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1、风湿性心脏病2015.4魏巍心脏瓣膜病心脏瓣膜病心脏瓣膜病心脏瓣膜病BBE EC CDDAA概述概述病理生理病理生理临床表现临床表现治疗治疗辅助检查辅助检查概述n心脏如同一个动力泵，推动着血液反复循环，为全身脏器提供氧气和营养成分，心脏分为四个腔，位于上方的称为心房，下方的称为心室，心脏之间有瓣膜相隔.心脏解剖图n人体血液循环体循环(大循环)回来的血液回到右心房(三尖瓣)右心室(肺动脉瓣)肺肺循环(小循环)肺静脉左心房(二尖瓣)左心室(主动脉瓣)主动脉体循环风湿性心脏病n风湿性心脏病系风湿热后遗症，是因急性风湿热引起心脏炎后，风湿性心脏病系风湿热后遗症，是因急性风湿热引起心脏炎后，遗留下来并以
2、瓣膜病变为主的心脏病遗留下来并以瓣膜病变为主的心脏病,是我国常见的一种心脏病，是我国常见的一种心脏病，表现为瓣膜口狭窄和或关闭不全，患者中女多于男。表现为瓣膜口狭窄和或关闭不全，患者中女多于男。n受损的瓣膜以二尖瓣为最常见，其次为主动脉瓣受损的瓣膜以二尖瓣为最常见，其次为主动脉瓣,也可以几个瓣膜也可以几个瓣膜同时受累。由于瓣膜炎症反复发作，瓣膜增厚并缩短、粘连和纤同时受累。由于瓣膜炎症反复发作，瓣膜增厚并缩短、粘连和纤维化造成瓣膜关闭不全和狭窄。可伴有风湿性关节炎。维化造成瓣膜关闭不全和狭窄。可伴有风湿性关节炎。n早期可无症状，随时间的推移出现活动后心慌、气短、咳嗽、乏早期可无症状，随时间的推
3、移出现活动后心慌、气短、咳嗽、乏力、阵发性呼吸困难等力、阵发性呼吸困难等,并进而产生心脏增大、心律失常，一般经并进而产生心脏增大、心律失常，一般经过过1015年逐步出现心力衰竭。年逐步出现心力衰竭。病理生理n由于心脏瓣膜病变，使得心脏在运输血液过程中出现问题，如瓣膜狭窄使得血液阻力加大。为了吸入和射出足够的多的血液，心脏则更加费力的舒张和收缩，使心脏工作强度加大，效率低，心脏益发疲劳，久而造成心脏肥大。病理生理(1(1）二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房）二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房 压的影响压的影响 二尖瓣开口面积二尖瓣开口面积 左房室跨瓣压差左房室跨瓣压差 左房压左房压正常正常 4
4、46cm6cm2 2 0 0（舒张期（舒张期 ） 正常正常 轻度狭窄轻度狭窄 1.5 1.52.0cm2.0cm2 2 轻度升高轻度升高 轻度升高轻度升高 中度狭窄中度狭窄 1.0 1.01.5cm1.5cm2 2 中度升高中度升高 中度升高中度升高重度狭窄重度狭窄 1.0cm 20mmHg 25mmmHg20mmHg 25mmmHg病理生理(2）左心房压升高对肺循环的影响）左心房压升高对肺循环的影响 左房压左房压肺肺V压压PCWP肺肺A压压 肺淤血肺淤血肺水肿肺水肿 （PCWP) (3）肺动脉高压对右心室的影响）肺动脉高压对右心室的影响 肺肺A压压右心室扩张右心室扩张右心衰右心衰 可继发三尖
5、瓣和肺动脉瓣关闭不全可继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全n体征体征n n1.1.视诊：二尖瓣面容。视诊：二尖瓣面容。视诊：二尖瓣面容。视诊：二尖瓣面容。n n2.2.触诊：心尖部可触及舒张期震颤。触诊：心尖部可触及舒张期震颤。触诊：心尖部可触及舒张期震颤。触诊：心尖部可触及舒张期震颤。n n3.3.叩诊：心界呈梨形。叩诊：心界呈梨形。叩诊：心界呈梨形。叩诊：心界呈梨形。n n4.4.听诊：心尖部可闻及舒张中晚期隆听诊：心尖部可闻及舒张中晚期隆听诊：心尖部可闻及舒张中晚期隆听诊：心尖部可闻及舒张中晚期隆 隆样杂音。隆样杂音。隆样杂音。隆样杂音。临床表现n1.呼吸困难:最常见的早期症状，运动，精神紧张，
6、感染，妊娠和心房颤动为其常见诱因。多先有劳力性呼吸困难，随狭窄加重，出现夜间阵发性呼吸困难。n2.咯血：可表现为血性痰或血丝痰，伴有夜间阵发性呼吸困难。突然咳大量鲜血，常为严重二尖瓣狭窄，可为首发症状。急性肺水肿时咳大量粉红色泡沫痰。临床表现n3.咳嗽：常见，尤其在冬季明显。表现卧床时干咳，可能与支气管黏膜淤血水肿易引起慢性支气管炎，或心房增大压迫左主支气管有关。n4.声音嘶哑：较少见，由于扩大的左心房和肺动脉压迫左喉神经所致。二尖瓣关闭不全1、病理生理急性：肺淤血肺水肿慢性：容量负荷左心室/左心房2、临床表现症状轻仅有劳累性呼吸困难轻度无症状严重时有乏力心悸头晕呼吸困难出现晚一旦有症状心功能
7、不可逆3、血流动力学变化特点左心房（肺静脉）-左心室主动脉瓣病变1、主动脉瓣狭窄2、主动脉瓣关闭不全主动脉瓣狭窄1、病理生理瓣口面积：正常3c轻度1.5-3c中度1.5-1.0c重度0.8c2、病理生理心肌向心性肥厚耗氧毛细血管-AS-向前心搏出量-冠脉血流量3、临床表现心绞痛呼吸困难晕厥4、血流动力学变化特点左心室（后负荷）-左心房三尖瓣病变：n风湿性心脏三尖瓣狭窄者少见，而且三尖瓣狭窄多半关闭不全主动脉瓣关闭不全1、病理生理急性：肺淤血肺水肿慢性:容量负荷2、症状体征急性：轻者无症状严重时急性肺水肿慢性：头晕乏力心绞痛3、血流动力学变化特点左心室（前负荷）冠脉关注压疾病危害n心房颤动：相对
8、早期的并发症n急性肺水肿：重度二尖瓣狭窄的严重并发症n血栓栓塞:心房血栓形成n右心衰竭：晚期常见并发症n感染性心内膜炎：n肺部感染检查检查1.多普勒超声心动图2.X线检查3.心电图4.心血管造影有关检查有关检查X X线检查：可见线检查：可见“梨形心梨形心” 。心电图：可见心电图：可见“二尖瓣型二尖瓣型P P波波” 超声心动图：确诊二尖瓣狭窄最可靠超声心动图：确诊二尖瓣狭窄最可靠的方法。的方法。M M型示型示“城墙样城墙样”改变。改变。诊断诊断 风湿病史临床表现检查风湿病史临床表现检查n“梨形心”“二尖瓣型二尖瓣型P P波波”诊断及治疗1、防治上呼吸道感染2、防治风湿活动3、防止感染性心内膜炎4
9、、急性肺水肿及大咯血5、心房纤颤6、防止肺栓塞及抗凝内科治疗外科治疗外科治疗手术治疗临床表现临床表现辅助检查辅助检查介入治疗介入治疗诊断诊断（经皮球囊瓣膜成形术)手术治疗：1.瓣膜成形术2.瓣膜置换术术前指导：心理护理呼吸道活动饮食改善机体缺氧状态检查皮肤准备胃肠道准备身高体重术后护理：呼吸系统护理引流管护理泌尿系统护理神经系统观察心律失常抗凝护理术后并发症术后并发症 1.换瓣术后感染性心内膜炎换瓣术后感染性心内膜炎 2.人造瓣置换术后瓣周漏人造瓣置换术后瓣周漏 3.左室破裂左室破裂 4.血栓形成或血栓栓塞血栓形成或血栓栓塞 5.溶血溶血 6.瓣膜失灵及生物瓣损毁瓣膜失灵及生物瓣损毁潜在并发症
10、：血栓（1）评估栓塞的危险因素：阅读超声心动图，注意）评估栓塞的危险因素：阅读超声心动图，注意有无附壁血栓，心电图有无心房颤动；凝血四项有无附壁血栓，心电图有无心房颤动；凝血四项有无异常等。有无异常等。（2）病情观察：脑栓塞：神志和精神改变、）病情观察：脑栓塞：神志和精神改变、 肺栓塞：突然胸痛、气急、发绀、肺栓塞：突然胸痛、气急、发绀、 肢体栓塞：疼痛，肢体变白、发绀肢体栓塞：疼痛，肢体变白、发绀（3）休息与活动：鼓励病人翻身、活动按摩下肢。）休息与活动：鼓励病人翻身、活动按摩下肢。 左房有巨大附壁血栓的绝对卧床休息。左房有巨大附壁血栓的绝对卧床休息。（4）遵医嘱用药：如抗心律失常、抗血小板
11、聚集药。）遵医嘱用药：如抗心律失常、抗血小板聚集药。健康指导：活动复查用药心理饮食戒烟限酒健康教育n1.避免心力衰竭的诱发因素：如感染（尤其是避免心力衰竭的诱发因素：如感染（尤其是呼吸道感染）、过度劳累、情绪激动、钠盐摄入呼吸道感染）、过度劳累、情绪激动、钠盐摄入过多等过多等n2饮食指导：指导患者选择低脂、低盐，清淡易饮食指导：指导患者选择低脂、低盐，清淡易消化饮食，每餐不宜过饱，指导患者多补充蛋白消化饮食，每餐不宜过饱，指导患者多补充蛋白和维生素含量高的食物，如鱼肉，鸡肉，多食蔬和维生素含量高的食物，如鱼肉，鸡肉，多食蔬菜、水果，防止便秘菜、水果，防止便秘n3.合理安排活动与休息，避免重体力
12、劳动，病合理安排活动与休息，避免重体力劳动，病情稍好时应尽量从事轻活动，如散步、打太极拳情稍好时应尽量从事轻活动，如散步、打太极拳等，以不引起疲劳或其他不适为可。因适当活动等，以不引起疲劳或其他不适为可。因适当活动不仅可提高心脏储备力，提高活动耐力，同时也不仅可提高心脏储备力，提高活动耐力，同时也可改善心理状态和生活质量可改善心理状态和生活质量健康教育n4.用药指导：严格遵医嘱服药，不可随意增减用药指导：严格遵医嘱服药，不可随意增减或撤换药物，尤其是服用洋地黄类药物时，因个或撤换药物，尤其是服用洋地黄类药物时，因个体差异很大，应注意有无不良反应，可家属协助体差异很大，应注意有无不良反应，可家属
13、协助或自测脉搏，当脉搏或自测脉搏，当脉搏60次次/分时或节律不规则时分时或节律不规则时就暂停药物或及时就诊就暂停药物或及时就诊n5.教育家属给予病人积极的支持，保持其情绪教育家属给予病人积极的支持，保持其情绪的稳定，帮助病人树立战胜疾病的信心，解除其的稳定，帮助病人树立战胜疾病的信心，解除其后顾之忧后顾之忧n6.嘱病人定期门诊随访，防止病情发展嘱病人定期门诊随访，防止病情发展风湿性心脏病的预防n1.防治链球菌感染防治链球菌感染 :对猩红热、急性扁桃体炎、对猩红热、急性扁桃体炎、咽炎、中耳炎和淋巴结炎等急性链球菌感染，应咽炎、中耳炎和淋巴结炎等急性链球菌感染，应予积极彻底治疗，以避免风湿热的发作
14、。风湿热予积极彻底治疗，以避免风湿热的发作。风湿热的反复发作，会加重心脏瓣膜的损害。的反复发作，会加重心脏瓣膜的损害。n2. 劳逸结合。适当的运动和体力劳动可增加心脏劳逸结合。适当的运动和体力劳动可增加心脏的代偿能力，没有出现呼吸困难等症状的患者，的代偿能力，没有出现呼吸困难等症状的患者，可以照常工作和生活，但是要避免剧烈的运动和可以照常工作和生活，但是要避免剧烈的运动和重体力劳动。休息可以减轻心脏负担，是防治本重体力劳动。休息可以减轻心脏负担，是防治本病的必要措施，患者病情发作时要根据症状和医病的必要措施，患者病情发作时要根据症状和医生的嘱咐，不同程度地限制体力活动，甚至完全生的嘱咐，不同程
15、度地限制体力活动，甚至完全卧床，直到心功能改善为止。卧床，直到心功能改善为止。 预防n3.合理饮食。合理饮食。 (1)风湿性心脏病易发生水肿，因而必须限制食盐风湿性心脏病易发生水肿，因而必须限制食盐的摄入量，防止水肿加重，防止心脏负担增加，的摄入量，防止水肿加重，防止心脏负担增加，一般来说，风心病患者每天食盐的摄入量在一般来说，风心病患者每天食盐的摄入量在1一一5克之间较为合适。克之间较为合适。 (2)减少高脂肪饮食：商脂肪饮食摄入后不易消化，减少高脂肪饮食：商脂肪饮食摄入后不易消化，会增加心脏负担，有的还会发生心律失常，所以会增加心脏负担，有的还会发生心律失常，所以要少用或不用高脂肪饮食。要
16、少用或不用高脂肪饮食。 (3)与限制食盐道理相同，风心病患者应少吃含钠与限制食盐道理相同，风心病患者应少吃含钠丰富的食品如香蕉等，以免引发水肿。丰富的食品如香蕉等，以免引发水肿。 预防 (4)缓进饮料：一次喝大量的水、茶、汤、果子汁、缓进饮料：一次喝大量的水、茶、汤、果子汁、汽水或其他饮料时，会迅速增加血容量，进而增汽水或其他饮料时，会迅速增加血容量，进而增加心脏负担。因此进食饮料不要太多，最好一次加心脏负担。因此进食饮料不要太多，最好一次不超过不超过500毫升。需要多喝水时，分成几次喝，毫升。需要多喝水时，分成几次喝，每次少一点，相隔时间长一些。每次少一点，相隔时间长一些。 (5)戒刺激性食
17、饮和兴奋性药物：辣椒、生姜、胡戒刺激性食饮和兴奋性药物：辣椒、生姜、胡椒、烟、酒和大量饮浓茶，服咖啡因、苯丙胺等椒、烟、酒和大量饮浓茶，服咖啡因、苯丙胺等兴奋药对心脏也会带来负担，在风心病患者心功兴奋药对心脏也会带来负担，在风心病患者心功能不佳时，尤当注意。能不佳时，尤当注意。预防n4.常饮柠檬汁。口服柠檬汁治疗风湿病有良好的常饮柠檬汁。口服柠檬汁治疗风湿病有良好的疗效。实验表明，柠檬汁具有抑制导致风湿热的疗效。实验表明，柠檬汁具有抑制导致风湿热的链球菌的能力。柠檬汁的饮用方法是：从第链球菌的能力。柠檬汁的饮用方法是：从第1天开天开始，每天口服柠檬汁始，每天口服柠檬汁10毫升，以后每天加服毫升，以后每天加服lo毫毫升，一直加服到每天升，一直加服到每天300毫升为止，然后又逐日毫升为止，然后又逐日减少减少10毫升，直至减少到最初的每日毫升，直至减少到最初的每日lo毫升为止。毫升为止。一般经过两个这样的疗程，风心病会得到显著好一般经过两个这样的疗程，风心病会得到显著好转。转。n5.稳定心神。不少风心病患者精神紧张，情绪激稳定心神。不少风心病患者精神紧张，情绪激动时，会突然发生心动过速，增加心脏负担，造动时，会突然发生心动过速，增加心脏负担，造成心功能不全，因而要宽心平气，淡泊守神。成心功能不全，因而要宽心平气，淡泊守神。
