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1、全民医保下的医疗效劳监控吴吴 光光1 医疗效劳监控为什么加强监控根本思路组合措施案例分析2一、为什么加强监控参保：城乡参保：城乡13亿亿 ，人社管，人社管5.7亿亿收支规模收支规模1. 5万亿万亿可持续问题可持续问题 费用年费用年+20%3基金基金结存存进入合理区入合理区间 6-9 6-9个月个月为合理合理“基金基金结存存过多多吗？“基金基金预计会于会于XXXXXXXX年破年破产吗？基金基金结存量的存量的评价价4原因分析原因分析合理增长与不合理浪费合理增长与不合理浪费医疗消费水平提高医疗消费水平提高 新医改中医院扩张式开展新医改中医院扩张式开展 医疗费用上涨的必然性医疗费用上涨的必然性 医药科
2、技进步医药科技进步-新技术、新药、高值耗材新技术、新药、高值耗材 人口老龄化人口老龄化 就医仍流向大医院就医仍流向大医院 福利心理福利心理医保待遇提高，效劳方便医保待遇提高，效劳方便 起付线、封顶线、报销比例、门诊慢病病种数量，即时起付线、封顶线、报销比例、门诊慢病病种数量，即时结算结算支持新医改：一般诊疗费等支持新医改：一般诊疗费等医保监管能力缺乏医保监管能力缺乏法律不健全法律不健全5二、根本思路管粗还是管细？管粗还是管细？ 对粗、细的不同理解对粗、细的不同理解 粗：并非不管粗：并非不管 定规矩定规矩-制度制度 套笼子套笼子-总控总控 建机制建机制-鼓励约束、自我管理鼓励约束、自我管理6根本
3、思路根本思路 粗细结合粗细结合 粗：针对医院-分级管理、总额控制 细：细化到医生-医保医生管理、实时监控 内外兼修内外兼修 内：上手段 外：建机制 7分步实施分步实施8三、组合措施分级管理分级管理建立医保对医疗机构的评价体系建立医保对医疗机构的评价体系 注重医保效劳信誉注重医保效劳信誉 不同于卫生部门依据医院设施、技术水平等进行的不同于卫生部门依据医院设施、技术水平等进行的一次性的级别评定一次性的级别评定医疗机构数医疗机构数112，123家家对医疗机构进行分类管理对医疗机构进行分类管理 由经办机构依据对定点机构执行协议的考核情况由经办机构依据对定点机构执行协议的考核情况进行评估进行评估 将定点
4、机构评定为不同级别，实施分类管理将定点机构评定为不同级别，实施分类管理鼓励医院加强自我管理鼓励医院加强自我管理 给予优惠政策，如总控指标，就医给予优惠政策，如总控指标，就医 9总控是革命性的措施总控是革命性的措施重建医保和医院的经济关系重建医保和医院的经济关系再造规那么和程序再造规那么和程序培育机制培育机制 鼓励约束机制：结余奖励、超支分担鼓励约束机制：结余奖励、超支分担 年终考核清算年终考核清算 协商机制：方案，而非指标；协商机制：方案，而非指标； 集体协商集体协商经济学原理在总额控制的应用经济学原理在总额控制的应用 社会可用资源：可分配额度基数、增幅社会可用资源：可分配额度基数、增幅 社会
5、平均水平：同级同类医院费用平均水平社会平均水平：同级同类医院费用平均水平 10医保医生医保医生约束费用源头：医生的一支笔约束费用源头：医生的一支笔定位：协议管理的延伸定位：协议管理的延伸 与卫生计生部门医师管理不同与卫生计生部门医师管理不同探索情况探索情况 9省出台文件：天津、河北、辽宁、吉林、上海、省出台文件：天津、河北、辽宁、吉林、上海、江西、山东、广东、海南江西、山东、广东、海南 2省全省实施：山东、吉林省全省实施：山东、吉林 22省省57个统筹地区出台本地方法个统筹地区出台本地方法11建制度建制度 将医保医生管理作为协议内容将医保医生管理作为协议内容 在医保信息系统中建立医保医生数据库
6、在医保信息系统中建立医保医生数据库 系统实名、实时监控系统实名、实时监控 系统扣分，暂停及锁死违规医生费用上传支付系统扣分，暂停及锁死违规医生费用上传支付 积分管理，积分管理， 制定详细的扣分细那么制定详细的扣分细那么 宽进严管宽进严管 12实时监控实时监控制度制度+ +技术，技术革命！技术，技术革命！监管上手段监管上手段 2021 2021年城镇职工和居民医保参保人数年城镇职工和居民医保参保人数5.75.7亿人亿人 就医量超过就医量超过16.716.7亿人次亿人次 其中：门诊其中：门诊16.116.1亿人次亿人次 住院住院0.630.63亿人次亿人次 人工人工 大海捞针大海捞针新形势下监控与
7、以往不同：新形势下监控与以往不同： 自动化、实时、实名、全口径、全程自动化、实时、实名、全口径、全程 13监控技术手段监控技术手段 部里开发了软件：部里开发了软件： 部社保中心提业务需求部社保中心提业务需求 原理：原理： 需求需求-重点重点 规那么规那么-频次、金额频次、金额 阈值阈值-依据：依据： 医疗效劳历史数据医疗效劳历史数据 发现的疑似违规数据量发现的疑似违规数据量 经办人员的监控审核能力经办人员的监控审核能力 分类：医疗机构等级、参保人员类别分类：医疗机构等级、参保人员类别 筛选筛选-红绿灯红绿灯 内容：内容： 5大类大类500多条监控规那么多条监控规那么 参保人、医生、药品等参保人
8、、医生、药品等10类类400多项根底信息库标准多项根底信息库标准14重点联系机制重点联系机制 45个地区入选医疗效劳监控重点联系城市，吉林、宁夏为全省个地区入选医疗效劳监控重点联系城市，吉林、宁夏为全省 36个地区已启动个地区已启动 序号省 份城 市开展情况序号省 份城 市开展情况1北京北京市23河南焦作市2天津天津市24新乡市3河北衡水市25湖北咸宁市4山西太原市26黄石市5临汾市27湖南长沙市6内蒙古内蒙古28株洲市7辽宁沈阳市29广东广州市8铁岭市30汕头市9吉林吉林省31广西南宁市10上海上海市32柳州市11江苏无锡市33海南三亚市12泰州市34重庆重庆市13苏州市35四川成都市14浙
9、江杭州市36南充市15宁波市37贵州遵义市16湖州市38云南昆明市17安徽马鞍山市39陕西咸阳市18福建福州市40甘肃兰州市19厦门市41青海西宁市20江西南昌市42宁夏宁夏回族自治区21山东青岛市43新疆乌鲁木齐市22淄博市44兵 团四师45十三师全程监控全程监控 事前提醒事前提醒 在医生工作站：在医生工作站： 3个月内参保人员的就诊信息提供给医生个月内参保人员的就诊信息提供给医生 智能监控系统对处方快速进行监控审核智能监控系统对处方快速进行监控审核 对违规行为进行实时提醒对违规行为进行实时提醒 事中监控事中监控 对医院药店上传的费用数据进行全面审核对医院药店上传的费用数据进行全面审核 对有
10、明确违规行为的医保费用不予支付对有明确违规行为的医保费用不予支付 事后监控事后监控 可能存在的疑似违规行为进行调查可能存在的疑似违规行为进行调查16软件升级软件升级17本次升本次升级主要内容：功能主要内容：功能扩充、医学知充、医学知识库接口接口功能功能扩充：移充：移动稽核稽核办公、大屏公、大屏显示、医院示、医院协同平台、同平台、稽核流程稽核流程优化、分析化、分析报告告医学知医学知识库接口：接口接口：接口标准、准、 27 27类5555条医学条医学规那么那么18建立医学知识库建立医学知识库医学知识库包括：医学知识库包括： 三大目录、药典、处方集、行业医学刊物、教科书、用药指南、说明三大目录、药典
11、、处方集、行业医学刊物、教科书、用药指南、说明书、卫生部临床指南标准以及各医学学会的疾病诊疗指南等工具书。书、卫生部临床指南标准以及各医学学会的疾病诊疗指南等工具书。建立对应关系：建立对应关系： 对参保人员历史用药情况和既往病史自动比对对参保人员历史用药情况和既往病史自动比对 对药品、诊疗、医用材料、手术操作、疾病编码库联动比对对药品、诊疗、医用材料、手术操作、疾病编码库联动比对计算机可以自动进行处方审核计算机可以自动进行处方审核发现医疗效劳行为中存在的过度医疗、医保违规欺诈和医疗缺失等行为发现医疗效劳行为中存在的过度医疗、医保违规欺诈和医疗缺失等行为 超量用药、重复用药、超限定价格超量用药、
12、重复用药、超限定价格案例：无锡：比对院内数据，发现违规案例：无锡：比对院内数据，发现违规19经济学、医学知识、信息技术综合运用经济学、医学知识、信息技术综合运用20 案例分析案例分析21监控对象和环节监控对象和环节监控对象：从医疗机构延伸到医生，参保人监控对象：从医疗机构延伸到医生，参保人监控环节：事后、事中、事前监控环节：事后、事中、事前 给医生发送违规提醒短信给医生发送违规提醒短信建立分类监控主题建立分类监控主题 对门诊特殊病糖尿病、偏瘫等、住院患者、在职公务对门诊特殊病糖尿病、偏瘫等、住院患者、在职公务员、民营医院、药店等开展实时监控。员、民营医院、药店等开展实时监控。设立警戒线设立警戒
13、线 22经济学原理的应用经济学原理的应用社会平均水平：同病同水平社会平均水平：同病同水平社会平均用药量社会平均用药量社会平均医疗费用社会平均医疗费用案例 天津实例：天津市医疗效劳监控实例：天津市医疗效劳监控类型类型监控规则名称监控规则名称（以门诊特殊病为例）（以门诊特殊病为例）阈值阈值城职门特城职门特频繁就医频繁就医个人门特日就诊次数日就诊次数5个人门特一个月就诊次数一个月就诊次数（肾透析）15个人门特一个月就诊次数（除肾透析外其他门特）5个人门特一个月药店次数一个月药店次数5个人门特三个月就诊次数三个月就诊次数（除肾透析外其他门特）15个人门特三个月就诊次数（肾透析）40个人门特一个月透析次
14、数（肾透析）10个人门特三个月透析次数（肾透析）25城职门特城职门特超量取药超量取药(14个疾病个疾病)个人门特日就诊日就诊金额（偏瘫、糖尿病、慢性血小板减少性紫癫、再生障碍性贫血）1000个人门特一个月就诊一个月就诊金额（偏瘫、糖尿病、慢性血小板减少性紫癫、再生障碍性贫血）4000个人门特一个月药店一个月药店金额（偏瘫）1300个人门特一个月药店一个月药店金额（糖尿病）1000个人门特三个月金额三个月金额一级一级监控指标（糖尿病）12000个人门特三个月金额二级二级监控指标（糖尿病）14000个人门特三个月金额三级三级监控指标（再生障碍性贫血、慢性血小板减少性紫癫、糖尿病） 16000个人门
15、特三个月金额三个月金额一级监控指标（偏瘫）13000个人门特三个月金额二级监控指标（偏瘫）15000个人门特三个月金额三级监控指标（偏瘫）19000城职门特城职门特虚假登记虚假登记个人门特疑似虚假登记(糖尿病)1个人门特疑似虚假登记(偏瘫)1【阈值设置】前三年平均值，动态调整【阈值设置】前三年平均值，动态调整 【重点分析】【重点分析】 排序，取前假设干名排序，取前假设干名【自动控制】糖尿病、偏瘫门诊取药：上次处方药品使用剩余天数【自动控制】糖尿病、偏瘫门诊取药：上次处方药品使用剩余天数2天，那么无法开取同类天，那么无法开取同类药品药品23费用审核结算中发现违规行为，及时进行扣减事前提醒定点医药
16、机构、医生和参保个人，避免违规行为的发生事前预防事中控制事后监督事后发现违规行为，通过追回与罚款的方式进行处理目标和手段目标和手段案例 上海24医疗机构检查零售药店检查结算明细日对账执业医师资格审核医疗机构申报费用审核门诊2个异常网上实时监控医保前端提示卫生政策卫生政策医保政策医保政策临床医学需要临床医学需要医疗服务收费标准医疗服务收费标准依据依据25?上海市城镇职工根本医疗保险方法?上海市根本医疗监督管理方法?上海市医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录?上海市根本医疗保险诊疗工程范围管理暂行方法?中华人民共和国药品管理法?中华人民共和国执业医师法?医疗机构管理条例?处方管理方法?抗菌药物临床
17、应用管理方法?上海市医疗机构医疗效劳工程和价格汇编? 与医保部门联合审批的新增收费工程 药品、一次性材料等的最高限价、招投标价格诊疗标准各药品的常规用法用量及最大用法用量药品、大型化验检查、手术等医疗方案的适应症实例：上海市医疗效劳监控实例：上海市医疗效劳监控 监控的主要依据 事中控制指标医药机构：合法性监控超标准收费：药品、诊疗工程、一次性医用材料的数量、金额和占比支付标准错误：药品、诊疗工程、一次性医用材料的数量、金额和占比超医保支付范围：药品、诊疗工程、一次性医用材料的数量、金额和占比超出限定效劳范围：药品、诊疗工程、一次性医用材料的数量、金额和占比超品规使用：药品、诊疗工程、一次性医用
18、材料的数量、金额和占比职业医师：合理性监控药品超量配药：同一医师、同一参保人监控指标的人次、金额和排名情况处方药品：不同科室、职称的执业医师的排名情况大型化验检查工程：不同科室、职称的执业医师占比和排名情况医用材料：不同科室、职称执业医师处方排名情况实例：上海市医疗效劳监控实例：上海市医疗效劳监控 筛出数据锁定检查重点当年医疗机构门诊医疗费、医保支付、就诊人次、次均费用、药占比、检查占比与上期比当年医疗机构住院医疗费用、医保支付、出院人次、住院天数、次均费用、床日费用、药占比、检查占比与上期比当年医疗机构门诊使用药品、诊疗工程、一次性材料排名当年医疗机构住院使用药品、诊疗工程、一次性材料排名当
19、年医疗机构上传明细“闷包(只填写费用类别名称)的数量、金额、占比当年参保人员个人门诊医疗费用、药费、非药费排名 事后控制指标26案例 宁夏政府主导，建制度，建机构政府主导，建制度，建机构 政府令形式明确医保监控机构的执法主体地位政府令形式明确医保监控机构的执法主体地位 ?宁夏回族自治区根本医疗保险效劳监督方法宁夏回族自治区根本医疗保险效劳监督方法? 配套方法配套方法 医保效劳医师诚信管理方法医保效劳医师诚信管理方法 医保监控业务管理规程医保监控业务管理规程建立自治区、地市、县三级监控建立自治区、地市、县三级监控数据大集中，建设监控平台数据大集中，建设监控平台 “六统一：六统一： 管理制度、指标
20、体系、业务流程、管理制度、指标体系、业务流程、 系统软件、信息标准、医保效劳医师药师诚信标准系统软件、信息标准、医保效劳医师药师诚信标准27案例 无锡建立医学知识库建立医学知识库 监控软件具备对药品相互作用、配伍禁忌等分析能力监控软件具备对药品相互作用、配伍禁忌等分析能力 可与医院内部数据进行比对，发现串换工程等违规行为可与医院内部数据进行比对，发现串换工程等违规行为 易发现医院内部管理混乱等问题。易发现医院内部管理混乱等问题。 设置设置3类岗位：数据质量、管理规那么、医疗效劳行为合理性类岗位：数据质量、管理规那么、医疗效劳行为合理性关注同质化分析关注同质化分析 对白内障等单病种监控引入相关度
21、和相关理念分析对白内障等单病种监控引入相关度和相关理念分析 利用病种间同质费用比较分析，筛查不合理费用利用病种间同质费用比较分析，筛查不合理费用2829三种监控角色和内容三种监控角色和内容数据质量数据质量监控分析监控分析角色角色具备信息和统计类专业知识。职责：对监控平台所需根底数据进行分析和采集，并就相关数据质量进行监控。监控内容：标准医院上传的病种、医生、科室、床位、诊疗和药品等根底信息；对错误对照、套用工程等违规现象进行监控。管理规则和价格管理规则和价格监控分析角色监控分析角色具备医疗保险管理专业知识。职责：针对参保个人、医生、医疗机构门诊、频次、金额异常，以及材料诊疗工程价格进行监控和分
22、析。监控内容：零售药店、门诊部和医院门诊就诊频次异常、金额数量异常；参保人和医生就医接诊数据异常；诊疗工程或材料价格或收费问题的监控。医疗费用医疗费用合理性分析合理性分析角色角色具备临床根底知识。职责：对病种、诊疗和用药等行为的合理性进行分析和监控。监控内容:病种间同质分析，筛查不合理行为；药品和诊疗工程使用是否合理、是否对症、是否滥用等医疗费用合理性分析 -医学知识库的应用 药品滥用与诊疗过度 临床路径拆解30案例 沈阳推行电子医嘱、电子病历病案首页数据上传推行电子医嘱、电子病历病案首页数据上传使用复合式监控规那么，在监控规那么中设置限定条件，减少干使用复合式监控规那么，在监控规那么中设置限
23、定条件，减少干扰数据扰数据针对单病种开发审核监控系统，以满足当地单病种付费方式的监针对单病种开发审核监控系统，以满足当地单病种付费方式的监控需求控需求31监控效果监控效果医保铸造的利剑医保铸造的利剑初级目标：减少浪费初级目标：减少浪费 高级目标：标准医疗效劳行为高级目标：标准医疗效劳行为 引导医院和医生引导医院和医生案例：案例：重点联系城市重点联系城市 查实违规案例查实违规案例78370件件 查实违规基金查实违规基金4004 万元万元 涉及医疗机构涉及医疗机构818家，零售药店家，零售药店245家家 涉及医保医生涉及医保医生4581人人 杭州市智能监控后，医保对医院的扣款率下降杭州市智能监控后，医保对医院的扣款率下降 3233谢谢
