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1、 人感染人感染H7N9禽流感诊疗方案（第禽流感诊疗方案（第2版）版）及及山东省人感染山东省人感染H7N9禽流感医禽流感医疗救治专家共识（第一版）疗救治专家共识（第一版）解读解读l l 齐鲁医院日照分院齐鲁医院日照分院 魏主任魏主任l 2013.4.27概 述l人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。自2013年2月以来，上海市、安徽省、江苏省先后发生不明原因重症肺炎病例，其中确诊人感染H7N9禽流感33例，9例死亡。均为散发病例。截止4月27日晚上9时，全国共确诊人感染H7N9禽流感病例121例，分布在11个省市，死亡23例，康复22例。具体分布为：湖南2例，福建
2、1例、浙江45例（6例死亡）、江西2例、江苏27例（5例死亡）、河南4例、山东1例、上海33例（12例死亡）、北京1例、安徽4例（1例死亡）、台湾（1例）。目前，病例仍呈散发状态，没有发现人传人的证据。概 述l早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，注意中西医并重，是有效防控、提病例救治，注意中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。高治愈率、降低病死率的关键。一、病原学l禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素(H)和神经氨
3、酸酶(N)蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型(H1H16)和9个N亚型(N1N9)。一、病原学l禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次报道的为人感染H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒。一、病原学l据农业部组织专家会研讨认为，从家禽、鸽子中分离到的H7N9禽流感病毒是一种全新的病毒，与人体中分离到的病毒高度同源，此前在国内从未分离到；该病毒来源不明、传播途径不清，不排除通过候鸟迁徙带入国内的可能；病毒对家禽呈低致病力，可以感染鸡、鸽子等禽鸟，感
4、染后没有临床症状，目前尚未发现猪感染该病毒。该病毒在活禽市场检出率最高，在养禽场尚未检出，目前主要集中在上海，但不排除在更大范围内检出的可能性。 9日中科院确认此次流行病毒为中韩“混血”。 一、病原学l禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65加热30分钟或煮沸(100)2分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4水中可存活1个月，对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。二、流行病学l(一)传染源。目前已经在禽类及其分泌物或目前已经在禽类及其分泌物或排泄物分离出排泄物分离出H7N9禽流感病毒，与人感染禽流感病毒，与
5、人感染H7N9禽流感病毒高度同源。禽流感病毒高度同源。传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。现尚无人际传播的确切证据。二、流行病学l(二)传播途径。经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物或直接接触病毒感染。二、流行病学l来自卫生和计划生育委员会的最新消息称，目前疫情尚处于散发状态，还没有发现人传人，而所有病例的密切接触者都已采取医学观察措施，未发现异常情况。世界卫生组织也表示，尚未发现有证据表明该疫情出现人际传播。l但是，目前没有发现H7N9病毒人传人，这并不意味着，它就不会在人际间传播。事实上，世界卫生组织亦指出，虽然没有发现人传人的病例，但已经发现H7N9病毒出现变异，
6、变得易于感染人体。二、流行病学l“世卫组织说H7N9禽流感病毒出现变异，变得易于感染人体，我不觉得奇怪。”对此，钟南山院士表示，因为禽间流感病毒传播到人，中间存在种属屏障。但如果病毒在禽间发生重配，易感染性会增强，能被人感染上。“目前掌握的证据来看，病毒是在禽间发生了重配，但没有证据证明人感染的H7N9病毒发生了变异。”二、流行病学l由于病毒在不断演变，到底在哪种情况下会造成人际传播，这是个世界难题。以H5N1病毒为例，1997年开始就有人感染，至今已16年，它一直在变，变得更容易传给人，但依然没有变成人传人。其中缘由，无从知晓。二、流行病学l钟南山表示，从目前病例及流行病学调查证据看，H7N
7、9还没有能够人传人、大规模流行的表现。而对比10年前的非典和2009年源自墨西哥的H5N1，H7N9的发现、发展过程与前两者有着截然不同的规律：SARS传染性强，H7N9则是致死率高。l二、流行病学l“H7N9与SARS是完全不同的病毒。正如钟南山院士所言，目前和病人有过密切接触的人都没有出现相应病症，因此像SARS一样传播的可能性极小。”中国疾病预防控制中心卫生应急中心主任冯子健表示，随着监测力度的加大以及监测程序和策略的调整，相信未来会发现更多病例，但不会大爆发。二、流行病学l(三)高危人群 。在发病前1周内接触过禽类者，例如从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员。三、临床表现l根据
8、流感的潜伏期及现有H7N9禽流感病毒感染病例的调查结果，潜伏期一般为7天以内。三、临床表现l(一)症状、体征和临床特点症状、体征和临床特点。 l患者一般表现为流感样症状，如发热，咳患者一般表现为流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。l 重症患者病情发展迅速，多在多在5-7天天出现重症肺炎，体温大多持续在39以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性感染性休克，甚至甚至多器官功能障碍多器官功能障碍，部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。三、临床表现l(二)实验室检查。l1.血常规。白细胞总数一
9、般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。l2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。三、临床表现l3.病原学及相关及相关检测。抗病毒治疗之前必须采集呼抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）。有病原学检测条件的医疗有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。取标本送指定机构检测。(市医院时衍同主任建议要经过专家会诊后再决定是否取咽拭子，取
10、咽拭子前先与疾控中心联系）ll三、临床表现l（1）甲型流感病毒抗原筛查。呼吸道标本甲甲型流感病毒抗原筛查。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。但仅可作为初型流感病毒抗原快速检测阳性。但仅可作为初筛实验。筛实验。l（2）核酸检测。对患者呼吸道标本采用real time PCR（或RT-PCR）检测H7N9禽流感病毒核酸。三、临床表现l（3）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。l（4）动态检测双份血清）动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异禽流感病毒特异性抗体水平呈性抗体水平呈4倍或以上升高。倍或以上升高。三、临床表现l(三)胸部影像学检查。发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症
11、患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。山东省人感染山东省人感染H7N9禽流感医疗救治禽流感医疗救治专家共识专家共识l针对人感染针对人感染H7N9禽流感进展速度快，死亡率禽流感进展速度快，死亡率高，无特异性临床表现的特点，二级医院对于高，无特异性临床表现的特点，二级医院对于怀疑人感染怀疑人感染H7N9禽流感的发热病人，应进行禽流感的发热病人，应进行血常规和胸部影像学检查，尽可能采用血常规和胸部影像学检查，尽可能采用CT扫扫描检查，以便于早期发现肺部炎性改变。描检查，以便于早期发现肺部炎性改变。三、临床表现l（四）预后。（四）预后。人感
12、染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。四、诊断与鉴别诊断l(一)诊断。根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，或动态检测双份血清或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性禽流感病毒特异性抗体水平呈抗体水平呈4倍或以上升高倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。四、诊断与鉴别诊断l1.流行病学史。发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。l四、
13、诊断与鉴别诊断l2.诊断标准。l(1)疑似病例：符合上述临床表现，甲型甲型流感病毒抗原阳性流感病毒抗原阳性，或有流行病学接触史。四、诊断与鉴别诊断l (2)确诊病例：符合上述临床表现，或有流符合上述临床表现，或有流行病学接触史，行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒禽流感病毒特异性抗体水平呈特异性抗体水平呈4倍或以上升高倍或以上升高。l重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。四、诊断与鉴别诊断l(二)鉴别诊断。应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感(含甲型
14、H1N1流感)、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎(SARS)、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。五、治疗l (一)对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。l(二)对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。l(三)抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物（见附件）。见附件）。五、治疗l1.抗病毒药物使用原则。抗病毒药物使用原则。l（1）在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。）在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。l（2）抗病毒药物应尽量在发病）抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用。重点小时内使用。重点在以下人群中使用：在以下人群中使用：l人
15、感染人感染H7N9禽流感病例；禽流感病例；l甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例；甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例；l甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：五、治疗lA.有密切接触者（包括医护人员）出现流感样有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者；发生聚集性流感样病例及在症状者；发生聚集性流感样病例及在1周内接周内接触过禽类的流感样病例；触过禽类的流感样病例；lB.有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇
16、等流感样病例；流感样病例；lC.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；药物的流感样病例；lD.其他不明原因肺炎病例。其他不明原因肺炎病例。五、治疗l（3）对于临床认为需要使用抗病毒药物的病）对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，发病超过例，发病超过48小时亦可使用。小时亦可使用。山东省人感染山东省人感染H7N9禽流感医疗救治禽流感医疗救治专家共识专家共识 l凡是同时具备发热、白细胞总数降低（或正常）凡是同时具备发热、白细胞总数降低（或正常）或淋巴细胞分类计数减少、不能从临床或实验或淋巴细胞分类计数减少、不能从临床或实验室角度诊断为常见病原
17、所致肺炎的病例，应及室角度诊断为常见病原所致肺炎的病例，应及早使用达菲（奥斯他韦）抗病毒治疗早使用达菲（奥斯他韦）抗病毒治疗 .五、治疗l2.神经氨酸酶抑制剂： l（1）奥司他韦（Oseltamivir）：成人剂量75mg每日2次，重症者剂量可加倍，疗程5-7天。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足药：体重不足15Kg者，予者，予30mg每日每日2次；体次；体重重15-23Kg者，予者，予45mg每日每日2次；体重不足次；体重不足23-40Kg者，予者，予60mg每日每日2次；体重大于次；体重大于40Kg者，予者，予75mg每日每日2次。对于吞咽胶
18、囊有次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。五、治疗l（2）扎那米韦（Zanamivir）：成人及及7岁以岁以上青少年上青少年用法：每日2次，间隔间隔12小时；小时；每次10mg（分两次分两次吸入）。五、治疗l（3）帕拉米韦（）帕拉米韦（Peramivir）：重症病例或无）：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为量为300-600mg，静脉滴注，每日，静脉滴注，每日1次，疗程次，疗程1-5天。天。 目前临床应用数据有限，应严密观察目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。不良反应。五、治疗l
19、轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。应根据轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。应根据病毒核酸检测阳性情况，决定是否延长疗程病毒核酸检测阳性情况，决定是否延长疗程。五、治疗l2.离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺(Amantadine)和金刚乙胺(Rimantadine)耐药，不建议单独使用。山东省人感染山东省人感染H7N9禽流感医疗救治禽流感医疗救治专家共识专家共识l诊所、村卫生室和未配备达菲（奥司他韦）的诊所、村卫生室和未配备达菲（奥司他韦）的乡镇卫生院、社区卫生服务机构等基层医疗机乡镇卫生院、社区卫生服务机构等基层医疗机构不得留观和治疗发热患者。发热患者应到配构不得留观和治疗发热患
20、者。发热患者应到配备达菲（奥司他韦）的乡镇卫生院、社区卫生备达菲（奥司他韦）的乡镇卫生院、社区卫生服务机构、二级及以上医疗机构进行诊疗，能服务机构、二级及以上医疗机构进行诊疗，能够排除人感染够排除人感染H7N9禽流感的，方可回到诊所、禽流感的，方可回到诊所、村卫生室等基层医疗机构进行后续治疗。村卫生室等基层医疗机构进行后续治疗。五、治疗l (四)中医药治疗。l 1.发热、高热、咳嗽、痰少、喘闷、白细发热、高热、咳嗽、痰少、喘闷、白细胞减少或疑似、确诊等患者：胞减少或疑似、确诊等患者：l疫毒犯肺，肺失宣降证l症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。舌红苔薄，脉数滑。舌红苔薄，脉滑舌红苔薄，脉
21、数滑。舌红苔薄，脉滑数。数。治法：清热解毒，宣肺止咳。l五、治疗l 参考处方和剂量：银翘散合白虎汤和剂量：银翘散合白虎汤。 l金银花30g、连翘15g、炒杏仁15g、生石膏30gl知母10g、桑叶15g、芦根30g、青蒿15g、黄芩15g、生甘草6gl水煎服，每日12剂，每46小时口服一次。l加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。l中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。l 中药注射液：喜炎平注射液、热毒宁注射液、参中药注射液：喜炎平注射液、热毒宁注射液、参麦注射液。麦注射液。五、治疗l 2.高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性休高热、
22、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等患者：克等患者： l 疫毒壅肺，内闭外脱证l症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见咯吐粉红色泡沫痰，或见咯吐粉红色泡沫痰， 伴伴四末不温，四肢厥逆四肢厥逆 ，躁扰不安，甚则神昏谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。l治法：解毒泻肺，益气固脱解毒泻肺，益气固脱。五、治疗l 参考处方和剂量：宣白承气汤合参萸汤。和剂量：宣白承气汤合参萸汤。l 生大黄生大黄10g、全瓜蒌、全瓜蒌30g、炒杏仁10g、炒葶苈子葶苈子30g、生石膏30g、生栀子10g、虎杖15g、莱菔子莱菔子15g、山萸肉15g、西洋参15gl 水煎服，每日12剂，每4
23、6小时口服或鼻饲一次。l 加减：l 高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸；肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龙骨、煅牡蛎；咯血者加赤芍、仙鹤草、功功劳劳叶；口唇紫绀者加益母草、黄芪、当归。l五、治疗l 中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、参附注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。喜炎平注射液、热毒宁注射液。l 3. 以上中药汤剂、中成药和中药注射液不以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用。作为预防使用。五、治疗l(五)加强支持治疗和预防并发症。注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使
24、用。五、治疗l(六)重症患者的治疗。重症患者应入院治疗，对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。五、治疗l1.呼吸功能支持：l(1)机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行。l五、治疗l 无创正压通气：出现呼吸窘迫和(或)低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。l有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用ARDS保护性通气策略。（2）体外膜氧合(ECMO)：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气
25、时，如有条件，推荐使用ECMO五、治疗l(3)其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)。五、治疗l2.循环支持：加强循环评估，及时发现休克患循环支持：加强循环评估，及时发现休克患者。早期容量复苏，及时合理使用血管活性药者。早期容量复苏，及时合理使用血管活性药物。有条件进行血流动力学监测并指导治疗。物。有条件进行血流动力学监测并指导治疗。五、治疗l3.其他治疗：在呼吸功能支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。六、其它l严格规范收治人感染H7N9禽流感患者医疗机构的医院感染控制措施。遵照标准预防
26、的原则，根据疾病传播途径采取防控措施。具体措施依据人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南(2013年版)的相关规定。六、其它l对于“喝板蓝根可防H7N9禽流感”的说法，钟南山表示，自己已经做了一年的试验来确定板蓝根是否能够预防流感，目前的试验结果证实，板蓝根在预防H1N1流感和H3N2等普通流感方面，确实有一定作用，但能否抗H7N9病毒，目前还没有结果。六、其它l“一说禽流感流行就盲目买板蓝根喝，这是不恰当的。如果没有上火的表现，是寒性体质，比较弱，喝板蓝根没什么用处，反而会伤害身体的正气。”专家表示 。六、其它lH7N9型禽流感是全球首次发现的新亚型流感病毒，尚未纳入我国法定报告传染
27、病监测报告系统，并且至2013年4月初尚未有疫苗推出，估计最快也要半年时间。 七、转科或出院标准七、转科或出院标准l（一）因基础疾病或合并症较重，需较长时间（一）因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待人感染住院治疗的患者，待人感染H7N9禽流感病毒禽流感病毒核酸检测连续核酸检测连续2次阴性后，可转出隔离病房至次阴性后，可转出隔离病房至相应病房或科室进一步治疗。相应病房或科室进一步治疗。l（二）体温正常，临床症状基本消失，呼吸道（二）体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本人感染标本人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续禽流感病毒核酸检测连续2次次阴性，可以出院。阴性，可以出院。附件附
28、件 有疫情地区人感染有疫情地区人感染H7N9禽流感早检早治流程图禽流感早检早治流程图lA.有密切接触者（包括医护人员）出现流感样有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者；发生聚集性流感样病例及在症状者；发生聚集性流感样病例及在1周内接周内接触过禽类的流感样病例；触过禽类的流感样病例；lB.有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例；流感样病例；lC.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；药物的流感样病例；lD.其他不明原因肺炎病例。其他不明原因肺炎病例。 发烧（流感样症状），肺炎发烧（流感样症状），肺炎 流行病学接触史l 与禽接触史（死禽、野禽、家禽市场、宰杀野禽、家禽市场、宰杀）l在禽流感疫（地）区l一周内到过疫点l实验室从事有关禽流感病毒研究抗生素经验治疗奥司他韦奥司他韦（75mg bid）排除或确诊排除或确诊(+)继续治疗(-)继续治疗隔离观察48 hr呼吸道分泌物（鼻、咽喉）送检（禽流感病毒亚型特异抗原、核酸）（）（）（）（）“流行区流行区”重症肺炎重症肺炎+WBC正常或降低正常或降低
