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1、第三章第三章 水和电解质代谢紊乱水和电解质代谢紊乱 DisturbancesofWaterandElectrolyte静脉输液静脉输液 p 溶解药物溶解药物p 供给能量和营养物质供给能量和营养物质p 补充血容量补充血容量p 纠正水电解质紊乱纠正水电解质紊乱p 纠正酸碱平衡失调纠正酸碱平衡失调 维持内环境的稳定是保证机体新陈代谢的正常进行和发挥各种生理功能的必要条件。人体的新陈代谢是在体液环境中进行的。体液是由水和溶解于其中的电解质、低分子有机化合物以及蛋白质等组成，构成了人体的内环境。 疾病和外环境的剧烈变化常会引起水、电解质平衡的紊乱，从而导致体液的容量、分布、电解质浓度和渗透压的变化。不及
2、时纠正常引起严重的后果，甚至危及生命。故水、电解质问题在临床上具有十分重要的意义，纠正水电解质紊乱的输液疗法是临床上经常使用和极为重要的治疗手段。教学内容教学内容 水钠代谢障碍低渗性脱水高渗性脱水等渗性脱水水 肿低钾血症高钾血症钾代谢障碍 教学要求教学要求掌握: 三型脱水、水肿概念、原因、 临床特征、发生机制 掌握: 低钾、高钾血症概念、原因、 机制、对机体的影响 熟悉: 正常水、电解质代谢及调节 了解: 水电解质紊乱的防治原则 Water and Electrolyte metabolism第一节第一节水电解质的正常代谢一、体液的容量和分布一、体液的容量和分布体重100%体液60% 细胞内液
3、 (ICF) 40% 细胞外液 (ECF) 20%体液随年龄、性别、胖瘦而变化体液随年龄、性别、胖瘦而变化（婴儿婴儿成人成人 老年人老年人，男性女性，瘦，男性女性，瘦胖胖）表表.体液的容量和分布体液的容量和分布血浆血浆5%组织间液组织间液15%细胞内液细胞内液40%第三间隙液第三间隙液 1-2% 慢交换液慢交换液细胞外液(ECF) 20%细胞内液(ICF) 40% 胃液、胰液 肠液 、胆汁第三间隙液 (跨细胞液)消化液： 脑脊液关节囊液腹膜腔液胸膜腔液二二、体液的电解质分布及含量、体液的电解质分布及含量ICFECF组织间液组织间液血浆血浆NaKCa2+ClHCO3HPO42-Protein10
4、160微量微量3870414541.51153010.214242.51032711.2 细胞内、外液的主要电解质成份 (mmol/L )ICF、ECF：离子携带的正负电荷总数相等，体液电中性 血浆渗透压血浆渗透压（溶液中溶质颗粒对水的吸引力）类别晶体渗透压胶体渗透压比例90% -95%0.5%组分电解质Na+ (ECF)蛋白 ( ECF )功能调节细胞内外液体交换血管内外液体交换 三、体液的渗透压三、体液的渗透压 细胞内外液的渗透压基本相等 = 280-310 mmol/L 临床常根据血清Na+的浓度估计血液的渗透压 三、体液的渗透压三、体液的渗透压 细胞内外液的渗透压基本相等血血浆渗透渗透
5、压（280-310 mmol/L ）类别晶体渗透晶体渗透压胶体渗透胶体渗透压比例90% -95%5% -10%0.5%组分电解质Na+, Cl-, HCO3- 其他血浆蛋白功能调节细胞内外液体交换血管内外液体交换 血清 Na+ 血液的渗透压130150mmol/L 280310mmol/L (等渗Isotonic) 130mmol/L 280mmol/L (低渗Hypotonic) 150mmol/L 310mmol/L (高渗Hypertonic）临床常根据血清Na+的浓度估计血液的渗透压渗透压差决定水的移动及体液分布水从低渗区流向高渗区 血浆 组织间液 ICF 低渗 等渗 _ 高渗 等渗
6、_ 四 、水钠平衡及调节（一）水的平衡1、水的生理功能v 促进物质代谢v 调节体温v 润滑作用v 结合水形式饮水饮水 1000-1300 食物水食物水 700-900 代谢水代谢水 300 总量总量 2000-2500 摄入摄入 (ml/d) 排出排出 (ml/d) 2、水的平衡 尿量尿量 1000-1500 皮肤蒸发皮肤蒸发 500 呼吸蒸发呼吸蒸发 350 粪便水粪便水 150 2000-2500 尿量尿量 500 皮肤蒸发皮肤蒸发 500 呼吸蒸发呼吸蒸发 350 粪便水粪便水 150 日需要量日需要量 1500 最低排出量最低排出量 (ml/d) 量出而入超量补液 + 肾衰少尿 = 水
7、中毒v 维持体液的渗透压和血容量稳定v 维持细胞静息电位、参与动作电位形成 v 维持兴奋性和生理功能活动 1、钠的生理功能（二）钠的平衡摄入: 56 g/d排出: 肾、皮肤 多吃多排、少吃少排 、不吃不排2、钠的平衡总量：4050 mmol/L分布： 50% ECF (血钠130150mmol/L) 10% ICF (10 mmol/L) 40% 骨基质 渴 感 抗利尿激素（ADH） 心房钠尿肽（ANP） 醛固酮 （ADS）（三）水钠平衡的调节（三）水钠平衡的调节（体液容量和渗透压的相对稳定） 水的摄入 水的排出 1、渴感调节水分不足 下丘脑渴觉中枢 摄盐过多渴感 血浆渗透压敏感2、ADH、醛
8、固酮、醛固酮、ANP的调节作用的调节作用重吸收水ADHECBV ECF渗透压 (12%) 优先 重吸收水钠 肾 素血管紧张素 醛固酮醛固酮排 K+ 疼痛 紧张排尿 利钠利尿 ANP血容量血Na第二节第二节水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱低钠血症等钠血症高钠血症（水 肿）（水中毒）低容量(脱水) 高容量(水过多) 水钠代谢障碍 （低渗性脱水）低钠血症等钠血症高钠血症（等渗性脱水）（高渗性脱水）（盐中毒） 一、脱一、脱 水水(Dehydration) ) 体液容量减少体液容量减少(2%)(一一)等渗性脱水等渗性脱水(IsotonicDehydration)（又称低容量性等钠血症）（又称低容量性等钠血症
9、）水钠等比例丢失 血 Na+ 浓度: 130150mmol/L血浆渗透压: 280310mmol /L ECF容量，ICF容量正常定义： 1. 原因：急性丢失等渗液 消化液急性丢失(呕吐、腹泻、肠引流)大量抽放胸水、腹水大面积烧伤(血浆外渗)2.影响：ECF 等渗 渴感不明显ADHADS 尿量减少水钠重吸收渴感明显ECBV低血容量性休克组织间液ECF脱水征 3.防治防治 防治原发病 补1/21/3 的0.9% NaCl脱水征：皮肤弹性降低、眼窝、囟门凹陷脱水征：皮肤弹性降低、眼窝、囟门凹陷 等渗性脱水（暂时性）等渗性脱水高渗性脱水1. 不予处理：经皮肤+呼吸道继续失水 2. 治疗不当：补给大量
10、低渗溶液等渗性脱水低渗性脱水(二二)高渗性脱水高渗性脱水(Hypertonicdehydration) 定义：失水失Na+ 血清 Na+ 150 mmol/L 血浆渗透压 310 mmol/L（低容量性高钠血症）（低容量性高钠血症） ICF容量 ECF容量1.原因原因(1)水摄入不足(2)水丢失过多 水源断绝 不能饮水 渴感障碍 呼吸道蒸发 : 过度通气 皮肤：高热、大汗 、甲亢 肾脏：尿崩症，渗透性利尿 胃肠道：婴幼儿腹泻 渴感正常，能喝到水，极少发生高渗性脱水口渴: 饮水ECF容量降低ECF渗透压升高2.影响影响细胞脱水皱缩CNS障碍、脑出血 血液浓缩早期不易休克不明显（严重晚期可出现）
11、脱水热 醛固酮 （比低渗脱水轻）ADH:尿少ICF向ECF转移脑出血：脑细胞脱水，脑体积颅骨与脑之 间血管张力静脉破裂 脱水热：严重高渗脱水患者体温(小儿常见)表现：少汗、 干燥、红热3.防治的病理生理基础防治的病理生理基础（2）补糖为主，先糖后盐（3）适当补K （ 尿量40ml/h ）高渗脱水易转向低渗脱水或水中毒注意：过多过快补糖+未补盐 （1）防治原发病，去病因(三三)低渗性脱水低渗性脱水(Hypotonicdehydration)定义：定义： 失Na+ 失水 血清 Na+ 130 mmol/L 血浆渗透压 280 mmol/L ECF 容量（低容量性低钠血症）（低容量性低钠血症）1.原
12、原因因(1) 肾外丢失体液： 胃肠道丢失: 最常见（呕吐、腹泻、引流） 皮肤失钠：烧伤、大量出汗 第三间隙液积聚或丢失(2) 经肾失钠过多: 排钠类利尿剂、ADS、肾病、 肾小管酸中毒医源性：失水后只补水而忽略补钠（慢性或继发缺水）抑制口渴中枢渴感不明显渴感不明显ECF渗渗透压2.影响影响细胞肿胀早期 抑制ADH 肾脏重吸收水多尿 比重低ECF向ICF转移 血液浓缩血液浓缩低血容量休克低血容量休克ECF容量淡漠嗜睡血容量 组织间液 液体转移ADH 醛固酮 晚期 少尿 尿钠(肾外失钠)尿钠(肾内失钠)脱水症明显脱水症明显脱水征：皮肤弹性降低、眼窝、囟门凹陷脱水征：皮肤弹性降低、眼窝、囟门凹陷3防
13、治的病理生理基础防治的病理生理基础（1）防治原发病，去除病因 （2）分次适当补液（先盐后糖，先快后慢）（3）积极抢救休克高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水病因机制表现血清钠渗透压治疗水摄入不足或丢失过多ECF高渗，ICF丢失为主口渴少尿、脱水热150310补水分为主体液丢失单纯补水ECF低渗，ECF丢失为主脱水征、休克 脑细胞水肿130280 补等/高渗 盐水水,钠等比丢未予补充ECF等渗ECF丢失尿少、休克脱水征 130150 280310补偏低渗盐水三型脱水的比较 二、水二、水肿肿(edema) 水肿的定义过多的液体在组织间隙或体腔内积聚 水肿发生在体腔内称之为积水(hydrops) 1.分分
14、类类心性、肾性、肝性、营养不良性、淋巴性、炎性水肿 (3)原因肺水肿、脑水肿、喉头水肿(2)部位局部性、全身性(1)范围心源性水肿心源性水肿( (右心衰竭右心衰竭) )肝性水肿肝性水肿 ( (肝硬化肝硬化) )肾性水肿肾性水肿（肾炎）（肾炎） 营养不良性水肿营养不良性水肿劣质奶粉劣质奶粉 炎性水肿炎性水肿 ( (烧伤烧伤) ) 淋巴水肿淋巴水肿 2.水肿的发病机制水肿的发病机制体液平衡体液平衡 血管内外液体交换平衡血管内外液体交换平衡 体内外液体交换平衡体内外液体交换平衡(1)(1)血管内外液体交换血管内外液体交换失衡失衡(2)(2)体内外液体交换体内外液体交换失衡失衡水钠潴留水钠潴留组织液生
15、成过多组织液生成过多组织液组织液 滤出滤出 回流回流 发病机制发病机制 (1)血管内外液体交换血管内外液体交换失衡失衡影响因素影响因素两对力两对力,血管壁血管壁,淋巴回流莫忘记淋巴回流莫忘记Capillary流体静压流体静压（30mmHg）组织胶体组织胶体渗透压渗透压（15mmHg）血浆胶体血浆胶体渗透压渗透压（25mmHg）组织组织流体静压流体静压（10mmHg）促滤过力促滤过力促回流力促回流力 = = 有效滤过压有效滤过压淋巴回流淋巴回流(45mmHg)(35mmHg)(10mmHg)AV毛细血管流体静压毛细血管流体静压血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压微血管壁通透性微血管壁通透性淋巴回流受阻淋
16、巴回流受阻(1)血管内外液体交换失衡血管内外液体交换失衡 静脉压增高静脉压增高 充血性心力衰竭 血栓内塞、肿瘤外压 动脉充血动脉充血 炎性水肿毛细血管流体静压增高毛细血管流体静压增高右心衰竭Capillary流体静压流体静压组织胶体组织胶体渗透压渗透压血浆血浆胶体渗透压胶体渗透压组织组织流体静压流体静压促滤过力促滤过力促回流力促回流力 = 有效滤过压有效滤过压淋巴回流淋巴回流2.血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低营养不良性水肿营养不良性水肿常见原因：血浆蛋白浓度降低 合成：肝硬化 营养不良 丢失：肾病 大面积烧伤 分解：慢性感染 恶性肿瘤肾性水肿肾性水肿血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低=
17、 微血管通透性增高微血管通透性增高见于各种炎性水肿水肿液蛋白含量高Capillary流体静压流体静压组织胶体组织胶体渗透压渗透压血浆血浆胶体渗透压胶体渗透压组织组织流体静压流体静压促滤过力促滤过力促回流力促回流力有效滤过压有效滤过压=淋巴回流受阻淋巴回流受阻Capillary流体静压流体静压组织胶体组织胶体渗透压渗透压血浆血浆胶体渗透压胶体渗透压组织组织流体静压流体静压促滤过力促滤过力促回流力促回流力有效滤过压有效滤过压淋巴回流淋巴回流原因原因: :淋巴水肿（丝虫病）.肿瘤转移、丝虫阻塞淋巴管癌症根治术移除淋巴结乳腺癌术后.99%肾小管重吸收入血排出尿量排出尿量11.5L 球球- -管管 平衡
18、平衡肾小球滤出水钠 约180 L/d 球球- -管失平衡管失平衡 肾小球滤过率 近曲小管重吸收 远曲小管和集合管重吸收 (2)体内外液体交换平衡失调体内外液体交换平衡失调排出尿量排出尿量 肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降(GFR)滤过面积, 滤过膜通透性AGN、CGN肾单位破坏肾血流量心力衰竭、肝硬化、肾病综合症有效循环血量肾素-血管紧张素系统兴奋入球小A收缩GFR钠、水潴留ECBV： 近曲小管重近曲小管重吸收吸收 l 肾小球滤过分数 (FF) l ANP分泌: 拮抗钠水重吸收的作用减弱GFRRPFFF=125 ml/min 660 ml/min20 %ECBVGFRRPF = FF肾小球动脉
19、收缩，滤过压相对增加；较大比例的血浆滤出肾小球；血液浓缩，流出出球小动脉后； Cap内压，血浆胶体渗透压； 流经近曲小管时重吸收钠水远曲小管和集合管重吸收远曲小管和集合管重吸收 醛固酮l ECBV ：激活RAAS ， 分泌l 肝硬化： 灭活 ADHl ECBV : 分泌ADH l RAAS激活，Na+重吸收，渗透压渗出液 漏出液发病环节 Cap通透性 无Cap通透性 蛋白含量高 (可达3-5g%) 较低 (500个/ul) 少 (1.018) 小 (1.015) （1）水肿液的性状3.水肿的特点及对机体的影响水肿的特点及对机体的影响皮下水肿：重要体征显性水肿:凹陷性水肿隐性水肿：液体积聚达体重
20、10，但无凹陷（2）水肿的皮肤特点（3）全身性水肿的分布特点重力效应: 心性水肿, 低垂部位明显组织结构特点: 肾性水肿,眼睑组织疏松局部血液动力学: 肝性水肿, 肝静脉回流受阻 (腹水) （4）对机体的影响炎性水肿利于稀释毒素； 细胞与Cap间距过长：细胞营养不良；心包积液：压迫症状，循环障碍；脑水肿：脑功能紊乱、脑疝；喉头水肿：气道阻塞、窒息死亡。Disorder of Potassium Metabolism第三节第三节钾代谢障碍钾代谢障碍ECF1.4%跨细胞液跨细胞液1%骨骨7.6%ICF90%总K+ ：50-55 mmol /Kg (一) 钾的分布 ECF : 3.55.5 mmol
21、/LICF : 140160 mmol/L一一、正常钾代谢正常钾代谢(一) 钾的分布 一一、正常钾代谢正常钾代谢 90 % ICF ( 140160 mmol/L) 1.4 % ECF ( 3.55.5 mmol/L) 1.0% 跨细胞液 7.6 % 骨基质总钾 5055 mmol /Kg 排泄 : 肾 ( 80%90 ) 肠 (10) 皮肤 (汗液) 摄入: 食物 吸收: 肠道肾排钾：多吃多排，少吃少排，不吃也排（二）（二）钾平衡的调节钾平衡的调节 Na+-K+-泵泵 H+-K+交换交换醛固酮醛固酮,远曲小管原尿流速远曲小管原尿流速肾小管上皮细胞跨膜电肾小管上皮细胞跨膜电位位肾功衰竭时排肾功
22、衰竭时排K+达达34%v 参与细胞代谢，酶的活化需要Kv K的被动扩散参与维持静息电位v调节渗透压和酸碱平衡 (三) 钾的功能二、钾代谢障碍二、钾代谢障碍 任何能够引起钾的摄入及排泄异常的疾病都可引起钾内环境紊乱。 低钾血症和高钾血症正常血钾浓度 ( 3.55.5 mmol/L)(一一)低钾血症低钾血症(Hypokalemia)低钾血症: 血清 K+ 5.5mmol/L1.原因和机制原因和机制(1) 摄入过多(2) 排出减少(3) 钾向细胞外转移(4) 假性高钾血症(1)钾摄入过多钾摄入过多（医源性）（医源性）静脉输注钾过多、过快 大量输入库存血胃肠道摄钾过多一般不发生高血钾(2)肾排钾肾排钾
23、减少减少(主要原因主要原因) 肾功能衰竭 醛固酮绝对或相对 Addison病，肾小管疾病 (间质性肾炎)保钾类利尿剂：抑制醛固酮排钾少尿或肾小管排钾障碍： ARF少尿期, CRF晚期, 休克(3)细胞细胞内内K+转运到转运到细胞细胞外外酸中毒: H+- K + 交换K+H+ H+ K+ Na+K+H+Na+ 肾肾小小管管上上皮皮细细胞胞血血液液 糖尿病: 高血糖合并胰岛素不足 浓度梯度,外流; 抑制Na+ -K +泵 血血液液药物 : 干扰Na+ -K+泵 (-R阻滞剂, 洋地黄) 胞内K+外溢(琥珀胆碱) 组织分解 : 胞内K+释放(溶血, 挤压综合征)缺氧: ATP, Na+ -K+泵运转
24、障碍 高钾性家族性周期性麻痹：机制不明 血样溶血: RBC 释放K+ 血小板增多症: 形成血清时释放 K+ (4)假性高钾血症假性高钾血症 WBC增多症: 血样静置期间释放 K+ 2.对机体的影响对机体的影响细胞膜电位异常 酸碱平衡紊乱 机制：K+E 细胞内外浓度差 细胞内K+外流(1)神经神经-肌肉肌肉 兴奋性 EmEt Em 兴奋性先后 轻度高钾血症：轻度高钾血症：5.57.0mmol/L影响： 表现：感觉异常,刺痛，常被原发病或心脏表现掩盖 接近甚至超过Et （去极化阻滞）重度高钾血症：重度高钾血症： 7.0mmol/L影响：兴奋性 Em 机制：K+E 细胞内外浓度差 K+外流 快钠通道
25、失活表现：肌肉软弱无力，弛缓性麻痹 慢性高钾血症：无明显临床症状慢性高钾血症：无明显临床症状Normal 低 K+ 高 K+ 300-30-60-90-120mv动作电位 (AP)阈电位TMP（）静息膜电位RMP（）血钾浓度对细胞膜兴奋性的影响 EmEt 兴奋性(2)心脏心脏 兴奋性 先 后 传导性 自律性 收缩性 心肌电生理的改变 心电图变化T波高尖 Q-T间期缩短 心肌损害表现心肌损害表现: :严重的心律失常心室纤颤、心脏骤停肾小管上皮细胞血液血液Na+ K+H +Na+ (3)对酸碱平衡的影响对酸碱平衡的影响K+H+高钾血症 : 代谢性酸中毒H+ , 反常性碱性尿3.防治的病理生理基础防
26、治的病理生理基础(2) 限制钾的摄入(3) 促进钾移入细胞 (胰岛素，葡萄糖)(4) 对抗钾的毒性(注射Na，Ca2溶液) (5) 排钾 (离子交换树脂，腹膜透析)(1) 治疗原发病，去除病因 (6) 对抗心律失常（一）名（一）名词词解解释释1.脱水热（Dehydration fever）：2.低渗性脱水（Hypotonic dehydration）：3.高渗性脱水（Hypertonic dehydration）：4.水肿（Edema）：5.低钾血症（Hypokalemia）：6.高钾血症（Hyperkalemia）： 7.反常性酸性尿 (Paradoxial acidic urine) ：
27、8.反常性碱性尿 (Paradoxial alkaline urine) ：（二）简（二）简 答答 题题1.为什么说低渗性脱水时对病人的主要危险是循环衰竭？为什么说低渗性脱水时对病人的主要危险是循环衰竭？2.为什么早期或轻症的高渗性脱水患者不易发生休克？为什么早期或轻症的高渗性脱水患者不易发生休克？ ( 为什么高渗性脱水时细胞外液水分丢失不明显？为什么高渗性脱水时细胞外液水分丢失不明显？) 3.哪种类型脱水易发生脑出血？为什么？哪种类型脱水易发生脑出血？为什么？4.三型脱水的细胞内外液容量和渗透压的变化有何特征？三型脱水的细胞内外液容量和渗透压的变化有何特征？5.简述组织液生成大于回流的机制简
28、述组织液生成大于回流的机制 ？6.简述体内钠水潴留的机制？简述体内钠水潴留的机制？7.急性低钾血症时为什么会出现肌肉无力？急性低钾血症时为什么会出现肌肉无力？8. 急性低钾血症时为什么会出现反常性酸性尿？急性低钾血症时为什么会出现反常性酸性尿？9. 急性轻度高钾血症为什么会出现手足感觉异常？急性轻度高钾血症为什么会出现手足感觉异常？10.高钾血症时尿液为什么会是反常性碱性尿？高钾血症时尿液为什么会是反常性碱性尿？11. 简述低钾血症和严重高钾血症为何均可导致骨骼肌兴奋性降低？简述低钾血症和严重高钾血症为何均可导致骨骼肌兴奋性降低？12. 高血钾对心肌电生理特性的影响？低血钾对心肌电生理特性的影响？高血钾对心肌电生理特性的影响？低血钾对心肌电生理特性的影响？13.创伤性休克引起高血钾的机理。创伤性休克引起高血钾的机理。（五）论（五）论述述题题1.试述频繁呕吐引起低钾血症的机理。2. 钾代谢紊乱与酸碱平衡紊乱有何关系？ 其尿液酸碱度的变化有何特征？
