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1、2004年年11月月3日下午日下午脂质代谢紊乱及其治疗脂质代谢紊乱及其治疗研究生内科学新理论、新技术研究生内科学新理论、新技术2ATP l (Adult Treatment Panel） (1988) 改善胆固醇测定的建议改善胆固醇测定的建议(1990)降低人群血胆固醇的策略降低人群血胆固醇的策略 (1990)儿童和成人的血胆固醇水平儿童和成人的血胆固醇水平 (1991)ATP II (1993) 关于脂蛋白测定的建议关于脂蛋白测定的建议 (1995)血脂异常防治建议（中国，血脂异常防治建议（中国，1997）ATP III (2001)Implications of Recent Clinic
2、al Trials for NCEP Implications of Recent Clinical Trials for NCEP ATP III Guidelines ATP III Guidelines (2004)3ATP III的新特点的新特点4着重多种危险因素着重多种危险因素糖尿病糖尿病: 危险性与冠心病相当危险性与冠心病相当(CHD risk equivalent)采用采用Framingham资料预测资料预测10年内发生冠心病的危险年内发生冠心病的危险性性识别出那些具有多项危险因素而需要更积极治疗者识别出那些具有多项危险因素而需要更积极治疗者多种代谢危险因素多种代谢危险因素 (代
3、谢综合征代谢综合征)强化治疗性生活方式的改变（强化治疗性生活方式的改变（TLC）5脂质和脂蛋白分类的改进脂质和脂蛋白分类的改进LDL 胆固醇胆固醇 100 mg/dL 最佳最佳HDL 胆固醇胆固醇 40 mg/dL可分类的危险因素可分类的危险因素 从从35 mg/dL起升高起升高降低甘油三酯分界点降低甘油三酯分界点更注意到轻中度增高更注意到轻中度增高6对筛选对筛选/检出病人的新建议检出病人的新建议更主张全面的脂蛋白指标检查更主张全面的脂蛋白指标检查空腹血总胆固醇空腹血总胆固醇, LDL, HDL, TG次选次选非空腹总胆固醇和非空腹总胆固醇和 HDL如如TC 200 mg/dL 或或 HDL
4、40 mg/dL，则查脂则查脂蛋白全套。蛋白全套。7饮食治疗降低饱和脂肪及胆固醇摄入量，至饮食治疗降低饱和脂肪及胆固醇摄入量，至ATP 中中 Step II水平。水平。增加以下膳食成份，进一步降低增加以下膳食成份，进一步降低 LDL 植物固醇植物固醇 stanols/sterols (2 g/d)可溶性纤维可溶性纤维 (1025 g/d)更强调控制体重和体力活动更强调控制体重和体力活动主张更积极的生活方式干预主张更积极的生活方式干预 (TLC)8提高病人依从性的新策略提高病人依从性的新策略包括以下两方面包括以下两方面:治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变 (TLC)药物治疗药物治疗9对 TG
5、200 mg/dL的病人LDL-C: 主要治疗目标非-HDL胆固醇(Non-HDL cholesterol): 次要治疗目标Non HDL-C = 总胆固醇 HDL-C10危险因素危险因素11分类分类主要、独立危险因素主要、独立危险因素生活习惯危险因素生活习惯危险因素新的危险因素新的危险因素12生活习惯危险因素生活习惯危险因素肥胖肥胖 (BMI 30)缺少体力活动缺少体力活动致动脉粥样硬化膳食致动脉粥样硬化膳食13新的危险因素新的危险因素脂蛋白脂蛋白 (a)同型半胱氨酸同型半胱氨酸致血拴因子致血拴因子(Prothrombotic factors)致炎症因子致炎症因子(Proinflammato
6、ry factors)空腹血糖偏高空腹血糖偏高 亚临床型动脉粥样硬化亚临床型动脉粥样硬化14影响影响LDL治疗目标的主要危险因素治疗目标的主要危险因素(不包括不包括 LDL胆固醇胆固醇 )吸烟吸烟高血压高血压 ( 140/90 mmHg或已在服用降压药或已在服用降压药)低低 HDL-C (40 mg/dL) 冠心病家族史冠心病家族史(提前提前)一级亲属中男性冠心病一级亲属中男性冠心病 55 years一级亲属女性冠心病一级亲属女性冠心病20%。冠心病硬指标冠心病硬指标= 心肌梗塞心肌梗塞+冠心病死亡冠心病死亡19糖尿病是与冠心病相当的危险因素糖尿病是与冠心病相当的危险因素10内发生冠心病的危险
7、内发生冠心病的危险 20%较高的冠心病死亡率较高的冠心病死亡率急性心梗死亡率高急性心梗死亡率高心梗后死亡率高心梗后死亡率高20与冠心病危险性相当的因素与冠心病危险性相当的因素其它临床形式的动脉粥样硬化病变其它临床形式的动脉粥样硬化病变 (周围动脉病变、周围动脉病变、腹主动脉瘤、有症状的颈动脉病变腹主动脉瘤、有症状的颈动脉病变)糖尿病糖尿病多种危险因素，多种危险因素，10年内冠心病危险年内冠心病危险20%21危险性的评定危险性的评定主要危险因素计数主要危险因素计数对有多项对有多项(2项以上项以上)危险因素者危险因素者进行今后进行今后10年内心血管病危险性判定年内心血管病危险性判定对有对有 01
8、项危险因素者项危险因素者不需做不需做10 年危险性判定年危险性判定多数病人的多数病人的10年冠心病危险性年冠心病危险性 10%2223血脂和脂蛋白分组血脂和脂蛋白分组 （ATP III ，不考虑患者的危险分组）不考虑患者的危险分组）LDL-C (mg/dL)100 最适水平最适水平100129接近最适接近最适/高于最适水平高于最适水平130159边缘增高边缘增高160189增高增高 190 甚高甚高24危险分组危险分组冠心病和与冠心病危险相冠心病和与冠心病危险相当的因素当的因素多种多种 (2+)危险因素危险因素0至至1项危险因素项危险因素LDL目标目标 (mg/dL)100130160影响影响
9、LDL-C治疗目标的三种冠心病危险分组治疗目标的三种冠心病危险分组不同危险组的不同危险组的LDL目标不同目标不同25HDLC分组分组HDL-C (mg/dL)40 低低 60 高高26总胆固醇分组总胆固醇分组 总胆固醇总胆固醇 (mg/dL)20%)100 100 130(100129:可选药可选药)2+ 个危险因个危险因素素 (10年危险年危险 20%)130 13010 年危险年危险 10 20%: 13010年危险年危险 10%: 160 01 个危险因素个危险因素160 160 190 (160189: 可选可选降降 LDL药物药物)29冠心病或冠心病相当危险者的降冠心病或冠心病相当危
10、险者的降LDL-C治疗治疗LDL-C基线值基线值: 130 mg/dL强化生活方式治疗强化生活方式治疗最大限度地控制其它危险因素最大限度地控制其它危险因素与改变生活方式治疗的同时，考虑开始降与改变生活方式治疗的同时，考虑开始降LDL治疗治疗30冠心病或冠心病相当危险者的降冠心病或冠心病相当危险者的降LDL-C治疗治疗基线基线 (或治疗中或治疗中) LDL-C: 100129 mg/dL治疗选择治疗选择降降LDL治疗治疗开始或强化生活方式治疗开始或强化生活方式治疗开始或强化降开始或强化降 LDL药物治疗药物治疗代谢综合征的治疗代谢综合征的治疗强调减轻体重和增加体力活动强调减轻体重和增加体力活动其
11、它脂质危险因素的药物治疗其它脂质危险因素的药物治疗治疗高治疗高TG或低或低HDL-C贝特类和烟酸贝特类和烟酸31冠心病或冠心病相当危险者的降冠心病或冠心病相当危险者的降LDL-C治疗治疗基线基线 LDL-C: 100 mg/dL不需要进一步降低不需要进一步降低 LDL 推荐推荐TLC治疗其它脂质危险因素治疗其它脂质危险因素TG增高增高HDL减低减低目前正在进行的一些临床试验还在研究进一步降低目前正在进行的一些临床试验还在研究进一步降低LDL的益处。的益处。32具有具有2+危险因素和危险因素和10年冠心病危险年冠心病危险 20%者者的降的降LDL-C治疗治疗10年冠心病危险年冠心病危险 1020
12、%LDL-C目标目标 130 mg/dL目的目的: 降低短期和长期危险性降低短期和长期危险性如如LDL-C 130 mg/dl，立即开始立即开始TLC如如TLC治疗治疗3个月后个月后LDL-C 仍仍 130 mg/dL，开始药开始药物治疗物治疗33具有具有2+危险因素和危险因素和10年冠心病危险年冠心病危险 20%者者的降的降LDL-C治疗治疗10年冠心病危险年冠心病危险10%LDL-C治疗目标治疗目标l: 130 mg/dL治疗目的治疗目的: 减少远期危险减少远期危险如如 LDL-C 130 mg/dL，开始开始TLC如如TLC治疗治疗3个月后个月后LDL-C 仍仍 160 mg/dL，考虑
13、药考虑药物治疗。物治疗。34具有具有0-1项危险因素者的降项危险因素者的降LDL-C治疗治疗多数患者多数患者10年冠心病危险年冠心病危险 10%治疗目标治疗目标: 减少长期危险减少长期危险LDL-C目标目标l: 400 mg/dL者者)42胆酸螯合剂胆酸螯合剂药品药品 剂量范围剂量范围胆酪胺胆酪胺416 gColestipol520 gColesevelam2.63.8 g43胆酸螯合剂胆酸螯合剂(续续)已经证明的益处：已经证明的益处：减少主要冠心病事件减少主要冠心病事件减少冠心病死亡减少冠心病死亡44药物治疗药物治疗烟酸烟酸主要作用主要作用降低降低 LDL-C 525%降低降低 TG 205
14、0%升高升高 HDL-C 1535%不良反应不良反应: 潮红潮红, 高血糖，高尿酸血症，上消化道高血糖，高尿酸血症，上消化道反应，肝脏毒性作用反应，肝脏毒性作用禁忌证禁忌证: 肝病，重度痛风，溃疡病肝病，重度痛风，溃疡病45烟酸烟酸剂型剂型剂量范围剂量范围直接释放直接释放1.53 g(晶体晶体)延迟释放延迟释放12 g持续释放持续释放12 g46烟酸烟酸 (续续)已经证明的治疗益处已经证明的治疗益处减少主要冠心病事件减少主要冠心病事件可能减少总死亡率可能减少总死亡率47药物治疗药物治疗贝特类贝特类主要作用主要作用降低降低 LDL-C 520% (TG正常者正常者)可能升高可能升高 LDL-C
15、(TG 高者高者)降低降低 TG 2050%升高升高 HDL-C 1020%不良反应不良反应: 消化不良，胆石症，肌病消化不良，胆石症，肌病禁忌证禁忌证: 严重肝、肾疾病严重肝、肾疾病48贝特类贝特类药物药物剂量剂量吉非罗齐吉非罗齐600 mg BID非诺贝特非诺贝特200 mg QD安妥明安妥明1000 mg BID49贝特类贝特类 (续续)已经证明的治疗益处已经证明的治疗益处减缓冠状动脉病变的进展减缓冠状动脉病变的进展减少主要的冠心病事件减少主要的冠心病事件50LDL-C控制目标控制目标: 100 mg/dL多数病人需要药物治疗多数病人需要药物治疗第一步是达到第一步是达到LDL-C目标目标
16、第二步是处理其它的脂质和非脂质危险因素第二步是处理其它的脂质和非脂质危险因素二级预防二级预防: 冠心病和冠心病相当情况的药物治疗冠心病和冠心病相当情况的药物治疗51由于冠心病事件或治疗操作而住院者由于冠心病事件或治疗操作而住院者24小时内测小时内测 LDL-C 如如LDL-C 130 mg/dL ，出院时给予降，出院时给予降 LDL治疗治疗LDL-C 为为 100129 mg/dL，考虑给予降考虑给予降 LDL药物药物服药同时，开始生活方式治疗服药同时，开始生活方式治疗二级预防二级预防: 冠心病和冠心病相当情况的药物治疗冠心病和冠心病相当情况的药物治疗(续续)52一级预防中药物治疗的步骤一级预
17、防中药物治疗的步骤如如LDL未达标，未达标，较强药物治疗较强药物治疗如如LDL仍未达标，仍未达标，转诊转诊监测患者的治监测患者的治疗反应和依从疗反应和依从性性开始给予他汀开始给予他汀类、胆酸隔置类、胆酸隔置剂或烟酸剂或烟酸加大他汀类剂量，加大他汀类剂量，或加用胆酸隔置剂，或加用胆酸隔置剂，或烟酸或烟酸6 周周6 周周每每 4-6 月月如如LDL达标，治疗达标，治疗其它脂质危险因素其它脂质危险因素开始降开始降LDL药药物治疗物治疗53一级预防的药物治疗一级预防的药物治疗第一步第一步开始降开始降 LDL药物治疗药物治疗 (在生活方式治疗在生活方式治疗3个月后个月后)常用药物选择常用药物选择他汀类他
18、汀类胆酸隔置剂或烟酸胆酸隔置剂或烟酸继续继续TLC6周后复查周后复查54第二步第二步加强降加强降 LDL治疗治疗 (如如 LDL 尚未达标尚未达标)治疗选择治疗选择增加他汀类剂量增加他汀类剂量他汀类他汀类 + 胆酸隔置剂胆酸隔置剂他汀类他汀类 + 烟酸烟酸6周后复查周后复查一级预防的药物治疗一级预防的药物治疗55第三步第三步如如 LDL 仍未达标，加强药物治疗或转诊仍未达标，加强药物治疗或转诊治疗其它脂质危险因素治疗其它脂质危险因素 (如存在如存在)高甘油三酯高甘油三酯 ( 200 mg/dL)低低 HDL-C (40 mg/dL)监测治疗反应和对治疗的依从性监测治疗反应和对治疗的依从性(每每
19、 46 月月)一级预防的药物治疗一级预防的药物治疗(续续)特殊情况下的血脂异常特殊情况下的血脂异常57特殊情况下的血脂异常特殊情况下的血脂异常: LDL-C重度增高重度增高 ( 190 mg/dL)原因和诊断原因和诊断遗传性疾病遗传性疾病单基因家族性高胆固醇血症单基因家族性高胆固醇血症家族性载脂蛋白家族性载脂蛋白 B-100缺乏缺乏多基因高胆固醇血症多基因高胆固醇血症对家族成员进行检测，以发现患病的亲属对家族成员进行检测，以发现患病的亲属58特殊情况下的血脂异常特殊情况下的血脂异常: LDL-C重度增高重度增高 ( 190 mg/dL) (续续)处理处理降低降低LDL的药物的药物他汀类他汀类
20、(大剂量大剂量)他汀类他汀类 + 胆酸螯合剂胆酸螯合剂他汀类他汀类 + 胆酸螯合剂胆酸螯合剂 + 烟酸烟酸59特殊情况下的血脂异常特殊情况下的血脂异常: 甘油三酯升高甘油三酯升高血清甘油三酯的分类血清甘油三酯的分类正常正常 150 mg/dL边缘升高边缘升高150199 mg/dL升高升高200499 mg/dL重度升高重度升高 500 mg/dL60特殊情况下的血脂异常特殊情况下的血脂异常: 甘油三酯升高甘油三酯升高( 150 mg/dL)甘油三酯升高的原因甘油三酯升高的原因肥胖和超重肥胖和超重缺少体育活动缺少体育活动吸烟吸烟过度饮酒过度饮酒61特殊情况下的血脂异常特殊情况下的血脂异常: 甘
21、油三酯升高甘油三酯升高甘油三酯升高的原因甘油三酯升高的原因 (续续)高碳水化合物饮食高碳水化合物饮食 (占摄食中能量的占摄食中能量的60% 以上以上)某些疾病某些疾病 (2 型糖尿病型糖尿病, 慢性肾衰慢性肾衰, 肾病综合征肾病综合征)某些药物某些药物 (类固醇激素类固醇激素, 雌激素雌激素, retinoids, 大剂量大剂量阻滞剂阻滞剂)各种遗传性血脂异常各种遗传性血脂异常62特殊情况下的血脂异常特殊情况下的血脂异常: 甘油三酯升高甘油三酯升高 (续续)非非HDL-C: 次级目标次级目标非非HDL-C = VLDL + LDL-C = (总胆固醇总胆固醇 HDL-C)VLDL 胆固醇胆固醇
22、: 为致动脉粥样硬化的残余脂蛋白为致动脉粥样硬化的残余脂蛋白非非-HDL胆固醇胆固醇: 为血清甘油三酯为血清甘油三酯 200 mg/d (尤其是尤其是 200499 mg/dL) 时的次级治疗目标时的次级治疗目标非非-HDL胆固醇的目标胆固醇的目标: LDL-C目标值目标值 + 30 mg/dL63三种不同程度冠心病危险者三种不同程度冠心病危险者LDL胆固醇胆固醇和非和非-HDL胆固醇目标的比较胆固醇目标的比较LDL-C 目标目标(mg/dL)非非-HDL-C 目标目标 (mg/dL)20%)130130多个多个 (2+) 危险因素危险因素10年冠心病危险年冠心病危险 20% 16016001
23、 项危险因素项危险因素19064特殊的脂质异常血症特殊的脂质异常血症: 甘油三酯增高甘油三酯增高非非-HDL胆固醇胆固醇: 次级治疗目标次级治疗目标治疗的一级目标治疗的一级目标: LDL胆固醇胆固醇在治疗非在治疗非-HDL目标前，应先达到目标前，应先达到 LDL 目标目标对非对非-HDL增高者的治疗步骤增高者的治疗步骤强化强化TLC强化降强化降 LDL药物治疗药物治疗给予烟酸或贝特类治疗以降低给予烟酸或贝特类治疗以降低 VLDL65特殊的脂质异常血症特殊的脂质异常血症: 甘油三酯增高甘油三酯增高甘油三酯重度增高甘油三酯重度增高( 500 mg/dL)者的治疗者的治疗治疗目标治疗目标: 预防急性
24、胰腺炎预防急性胰腺炎甚低脂饮食甚低脂饮食 (占热卡摄入的占热卡摄入的15%或以下或以下)常需降甘油三酯药物常需降甘油三酯药物 (贝特类或烟酸贝特类或烟酸)降甘油三酯先于降降甘油三酯先于降 LDL 66特殊的脂质异常血症特殊的脂质异常血症: HDL胆固醇降低胆固醇降低低低 HDL胆固醇的原因胆固醇的原因 (40 mg/dL)甘油三酯增高甘油三酯增高过重和肥胖过重和肥胖缺少体力活动缺少体力活动2型糖尿病型糖尿病吸烟吸烟碳水化合物摄入过多碳水化合物摄入过多 (占占60%以上以上)某些药物某些药物 (-阻滞剂阻滞剂, 同化类固醇激素同化类固醇激素)67特殊的脂质异常血症特殊的脂质异常血症: HDL胆固
25、醇降低胆固醇降低低低HDL胆固醇的处理胆固醇的处理LDL胆固醇是治疗的主要目标胆固醇是治疗的主要目标减轻体重和增加体力活动减轻体重和增加体力活动 (如存在代谢综合征如存在代谢综合征)非非-HDL 胆固醇为次要治疗目标胆固醇为次要治疗目标 (如甘油三酯如甘油三酯 200 mg/dL)对已有冠心病或与冠心病相当危险者，考虑烟酸对已有冠心病或与冠心病相当危险者，考虑烟酸和贝特类治疗。和贝特类治疗。68脂蛋白表现脂蛋白表现: 主动脉粥样硬化性脂质异常血症主动脉粥样硬化性脂质异常血症(高高 TG, 低低 HDL, 小小 LDL 颗粒颗粒)LDL-C目标目标: 100 mg/dL基线基线LDL-C 130
26、 mg/dL多数病人需要用降低多数病人需要用降低LDL的药物的药物基线基线LDL-C 100129 mg/dL可选用药物或非药物治疗可选用药物或非药物治疗基线基线LDL-C 100 mg/dL非非-HDL-C: 治疗的次要目标治疗的次要目标特殊的脂质异常血症特殊的脂质异常血症: 糖尿病性脂质异常血症糖尿病性脂质异常血症69Implications of Recent Clinical Trials for NCEP ATP III Guidelines70ATP III: An Evidence-Based ReportEpidemiological evidenceClinical tria
27、lsPrestatin trials (meta-analysis): ATP IISmall statin trials(meta-analysis)Large statin trialsATP IIILDL-C: Primary TargetLDL-C: Primary Targetof Lipid-Lowering Therapyof Lipid-Lowering Therapy71PostATP III Clinical TrialsHPS (simvastatin 40)PROSPER (pravastatin 40)ALLHAT-LLT (pravastatin 40)ASCOT-
28、LLA (atorvastatin 10)PROVE IT (pravastatin 40 vs. atorvastatin 80)72ATP III Recommendations for High-Risk PatientsLDL-C 130 mg/dLRx: Drug + TLCLDL-C 100129 mg/dLRx: options: LDL-lowering drug, fibrates, nicotinic acid, or TLC onlyLDL-C 100 mg/dLRx: no treatment required73Heart Protection Study: Desi
29、gn20,536 UK adults (4080 years)High-risk patients: CHD, PVD, diabetes, high BPVariable LDL-C at baselineRx: simvastatin 40 mg vs. placebo (also vitamin arm)5-yr studyHeart Protection Study Collaborative Group. Heart Protection Study Collaborative Group. LancetLancet 2002;360:7 2002;360:7 22.22.74Hea
30、rt Protection Study: Results13% reduction in all-cause mortality24% reduction in major vascular events27% reduction in major coronary events25% reduction in stroke24% reduction in revascularizationHeart Protection Study Collaborative Group. Heart Protection Study Collaborative Group. LancetLancet 20
31、02;360:7 2002;360:7 22.22.75Heart Protection Study: Major FindingsRisk reduction at all LDL-C levelsRisk reduction at LDL-C 100 mg/dLOlder patients benefitedPatients with diabetes benefitedHeart Protection Study Collaborative Group. Heart Protection Study Collaborative Group. LancetLancet 2002;360:7
32、 2002;360:7 22.22.76HPS: Reduction in Major Vascular Events According to Baseline LDL-C (mg/dL)% Relative Risk ReductionLDL-CLDL-C100130130-22%-22%-30%-30%-22%-22%77Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk (PROSPER)5804 subjects (7082 yrs) at high riskRx: pravastatin 40 mg vs. placebo
33、19% reduction in major coronary events24% reduction in CHD mortality25% reduction in TIAs (no stroke reduction)Conclusion: elderly patients benefit from LDL-Clowering therapyShepherd J et al. Lancet 2002;360:16231630.78ALLHAT Lipid-Lowering Trial10,355 persons 55 years and higher riskRx: pravastatin
34、 40 mg (nonblinded) vs. usual careHigh crossover to active treatment (32% of usual-care subjects with CHD at baseline)No reduction in major coronary eventsAfrican American subgroup benefitedALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA 2002;288:29983007.79ASCOT L
35、ipid-Lowering Arm10,305 subjects with hypertension (4079 yrs)Primary prevention in higher-risk subjectsMean LDL-C 132 mg/dLRx: atorvastatin 10 mg vs. placeboStudy stopped at 3.3 yr (positive outcome)29% reduction in total coronary events27% reduction in stroke Sever PS et al. Lancet 2003;361:1149115
36、8.80PROVE IT4162 patients post acute coronary syndromeRx: pravastatin 40 mg vs. atorvastatin 80 mgOn-Rx LDL-C levels: pravastatin 95 mg/dL, atorvastatin 62 mg/dL2-yr mean follow-up16% reduction in composite CVD endpoint on atorvastatin compared with pravastatinCannon CP et al. N Engl J Med 2004;350:
37、1495-1504.81What is the Relationship between LDL-C and CHD Risk?82Possible Relationship between LDL-C Levels and CHD Risk (2001)CHDRisk100LDL-C (mg/dL)Threshold:Threshold:Unnecessary toUnnecessary togo very lowgo very lowLinear:Linear: The lower, the better The lower, the betterCurvilinear:Curviline
38、ar:The lower, the better,The lower, the better,with diminishing returnswith diminishing returns0183Evidence for a Curvilinear (Log-Linear) Relationship between LDL-C and CHD Risk (2001)CHDRiskCurvilinearorLog-Linear100LDL-C (mg/dL)?Clinical TrialsEpidemiology84Heart Protection Study(5-Year Trial)Log
39、CHDRisk100LDL-C (mg/dL)Simvastatin40 mg6026% Reduction in CVD22% Reduction in CVDSimvastatin40 mgHeart Protection Study Collaborative Group. Heart Protection Study Collaborative Group. LancetLancet 2002;360:7 2002;360:7 22.22.85PROVE ITTIMI 22 (2-Year Trial)LogCHDRisk100LDL-C Level60Pravastatin40 mg
40、16% Reduction in CVDAtorvastatin80 mgCannon CP et al. N Engl J Med 2004;350:1495-1504.86“The Lower, the Better”RelativeRiskfor CHD (Log Scale)3.72.92.21.71.31.0LDL-C (mg/dL)407010013016019001Grundy SM et al. Grundy SM et al. CirculationCirculation 2004;110:227 2004;110:227 239.239.87When to Start LD
41、L-Lowering DrugsLogCHDRiskLDL-C (mg/dL)130100SupportedSupportedby HPS,by HPS,PROVE ITPROVE ITSupportedSupportedby Allby AllMajorMajorStatinStatinTrialsTrialsNotNotSupportedSupportedbybyPravastatinPravastatinTrials;Trials;SupportedSupportedby HPSby HPS88How Low to Lower LDL-C in High-Risk Patients?LD
42、L-C (mg/dL)TNT?TNT?IDEAL?IDEAL?SEARCH?SEARCH?SupportedSupportedby Allby AllMajorMajorStatinStatinTrialsTrialsNotNotSupportedSupportedbybyPravastatinPravastatinTrials;Trials;SupportedSupportedby HPSby HPSLogCHDRisk1301007089Rationale for ATP IIIs 2001 Low LDL-C Goal 100 mg/dLEpidemiology and clinical
43、 trial evidence congruent down to LDL-C at least as low as 100 mg/dL (2001)No clinical trial evidence of benefit from achieving very low LDL-CPractical goal with standard statin dosesSafety of high statin doses not documented in large clinical trials90Rationale for New Therapeutic Option: Very Low L
44、DL-C Goal 70 mg/dLHPS resultsPROVE IT resultsNot final word on very low LDL-C goalsTNTIDEALSEARCH91Candidates for Very Low LDL-C Goal of 150 mg/dL)Maximum drug lowering: about 50%93Implications of Recent LDL-Lowering TrialsHigh-risk patients with various LDL-C levelsPatients with diabetesOlder patie
45、ntsAcute coronary syndromesModerately high risk patients94Implications of Recent LDL-Lowering TrialsHigh-risk patients with various LDL-C levelsLDL-C 130 mg/dL: drug + dietLDL-C 100129: LDL-lowering drug preferred (over other options)LDL-C 100 mg/dLuVery high risk patients: LDL-C goal 70uOther high-
46、risk patients: optional therapies including statins, fibrates, nicotinic acid95Implications of Recent LDL-Lowering TrialsPatients with diabetesHPS supports ATP IIIs high-risk statusBenefit of statin therapy (HPS, CARDS)Older patientsBenefit of LDL lowering (HPS, PROSPER, ASCOT-LLA ALLHAT-LLT)Acute c
47、oronary syndromesConsider LDL-C goal 70 mg/dL (PROVE IT)96ATP III Algorithm for Moderately High Risk Patients (10-Year Risk: 1020%)LDL-C 160LDL-C130159LDL-C130LDL-LoweringLDL-LoweringDrugDrugDrug AfterDrug AfterDiet RxDiet RxNo LDL-LoweringNo LDL-LoweringTherapyTherapyLDL-C goalLDL-C goal97ASCOT Res
48、ults for Patients at Moderately High RiskLDL-C 132LDL-C132AtorvastatinAtorvastatin10 mg10 mgReduces CHDReduces CHDRisk by 1/3Risk by 1/3ATP IIIATP IIILDL-CLDL-CGoalGoal98Whats New for High-Risk Patients?ATP III LDL-C goal: 100 mg/dLFor very high risk: optional goal 70 mg/dLFor LDL-C 100 mg/dL, start
49、 LDL-lowering drug simultaneously with lifestyle changesFor LDL-C 100 mg/dL, LDL-lowering drug is a therapeutic optionFor high TG/low HDL-C, consider fibrate or nicotinic acid in combination with LDL- lowering drug99Whats New for Moderately High Risk Patients?ATP III LDL-C goal: 130 mg/dLLDL-C level
50、 130 mg/dL: start drug with diet RxNew therapeutic option: LDL-C goal 100 mg/dL (based on ASCOT)LDL-C level 100129 mg/dL: drug therapy optional (based on ASCOT)100Lifestyle-Related Risk Factors(High or Moderately High Risk)Treat lifestyle-related risk factors, regardless of LDL-C levelObesityPhysical inactivityElevated triglycerideLow HDL-CMetabolic syndrome101When LDL-lowering drug therapy is employed in high-risk or moderately high risk patients, intensity of therapy should be sufficient to achieve a 3040% reduction in LDL-C levels.102谢谢 谢谢
