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1、肺癌分期肺癌分期(fn q)(fn q)纵隔淋巴转移的纵隔淋巴转移的CTCT展示展示（根据根据1996 AJCC-UICC区域淋巴结分类标准）区域淋巴结分类标准）刘甫庚刘甫庚卫生部北京医院放射科卫生部北京医院放射科北京大学北京大学(bi jn d xu)第五临床医学第五临床医学院院第一页，共五十页。一、背景一、背景(bijng)(bijng)材料材料第二页，共五十页。在过去在过去(guq)的的10年里，肺癌分期的区域淋年里，肺癌分期的区域淋巴结分组标准一直是两套系统共用：巴结分组标准一直是两套系统共用：AJCC（美国癌症协会）标准美国癌症协会）标准ATS（美国胸科学会）标准美国胸科学会）标准第
2、三页，共五十页。（一）、（一）、AJCC分类法分类法1978年，年，Naruke按照胸部淋巴引流按照胸部淋巴引流(ynli)将淋巴结分为将淋巴结分为13组，组，并绘制了淋巴结群位置图。并绘制了淋巴结群位置图。1979年的年的AJCC采纳了该分类法，采纳了该分类法，并进一步将其分为上纵隔区和下纵隔区。并进一步将其分为上纵隔区和下纵隔区。第四页，共五十页。AJCC分类法分类法上纵隔区包括：上纵隔区包括：1、最上纵隔组2、上气管旁组3、血管前气管后组4、下气管旁组5、主动脉窗组6、主动脉旁组（升主动脉、主动脉弓(zhdngmigng)、膈神经）第五页，共五十页。AJCC分类法分类法下纵隔区包括：7、
3、隆突下组8、食管(shgun)旁组9、肺韧带组（包括双侧肺静脉）10、肺门组11、叶间组12、肺叶组13、肺段组第六页，共五十页。（二）、二）、ATS分类法分类法1983年，年，ATS在在AJCC分类法的基础分类法的基础(jch)上作了改进，上作了改进，提出新的胸内淋巴结分类法，即提出新的胸内淋巴结分类法，即ATS标准标准。第七页，共五十页。ATS法与法与AJCC法的主要法的主要(zhyo)(zhyo)不同不同点点1、取消最上纵隔组和肺门组，前者并入气管旁组，后者改、取消最上纵隔组和肺门组，前者并入气管旁组，后者改名为气管支气管组和支气管周围组名为气管支气管组和支气管周围组2、增加、增加(zn
4、gji)锁骨上组锁骨上组3、明确第、明确第4组和第组和第10组的界限组的界限4、取消了肺韧带组，将其纳入食管旁组、取消了肺韧带组，将其纳入食管旁组5、将、将12、13组取消，与组取消，与11组总称为肺内淋巴结组组总称为肺内淋巴结组第八页，共五十页。（三）、三）、1996 AJCC-UICC标准标准(biozhn)(biozhn)的诞的诞生生长期以来，AJCC和ATS标准同时使用，在影像学及临床诊断中有时不免会产生混乱。1996年，年，AJCC参照参照ATS标准，对原来的标准，对原来的AJCC标准进行标准进行(jnxng)修改，提出胸内淋巴结的修改，提出胸内淋巴结的14组新分类法，该标准同组新分
5、类法，该标准同年在国际抗癌联盟（年在国际抗癌联盟（UICC）大会通过，此即大会通过，此即1996 AJCC-UICC分类标准。分类标准。1997年，获得国际年，获得国际TNM分期委员会正式分期委员会正式确认，成为国际权威标准确认，成为国际权威标准。第九页，共五十页。1996年新标准由于使用年新标准由于使用了了CT上较明显的解剖结上较明显的解剖结构作为分界构作为分界(fn ji)标记，标记，因而在横断面的因而在横断面的CT图像图像上淋巴结的定位更为容上淋巴结的定位更为容易和准确易和准确。第十页，共五十页。本文的目的：本文的目的：使放射科医师熟悉肺癌区域淋巴结分类使放射科医师熟悉肺癌区域淋巴结分类
6、新标准新标准重点重点(zhngdin)：如何将新标准应用于肺癌的螺旋如何将新标准应用于肺癌的螺旋CT评价评价第十一页，共五十页。二、二、1996 AJCC-UICC胸部胸部(xin b)(xin b)淋巴结分组标准淋巴结分组标准第十二页，共五十页。（一）（一）1996 AJCC-UICC淋巴结分组淋巴结分组上纵隔淋巴结上纵隔淋巴结1 最上纵隔2上气管(qgun)旁 3 血管前和气管后4 下气管旁（包括奇静脉淋巴结）主动脉淋巴结主动脉淋巴结 5主动脉下（主-肺动脉窗）6 主动脉旁（升主动脉或膈神经旁）下纵隔淋巴结下纵隔淋巴结7 隆突下8 食道旁（隆突水平以下(yxi)） 9 肺韧带N1淋巴结淋巴
7、结10 肺门 11 叶间12 叶13 段14 亚段第十三页，共五十页。上述淋巴结中，上纵隔上述淋巴结中，上纵隔(zngg)淋巴结（第淋巴结（第1-4组）、下纵隔组）、下纵隔(zngg)淋巴淋巴结（第结（第7-9组）和主动脉淋巴结（第组）和主动脉淋巴结（第5-6组）组）属属N2淋巴结淋巴结第第10-14组属组属N1淋巴结淋巴结以以纵隔胸膜反折点纵隔胸膜反折点作为作为N1淋巴结、淋巴结、N2淋巴结的分界淋巴结的分界第十四页，共五十页。（二）、（二）、1996标准标准(biozhn)淋巴结分组示意图淋巴结分组示意图第十五页，共五十页。判断判断(pndun)胸部淋巴结的位胸部淋巴结的位置置CT在在判判
8、断断淋淋巴巴结结所所在在位位置置及及大大小小上上有有重重要要作作用用，在在CT图图象象上上可可根根据据假假定定的的6条条解解剖剖上上的的水水平平线线，方方便便地地把把所所见见到到的的淋淋巴巴结结归归入入胸胸部部(xin b)淋巴结图中的淋巴结图中的14个区中。个区中。1, 左头臂静脉上缘；左头臂静脉上缘； 2, 主动脉弓上缘；主动脉弓上缘；3, 右上叶支气管开口上缘；右上叶支气管开口上缘；4, 左上叶支气管开口上缘；左上叶支气管开口上缘；5, 气管隆突角；气管隆突角； 6, 右中叶支气管开口上缘。右中叶支气管开口上缘。 第十六页，共五十页。（三）、（三）、1996 AJCC-UICC分组标准分
9、组标准(biozhn)第十七页，共五十页。判断判断(pndun)胸部淋巴结的位置胸部淋巴结的位置第第1线以上为线以上为1区，区，第第1、2线之间气管线之间气管(qgun)旁为旁为2区，区，血管前、气管后为血管前、气管后为3区；区；第第2、3线线间间之之中中线线右右侧侧为为4R区区；第第2、4线间之中线左侧为线间之中线左侧为4L区；区；第第5线以下至中叶开口处之隆突下为线以下至中叶开口处之隆突下为7区；区；第第6线以下为线以下为8区。区。第十八页，共五十页。判断胸部判断胸部(xin b)淋巴结的位置淋巴结的位置第第2线下方升主动脉线下方升主动脉(dngmi)、主动脉、主动脉(dngmi)弓或无名
10、动脉弓或无名动脉(dngmi)前、外侧者为前、外侧者为6区；区；在主肺动脉窗内靠外侧者属在主肺动脉窗内靠外侧者属5区、靠区、靠内侧者属内侧者属4L区；区；其余各区根据各别的解剖也很容易辨其余各区根据各别的解剖也很容易辨别。别。第十九页，共五十页。第第1组组最上纵隔淋巴结最上纵隔淋巴结淋淋巴巴结结位位于于(wiy)左左头头臂臂静静脉脉上上缘缘水水平平线线上上方方（左左图图线线1） ，即即位位于于(wiy)左左无无名名静静脉脉向向上上、向向左左行行走走跨跨越越气气管管前前方方的的中中线线处处该该静静脉脉上上缘缘水水平以上平以上第二十页，共五十页。第第2组组上气管旁组淋巴上气管旁组淋巴结结淋淋巴巴结
11、结位位于于主主动动脉脉 弓弓(zhdngmigng)（线线2）上上缘缘水水平平线线以以上上，前前述述线线1以以下下，即即线线1和线和线2之间。之间。第二十一页，共五十页。第第3组组血管血管(xugun)前前（3A）气管后气管后（3P）组组位于中线的淋巴结应属于同侧的淋巴结第二十二页，共五十页。第第4组组下气管旁组淋巴结下气管旁组淋巴结右右侧侧：位位于于线线2与与线线3（右右上上叶叶支支气气管管上上缘缘和和右右主主支支气气管管相相交交处处水水平平线线之之间间，气气管管中中线线(zhngxin)的的右侧右侧左左侧侧：位位于于线线2与与线线4（左左上上叶叶支支气气管管上上缘缘和和左左主主支支气气管管
12、相相交交水水平平线线），气气管管中线之左侧中线之左侧第二十三页，共五十页。第第5组组主动脉弓下淋主动脉弓下淋巴结（主肺动巴结（主肺动脉窗淋巴结）脉窗淋巴结）淋淋巴巴结结位位于于动动脉脉(dngmi)韧韧 带带 、主主动动脉脉(dngmi)和和左左肺肺动动脉脉(dngmi)的的外外侧侧，左左肺肺动动脉脉(dngmi)第第一一分分支支的的近近侧侧，并并位位于于胸胸膜膜反反折点以内。折点以内。 第二十四页，共五十页。第第6组组主动脉弓旁淋巴主动脉弓旁淋巴结（升主动脉、结（升主动脉、膈神经膈神经(shnjng)）淋淋巴巴结结位位于于线线1以以下下，升升主主动动脉脉、主主动动脉脉弓弓及及无无名名动动脉脉
13、的的前前方方或或外外侧。侧。 第二十五页，共五十页。第第7组组隆突下淋巴结隆突下淋巴结淋淋巴巴结结位位于于气气管管隆隆突突下下方方，但但和和肺肺内内的的下下叶叶支支气气管管和和动动脉脉(dngmi)不相连。不相连。第二十六页，共五十页。第第8组组食管旁淋巴结食管旁淋巴结隆突水平以下，淋巴结位于食道(shdo)两侧，邻近食道(shdo)壁，不包括隆突下淋巴结。第二十七页，共五十页。第第9组组肺韧带淋巴结肺韧带淋巴结淋巴结位于肺韧带内，包括(boku)位于下肺静脉后壁和下部的淋巴结。第二十八页，共五十页。第第10组组肺门淋巴结肺门淋巴结指指叶叶近近端端部部淋淋巴巴结结，位位于于(wiy)纵纵隔隔胸
14、胸膜膜反反摺摺外外，右右侧侧还还包包括括邻邻近近中中间间段段支支气气管管的的淋淋巴巴结结。X线线上上，肺肺门门和和叶叶间间淋淋巴巴结结增增大大均均可可使使肺肺门阴影增大。门阴影增大。 第二十九页，共五十页。第第11组组叶间淋巴结叶间淋巴结淋巴结位于(wiy)叶支气管之间。第三十页，共五十页。第第12组组 叶淋巴结叶淋巴结淋巴结邻近淋巴结邻近(ln jn)远侧叶支气管。远侧叶支气管。第第13组组段淋巴结段淋巴结淋巴结邻近段支气管。淋巴结邻近段支气管。第第14组组亚段淋巴结亚段淋巴结亚段支气管周围淋巴结亚段支气管周围淋巴结第三十一页，共五十页。淋巴瘤淋巴瘤:两侧两侧(lin c)内乳淋巴结内乳淋巴
15、结肿大肿大第三十二页，共五十页。胸部胸部(xin b)淋巴结分布图淋巴结分布图上述上述14区中的区中的1至至4区为上纵隔淋巴结，区为上纵隔淋巴结，5、6区为主动脉淋巴结，区为主动脉淋巴结，7至至9区为下纵隔区为下纵隔淋巴结，它们均位于淋巴结，它们均位于(wiy)纵隔内，属于纵隔内，属于N2淋巴结，淋巴结，当有对侧或锁骨上淋巴结时为当有对侧或锁骨上淋巴结时为N3淋巴结。淋巴结。10至至14区淋巴结都位于纵隔胸膜反摺外，区淋巴结都位于纵隔胸膜反摺外，属于属于N1淋巴结淋巴结,第三十三页，共五十页。 胸部胸部(xin b)淋巴结分布图淋巴结分布图10区区为为肺肺门门淋淋巴巴结结，11至至14区区为为
16、肺肺内内淋淋巴巴结结，当当胸胸片片上上见见到到肺肺门门增增大大时时可可能能为为10和和11区淋巴结共同增大结果区淋巴结共同增大结果(ji gu)。除除1、7、8、9区区外外，其其它它各各区区都都要要分分为为右右（R）和和左左（L）侧侧，位位于于中中线线上上的的不不分分侧侧别别的的淋淋巴巴结结（如如3区区）则则认认为为是是与与原原发肿瘤同侧的淋巴结。发肿瘤同侧的淋巴结。第三十四页，共五十页。三、三、1996 AJCC-UICC胸内淋胸内淋巴结分组标准巴结分组标准(biozhn)(biozhn)的的CT实例实例第三十五页，共五十页。病例病例(bngl)资料资料女性，女性，75岁。岁。直肠癌全身广直
17、肠癌全身广泛泛(gungfn)转移转移左图为左图为CT扫描扫描图像层面示意图像层面示意图图第三十六页，共五十页。图中英文缩写图中英文缩写(suxi)Ao： 主动脉主动脉(aorta)APB： 尖后段支气管尖后段支气管(apical post. Bron.)AV： 奇静脉奇静脉(jngmi)(azygos vein)BA： 头臂动脉头臂动脉(brachiocephalic artery)Es： 食管食管(esophagus)LA： 左心房左心房(left atrium)LAr： 动脉韧带动脉韧带(lig. arteriosum)LBV： 左头臂静脉左头臂静脉(L.brachiocephalic
18、A)LCCA：左颈总动脉左颈总动脉(L common carotidA)LIPV： 左下肺静脉左下肺静脉(L.inf.pulmonary V)第三十七页，共五十页。图中英文缩写图中英文缩写(suxi)LMB： 左主支气管左主支气管(L./main bronchus)LPA： 左肺动脉左肺动脉(left pulmonary A)LSA： 左锁骨下动脉左锁骨下动脉(L. subclavian A)LSPV： 左上肺静脉左上肺静脉(L.superior Pul. V.PA： 肺动脉肺动脉(pulmonary artery)PM： 肺内转移肺内转移(zhuny)瘤瘤(pul. Metastasis)R
19、BV： 右头臂静右头臂静(R.BrachiocephalicVRCCA：右颈总动脉右颈总动脉(commond carotid)RIJV： 右颈内静脉右颈内静脉(internal carotidV)RIPV： 右下肺静脉右下肺静脉 (inf.pulmonary V第三十八页，共五十页。图中英文缩写图中英文缩写(suxi)RMB： 右主支气管RMB-BI： 中间段支气管RPA： 右肺动脉RSIV： 右上肋间静脉RSPV： 右上肺静脉SPR： 心包(xnbo)上隐窝SVC： 上腔静脉T： 气管TG： 甲状腺第三十九页，共五十页。第四十页，共五十页。第四十一页，共五十页。第四十二页，共五十页。第四十三
20、页，共五十页。第四十四页，共五十页。第四十五页，共五十页。第四十六页，共五十页。第四十七页，共五十页。第四十八页，共五十页。临床应用中需注意：临床应用中需注意：1 3A和6区分(qfn)界？2 3P和7区分界？3 4R和10R区分界？4 10L和5区分界？5 9和8区分界？6 8区的下界？7 位于气管正中线的淋巴界分区？8 胸内淋巴结肿大的标准？第四十九页，共五十页。内容(nirng)总结肺癌分期纵隔淋巴转移的CT展示（根据1996 AJCC-UICC区域淋巴结分类标准）。肺癌分期纵隔淋巴转移的CT展示（根据1996 AJCC-UICC区域淋巴结分类标准）。6, 右中叶支气管(qgun)开口上缘。第1线以上为1区，。第1、2线之间气管(qgun)旁为2区，。在主肺动脉窗内靠外侧者属5区、靠内侧者属4L区。左侧：位于线2与线4（左上叶支气管(qgun)上缘和左主支气管(qgun)相交水平线），气管(qgun)中线之左侧。临床应用中需注意：第五十页，共五十页。
