第一部分：完善材料科室必须熟悉的内容陈列科室必须熟

36、悉的相关应知应会科室必须熟悉的制度等科室建立完善自己的迎检台账资料和支撑材料需要重点关注的条款介绍第一章坚持医院公益性4条：对口支援、应急管理、灾害脆弱性分析、应急预案汇编第二章医院服务5条：急诊首诊负责制、六个重点病种（急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭）的急诊服务流程与规范、知情同意、医院投诉管理、医疗纠纷处置。第三章患者安全4条：查对制度、手术安全核查与风险评估、危急值管理、医疗质量安全事件报告第四章医疗质量安全管理与持续改进28条技术管理2条高风险技术（手术、介入、麻醉、腔镜）操作的卫生技术人员授权制度、高风险技术动态管理；住院病人管理2条：平

37、均住院日管理、住院超过30天管理；手术管理2条：手术科室质量安全指标、非计划再次手术管理麻醉管理2条：麻醉后复苏室配置与管理、麻醉复苏室患者转入转出标准与流程急诊管理1条：急会诊制度ICU管理3条： ICU布局、 ICU床位人员配置、 ICU管理制度；药事管理6条：抗菌药物管理组织建设、抗菌药物分级管理、手术预防性应用抗菌药物规定、抗菌药物的购用管理、药品不良反应、用药错误、药害事件报告、突发事件药事管理应急；输血管理4条：输血标本采集与输血前核对、血液贮存质量监测与信息反馈、临床输血过程的质量管理监控、控制输血严重危害（SHOT）的方案；医院感染管理4条：重点环节、重点人群、高危险因素、主要

38、部位感染预防控制措施、多重耐药菌医院感染控制管理、有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制、有预防多重耐药感染措施培训；病历管理2条：出院病历编码、出院病案信息的查询系统；护理管理4条：人力资源管理、优质护理、整体护理、集中消毒；第六章医院管理6条：医院执业范围、执业人员资格、三重一大、后勤保障、消防安全、急救仪器设备；必须掌握熟悉的内容陈列 l 熟悉本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求知晓率80%。l 对患者安全目标的知晓率90%l 不良事件报告制度的知晓率100（）l 知情同意书签署规范，内容完整合格率100l 医院应急总预案和科室应急分预案知晓率100%（）l 临床医务人员对输血相关

39、制度知晓率100%l 相关医务人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规范与流程，知晓率100%（）l 传染病处置流程知晓率100l 对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达100l 手卫生知识知晓率100l 手卫生正确性95l 手术、高风险诊疗技术分级授权管理制度与程序知晓率100（）l 手术、高风险诊疗技术能力评价与再授权的制度与程序知晓100（）l 术前准备制度落实执行率100l 涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100l 手术核查、手术风险评估执行率100（）l 医嘱制度与流程、口头医嘱的相关制度与流程：医护人员人员 知晓并正确执行l 病情评估与术前讨论制度、术后患者管理

40、制度与流程：手术科室医护人员人员知晓并正确执行必须掌握熟悉的内容陈列必须掌握熟悉的内容陈列日常统计学评价医院运行基本监测指标中的治疗质量指标住院患者医疗质量与安全监测指标单病种质量指标重症医学（I）质量监测指标合理用药监测指标医院感染控制质量监测指标二级综合医院医疗质量管理与控制指标住院死亡类指标重返类指标医院感染类指标手术并发症类指标患者安全类指标医疗机构合理用药指标医院运行管理类指标学习应知应会有明确应知应会要求的条款多达150多条。学习对象广：既有全体人员，也有特定范围人员，共有201个左右。涉及护理的工作制度、质量标准、工作流程、护理常规、应急预案等学习培训资料有37个左右。涉及到具体

41、某个科室、部门的工作制度、岗位职责、履职要求、诊疗规范、应急预案有77个。药物法律法规及制度介绍药物法律法规及制度介绍医疗纠纷典型案例教育医疗纠纷典型案例教育医疗风险现状与防范医疗风险现状与防范创建平安医院九点要求创建平安医院九点要求医疗安全医疗安全( (不良不良) )事件报告的制度与工作流程事件报告的制度与工作流程患者安全目标患者安全目标职业暴露应急预案与处置流程职业暴露应急预案与处置流程医院感染暴发报告流程和处置预案医院感染暴发报告流程和处置预案常用卫生法律法规常用卫生法律法规急诊重点急诊重点6 6病种服务流程与规范病种服务流程与规范检验危急值管理制度检验危急值管理制度医技检查结果危急值管

42、理制度医技检查结果危急值管理制度投诉和医疗事故处理预案投诉和医疗事故处理预案投诉和医疗事故防范预案投诉和医疗事故防范预案病历书写基本规范病历书写基本规范医疗技术临床应用管理办法医疗技术临床应用管理办法重大手术报告审批制度重大手术报告审批制度手术医师资格分级授权管理制度手术医师资格分级授权管理制度抗菌药物使用基本知识抗菌药物使用基本知识优质护理服务目标和内涵优质护理服务目标和内涵医院全面质量管理和质量管理的常用工具医院全面质量管理和质量管理的常用工具预约诊疗制度与流程预约诊疗制度与流程GCPGCP知识手册知识手册患者的合法权益与医患沟通患者的合法权益与医患沟通缩短患者平均住院日的管理规定缩短患者

43、平均住院日的管理规定急诊科建设与管理指南（试行）急诊科建设与管理指南（试行）检验检查结果互认制度检验检查结果互认制度多重耐药菌管理多重耐药菌管理手卫生规范培训手卫生规范培训医疗质量和医疗安全核心制度医疗质量和医疗安全核心制度医院基本情况医院基本情况院内外突发公共事件应急处理预案院内外突发公共事件应急处理预案 政府有关应急工作的法律、法规、制度政府有关应急工作的法律、法规、制度医疗废物管理医疗废物管理SOPSOP跌倒、坠床意外事件管理制度跌倒、坠床意外事件管理制度患者病情评估管理制度患者病情评估管理制度传染病防治知识传染病防治知识传染病管理制度传染病管理制度新生儿病室感染管理相关制度新生儿病室感

44、染管理相关制度医疗技术风险预警机制和损害处置医疗技术风险预警机制和损害处置 麻醉医师资格授权相关制度麻醉医师资格授权相关制度 门诊突发事件预警机制及处理预案门诊突发事件预警机制及处理预案急诊预检分诊业务流程急诊预检分诊业务流程质量与安全教育培训质量与安全教育培训手术后常见并发症手术后常见并发症特殊药品使用管理制度培训特殊药品使用管理制度培训特殊药品、易混淆药品、高危药品管理办法特殊药品、易混淆药品、高危药品管理办法临床路径管理培训临床路径管理培训疾病分类疾病分类ICD10ICD10基本知识基本知识手术操作分类手术操作分类ICD9-CM-3ICD9-CM-3基础知识基础知识临床合理用血相关知识培

45、训临床合理用血相关知识培训临床用血管理临床用血管理临床输血管理制度临床输血管理制度临床用血相关管理流程和应急预案临床用血相关管理流程和应急预案医疗质量与安全管理培训医疗质量与安全管理培训麻醉意外与并发症的处理规范与流程麻醉意外与并发症的处理规范与流程紧急护理人力资源调配紧急护理人力资源调配放射安全事件应急预案放射安全事件应急预案医院规划目标医院规划目标住院病历质量评定标准住院病历质量评定标准院科两级人员替代程序及方案院科两级人员替代程序及方案基本医疗保障管理制度基本医疗保障管理制度院务公开制度院务公开制度消防知识培训消防知识培训感染管理委员会职责感染管理委员会职责标准预防与隔离标准预防与隔离病

46、理标本交接制度病理标本交接制度非计划再次手术管理制度非计划再次手术管理制度急诊抢救与急诊会诊制度急诊抢救与急诊会诊制度介入室医院感染预防与控制标准操作规程（介入室医院感染预防与控制标准操作规程（SOPSOP）放射、放疗安全与防护相关规定放射、放疗安全与防护相关规定生物安全规范讲座生物安全规范讲座停电时的对策停电时的对策突发事件药事管理应急预案突发事件药事管理应急预案实验室化学危险品管理、溢出与暴露应急预案实验室化学危险品管理、溢出与暴露应急预案突发食品安全事件应急预案突发食品安全事件应急预案 危险化学品危险化学品“ “液氯液氯” ”事故应急预案事故应急预案医疗装备应急处置预案医疗装备应急处置预

47、案术后患者管理术后患者管理急诊手术管理相关制度急诊手术管理相关制度门急诊危急重症患者优先处置、住院制度门急诊危急重症患者优先处置、住院制度重点病种急诊服务要求重点病种急诊服务要求安全保卫应急预案安全保卫应急预案产房感染管理产房感染管理SOPSOP手术室感染管理标准操作规程手术室感染管理标准操作规程血液透析中心管理标准与措施血液透析中心管理标准与措施重症病房感染管理标准操作规程重症病房感染管理标准操作规程SOPSOP消毒供应中心医院感染管理标准操作规程（消毒供应中心医院感染管理标准操作规程（SOP)SOP)制度学习围手术期管理规定非计划再次手术管理制度急诊手术管理规定急诊抢救绿色通道管理科室医疗

48、质量与安全管理小组工作制度患者病情评估管理暂行规定医疗质量安全事件报告与处理下达与执行医嘱规定双向转诊制度特殊诊疗室管理规定术中快速病理诊断知情同意静脉血栓栓塞症防治临床路径、单病种质量管理多学科综合诊疗管理暂行规定床边检验（POCT）质量管理药品不良反应与药害事件监测报告与处理规定处方点评规定其他二、执行（一）、执行思路（二）、基础管理（三）、应急管理（四）、QC活动（五）、协调工作（一）、执行思路人：医务人员：配置、职责、管理模式、资质授权、培训考核、职业防护等患者：隐私保护、知情告知、安全防护等机：仪器设备：上岗许可、日常维护、故障应急处理、标识等料：一次性耗材、药品等（标识、效期、存放

49、条件）法：相关管理规定、规范、指南、要求环：实施环境、外部协作测：监督检查管理服务组检查举例：急诊急诊门口有无安全通道标识？急诊门口有无安全通道标识？ 患者就诊环境天花板是否有破损？地上是否有湿滑？患者就诊环境天花板是否有破损？地上是否有湿滑？ 床单多少时间清洗更换一次？床单多少时间清洗更换一次？ 诊室里是否有帘子隔开？诊室里是否有帘子隔开？ 医疗设施设备的插头是否有检测？氧气供应设备是否有检医疗设施设备的插头是否有检测？氧气供应设备是否有检测？测？ 双氧水双氧水 碘的放置是否有相应的区域？碘的放置是否有相应的区域？ 消防栓有无定期检测及记录？消防栓有无定期检测及记录？ 水银血压计破了有无清理

50、包？水银血压计破了有无清理包？ 除颤仪有无每日检测记录？如何保障急诊设备处于完好状除颤仪有无每日检测记录？如何保障急诊设备处于完好状态？态？ 医疗药事组举例手报火警器手报火警器“ “打碎玻璃打碎玻璃” ”，玻璃是指哪里？若发生火灾，人员有无，玻璃是指哪里？若发生火灾，人员有无职责分工？值班护士的责任？职责分工？值班护士的责任？ 请值班护士演示灭火器使用流程？请值班护士演示灭火器使用流程？ 灭火器箱中的检查单是否有定期检查？是否有火灾演练？往哪里逃灭火器箱中的检查单是否有定期检查？是否有火灾演练？往哪里逃离？卧床病人如何撤离？火灾时谁负责关闭护士站氧气总阀？离？卧床病人如何撤离？火灾时谁负责关闭

51、护士站氧气总阀？ 卫生间有人晕倒时如何呼救？卫生间有人晕倒时如何呼救？ 呼吸机谁维护？管路谁换？输液泵有无定期检测？有无记录？呼吸机谁维护？管路谁换？输液泵有无定期检测？有无记录？ 约束病人医生是否开具医嘱？有无脱出的病人？如何上报？约束病人医生是否开具医嘱？有无脱出的病人？如何上报？ 毒麻药使用流程？未用完的毒麻药如何确保销毁？毒麻药使用流程？未用完的毒麻药如何确保销毁？ 病人从急诊转到病人从急诊转到CCUCCU花费时间？谁来陪护？进入花费时间？谁来陪护？进入CCUCCU患者评分？患者评分？ 医疗技术组髋关节置换技术与医师有无省厅批文？髋关节置换技术与医师有无省厅批文？诊疗规范？诊疗规范？术

52、前讨论？术前讨论？手术安全核查与风险评估？手术安全核查与风险评估？输血管理？预防性使用抗菌药物？输血管理？预防性使用抗菌药物？分级使用？分级使用？病情评估？病情评估？非计划再次手术？非计划再次手术？手术并发症防治？手术并发症防治？危急值？危急值？不良事件报告？不良事件报告？护理院感组举例（ICU)有无多重耐药菌的病例？孢曼感染病人的隔离是如何做的？是否有单间？若观察这类病人应做什么准备？家属探视时需要的注意事项？床旁是否有标识？医护人员防护？是否发生孢曼不动杆菌的群突发？处理方式？有无记载？发生的根源在哪里？是否有过采样？有无报告？如何做到PDCA？孢曼不动杆菌在全院和ICU的比例？（二）、基

53、础管理科室技术目录与人员1、科室第一类医疗技术目录2、科室开展的第二、三类医疗技术目录3、上级卫生行政部门批准的未定类的技术目录4、科室高风险诊疗技术目录5、科室重大手术目录6、科室开展技术人员名单7、医师抗菌药物分级使用处方权（三）、应急管理突发事件是指医院里突然发生，造成或者可能造成重大人员伤亡、财产损失、生态环境破坏、严重社会危害或公共安全的紧急事件。也包括医院外突然发生的需要医院参与应急的紧急事件。科室在学习医院医院应急预案手册基础上制定本科室应急预案，并进行学习、演练和执行。科室应急主要事件（一）自然灾害。主要包括水灾害，火灾害，气象灾害，地震灾害等。（一）自然灾害。主要包括水灾害，

54、火灾害，气象灾害，地震灾害等。（二）事故。主要包括公共设施和设备事故造成的停水、停电、停气、（二）事故。主要包括公共设施和设备事故造成的停水、停电、停气、停氧、信息系统运行事件、急救和生命支持系统仪器装备事件、医学装停氧、信息系统运行事件、急救和生命支持系统仪器装备事件、医学装备事件、消防安全等。备事件、消防安全等。（三）公共卫生事件。主要包括传染病疫情，群体性不明原因疾病，食（三）公共卫生事件。主要包括传染病疫情，群体性不明原因疾病，食品安全和职业危害，动物疫情，以及其他严重影响环境、公众健康和生品安全和职业危害，动物疫情，以及其他严重影响环境、公众健康和生命安全的事件。如：命安全的事件。如

55、： 职业暴露、实验室各种传染病职业暴露、实验室化职业暴露、实验室各种传染病职业暴露、实验室化学危险品溢出与暴露、职业安全事件、放射安全事件、同位素事故、介学危险品溢出与暴露、职业安全事件、放射安全事件、同位素事故、介入诊疗事件、放射治疗意外、特殊管理药品事件、病案及信息安全事件、入诊疗事件、放射治疗意外、特殊管理药品事件、病案及信息安全事件、医疗垃圾和污水处理中的环境污染和生态破坏事件、门诊突发事件、输医疗垃圾和污水处理中的环境污染和生态破坏事件、门诊突发事件、输液反应和重症医学科突发事件等。液反应和重症医学科突发事件等。（四）安全保卫事件。主要包括院内治安事件，医患矛盾事件等。（四）安全保卫

56、事件。主要包括院内治安事件，医患矛盾事件等。（四）、科室医疗质量与安全管理小组工作医疗质量与安全管理小组人员组成：各一、二级科室应成立由科主医疗质量与安全管理小组人员组成：各一、二级科室应成立由科主任任组长，科副主任、护士长任副组长，各医疗小组负责人及其他任任组长，科副主任、护士长任副组长，各医疗小组负责人及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组。管理小组设一名专职相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组。管理小组设一名专职质控员，负责医疗质量与安全活动本的记录等工作。对设有单独考质控员，负责医疗质量与安全活动本的记录等工作。对设有单独考核的三级科室，经二、三级科室科主任协商一致并报医务处备

57、案后核的三级科室，经二、三级科室科主任协商一致并报医务处备案后可单独设立三级科室医疗质量与安全管理小组。对设有功能室的临可单独设立三级科室医疗质量与安全管理小组。对设有功能室的临床科室科主任应设立功能室组长或由分管科主任任组长，功能室组床科室科主任应设立功能室组长或由分管科主任任组长，功能室组长应负责组建功能室的医疗质量与安全管理小组并报医务处备案后，长应负责组建功能室的医疗质量与安全管理小组并报医务处备案后，对功能室进行管理和开展活动。功能室也可根据实际情况，与依附对功能室进行管理和开展活动。功能室也可根据实际情况，与依附的临床科室一起开展医疗质量与安全管理活动。的临床科室一起开展医疗质量与

58、安全管理活动。活动内容：管理方案制定、自查、职能部门检查反馈、存在问题的活动内容：管理方案制定、自查、职能部门检查反馈、存在问题的分析与评估、整改措施及效果评价等。分析与评估、整改措施及效果评价等。每月活动一次。每月活动一次。医疗质量与安全管理小组工作职责（一）建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括：建立质量与安全管理目标、（一）建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。的管理。（二）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位

59、职责和相关技术规范、操（二）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。作规程、诊疗规范。1.1.制定落实本科室医疗工作制度，特别是核心制度。如：首诊负责制度、三级医制定落实本科室医疗工作制度，特别是核心制度。如：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例讨论制师查房制度、分级护理制度、病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、度、会诊制度、危重患者抢救制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、值班交接班制度、医疗技术准入管理制度、手术分级管

60、理制度、临床用血管理制值班交接班制度、医疗技术准入管理制度、手术分级管理制度、临床用血管理制度、患者知情同意告知制度等。度、患者知情同意告知制度等。2.2.制定并定期更新本科室的相关技术规范、操作规程、诊疗规范，并组织培训、制定并定期更新本科室的相关技术规范、操作规程、诊疗规范，并组织培训、学习和落实。学习和落实。3.3.制定本科室的诊疗技术目录，并定期更新，对科室申请开展新技术新项目进行制定本科室的诊疗技术目录，并定期更新，对科室申请开展新技术新项目进行初评和论证。初评和论证。（三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。（三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确

61、保依法执业。如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、大如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、大型医疗设备上岗证等。型医疗设备上岗证等。（四）加强基础质量、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患（四）加强基础质量、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。（五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自（五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时根据医疗质量与安全管理部门督查

62、结果进查、分析、评估、整改，同时根据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进。行持续改进。（六）加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。（六）加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。（七）加强科室医疗质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高（七）加强科室医疗质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识，严格执行医疗技术操作规范和常规。全员质量管理与改进的意识，严格执行医疗技术操作规范和常规。（八）组织本科室医务人员进行（八）组织本科室医务人员进行“ “三基三严三基三严” ”的培训和考核，必须的培训和考核，必须人人达标。人人达标。（九）分析、评估科室医疗

63、质量安全事件，发现缺陷并进行改进。（九）分析、评估科室医疗质量安全事件，发现缺陷并进行改进。（十）对本科室人员开展的技术权限（包括：手术、介入、麻醉、（十）对本科室人员开展的技术权限（包括：手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等高风险技术）进行初审，并报医务处予以授权，对科内腔镜诊疗等高风险技术）进行初审，并报医务处予以授权，对科内人员技术开展情况进行监管。人员技术开展情况进行监管。（十一）学习应用质量管理工具对科室医疗质量与安全进行定期评（十一）学习应用质量管理工具对科室医疗质量与安全进行定期评价，持续改进医疗服务质量。价，持续改进医疗服务质量。（十二）定期向医院医疗质量与安全管理主管职能部门汇报科室

64、医（十二）定期向医院医疗质量与安全管理主管职能部门汇报科室医疗质量与安全工作。疗质量与安全工作。（十三）执行行业管理与行政管理的新要求。（十三）执行行业管理与行政管理的新要求。科室医疗质量与安全评价共性指标科室医疗质量与安全评价共性指标一、各科室医疗质量与安全评价共性指标（一）手术科室、非手术科室（一）手术科室、非手术科室1.工作指标工作指标门诊人次数、出院人数、开放床位数、床位使用率、平均住院日（手术患者术前住院天数）、床位周转次数、住院患者人均费用、住院患者药品费用、实际药占比、手术例数、手术死亡例数、医疗质量安全事件上报数、医疗纠纷数、病历质量、输血质量等。2.2.重点疾病、手术管理重点

65、疾病、手术管理重点疾病、手术管理重点疾病、手术管理住院重点疾病和重点手术的总例数、死亡例数、住院重点疾病和重点手术的总例数、死亡例数、2 2周与周与1 1个月内再住院例个月内再住院例数、术后非预期再手术例数等、平均住院日与平均住院费用等。数、术后非预期再手术例数等、平均住院日与平均住院费用等。2.12.1重点疾病：重点疾病：重点疾病：重点疾病：3.患者安全类指标患者安全类指标患者压疮发生率及严重程度、院内跌倒/坠床发生率及伤害发生程度、择期手术后并发症、因用药错误导致患者死亡发生率、输血/输液反应发生率、手术过程中异物遗留发生率、医源性气胸发生率、医源性意外穿刺或撕裂发生率。4.4.单病种质量

66、管理单病种质量管理单病种质量管理单病种质量管理（1 1）急性心肌梗死）急性心肌梗死AMIAMI；（；（2 2）急性心力衰竭；（）急性心力衰竭；（3 3）社区获得性肺炎）社区获得性肺炎CAP-CAP-住院、成人；（住院、成人；（4 4）脑梗死）脑梗死STKSTK；（；（5 5）髋关节置换术、膝关节置）髋关节置换术、膝关节置换术；（换术；（6 6）围术期预防感染指标，包括：手术前预防性抗菌药物选用）围术期预防感染指标，包括：手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求、预防性抗菌药物在手术前一小时内使用、手术超过三符合规范要求、预防性抗菌药物在手术前一小时内使用、手术超过三小时或失血量大于小时或失血量大于

67、1500M1500M，术中可给予第二剂、择期手术在结束后，术中可给予第二剂、择期手术在结束后2424、4848、7272小时内停止预防性抗菌药物使用的时间、手术野皮肤准备小时内停止预防性抗菌药物使用的时间、手术野皮肤准备与手术切口愈合例数；适合该项指标的手术种类有：单侧甲状腺叶切与手术切口愈合例数；适合该项指标的手术种类有：单侧甲状腺叶切除术、膝半月板切除术、经腹子宫次全切除术、剖宫产术、腹股沟疝除术、膝半月板切除术、经腹子宫次全切除术、剖宫产术、腹股沟疝单侧单侧/ /双侧修补术、阑尾切除术、腹腔镜下胆囊切除术、闭合性心脏瓣双侧修补术、阑尾切除术、腹腔镜下胆囊切除术、闭合性心脏瓣膜切开术、动脉

68、内膜切除术、足和踝关节固定术和关节制动术、其他膜切开术、动脉内膜切除术、足和踝关节固定术和关节制动术、其他颅骨切开术、椎间盘切除术或破坏术。（颅骨切开术、椎间盘切除术或破坏术。（7 7）儿童住院社区获得性肺炎。）儿童住院社区获得性肺炎。5.合理用药管理合理用药管理（1）执行抗菌药物分级管理制度；（2）住院患者抗菌药物使用率；（3）门诊患者抗菌药物处方比例；（4）抗菌药物使用强度；（5）I类切口手术预防用抗菌药物不超过30%；（6）I类切口手术患者预防使用抗菌药物有指征；（7）手术预防用药于术前30-120分钟开始，24小时结束；（8）介入治疗抗菌药物预防使用率不超过30%。6.医院感染控制质量

69、管理医院感染控制质量管理呼吸机相关肺炎发病率、留置导尿管相关泌尿系感染发病率、血管导管相关血流感染率、不同感染风险指数手术部位感染发病率、手术后感染例数等。7.质量管理工具的应用和效果评价质量管理工具的应用和效果评价各科室能应用适宜的质量管理工具对医疗质量与安全进行定期评价，是否持续改进医疗服务质量。质量管理的常用工具1.流程图2.因果分析图3.分类法4.排列图5.直方图6.控制图7.相关图8.甘特图9.其他FOCUS-PDCA方法持续改进科室医疗质量与安全评价个性指标（一）手术科室（一）手术科室1.住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。2.手术后并发症例数。3.手术后感染

70、例数。4.围术期预防性抗菌药的使用（按“手术风险评估表”的要求分类）。5.单病种过程(核心)质量管理的病种。（二）麻醉科（二）麻醉科1.麻醉工作量：各种麻醉例数、心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。2.严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者steward评分4分的例数等。3.各类术后患者自控镇痛(PCA)。4.麻醉并发症的预防管理。（三）急诊科（三）急诊科1.接受急诊诊疗总例数与死亡例数。2.进入急诊抢救室总人数与死亡例数。3.急诊分诊与急诊就诊患者例数之比。4.急诊高危患者(符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性

71、脑梗死与脑出血等)在“绿色通道”停留时间。5.急诊高危患者收住院比例。6.对急诊创伤患者实施“严重程度评估”。（四）重症医学科（四）重症医学科1.抗菌药物临床应用相关指标。2.非预期的2448小时重返重症医学科率。3.呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率。4.中心静脉导管相关性血行性感染率。5.导尿管相关的泌尿系感染率。6.重症患者预期死亡率与实际死亡率。7.重症患者压疮发生率。8.各类导管管路滑脱与再插率。9.人工气道脱出例数等。（五）中医科（五）中医科1.中医临床科室病床使用率85。2.病房中医治疗率70。3.甲级病案率90。（六）康复医学科（六）康复医学科1.康复治疗有效率90。2.年技术

72、差错率1。3.病历和诊疗记录书写合格率90。4.住院患者康复功能评定率98%。5.平均住院日不超过30天。6.各类康复设备维护良好，每3个月检查1次，并有相关记录，设备完好率90。（八）药剂科（八）药剂科（八）药剂科（八）药剂科参照卫生部参照卫生部医疗机构药事管理规定医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床抗菌药物临床应用指导原则应用指导原则、国家级、省级临床重点专科要求、等级、国家级、省级临床重点专科要求、等级医院评审标准、同行做法及相关规定等自行制定并报医疗医院评审标准、同行做法及相关规定等自行制定并报医疗质量管理科备案。如：质量管理科备案。如：1.1.抗菌药物处方数抗菌药物处方数/ /每百张门

73、诊处方（每百张门诊处方（%）。）。2.2.注射剂处方数注射剂处方数/ /每百张门诊处方（每百张门诊处方（%）。）。3.3.药费收入占医疗总收入比重（药费收入占医疗总收入比重（%）。）。4.4.抗菌药物占西药出库总金额比重（抗菌药物占西药出库总金额比重（%）。）。5.5.常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例（常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例（%）。）。（九）检验科（九）检验科1.建立质量体系文件，包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等。2.质量体系完整，质量与安全监控指标至少包括标本合格率、分析前TAT；项目检验的偏倚、精密度、线性；标本接受到报告的TAT；室内质控RCV；

74、室间质评偏差；报告完整性和及时率；废弃物处理合格率；职业暴露等，并定期进行量化评估。（十）病理科（十）病理科（十）病理科（十）病理科1.1.诊断部分：门诊检查人数、住院检查人数、常规报告完成率、诊断部分：门诊检查人数、住院检查人数、常规报告完成率、细胞学报告完成率、常规病理诊断的误诊例数、冷冻切片诊断的细胞学报告完成率、常规病理诊断的误诊例数、冷冻切片诊断的误诊例数、冷冻切片误诊例数、冷冻切片30min30min完成例数等。完成例数等。2.2.技术部分：切片总数、甲级片率、乙级片率、丙级片率、技术部分：切片总数、甲级片率、乙级片率、丙级片率、Her-2Her-2检测例数、检测例数、Her-2+

75、Her-2+阳性例数、阳性例数、CD20CD20检测例数、检测例数、CD20CD20阳性例阳性例数。数。3.3.专业信息：冰冻切片例数、免疫组化例数、尸体解剖例数（含专业信息：冰冻切片例数、免疫组化例数、尸体解剖例数（含围产儿尸检）、围产儿尸检）、FISHFISH检测例数。检测例数。4.4.其他内容：（其他内容：（1 1）有保证术中快速病理诊断合理使用指征的规定）有保证术中快速病理诊断合理使用指征的规定与程序；（与程序；（2 2）有单件标本的冰冻切片制片应在）有单件标本的冰冻切片制片应在1515分钟内完成的分钟内完成的规定与程序；（规定与程序；（3 3）有病理诊断报告在）有病理诊断报告在303

76、0分钟内完成的规定与程分钟内完成的规定与程序；（序；（4 4）术中快速病理诊断准确率应）术中快速病理诊断准确率应 9090；（；（5 5）报告需由副）报告需由副主任以上医师审签；（主任以上医师审签；（6 6）石蜡切片诊断的准确率）石蜡切片诊断的准确率 98%98%。(十一十一)医学影像科医学影像科1.工作量：门诊检查人数、住院检查人数、定位符合数、影像诊断阳性数、影像诊断漏诊数、影像诊断误诊数、急诊报告半小时完成数、普诊报告半小时完成数、住院报告半小时完成数。2.大型x线设备检查阳性率。3.CT、MRI检查阳性率60。4.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率90。（十二）输血科（十二

77、）输血科（十二）输血科（十二）输血科根据相关法律法规、同行等相关规定自行制定，报医务科审核。如：根据相关法律法规、同行等相关规定自行制定，报医务科审核。如：1.1.室内质量控制与室间质评。室内质量控制与室间质评。2.2.血液的预订、入库、贮存、发放和血标本采集、免疫血液学检测。血液的预订、入库、贮存、发放和血标本采集、免疫血液学检测。3.3.参与特殊、疑难输血病例的诊断、会诊、治疗和血液保护、输血新技术开展参与特殊、疑难输血病例的诊断、会诊、治疗和血液保护、输血新技术开展4.4.临床对输血管理工作的意见和建议征求情况与医院临床用血计划和临床用血临床对输血管理工作的意见和建议征求情况与医院临床用

78、血计划和临床用血储备计划与临床工作需要冲突时的协调。储备计划与临床工作需要冲突时的协调。5.5.应急用血、特殊用血、紧急抢救配合性输血管理制度的执行、输血严重危害应急用血、特殊用血、紧急抢救配合性输血管理制度的执行、输血严重危害(sH0T)(sH0T)的控制和临床用血事件及输血不良反应的调查。的控制和临床用血事件及输血不良反应的调查。6.6.输血管理信息管理系统应用情况。输血管理信息管理系统应用情况。7.7.输血相容性检实验室的管理制度的执行。输血相容性检实验室的管理制度的执行。8.8.每月对临床用血情况和执行制度情况的督导检查与评价。每月对临床用血情况和执行制度情况的督导检查与评价。（十三）

79、介入管理（十三）介入管理参照国家临床重点专科标准和同行做法及相关规定自行制定，报医疗质量管理科备案。如：无手术事故、导管相关性感染暴发。血管造影严重并发症05。介入诊疗技术相关死亡率05。（十四）血液净化（十四）血液净化（十四）血液净化（十四）血液净化质量管理方面基础数据：质量管理方面基础数据：质量管理方面基础数据：质量管理方面基础数据：1.1.血液透析机台数专职医师专职护理人员。血液透析机台数专职医师专职护理人员。2.2.血液透析血液透析( (简称简称“ “血透血透” ”) )总例数。总例数。3.3.血透治疗总例次血透治疗总例次( (普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤普通血透、高

80、通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次过、单纯超滤例次) )。4.4.维持性血透患者的死亡例数、年度维持血透患者透析维持性血透患者的死亡例数、年度维持血透患者透析1 1年内死亡率。年内死亡率。5.5.血透中严重血透中严重( (可能严重危及患者生命可能严重危及患者生命) )并发症发生例次。并发症发生例次。6.6.可复用透析器复用率与平均复用次数。可复用透析器复用率与平均复用次数。7.7.血透患者乙肝病毒表面抗原或血透患者乙肝病毒表面抗原或E E抗原转阳病例数。抗原转阳病例数。8.8.血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。9.9.血透转腹透例数、血透转肾移植例

81、数。血透转腹透例数、血透转肾移植例数。维持性血透患者质量监测指标：维持性血透患者质量监测指标：维持性血透患者质量监测指标：维持性血透患者质量监测指标：1.1.维持性血透患者质量监测指标。维持性血透患者质量监测指标。2.2.溶质清除溶质清除( (尿素下降率尿素下降率uRRuRR6565) )例数。例数。3.3.肾性贫血的纠正肾性贫血的纠正( (血红蛋白血红蛋白 110g110gL)L)例数。例数。4.4.钙磷代谢钙磷代谢( (钙磷乘积钙磷乘积55mg255mg2d12)d12)例数。例数。5.5.继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进 血清甲状旁腺素血清甲状旁腺素(iPTH)100(iPT

82、H)100300300ngngd1d1例数例数6.6.血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次。他血管通路例次。7.7.血压控制血压控制( (透析间期血压透析间期血压9090606015015090mmHg)90mmHg)例数。例数。8.8.平均每名患者透析时间例数。平均每名患者透析时间例数。9.9.患者主观舒适度评价。患者主观舒适度评价。10.10.腹膜透析例次。腹膜透析例次。（十六）医用氧气舱（十六）医用氧气舱（十六）医用氧气舱（十六）医用氧气舱参照国家、省级标准和同行做法及相关规定自行制定，

83、报医疗参照国家、省级标准和同行做法及相关规定自行制定，报医疗质量管理科备案。质量管理科备案。（十七）其他特殊检查室（十七）其他特殊检查室（十七）其他特殊检查室（十七）其他特殊检查室脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内镜检查室、诊断核医学等特殊检查室参照国家、省级标室、内镜检查室、诊断核医学等特殊检查室参照国家、省级标准和同行做法及相关规定自行制定，报相应职能部门备案。准和同行做法及相关规定自行制定，报相应职能部门备案。（五）、协调工作临床之间的协调：早期康复的介入、ICU与专科ICU、医学营养科与临床科室一、二、三级学科、医疗小组之间的协调临床与医技科室之间的协调：床边检验、临床实验室与检验临床医技与后勤设备之间的协调临床医技与职能部门之间的协调医护药之间的协调其他三、记录一般理解为前三年实事求是体现了PDCA必要的台账资料应用管理工具科室台账要求科主任、护士长的责任心科室组织发动情况院部安排的执行力科室人员分工和要求科室自查自纠力度（初步征求意见稿）检查检查变革变革终点终点起点起点浴火重生浴火重生谢谢聆听!不对之处请批评指正!