脑卒中并发症及处理

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1、 中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南脑卒中并发症及处理脑卒中并发症及处理9/3/20241陈述：n中老年人，慢性疾病危险因素：中风n中风后：原有疾病加重，新的疾病发生，即并发症n将严重影响中风的病情和预后n在治疗脑血管病时，积极防治并发症9/3/20242并发症：n颅内压增高n高血压n肺炎，肺水肿，肺栓塞n血糖改变n吞咽困难n精神异常：抑郁，焦虑n水电解质紊乱n上消化道出血9/3/20243并发症n尿失禁，尿路感染n心脏损害n急性肾功能衰竭n体温异常n深部静脉血栓形成，肺栓塞n癫痫n褥疮9/3/20244颅内压增高n颅内压（ICP)200mmHg。n常见，死亡的主要原因，n表现：头胀痛n

2、 喷射样呕吐n 视乳头水肿n 脑脊液压力增高n后果：脑疝死亡n治疗目的：降低颅内压n治疗方法： 一般处理n 脱水n 外科9/3/20245颅内压增高 一般处理n卧床，避免头颈部过度扭曲n避免不利因素 激动、用力、发热、癫痫呼吸道不通畅、咳嗽、便秘、尿潴留n亚低温治疗不等于“物理降温”9/3/20246颅内压增高 脱水治疗n原理：脑是全身含水最丰富的组织，对 脱水剂最敏感，在应用脱水剂的过程中，正常脑组织的水分被带走，为病理性组织让出空间，从而达到降低颅内压的目的。n原则：根据 颅内压增高的程度、心肾功能状态，选用脱水剂的种类和剂量n不推荐所有脑卒中患者均采用脱水治疗9/3/20247颅内压增高

3、 脱水治疗 甘露醇n最常用，渗透压约为血浆的4倍n大约8克能带出100ml水分n作用迅速：10分钟开始利尿，n 23小时作用达高峰n 维持46小时n有反跳现象n肾脏排泄n用法：强调个体化n副作用：心衰n 肾衰9/3/20248颅内压增高 脱水治疗 甘油果糖n常用，渗透压约为血浆的7倍n作用缓慢：30分钟起效n持续612小时n作用温和，无反跳现象n并可提供一定的热量，n肾功能不全者，可用n甘油盐水（复方甘油）：溶血，不推荐9/3/20249颅内压增高 脱水治疗 速尿n抑制肾小管水钠重吸收，增加排出，利尿n作用迅速、强大、短暂：n 静注 2-5分钟利尿n 维持2-3小时n20-40mg， iv，6

4、8小时一次n可与甘露醇交替使用n减少甘露醇副作用n电解质紊乱，低钾9/3/202410颅内压增高 脱水治疗n七叶皂甙钠 抗炎、抗渗出、消除肿胀n皮质类固醇激素 减轻脑水肿。易感染、升血糖、n 诱发应激性溃疡。不主张应用n大量白蛋白 20g，bid。辅助。昂贵n 脱水无效或早期即脑疝者，手术 n n 另外：狄高辛 降低CSF分泌 9/3/202411血压调控 原则：n积极平稳控制过高的血压n防止血压下降的过快、过低n严密监测血压变化n降血压要求个体化n维持降血压效果的平稳，长效降血压药n注意靶器官的保护n应用原则：有效、持久地降低血压n 不影响重要器官的血流量n 9/3/202412血压调控 T

5、IAn多不需要降血压治疗nTIA症状控制后，积极降血压n降至可耐受的最低水平n 9/3/202413血压调控 脑梗塞n建议首选静脉用药 降压过低加重脑梗塞 早期：允许收缩压210185或舒张压120115之间。 BP220/120mmHg 缓慢降压出血性脑梗塞：收缩压180mmHg，舒张压105mmHg溶栓前后：及时降压，谨防继发出血恢复期：按高血压病的常规治疗9/3/202414血压调控 脑出血n高血压脑出血高颅压高血压n “反射性高血压” 柯兴反射n收缩压200或舒张压110，降至180/105n收缩压 170200 ，舒张压 100110，不急于处理n收缩压165，舒张压95，不需要。n

6、小灶出血，不足以引起颅压变化，按高血压病处理n恢复期：积极治疗高血压病9/3/202415血压调控 蛛网膜下腔出血n可将血压降至正常水平。n尼莫地平，静点，防止脑动脉痉挛，n 降压n脱水降颅压，抑制反射性高血压9/3/202416呼吸系统 肺炎n意识障碍、吞咽困难误吸肺炎：5.6的卒中n呕吐、不活动，n15%-25%的卒中，死于细菌性肺炎n误吸者暂禁食。 吞咽困难鼻饲，可预防n侧卧位：防止舌后坠，防止分泌物阻塞气道n经常改变在床上的体位，定时翻身拍背，加强康复活动n 是防止肺炎的重要措施！!9/3/202417呼吸系统 肺炎n胃管可能加重或诱发肺内感染n研究：肺内感染主要考虑由于脑血管病意外打

7、击，应激状态，免疫力降低，纤毛活动减弱，肺部自我清除能力降低；鼻饲导致口腔致病菌大量繁殖，张口呼吸，感染机会大大增加。n治疗；呼吸支持吸氧，n 抗生素n 护理：翻身拍背，鼓励咳痰，n 气管切开9/3/202418呼吸系统 肺水肿n见于30%-70%的重症蛛网膜下腔出血和脑出血，偶见于脑梗死。n下丘脑受刺激。n治疗：针对原发脑卒中病因治疗为原则n 降颅压、保护脑细胞为手段n 面罩吸氧，静注吗啡 15mg，每日12次n 气管插管，辅助呼吸9/3/202419呼吸系统 肺栓塞（PE）n突发，急骤，n胸闷胸痛，n最严重的并发症之一，卒中后25%的急性期死亡由PE引起。n监测生命体征，呼吸循环支持，镇静

8、，止痛，n 抗凝9/3/202420血糖改变 n原因：原有的糖尿病史，低血糖受；n 潜在的糖尿病史，低血糖耐受；n 应激性或反应性高血糖n 促肾上腺皮质系统激活：ACTH、皮质醇n 交感神经系统激活9/3/202421血糖改变n多在卒中后12小时内，升高水平与卒中的严重程度相关n脑出血者高于脑梗塞。nBS11.1mmol/L，RI，使BS8.3 血糖监测测。n血糖太低，加重病情。n糖化血红蛋白：血糖 、血红蛋白的化合物，血糖持续升高一月以上，才能被检出。用于鉴别固有的糖尿病 和 应激性血糖升高。9/3/202422吞咽困难n占卒中45%：误吸43%-54%：37%肺炎：4%死于肺炎n ：48%

9、 营养不良n治疗目的：预防吸入性肺炎，n 避免液体缺失、营养不良 重建吞咽功能 方法：吞咽水试验。 康复医学9/3/202423精神障碍 抑郁状态 焦虑状态n脑卒中后抑郁症（PSD）：卒中后36个月达高峰n 2年内发生率30%-60%n 大脑左前半球损伤n 缺失社会支持、日常生活缺失帮助。n焦虑症：3%-11%，n阻碍患者有效康复。影响生活质量。n治疗：首选 SSRIs：帕罗西丁n 其次 TCA ：阿米替林n 心理治疗，n 行为治疗9/3/202424水电解质紊乱n低钾血症：约占卒中的20%n高钠血症n低钠血症：约占蛛网膜下腔出血 的30%n摄入不足：禁食，或进食不能，补液不足n丢失过多：高颅

10、压，频繁呕吐n 高热，汗出较多n 渗透性利尿剂， 脱水，丢钾n 神经内分泌功能障碍：9/3/202425水电解质紊乱n神经内分泌功能障碍：n 垂体受损继发性醛固酮增多尿排钾增加n 抗利尿激素分泌不当综合征 SIADH：n 肾脏储留水分，稀释性低钠、低钾n 脑性盐耗综合征CSWS：n 肾脏失钠，细胞外液减少，低钠血症n 继发性尿崩症：视上核、室旁核损伤，n 抗利尿激素分泌减少n 严重卒中，肾上腺素浓度升高，钾内流9/3/202426水电解质紊乱n加重脑损害，危及生命n处理：预防n 低钾：2.7-3.5 口服，n 2.7，口服+静点（尽量不用GS）n 低钠： SIADH：限水n CSWS：补盐：速

11、度0.7mmol/L/小时n 20mmol/L/天n “ 桥脑中央髓鞘溶解症”n 高钠：限钠，补水。过快可引起 脑水肿n 慢：2mmol/L/小时，n 15mmol/L/8小时9/3/202427上消化道出血n常见，严重，30%。与病情呈正相关。预后差，n 发生在急性期，发病后数小时内。n病理：病损下丘脑功能紊乱胃肠粘膜血流量减少粘膜出血性糜烂、点状出血、急性溃疡。n 下丘脑前端副交感中枢n 下丘脑后端交感中枢n 迷走神经途径， 体液途径9/3/202428上消化道出血 表现：n呕吐、或从胃管内引流出大量咖啡色液体n柏油样大便n体检：腹部膨隆，叩呈鼓音，肠鸣音低弱或消失n 血压下降，皮肤湿冷，

12、尿少末梢循环衰竭n血红蛋白下降，血浆尿素氮升高，多脏器衰竭9/3/202429上消化道出血 处理n胃内灌洗：冰水、NE、凝血酶、立止血、云南白药n制酸止血：甲氰咪胍、洛赛克n防止休克：补充血容量，输血n胃镜下止血手术治疗。n另外：开放鼻饲管，防止呕吐时的窒息n 甲氰咪胍适应症：n 甲氰咪胍 可引起 ：胃内pH升高，易感染9/3/202430消化系统 便秘n卧床 纳差 脱水 低钾n无便意，不痛苦 结肠性便秘，虚秘n有便意，干结，开塞露伺候n 早期康复训练、n 饮食调节n 普瑞博斯n 大黄n 清洁灌肠9/3/202431消化系统 肠系膜动脉血栓形成n肠中风n腹痛，拒按，严重时肠坏死n按“栓塞”，需

13、紧急处理9/3/202432泌尿系并发症 尿失禁n中、重度卒中，早期，36个月好转n排尿日记：4872小时，每次排尿的尿量、时间、有无尿意、有无排尿感。n 评价尿失禁的最重要手段。n 提供尿失禁的原因n 有助于制定治疗计划9/3/202433泌尿系并发症 尿失禁n逼尿肌高反射性：n 调整液体摄入时间、量n 床边小便器n 定时小便训练程序n 不推荐导尿：插管加剧收缩n 膀胱持续痉挛： 抗痉挛药物9/3/202434泌尿系并发症 尿潴留n逼尿肌括约肌协同失调：n 充盈，高压间歇性导尿n逼尿肌活动功能低下减少残尿量，排尿加压n减压后逼尿肌仍无收缩留置尿管9/3/202435泌尿系并发症 尿路感染n导

14、尿主要原因n间歇性导尿、酸化尿液减少感染n插管：严格无菌操作，不只是清洁处理n 能起作用的 最小型号n 不预防性应用抗生素n感染后：及时抗生素治疗，细菌培养，药 敏试验9/3/202436泌尿系并发症 急性肾功能衰竭n原有高血压、糖尿病引起的肾脏病变n下丘脑损害后，分泌活性物质，损害肾细胞n脑干损害，迷走神经肾血管舒缩功能缺血、尿少n药物性，甘露醇n靠补液的意识障碍患者，补液不当n急性循环障碍n不能排水脑水肿脑疝死亡！n治疗：不用甘露醇，控制液体，可用速尿n 透析，纠正酸碱平衡紊乱9/3/202437心脏损害n“脑心综合征”：急性心肌缺血、心肌梗死、心律紊乱、n 心力衰竭。 主要死因。n脑对心

15、脏的调节作用紊乱n神经体液调节作用的紊乱n脑、心血管病有共同的病理基础n治疗 病因治疗：脑血管病n 减轻心脏负荷n 药物治疗：按心脏病处理9/3/202438深部静脉血栓形成 DVTn属于 循环系统 并发症之一n包括：静脉血流淤滞n 静脉系统内皮损伤n 血液高凝状态n出现于发病后第2天，47天达高峰，2%发病。n瘫痪重、年老、房颤更易发生n尽早活动，腿抬高，弹性长统袜，n尽量避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧n首选 抗凝 低分子肝素，n绝对卧床休息，n症状重，近端血栓，PE可能者，溶栓9/3/202439体温异常 发热n脑出血 8090% 脑缺血 2140%n中枢性高热：下丘脑，体温调节中枢n感染：肺部，口腔，褥疮n吸收热 38 WBC正常范围n脱水热。n治疗：物理降温n 必要时 抗生素9/3/202440体温异常 低温n下丘脑后侧部病变，产热机制减弱n 有的可低于35n损害不明显n一般不处理9/3/202441癫痫n蛛网膜下腔出血、脑栓塞、分水岭脑梗塞、脑叶出血n继发性癫痫：卒中后23个月发生， 7%-14%n急性期的癫痫发作 痫性发作n治疗 安定n 卡马西平n 苯妥英钠9/3/202442褥疮n略9/3/202443谢谢！谢谢！ 50852259/3/202444