医学专题—新生儿黄疸及寒冷损伤征30261

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1、新生儿黄疸(hungdn)（neonataljaundice）第一页，共五十六页。1定义定义(dngy)zz由于(yuy)(yuy)新生儿期体内胆红素（大多为未结合胆红素）的累积而引起皮肤巩膜黄染的现象。第二页，共五十六页。2新生儿的胆红素代谢新生儿的胆红素代谢(dixi)第三页，共五十六页。3胆红素的正常(zhngchng)代谢 1. 衰老红细胞血红蛋白未结合胆红素(IBIL)(脂溶性)+白蛋白2.肝细胞膜Y、Z蛋白摄取并结合(复合物)滑面内质网(UDPGT1)+葡萄糖醛酸结合胆红素(DBIL)(水溶性)毛细胆管3. 十二指肠结肠细菌还原胆素原大多随粪便排出(pi(pich)ch)，少数重吸

2、收门静脉肝肠道(空气氧化)粪胆素、尿胆素第四页，共五十六页。4新生儿胆红素代谢(dixi)特点1.1.胆红素产生相对过多胆红素产生相对过多 a、新生儿产生胆红素8.8mg/kg/d， 成人产生胆红素3.8mg/kg/d原因：宫内缺氧(quyn)(quyn)剌激红细胞增多，这类红细胞不成熟，易破坏。生后PaO2，红细胞大量破坏产生过多胆红素；b、新生儿红细胞寿命80100天，成人红细胞寿命100120天，形成胆红素周期缩短。第五页，共五十六页。5新生儿胆红素代谢(dixi)特点2. 肝功能不成熟肝功能不成熟zz肝细胞摄取IBIL能力差，Y、Z蛋白极少，510天后达成人水平；zz肝酶活力低，胆红素

3、结合(jih)(jih)过程受阻，UDPGT含量低活力不足；直接胆红素少；zz排泄胆红素能力差，易致胆汁淤积第六页，共五十六页。63. 特殊肠肝循环使肠壁吸收胆红素增加特殊肠肝循环使肠壁吸收胆红素增加zz刚出生肠道正常菌群未建立，DBIL不能还原成胆素原。zz新生儿肠道中-葡萄糖醛酸苷酶活性高，可将DBIL水解成IBIL及葡萄糖醛酸，前者再吸收，形成新生儿特有“肠-肝循环”加重黄疸因素：加重黄疸因素：饥饿、缺氧、便秘(binm)(binm)、失水、酸中毒、出血、感染第七页，共五十六页。7分类(fnli)zz生理性黄疸生理性黄疸生后生后生后生后23天出现(chxin)(chxin)，45天高峰足

4、月儿1014天消退、早产儿34周消退TBIL205TBIL205256(12-15mg/dl)256(12-15mg/dl)，早产儿256mol/L，结合胆红素85)/d(5mg/dl)退而复现第八页，共五十六页。8病理性黄疸病理性黄疸(hungdn)的特点的特点zz新新新新生生生生儿儿儿儿病病病病理理理理性性性性黄黄黄黄疸疸疸疸除除除除胆胆胆胆红红红红素素素素明明明明显显显显升升升升高高高高外外外外，同同同同时时时时有有有有明明明明确确确确的的的的使使使使黄疸加重黄疸加重黄疸加重黄疸加重(jizhng)(jizhng)的疾病或致病因素存在，常有以下特点：的疾病或致病因素存在，常有以下特点：的

5、疾病或致病因素存在，常有以下特点：的疾病或致病因素存在，常有以下特点：zz黄疸在出生后黄疸在出生后黄疸在出生后黄疸在出生后2424小时内出现小时内出现小时内出现小时内出现zz重重重重症症症症黄黄黄黄疸疸疸疸 血血血血清清清清胆胆胆胆红红红红素素素素205.2-256.5mol/L205.2-256.5mol/L或或或或每每每每日日日日上上上上升升升升超超超超过过过过85mol/L85mol/L（5mg/dl5mg/dl）zz黄疸持续时间长（足月儿黄疸持续时间长（足月儿黄疸持续时间长（足月儿黄疸持续时间长（足月儿22周，早产儿周，早产儿周，早产儿周，早产儿44周）周）周）周）zz黄疸退而复现黄疸

6、退而复现黄疸退而复现黄疸退而复现zz血清结合胆红素血清结合胆红素血清结合胆红素血清结合胆红素26mol/L26mol/L（1.5mg/dl1.5mg/dl）。）。）。）。zz对病理性黄疸应积极查找原因，积极治疗。对病理性黄疸应积极查找原因，积极治疗。对病理性黄疸应积极查找原因，积极治疗。对病理性黄疸应积极查找原因，积极治疗。早、重、快、久早、重、快、久早、重、快、久早、重、快、久的特点。的特点。的特点。的特点。第九页，共五十六页。9病理性黄疸常见(chnjin)原因zz感染性感染性1.新生儿肝炎新生儿肝炎宫内TORCH感染，起病较慢，生后13周生理性黄疸不退或黄疸退而复现，厌食、体重不增、呕吐

7、(ut)(ut)、肝大，大便色浅，尿黄。2.新生儿败血症新生儿败血症脐或皮肤破损致大肠杆菌或金葡菌感染。毒素抑制肝酶活力；破坏红细胞致溶血3.其他感染其他感染尿路感染、化脓性脑膜炎第十页，共五十六页。10TORCH的含义的含义(hny)zzTORCH感染T-toxoplasma弓形虫，O-other其它包括(boku)(boku)EB病毒、肠道病毒、梅毒、乙肝等，R-rubella风疹病毒，C-cytomegalovirusCMV巨细胞病毒，H-herpessimplex单纯疱疹病毒）。第十一页，共五十六页。11zz非感染性非感染性1.新生儿溶血病新生儿溶血病zz因母婴血型不合(ABO或Rh)

8、引起同族免疫性溶血zz母体存在与胎儿不配合的血型抗体IgG(胎儿含有从父亲遗传来，恰巧母亲缺乏的血型抗原，胎儿红细胞经胎盘进入母体，剌激母体产生抗体)zz此抗体通过胎盘进入胎儿体内，与红细胞上的相应抗原结合发生凝集(nngj)(nngj)而被破坏第十二页，共五十六页。122.胆道闭锁胆道闭锁宫内感染后，肝胆管上皮发炎、胆管纤维化。若管腔阻塞形成胆道闭锁；若管壁薄弱形成胆总管囊肿(nngzhng)(nngzhng)。大便浅黄甚白陶土，肝大、质硬，营养差，阴黄为主，结合胆红素高。不治疗3月后肝硬化3.母乳性黄疸母乳性黄疸母乳-葡萄糖醛酸苷酶活性高，胆红素重吸收，血IBIL，停哺乳72h，TBIL下

9、降50%可确诊4.红细胞红细胞(G-6-PD)缺乏缺乏G-6-PD位于X染色体上，男杂合子、女纯合子发病第十三页，共五十六页。13新生儿黄疸新生儿黄疸(hungdn)的鉴别的鉴别第十四页，共五十六页。14治疗(zhlio)1. 换血换血 zz目的(md)(md)：换出抗体和已致敏的红细胞换出胆红素纠正贫血zz血型：Rh溶血：Rh与母亲同，ABO与患儿同ABOABO溶血：溶血：ABAB型血浆，型血浆，O O型血球型血球换血量：150180ml/kg，为婴儿全血量的1/2，途径：脐静脉插入导管置换。第十五页，共五十六页。152. 光疗光疗蓝光，脂溶性间胆Z型转为水溶性E型，经胆汁和尿排出。可致不显

10、性失水及VB2破坏，发热(fr)(fr)、腹泻、皮疹3. 酶诱导剂酶诱导剂苯巴比妥可拉明4. 白蛋白白蛋白使IBIL与白蛋白结合，防核黄疸，亦可血浆代替5. 病因治疗病因治疗注意保暖、供给营养；纠正脱水、酸中毒，提早喂养胆道闭锁手术第十六页，共五十六页。16新生儿溶血新生儿溶血(rnxu)病病hemolyticdiseaseofthenewborn第十七页，共五十六页。17定义定义(dngy)zz指母婴血型不合，母血中的血型抗体通过胎盘进入胎儿循环发生同种免疫(miny)(miny)反应致胎儿、新生儿红细胞破坏增多而引起的溶血。第十八页，共五十六页。18病因病因(bngyn)和发病机制和发病机

11、制zz母体内存在着与胎儿血型不合的血型抗体母体内存在着与胎儿血型不合的血型抗体IgGIgG，可通过，可通过胎盘进入胎儿血液循环引起胎盘进入胎儿血液循环引起(ynq)(ynq)溶血。溶血。zzABOABO血型不合血型不合zzRhRh血型不合（血型不合（DdDd、EeEe、CcCc）zz为什么为什么ABOABO血型不合可发生于第一胎而血型不合可发生于第一胎而RhRh血型不合一血型不合一般不发生在第一胎？为什么有的般不发生在第一胎？为什么有的RhRh血型不合发生在第血型不合发生在第一胎（外祖母学说）一胎（外祖母学说） ？为什么？为什么RhRh阳性的产妇的婴儿也阳性的产妇的婴儿也会发生会发生RhRh溶

12、血病？溶血病？第十九页，共五十六页。19新生儿溶血新生儿溶血(rnxu)病病zz临床表现临床表现11、黄疸：与溶血程度及肝内形成、黄疸：与溶血程度及肝内形成DBILDBIL的能力有关。的能力有关。RHRH溶血溶血2424小时出现并迅速加重，小时出现并迅速加重，ABOABO溶血第溶血第2323天天出现，主要为出现，主要为IBILIBIL升高。升高。22、贫血：程度不一，严重者可有心力衰竭，、贫血：程度不一，严重者可有心力衰竭，RHRH溶血出溶血出现早而重，现早而重，ABOABO溶血轻。溶血轻。3、肝脾肿大：髓外造血所致。4、胆红素脑病：血中IBIL通过血脑屏障引起脑组织的病理损害(snhi)(s

13、nhi)，又称核黄疸。易发生于2-7天。第二十页，共五十六页。20临床表现临床表现zzRh血型不合重，ABO血型不合轻重不一zz黄疸(hungdn)(hungdn)zz贫血zz肝脾肿大zz胆红素脑病（bilirubinencephalopathy）第二十一页，共五十六页。21实验室检查实验室检查(jinch)zz红细胞(xbo)(xbo)、血红蛋白，网织细胞(xbo)(xbo)、有核红zz溶血三项第二十二页，共五十六页。22治疗治疗(zhlio)zz产前治疗zz产妇产妇RhRh抗体滴度持续增高者，反复抗体滴度持续增高者，反复(fnf)(fnf)血浆置换血浆置换zz胎儿水肿或胎儿胎儿水肿或胎儿H

14、b80g/LHb80g/L而肺不成熟者宫内输血，而肺不成熟者宫内输血，B B超监超监护下脐血管输血。护下脐血管输血。zz孕妇预产期前孕妇预产期前1212周口服苯巴比妥周口服苯巴比妥90mg/d90mg/d，诱导胎儿葡，诱导胎儿葡萄糖醛酸转移酶的产生。萄糖醛酸转移酶的产生。zz肺成熟者，剖宫产肺成熟者，剖宫产zz产后新生儿治疗产后新生儿治疗zz同新生儿黄疸同新生儿黄疸第二十三页，共五十六页。23护理护理(hl)诊断诊断zz活动无耐力(nail)(nail)：与红细胞大量破坏、贫血有关zz潜在(qinzi)(qinzi)并发症：胆红素脑病、心衰zz知识缺乏：与家长缺乏疾病知识有关第二十四页，共五十

15、六页。24新生儿黄疸新生儿黄疸(hungdn)护理措施护理措施zz一、了解黄疸一、了解黄疸(hungdn)(hungdn)程度程度11观察皮肤观察皮肤观察皮肤观察皮肤 根据患儿皮肤黄染的部位和范围，根据患儿皮肤黄染的部位和范围，根据患儿皮肤黄染的部位和范围，根据患儿皮肤黄染的部位和范围，估计血清胆红素，判断其发展速度。估计血清胆红素，判断其发展速度。估计血清胆红素，判断其发展速度。估计血清胆红素，判断其发展速度。22光照疗法护理（参阅第五章第四节）光照疗法护理（参阅第五章第四节）光照疗法护理（参阅第五章第四节）光照疗法护理（参阅第五章第四节）33耐心喂养患儿耐心喂养患儿耐心喂养患儿耐心喂养患儿

16、 黄疸期间常表现为吸吮无力、黄疸期间常表现为吸吮无力、黄疸期间常表现为吸吮无力、黄疸期间常表现为吸吮无力、纳差，护理人员应按需调整喂养方式如少量多次、纳差，护理人员应按需调整喂养方式如少量多次、纳差，护理人员应按需调整喂养方式如少量多次、纳差，护理人员应按需调整喂养方式如少量多次、间歇喂养等，保证奶量摄入。间歇喂养等，保证奶量摄入。间歇喂养等，保证奶量摄入。间歇喂养等，保证奶量摄入。第二十五页，共五十六页。25新生儿黄疸护理新生儿黄疸护理(hl)措施措施zz二、严密观察病情二、严密观察病情1 1生命体征观察：体温、脉搏、呼吸及有无生命体征观察：体温、脉搏、呼吸及有无生命体征观察：体温、脉搏、呼

17、吸及有无生命体征观察：体温、脉搏、呼吸及有无(yuw)(yuw)出血倾向，尤其在蓝光照射时，加强监测次数，注意出血倾向，尤其在蓝光照射时，加强监测次数，注意出血倾向，尤其在蓝光照射时，加强监测次数，注意出血倾向，尤其在蓝光照射时，加强监测次数，注意保暖，确保体温稳定，及时发现呼吸变化并积极处理。保暖，确保体温稳定，及时发现呼吸变化并积极处理。保暖，确保体温稳定，及时发现呼吸变化并积极处理。保暖，确保体温稳定，及时发现呼吸变化并积极处理。22神经系统神经系统神经系统神经系统 ：主要观察患儿哭声、吸吮力和肌张：主要观察患儿哭声、吸吮力和肌张：主要观察患儿哭声、吸吮力和肌张：主要观察患儿哭声、吸吮力

18、和肌张力。从而判断有无力。从而判断有无力。从而判断有无力。从而判断有无(yuw)(yuw)核黄疸发生。核黄疸发生。核黄疸发生。核黄疸发生。33大小便观察：大小便观察：大小便观察：大小便观察： 大小便次数、量及性质，如存在大小便次数、量及性质，如存在大小便次数、量及性质，如存在大小便次数、量及性质，如存在胎粪延迟排出，应予灌肠处理，促进大便及胆红素排胎粪延迟排出，应予灌肠处理，促进大便及胆红素排胎粪延迟排出，应予灌肠处理，促进大便及胆红素排胎粪延迟排出，应予灌肠处理，促进大便及胆红素排出。出。出。出。 第二十六页，共五十六页。26新生儿黄疸新生儿黄疸(hungdn)护理措施护理措施zz三、减轻心

19、脑负担，防止心衰三、减轻心脑负担，防止心衰1 1补液管理补液管理补液管理补液管理 ： 合理安排补液计划，及时纠正酸中毒。根合理安排补液计划，及时纠正酸中毒。根合理安排补液计划，及时纠正酸中毒。根合理安排补液计划，及时纠正酸中毒。根据不同据不同据不同据不同(btn)(btn)补液内容调节相应的速度，切忌快速输入高补液内容调节相应的速度，切忌快速输入高补液内容调节相应的速度，切忌快速输入高补液内容调节相应的速度，切忌快速输入高渗性药物，以免血脑屏障暂时开放，使已与白蛋白联结的渗性药物，以免血脑屏障暂时开放，使已与白蛋白联结的渗性药物，以免血脑屏障暂时开放，使已与白蛋白联结的渗性药物，以免血脑屏障暂

20、时开放，使已与白蛋白联结的胆红素进入脑组织。胆红素进入脑组织。胆红素进入脑组织。胆红素进入脑组织。2.2.控制心衰，遵医嘱给予利尿剂及洋地黄类药物。控制心衰，遵医嘱给予利尿剂及洋地黄类药物。控制心衰，遵医嘱给予利尿剂及洋地黄类药物。控制心衰，遵医嘱给予利尿剂及洋地黄类药物。3.3.保暖、吸氧、减少不必要的刺激。保暖、吸氧、减少不必要的刺激。保暖、吸氧、减少不必要的刺激。保暖、吸氧、减少不必要的刺激。 第二十七页，共五十六页。27新生儿黄疸新生儿黄疸(hungdn)护理措施护理措施四、健康教育四、健康教育1.使家长了解病情，取得家长的配合；使家长了解病情，取得家长的配合；2.对于新生儿溶血症，作

21、好产前咨询及孕妇对于新生儿溶血症，作好产前咨询及孕妇预防性服药；预防性服药；3.发生胆红素脑病者，注意后遗症的出现，发生胆红素脑病者，注意后遗症的出现，给予给予(jy)(jy)康复治疗和护理。康复治疗和护理。第二十八页，共五十六页。28新生儿黄疸护理新生儿黄疸护理(hl)措施措施zz四、健康教育四、健康教育4.4.若为母乳性黄疸，可继续母乳喂养，如吃母乳后仍出现黄疸，若为母乳性黄疸，可继续母乳喂养，如吃母乳后仍出现黄疸，若为母乳性黄疸，可继续母乳喂养，如吃母乳后仍出现黄疸，若为母乳性黄疸，可继续母乳喂养，如吃母乳后仍出现黄疸，可改为隔次母乳喂养逐步过渡到正常母乳喂养。若黄疸严重患可改为隔次母乳

22、喂养逐步过渡到正常母乳喂养。若黄疸严重患可改为隔次母乳喂养逐步过渡到正常母乳喂养。若黄疸严重患可改为隔次母乳喂养逐步过渡到正常母乳喂养。若黄疸严重患儿一般情况差，可考虑暂停母乳喂养，黄疸消退后再恢复儿一般情况差，可考虑暂停母乳喂养，黄疸消退后再恢复儿一般情况差，可考虑暂停母乳喂养，黄疸消退后再恢复儿一般情况差，可考虑暂停母乳喂养，黄疸消退后再恢复(huf)(huf)母乳喂养。母乳喂养。母乳喂养。母乳喂养。5.5.若为红细胞若为红细胞若为红细胞若为红细胞G6PDG6PD缺陷者，需忌食蚕豆及其制品，患儿衣物保管缺陷者，需忌食蚕豆及其制品，患儿衣物保管缺陷者，需忌食蚕豆及其制品，患儿衣物保管缺陷者，

23、需忌食蚕豆及其制品，患儿衣物保管时勿放樟脑丸，并注意药物的选用，以免诱发溶血。时勿放樟脑丸，并注意药物的选用，以免诱发溶血。时勿放樟脑丸，并注意药物的选用，以免诱发溶血。时勿放樟脑丸，并注意药物的选用，以免诱发溶血。 第二十九页，共五十六页。29新生儿寒冷(hnlng)损伤综合征(neonatalcoldinjuresyndrome)第三十页，共五十六页。30zz新生儿时期由多种原因(yunyn)(yunyn)(主要受寒)引起皮肤和皮下脂肪变硬，并伴水肿、低体温及多脏器功能损害的综合征，又称新生儿硬肿症(neonatalscleredema)zz是新生儿，尤其是早产儿的多发病。也是新生儿死亡的

24、重要原因第三十一页，共五十六页。31病因(bngyn)四大病因：四大病因：1、寒冷；、寒冷；2、早产、低体重；、早产、低体重；3、窒息缺氧、窒息缺氧(quyn)(quyn)；4、感染。、感染。 第三十二页，共五十六页。32发病(fbng)机制 一、新生儿解剖生理特点方面的因素：一、新生儿解剖生理特点方面的因素：1、体温调节差、体温调节差体温调节中枢发育不完善，散热与产热易失衡，随环境温度而波动；2、体表面积相对较大、体表面积相对较大(足月儿体重是成人的5%，而体表面积是成人的12%)，皮肤薄嫩、血管(xugun)(xugun)丰富，易散热；第三十三页，共五十六页。333、皮脂含饱和脂肪酸量多、

25、皮脂含饱和脂肪酸量多其熔点高，易凝固。新生儿缺少使饱和脂肪酸转为不饱和脂肪酸的酶4、棕色脂肪少、棕色脂肪少棕色脂肪含丰富(fngf)(fngf)血管和线粒体，寒冷时经代谢产热，早产儿棕色脂肪少，易体温不升第三十四页，共五十六页。34二二. 寒冷因素寒冷因素zz寒冷或保暖不当使新生儿失热增加，体温下降，皮肤血管收缩，皮下脂肪凝固zz新生儿血液中红细胞较多，易淤血凝聚，使血流更加缓慢致组织缺氧、毛细血管受损、通透性而出现水肿zz病情发展，酸中毒，组织缺氧加重，出现微循环障碍，产生多脏器损害(snhi)(snhi)而致肾衰、DIC、休克、临终发生肺出血第三十五页，共五十六页。35 三三. 感染因素感

26、染因素zz感染引起硬肿机理不清，可能感染(败血症、化脓性脑膜炎)时消耗(xioho)(xioho)增加、摄入不足产热少，能量代谢紊乱棕色脂肪产热受抑制，而致硬肿，是感染严重的指征，病危的体征，病死率高。第三十六页，共五十六页。36发病发病(fbng)机理机理四、缺氧因素新生儿的体温维持主要靠棕色脂肪组织中的甘油三脂分解并氧化产热，因此需要充分的氧的供给。当新生儿PaO2 250mmhg50mmhg时，产热受限，时，产热受限， PaOPaO2 230mmhg时产热停止，窒息、缺氧、颅内出血所致的低氧血症可诱发本病。同时低氧血症可合并代酸，使血管收缩，减少肺部气体(qt)(qt)的交换，加重低氧血

27、症。第三十七页，共五十六页。37新生儿寒冷损伤综合征发病(fbng)机制第三十八页，共五十六页。38临床表现一、症状：zz多发生寒冷季节多发生寒冷季节(jji)(jji)，因早产、感染引起者亦见于夏季；，因早产、感染引起者亦见于夏季；大多生后不久或生后大多生后不久或生后7 7天内发病天内发病zz典型表现：不吃、不哭、体温不升不吃、不哭、体温不升不吃、不哭、体温不升不吃、不哭、体温不升“三不症状”zz早期表现：反应差、哭声低、动作少、吸吮困难、脉细早期表现：反应差、哭声低、动作少、吸吮困难、脉细弱弱zz低体温：体核温度低体温：体核温度( (肛门内肛门内5cm5cm处温度处温度) )低至低至31353135，重症，重症3030)(T30)放入预热30的暖箱内，后将箱温调至3034，612h复温，肛温达35-36时调至中性温度。 2.重度低体温重度低体温(T2周，早产儿4周）。对病理性黄疸应积极查找原因，积极治疗。胎儿水肿(shuzhng)或胎儿Hb80g/L而肺不成熟者宫内输血，B超监护下脐血管输血。四、健康教育1.使家长了解病情，取得家长的配合。是新生儿，尤其是早产儿的多发病。新生儿缺少使饱和脂肪酸转为不饱和脂肪酸的酶。55第五十六页，共五十六页。