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1、通许县中医院通许县中医院 马连中马连中中医病历书写中医病历书写根本标准根本标准一、概述一、概述 医医院院的的所所有有临临床床工工作作人人员员以以及及病病人人，均均须须对对病病历历资资料料十十分分珍珍视视，慎慎重重保保管管，不不可可丧丧失失。病病历历书书写写训训练练有有助助于于促促进进医医疗疗质质量量的的提提高高，也也是是培培养养中中医医临临床床医医务务人人员员业业务务水水平平和和科科学学态态度度的的主主要要途途径径之之一一，是是临临床床工工作作者者必必须训练的根本功。须训练的根本功。一、概述一、概述n一、病历的意义一、病历的意义 n1.1.病历是重要的临床诊治资料。病历是保证病病历是重要的临床
2、诊治资料。病历是保证病人得到正确诊断和治疗的先决条件之一，也是人得到正确诊断和治疗的先决条件之一，也是复诊、转诊、会诊等的重要资料。病历书写不复诊、转诊、会诊等的重要资料。病历书写不准确、不及时，往往是造成误诊、误治的重要准确、不及时，往往是造成误诊、误治的重要原因。原因。一、概述一、概述n一、病历的意义一、病历的意义 n 2.2.病病历历是是解解决决医医疗疗事事故故和和纠纠纷纷、判判定定法法律律责责任任等等事事项项的的一一种种事事实实依依据据。我我国国有有关关处处理理医医疗疗事事故故的的方方法法规规定定，患患者者可可复复制制有有关关病病历历作为证据使用。作为证据使用。 一、概述一、概述n一、
3、病历的意义一、病历的意义 n3.3.病病历历是是考考察察医医院院管管理理水水平平、考考察察医医务务人人员员学学术术水水平平和和工工作作态态度度的的重重要要指指标标之之一一。病病历历书书写写的的质质量量，直直接接反反映映医医务务人人员员的的学学术术水水平平和和工工作作态态度度，它它既既是是考考察察医医务务人人员员工工作作质质量量、态态度度和和业业务务水水平平的的重重要要依依据据，也也反反映映了了医医院院的的管管理理水水平。病历建设是医院科学管理的一项重要内容平。病历建设是医院科学管理的一项重要内容一、概述一、概述n一、病历的意义一、病历的意义 n4.4.病病历历是是中中医医临临床床科科研研不不可
4、可欠欠缺缺的的根根底底材材料料。病病历历是是临临床床科科研研的的珍珍贵贵资资料料，通通过过对对大大量量病病历历内内容容的的统统计计分分析析，可可总总结结极极有有学学术术价价值值的的科科学学资资料料。病病历历可可提提供供诊诊断断治治疗疗、转转归归预预后后、流流行行病病学学、医医学学史史等等多多方方面面资资料料，对对研研究究各各种种方方剂剂、药药物物的的作作用、主治、配伍、剂型等都有重要价值。用、主治、配伍、剂型等都有重要价值。一、概述一、概述n一、病历的意义一、病历的意义 n5.5.病病历历是是临临床床医医生生重重要要的的参参考考读读物物。古古代代病病历历蕴蕴涵涵着着名名医医的的学学术术思思想想
5、与与经经验验，给给我我们们以以启启迪迪，其其秀秀美美的的文文笔笔可可丰丰富富中中医医词词汇汇，可可供供借借鉴鉴，病病历历可可训训练练辨辨证证论论治治的的技技能能，培培养养知知常达变的本领。常达变的本领。一、概述一、概述n一、病历的意义一、病历的意义 n6.6.病病历历是是中中医医教教学学中中理理论论联联系系临临床床最最有有价价值值的的资资料料，对对培培养养学学生生独独立立分分析析和和解解决决实实际际问问题题的的能能力力起起着着重重要要作作用用。因因此此，指指导导学学生生书书写写病病历历是是教教学学中中不不可可缺缺少少的的环环节节，也也是是学学生生临床实践的重要步骤之一。临床实践的重要步骤之一。
6、张孝骞：张孝骞：n“通常在书写大病历的这个阶段是至通常在书写大病历的这个阶段是至为重要的，要通过它形成一种终身不为重要的，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治过程中不遗条件反射般运用，在诊治过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦丧失良机，就无法再弥纵即逝，一旦丧失良机，就无法再弥补，切不可等闲视之。补，切不可等闲视之。一、概述一、概述n二、沿革二、沿革n明清时期，收集和研究病历的工作受到了重视。明清时期，收集和研究病历的工作受到了重视。名医类案问世，该书一共名医类案问世，该书
7、一共1212卷卷205205门，收录了明代门，收录了明代以前历代名医的验案，内容丰富，涉及内、外、以前历代名医的验案，内容丰富，涉及内、外、儿、妇等临床各科，病历格式包括了姓名、性别、儿、妇等临床各科，病历格式包括了姓名、性别、年龄、病史、病症、诊断、治疗和疗效等内容，年龄、病史、病症、诊断、治疗和疗效等内容，并附编者按语。并附编者按语。一、概述一、概述n二、沿革二、沿革n19531953年卫生部将中医的诊籍、医案、病历等年卫生部将中医的诊籍、医案、病历等正式定名为正式定名为“病案。病案。n19821982年拟定了中医病历书写格式和要求年拟定了中医病历书写格式和要求一、概述一、概述n二、沿革二
8、、沿革n19911991年国家中医药管理局制定了中医病案书写标年国家中医药管理局制定了中医病案书写标准，此标准分中医病历书写通那么、中医病历的准，此标准分中医病历书写通那么、中医病历的统一名称、中医病历的排列顺序及工程注释、中统一名称、中医病历的排列顺序及工程注释、中医病历书写格式、中医各科情况书写要点及病历医病历书写格式、中医各科情况书写要点及病历举例等五大局部，详细标准了中医病历的书写要举例等五大局部，详细标准了中医病历的书写要求。求。一、概述一、概述n二、沿革二、沿革n20002000年，国家中医药管理局医政司委托有关年，国家中医药管理局医政司委托有关专家对中医病案书写标准进行修定、完善
9、，专家对中医病案书写标准进行修定、完善，形成了新的中医病案标准，作为全国各级各形成了新的中医病案标准，作为全国各级各类中医医院及临床医师的中医病历书写和管类中医医院及临床医师的中医病历书写和管理的标准。理的标准。一、概述一、概述n二、沿革二、沿革n20022002年卫生部、国家中医药管理局发布中医、中年卫生部、国家中医药管理局发布中医、中西医结合病历书写根本标准试行。包括门西医结合病历书写根本标准试行。包括门急诊、住院病历书写要求及内容，将急诊、住院病历书写要求及内容，将“病案病案定名为定名为“病历。病历。一、概述一、概述n二、沿革二、沿革n2021年年6月月21日国中医药医政发日国中医药医政
10、发202129号下发中医病历书写根本标准，成为至今最新号下发中医病历书写根本标准，成为至今最新的标准。的标准。n第一章第一章根本要求根本要求n第二章第二章门急诊病历书写内容及要求门急诊病历书写内容及要求n第三章第三章住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求n第四章第四章打印病历内容及要求打印病历内容及要求n第五章第五章其他其他二、根本要求二、根本要求n第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门急诊病历和住院病历。和，包括门急诊病历和住院病历。二、根本要求二、根
11、本要求第二条第二条中医病历书写是指医务人员通中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关的资料，并进治疗、护理等医疗活动获得有关的资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。二、根本要求二、根本要求n第三条第三条病历书写应当客观、真实、准病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、标准。确、及时、完整、标准。二、根本要求二、根本要求n第四条第四条病历书写应当使用病历书写应当使用蓝黑墨水、蓝黑墨水、碳素墨水碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或，需复写的病历资
12、料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。符合病历保存的要求。二、根本要求二、根本要求n第五条第五条病历书写应使用中文和通用的病历书写应使用中文和通用的外文缩写，无正式中文译名的病症、体征、外文缩写，无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可以使用外文。疾病名称等可以使用外文。二、根本要求二、根本要求第六条第六条病历书写应当标准使用医学术语，病历书写应当标准使用医学术语，中医术语的使用依照相关的标准，标准执行。中医术语的使用依照相关的标准，标准执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通
13、顺，标点正确。顺，标点正确。二、根本要求二、根本要求n第七条第七条病历书写过程中出现错别字时，病历书写过程中出现错别字时，应当用双线划在错字上，保存原记录清楚、应当用双线划在错字上，保存原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。迹。n上级医务人员有审查修改下级医务人员上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。书写的病历的责任。二、根本要求二、根本要求n第八条第八条病历应按照规定的内容书写，病历应按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。并由相应医务人员签名。n
14、实习医务人员、试用期医务人员书写的实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。审阅、修改并签名。n进修医务人员由医疗机构根据其胜任本进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。专业工作实际情况认定后书写病历。二、根本要求二、根本要求n第九条第九条病历书写一律使用阿拉伯数病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用字书写日期和时间，采用2424小时制小时制记录。记录。二、根本要求二、根本要求第十条第十条病历书写中涉及的诊断，包括病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断中医诊断和西医诊断
15、, ,其中中医诊断包括疾其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原那么。中医治疗应当遵循辨证论治的原那么。二、根本要求二、根本要求n第十一条第十一条对需取得患者对需取得患者书面同意书面同意方方可进行的医疗活动可进行的医疗活动, ,应当由患者本人签署知应当由患者本人签署知情同意书。情同意书。患者患者不具备完全民事行为能力时，不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字者，在法定代理人或被
16、授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。负责人签字。二、根本要求二、根本要求n因实施保护性医疗措施不宜向患者说明因实施保护性医疗措施不宜向患者说明实际情况的，应当将有关情况告知患者近亲实际情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。系人签署同意书。三、三、门急诊病历书写门急诊病历书写内容及要求内容及
17、要求n第十二条第十二条门急诊病历内容包括门门急诊病历内容包括门急诊病历首页急诊病历首页门急诊手册封面门急诊手册封面、病历、病历记录、化验单检验报告、医学影像检查资记录、化验单检验报告、医学影像检查资料等。料等。三、三、门急诊病历书写门急诊病历书写内容及要求内容及要求第十三条门急诊病历首页内容应包括患者姓名、性别、出生年月日第十三条门急诊病历首页内容应包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等工程。、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等工程。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别
18、、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等工程。物过敏史等工程。三、三、门急诊病历书写门急诊病历书写内容及要求内容及要求n第十四条门急诊病历记录分为初诊第十四条门急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。病历记录和复诊病历记录。n初诊病历记录书写内容应包括就诊时间、初诊病历记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊的情科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊的情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。果，诊断及治疗意见和医师签名等。n复诊病历记录书写内容应包括就诊时间、复诊病历记录书写内容应包括就诊时间、科别
19、、中医四诊情况，必要的体格检查和辅助科别、中医四诊情况，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗意见和医师签名等。检查结果、诊断、治疗意见和医师签名等。n急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。三、三、门急诊病历书写门急诊病历书写内容及要求内容及要求n第十五条第十五条门急诊病历记录应当由接门急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。诊医师在患者就诊时及时完成。三、三、门急诊病历书写门急诊病历书写内容及要求内容及要求第十六条第十六条急诊留观记录是急诊患者因病情急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间需要留院观察期间的记录，重点记录
20、观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。实施中医治疗的，应记录中医四诊、患者去向。实施中医治疗的，应记录中医四诊、辨证施治情况等。抢救危重患者时，应当书写辨证施治情况等。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门急诊抢救记录书写内容及要抢救记录。门急诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。四、四、住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求n第十七条第十七条住院病历内容包括：住院病案首住院病历内容包括：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉页、入院记录、病程记录、手
21、术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查特同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查特殊治疗同意书、病危通知书、医嘱单、辅助殊治疗同意书、病危通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。理资料等。四、四、住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求n第十八条第十八条入院记录是指患者入院后，由入院记录是指患者入院后，由经治医师通过望、闻、问、切及查体、辅助检经治医师通过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或屡次入而成的记录。
22、可分为入院记录、再次或屡次入院记录、院记录、24小时内入出院记录、小时内入出院记录、24小时内入院小时内入院死亡记录。死亡记录。n入院记录、再次或屡次入院记录应当于患入院记录、再次或屡次入院记录应当于患者入院后者入院后24小时内完成；小时内完成；24小时内入出院记录小时内入出院记录应当于患者出院后应当于患者出院后24小时内完成，小时内完成，24小时内入小时内入院死亡记录应当于患者死亡后院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。小时内完成。四、四、住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求n第十九条入院记录的要求及内容：第十九条入院记录的要求及内容：n一患者一般情况包括姓名、性别、年龄、一患者
23、一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者。记录时间、发病节气、病史陈述者。n二主诉是指促使患者就诊的主要病症或二主诉是指促使患者就诊的主要病症或体征及持续时间。体征及持续时间。四、四、住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求三现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细三现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。并结合中医问诊，记录目前情况。情况，应当按时间顺序书写。并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括发病情况、主要病症特点及其开展变化情况、伴随
24、病症、内容包括发病情况、主要病症特点及其开展变化情况、伴随病症、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。四、四、住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求n1 1发病情况：记录发病的时间、地点、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱病症、可能的原因或诱因。起病缓急、前驱病症、可能的原因或诱因。n2 2主要病症特点及其开展变化情况：按主要病症特点及其开展变化情况：按发生的先后顺序描述主要病症的部位、性质、发生的先后顺序描述主要病症的部位、性质、持续时间
25、、程度、缓解或加剧因素，以及演变持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变开展情况。开展情况。n3 3伴随病症：记录伴随病症，描述伴随伴随病症：记录伴随病症，描述伴随病症与主要病症之间的相互关系。病症与主要病症之间的相互关系。四、四、住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求n4 4发病以来诊治经过及结果：记录患者发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号和手术名称需加引号“以示区别。以示区别。n5 5发病以来一般情况：结合十问
26、简要记发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。便、体重等情况。n与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。录。四、四、住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求n四既往史是指患者过去的健康和疾四既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏
27、史等。输血史、食物或药物过敏史等。四、四、住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求n五个人史，婚育史、月经史，家族史。五个人史，婚育史、月经史，家族史。n1 1个人史：记录出生地及长期居留地，生活个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。有无冶游史。n2 2婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录经带配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录经带胎产史，
28、初潮年龄、行经期天数胎产史，初潮年龄、行经期天数、间隔天数、间隔天数、末次月经时间或闭经年龄，月经量、痛经及末次月经时间或闭经年龄，月经量、痛经及生育等情况。生育等情况。n3 3家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。四、四、住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求n六中医望、闻、问、切诊应当记录六中医望、闻、问、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。n七体格检查应当按照系统循序进行七体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括
29、体温、脉搏、呼吸、血压，书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况、皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，一般情况、皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部胸廓、乳腺、头部及其器官，颈部，胸部胸廓、乳腺、肺部、心脏、血管，腹部肝、脾等，肺部、心脏、血管，腹部肝、脾等，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。统等。四、四、住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求n八专科情况应当根据专科需要记录八专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。专科特殊情况。n九辅助检查指入院前所作的与本次九辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类
30、按检疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。号。n十初步诊断是指经治医师根据患者十初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次清楚。对待查病步诊断为多项时，应当主次清楚。对待查病例应列出可能性较大的诊断。例应列出可能性较大的诊断。n十一书写入院记录的医师签名。十一书写入院记录的医师签名。四、四、住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求n第二十条再次或屡次入
31、院记录，指患者第二十条再次或屡次入院记录，指患者因同一种疾病再次或屡次住入同一医疗机构时因同一种疾病再次或屡次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容根本同入院记录。主书写的记录。要求及内容根本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要病症或体征诉是记录患者本次入院的主要病症或体征及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。本次入院的现病史。四、四、住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求n第二十一条患者入院缺乏第二十一条患者入院缺乏24小时出院的，小时出院的
32、，可以书写可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。四、四、住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求n第二十二条第二十二条患者入院缺乏患者入院缺乏2424小时死亡的，可以小时死亡的，可以书写书写2424小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、
33、主诉、入院情况、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过抢救经过、死亡原因、死亡诊入院诊断、诊疗经过抢救经过、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。断，医师签名等。四、四、住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求n第二十三条病程记录指继入院记录之后，对患第二十三条病程记录指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的括患者的病情变化病情变化情况及情况及证候演变证候演变情况、重要的情况、重要的辅助辅助检查结果检查结果及临床意义、上级医师及临床意义、上级医师查房意见查房意见、会诊意见会诊意见、医师分析、医师
34、分析讨论意见讨论意见、所采取的、所采取的诊疗措诊疗措施施及效果、及效果、医嘱更改及其理由医嘱更改及其理由、向患者及其近亲、向患者及其近亲属属告知的重要事项告知的重要事项等。等。n中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定。中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定。四、四、住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求n病程记录的要求及内容：病程记录的要求及内容：n一首次病程记录是指患者入院后由经一首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点
35、、拟诊讨论内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴诊断依据及鉴别诊断别诊断)、诊疗方案等。、诊疗方案等。n1病例特点：应在对病史、四诊情况、病例特点：应在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性病症和体征等。别诊断意义的阴性病症和体征等。四、四、住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求n 2 2拟诊讨论拟诊讨论( (诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断):):根根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对
36、诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。鉴别诊断与西医鉴别诊断。n3 3诊疗方案：提出具体的检查、中西医诊疗方案：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。治疗措施及中医调护等。四、四、住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求n二日常病程记录是指对患者住院期间诊二日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书疗过程的经常性、连续性记录。由经
37、治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少病程记录，每天至少1 1次，记录时间应当具体次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少到分钟。对病重患者，至少2 2天记录一次病程天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少记录。对病情稳定的患者，至少3 3天记录一次天记录一次病程记录。病程记录。n日常
38、病程记录应反映四诊情况及治法、方日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。药变化及其变化依据等。四、四、住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求n三上级医师查房记录是指上级医师查三上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。n主治医师首次查房记录应于患者入院主治医师首次查房记录应于患者入院4848小小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、理法方药分析、术职务、补充
39、的病史和体征、理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗方案等。诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗方案等。n四、四、住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求n主治医师日常查房记录间隔的时间视病情和主治医师日常查房记录间隔的时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。n科主任或具有副主任医师以上专业技术职务科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情和理法方药的分析姓名
40、、专业技术职务、对病情和理法方药的分析及诊疗意见等。及诊疗意见等。四、四、住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求n四疑难病例讨论记录是指由科主任或四疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例进行讨论的记录。内容包括讨效不确切病例进行讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。四、四、住院病历书写内容及要求住院病
41、历书写内容及要求n五交接班记录是指患者经治医师五交接班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后记录应当由接班医师于接班后2424小时内完成。小时内完成。交接班记录的内容包括入院日期、交班或交接班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目院情况、入
42、院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班本卷须知或接班诊疗方案、医师前诊断、交班本卷须知或接班诊疗方案、医师签名等。签名等。四、四、住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求n六转科记录是指患者住院期间需要转六转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成紧急情况除医师在患者转出科室前书写完成紧急情况除外；转入记录由转入科室医师于患者转入后外
43、；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括：入院日期、小时内完成。转科记录内容包括：入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及本疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及本卷须知或转入诊疗方案、医师签名等。卷须知或转入诊疗方案、医师签名等。四、四、住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求n七阶段小结是指患者住院时间较长，七阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。由经治医师每
44、月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断及诊疗方案、医师签名等。及诊疗方案、医师签名等。n交接班记录、转科记录可代替阶段小交接班记录、转科记录可代替阶段小结。结。四、四、住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求n八抢救记录是指患者病情危重，采取八抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人
45、员应当在抢救结及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。时间应当具体到分钟。四、四、住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求n九有创诊疗操作记录是指在临床诊九有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作( (如胸腔穿刺、腹腔穿刺等如胸腔穿刺、腹腔穿刺等) )的记录。应当在的记录。
46、应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者的一般情操作时间、操作步骤、结果及患者的一般情况，操作过程是否顺利、有无不良反响，术况，操作过程是否顺利、有无不良反响，术后本卷须知及是否向患者说明，操作医师签后本卷须知及是否向患者说明，操作医师签名。名。四、四、住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求n十会诊记录含会诊意见是指患者在十会诊记录含会诊意见是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。
47、会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后医师在会诊申请发出后4848小时内完成，急会诊时小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后会诊医师应当在会诊申请发出后1010分钟内到场，分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包
48、括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。四、四、住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求n十一术前小结是指在患者手术前，由十一术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、本卷须知，并记录手和方式、拟施麻醉方式、本卷须知，并
49、记录手术者术前查看患者相关情况等。术者术前查看患者相关情况等。n十二术前讨论记录是指因患者病情较十二术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者姓名及专业技术职务、防范措施、参加讨论者姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、具体讨论意见及主持人小结意见、讨
50、论日期、记录者的签名等。记录者的签名等。四、四、住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求n十三麻醉术前访视记录是指在麻醉十三麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉术方式、拟行麻醉方式、麻醉适
51、应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。签字并填写日期。四、四、住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求n十四麻醉记录是指麻醉医师在麻醉十四麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者的一麻醉记录应当另页书写，内容包括患者的一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、式、麻醉诱导及各项操作开始
52、及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。醉医师签名等。四、四、住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求n十五手术记录是指手术者书写的反映手十五手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后况的特殊记录，应当在术后2424小时内完成。特小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有术者签名。殊情况下由第一助手书写时，应有术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般工程手术
53、记录应当另页书写，内容包括一般工程患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号、手术日期、术前诊断、术病历号或病案号、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。 四、四、住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求n十六手术平安核查记录是指手术医师、十六手术平安核查记录是指手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术开始
54、前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。字。四、四、住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求n十七手术清点记录是指巡回护士对手十七手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用的血液、器械、敷料等的记术患者术中所用的血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点录，应
55、当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号或病案号、手术日期、手术名院病历号或病案号、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。对、巡回护士和手术器械护士签名等。 四、四、住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求n十八术后首次病程记录是指参加手十八术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手
56、术简要经过、术后处理措施、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。术后应当特别注意观察的事项等。四、四、住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求n十九麻醉术后访视记录是指麻醉十九麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、
57、是否拔除气管插管等，如有特殊情医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期四、四、住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求n二十出院记录是指经治医师对患者此二十出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后院后2424小时内完成。内容主要包括：入院日小时内完成。内容主要包括：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、中经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、中医调护、医师签名等。医调护、医师签名
58、等。 四、四、住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求n二十一死亡记录指经治医师对死亡二十一死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后在患者死亡后2424小时内完成。内容包括入院小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过重点记录病情演变、抢救经过、疗经过重点记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。具体到分钟。四、四、住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求n二十二死亡病例讨论记录是指
59、在患二十二死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。记录者的签名等。四、四、住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求n二十三病重危患者护理记录是指二十三病重危患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重病危患者住院护士根据
60、医嘱和病情对病重病危患者住院期间护理过程的客观记录。病重危患者护期间护理过程的客观记录。病重危患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号或病案容包括患者姓名、科别、住院病历号或病案号、床位号、页码、记录日期和时间、出入号、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。具体到分钟。n采取中医护理措施应当表达辨证施护。采取中医护理措施应当表达辨证施护。四、四、住院病
61、历书写内容及要求住院病历书写内容及要求n第二十四条第二十四条手术同意书是指手术前，手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。并签名、经治医师和术者签名等。四、四、住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求n第二十五条第二十五条麻醉同意书是指麻醉前麻醉同意书是指麻醉前,麻醉麻醉医师向患
62、者告知拟施麻醉的相关情况医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者根底疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，根底疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。签名、麻醉医师签名并
63、填写日期。四、四、住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求n第二十六条第二十六条输血治疗知情同意书指输血前，输血治疗知情同意书指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并不良后果、患者签署意
64、见并签名、医师签名并填写日期。填写日期。 四、四、住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求n第二十七条特殊检查、特殊治疗同意书指第二十七条特殊检查、特殊治疗同意书指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括：特殊检查、特殊治疗工程名书。内容包括：特殊检查、特殊治疗工程名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。签名、医师签名等。四、四、住院病历
65、书写内容及要求住院病历书写内容及要求n第二十八条第二十八条病危重通知书是指因病危重通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。方保存，另一份归病历中保存。四、四、住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求n第二十九条医嘱是
66、指医师在医疗活动中下第二十九条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。医嘱单。n长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号或病案号、页码、起始日期和时院病历号或病案号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。执行时间、执行护士签名等。四、四、住
67、院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求n医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注用红色墨水标注“取消字样并签名。取消字样并签名。n一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应
68、当即刻据实补复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。记医嘱。四、四、住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求n第三十条第三十条辅助检查报告单是指患者住院期辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号或病案患者姓名、性别、年龄、住院病历号或病案号、检查工程、检查结果、报告日期、报告号、检查工程、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。人员签名或者印章等。四、四、住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求n第三十一条第三十一条体温单为表格式，以护士填写体温单为表格式，以护士填写为主。内
69、容包括患者姓名、科室、床号、入院为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号或病案号、日期、手术日期、住院病历号或病案号、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。出入液量、体重、住院周数等。五、打印病历内容及要求五、打印病历内容及要求n第三十二条第三十二条打印病历是指应用字处理软件打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历如编辑生成并打印的病历如Word文档、文档、WPS文文档等。打印病历应当按照本规定的内容录入档等。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。并及时打印，
70、由相应医务人员手写签名。五、打印病历内容及要求五、打印病历内容及要求n第三十三条第三十三条医疗机构打印病历应当统一纸医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。易认，符合病历保存期限和复印的要求。五、打印病历内容及要求五、打印病历内容及要求n第三十四条第三十四条打印病历编辑过程中应当按照打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。病历不得修改。六、六、其他其他n第三十五条第三十五条中医住院病案首页应当按照中医住院病案首页应
71、当按照国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知国中医药发首页的通知国中医药发20016号的规号的规定书写。定书写。六、六、其他其他第三十六条第三十六条特殊检查、特殊治疗按照医疗特殊检查、特殊治疗按照医疗机构管理条例实施细那么机构管理条例实施细那么1994年卫生部令第年卫生部令第35号有关规定执行。号有关规定执行。六、六、其他其他第三十七条中西医结合病历书写参照本标第三十七条中西医结合病历书写参照本标准执行。民族医病历书写根本标准应由有关省、准执行。民族医病历书写根本标准应由有关省、自治区、直辖市中医药行政管理部门依据本标自治区、直辖市中医药行政管理部门依据本标准另行制定。准另行制定。六、六、其他其他n第三十八条本标准自第三十八条本标准自20212021年年7 7月月1 1日起日起施行。卫生部、国家中医药管理局于施行。卫生部、国家中医药管理局于20022002年年公布的中医、中西医结合病历书写根本标准公布的中医、中西医结合病历书写根本标准试行国中医药发试行国中医药发200220023636号同时号同时废止。废止。
