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1、2021-4-27燕达国际医疗投资管理JCI评审工作组赵端华1J C I 医疗机构评审标准医疗机构评审标准第三版第三版第九章第九章?感染预防与控制感染预防与控制?Prevention and Control of Infections (PCI)2021-4-27燕达国际医疗投资管理JCI评审工作组赵端华2概述概述1 1医疗机构感染预防与控制工程的目的在于发现并降低感染在患医疗机构感染预防与控制工程的目的在于发现并降低感染在患者、职工、医务人员、合同工、志愿者、学生和探视者之间传播的者、职工、医务人员、合同工、志愿者、学生和探视者之间传播的风险。风险。2 2由于医疗机构临床效劳工程、所效劳患者
2、群、地理位置、患者由于医疗机构临床效劳工程、所效劳患者群、地理位置、患者数量和职工数量不同，不同医疗机构感染风险和感染控制工作是不数量和职工数量不同，不同医疗机构感染风险和感染控制工作是不同的。同的。3 3有效工程的共同特点是具有：有效工程的共同特点是具有：明确的领导；明确的领导；训练有素的工作人员；训练有素的工作人员；发现和主动控制感染的方法；发现和主动控制感染的方法；恰当的规章制度和程序；恰当的规章制度和程序；人员培训和全院协调配合。人员培训和全院协调配合。 标准标准-1以以下出的是实现本功能的所有标准。为便于读者阅读，本节未以以下出的是实现本功能的所有标准。为便于读者阅读，本节未附其含义
3、或衡量要素。关于这些标准的详细信息，请见本章下节：附其含义或衡量要素。关于这些标准的详细信息，请见本章下节：“标准、含义和衡量要素。标准、含义和衡量要素。PCI.1 PCI.1 一名或多名人员监管感染预防和控制工作，这些人员通过一名或多名人员监管感染预防和控制工作，这些人员通过教育、培训、实践和认证获得了感染控制资格。教育、培训、实践和认证获得了感染控制资格。PCI.2 PCI.2 有指定的感染控制工作协调机制，包括医生、护师和其他有指定的感染控制工作协调机制，包括医生、护师和其他人员，并符合医疗机构的规模和复杂性。人员，并符合医疗机构的规模和复杂性。PCI.3 PCI.3 感染控制工程基于现
4、代科学知识、公认的实践指南及适用感染控制工程基于现代科学知识、公认的实践指南及适用法律法规。法律法规。PCI.4 PCI.4 医疗机构领导提供足够资源支持感染控制工程。医疗机构领导提供足够资源支持感染控制工程。PCI.5 PCI.5 医疗机构设计并实施综合方案，以降低患者和医务人员医医疗机构设计并实施综合方案，以降低患者和医务人员医疗相关感染疗相关感染healthcare-associated infection)healthcare-associated infection)风险。风险。PCI.5.1 PCI.5.1 医疗机构的所有患者、职工和探视者区域均包括在感染医疗机构的所有患者、职工和
5、探视者区域均包括在感染控制工程内。控制工程内。2021-4-27燕达国际医疗投资管理JCI评审工作组赵端华3标准标准-2PCI.6 PCI.6 医疗机构制定控制和降低医疗相关感染的工作重点。医疗机构制定控制和降低医疗相关感染的工作重点。PCI.7 PCI.7 医疗机构确定有关感染风险的程序和环节并实施降低感染医疗机构确定有关感染风险的程序和环节并实施降低感染风险的策略。风险的策略。PCI.7.1 PCI.7.1 医疗机构确保仪器的充分清洗和消毒以及洗衣房和被服医疗机构确保仪器的充分清洗和消毒以及洗衣房和被服类的妥善管理，降低感染风险。类的妥善管理，降低感染风险。PCI.7.2 PCI.7.2
6、医疗机构恰当处理废物，降低感染风险。医疗机构恰当处理废物，降低感染风险。PCI.7.3 PCI.7.3 医疗机构有处理锐器和针头的制度和规程。医疗机构有处理锐器和针头的制度和规程。PCI.7.4 PCI.7.4 医疗机构降低饮食效劳、机械和工程控制场所的感染风医疗机构降低饮食效劳、机械和工程控制场所的感染风险。险。PCI.7.5 PCI.7.5 医疗机构降低撤除、建设、装修场所的感染风险。医疗机构降低撤除、建设、装修场所的感染风险。PCI.8 PCI.8 医疗机构提供隔离警示和措施预防患者、探视者和职工感医疗机构提供隔离警示和措施预防患者、探视者和职工感染传染性疾病，并防止免疫抑制患者容易罹患
7、的获得性感染。染传染性疾病，并防止免疫抑制患者容易罹患的获得性感染。2021-4-27燕达国际医疗投资管理JCI评审工作组赵端华4标准标准-3PCI.9 PCI.9 需要时，可以获得并正确使用手套、口罩、护目镜、其他防护用需要时，可以获得并正确使用手套、口罩、护目镜、其他防护用品、肥皂、消毒剂等。品、肥皂、消毒剂等。PCI.10 PCI.10 感染控制成为全院质量改进和患者平安的有机组成局部。感染控制成为全院质量改进和患者平安的有机组成局部。PCI.10.1 PCI.10.1 医疗机构追踪医疗相关感染风险、感染率及感染趋势。医疗机构追踪医疗相关感染风险、感染率及感染趋势。PCI.10.2 PC
8、I.10.2 监控包括对本院具有流行病学意义的感染指标。监控包括对本院具有流行病学意义的感染指标。PCI.10.3 PCI.10.3 医疗机构根据感染风险、感染率和感染趋势信息，改进流程，医疗机构根据感染风险、感染率和感染趋势信息，改进流程，使医疗相关感染风险降到最低水平。使医疗相关感染风险降到最低水平。PCI.10.4 PCI.10.4 医疗机构通过可比性数据库与其他医疗机构比对医疗相关感医疗机构通过可比性数据库与其他医疗机构比对医疗相关感染率。染率。PCI.10.5 PCI.10.5 定期向医疗机构领导和职工通报感染监控结果。定期向医疗机构领导和职工通报感染监控结果。PCI.10.6 PC
9、I.10.6 医疗机构向院外公共卫生机构报告感染信息。医疗机构向院外公共卫生机构报告感染信息。PCI.11 PCI.11 医疗机构对职工、医生、患者医疗机构对职工、医生、患者/ /家属及其他人员提供感染控制教家属及其他人员提供感染控制教育。育。2021-4-27燕达国际医疗投资管理JCI评审工作组赵端华52021-4-27燕达国际医疗投资管理JCI评审工作组赵端华6?感染预防与控制感染预防与控制?Prevention and Control of Infections (PCI)第一节第一节工程领导和协调工程领导和协调2021-4-27燕达国际医疗投资管理JCI评审工作组赵端华7PCI. 1
10、标准、含义标准、含义PCI. 1 标准：标准：一名或多名人员监管感染预防和控制工作，这些人员通过教育、培一名或多名人员监管感染预防和控制工作，这些人员通过教育、培训、实践和认证获得了感染控制资格。训、实践和认证获得了感染控制资格。PCI. 1 含义：含义：1 感染预防与控制工程的监管要与医疗机构规模、风险水平、感染预防与控制工程的监管要与医疗机构规模、风险水平、医疗工作的复杂性及该工程工作范围相适应。医疗工作的复杂性及该工程工作范围相适应。2监管由一名或多名全职或兼职人员负责，并将这项工作作为监管由一名或多名全职或兼职人员负责，并将这项工作作为其局部责任或岗位描述。其局部责任或岗位描述。3他们
11、的教育资质取决于所需要完成的工作，并通过以下几个他们的教育资质取决于所需要完成的工作，并通过以下几个方面到达：方面到达： 教育；教育； 培训；培训； 实践；实践； 认证或核发执照。认证或核发执照。 2021-4-27燕达国际医疗投资管理JCI评审工作组赵端华8PCI. 1 衡量要素衡量要素1 1一名或多名人员监管感染控制工程。一名或多名人员监管感染控制工程。2 2人员资质符合医疗机构规模、风险水平、工程范围和复杂性。人员资质符合医疗机构规模、风险水平、工程范围和复杂性。3 3人员能胜任所分配的或岗位描述的工程监管责任。人员能胜任所分配的或岗位描述的工程监管责任。 2021-4-27燕达国际医疗
12、投资管理JCI评审工作组赵端华9PCI. 2 标准、含义标准、含义PCI. 2 标准：标准：有指定的感染控制工作协调机制，包括医生、护师和其他人员，并有指定的感染控制工作协调机制，包括医生、护师和其他人员，并符合医疗机构的规模和复杂性。符合医疗机构的规模和复杂性。 PCI. 2 含义：含义：1感染预防与控制工程涉及医疗机构中的每一个部份，以及不感染预防与控制工程涉及医疗机构中的每一个部份，以及不同科室、部门的职工，如临床科室、设备维修、饮食效劳、保洁、同科室、部门的职工，如临床科室、设备维修、饮食效劳、保洁、实验室、药剂和消毒部门。实验室、药剂和消毒部门。2有指定机制协调全部工作。该机制可以是
13、一个工作小组、一有指定机制协调全部工作。该机制可以是一个工作小组、一个协调委员会、特别工作组或其他机制。个协调委员会、特别工作组或其他机制。3职责包括诸如制定医疗相关感染标准，建立数据采集职责包括诸如制定医疗相关感染标准，建立数据采集(监测监测)方方法，设计针对感染预防与控制风险的策略和报告程序。法，设计针对感染预防与控制风险的策略和报告程序。4协调包括沟通医疗机构的所有部门以确保工程的持续性和主协调包括沟通医疗机构的所有部门以确保工程的持续性和主动性。动性。 5不管医疗机构采取何种机制开展感染控制工作，医生、护士不管医疗机构采取何种机制开展感染控制工作，医生、护士和感染控制专业人员应共同参与
14、。和感染控制专业人员应共同参与。2021-4-27燕达国际医疗投资管理JCI评审工作组赵端华10PCI. 2 含义接上、衡量要素含义接上、衡量要素6 6其他人员如流行病学专家、数据采集专家、统计师、供给室其他人员如流行病学专家、数据采集专家、统计师、供给室经理、微生物学家、药剂师、以及保洁效劳、环境或设备维修效劳经理、微生物学家、药剂师、以及保洁效劳、环境或设备维修效劳和手术室管理人员是否参与取决于医疗机构的规模和效劳的复杂和手术室管理人员是否参与取决于医疗机构的规模和效劳的复杂性。性。 PCI.2PCI.2衡量要素：衡量要素：1 1有指定的全员感染控制工程协调机制。有指定的全员感染控制工程协
15、调机制。2 2医生参与感染控制工作。医生参与感染控制工作。3 3护士参与感染控制工作。护士参与感染控制工作。4 4感染控制专业人员参与感染控制工作。感染控制专业人员参与感染控制工作。5 5与医疗机构需求相适应的其他人员参与感染控制工作。与医疗机构需求相适应的其他人员参与感染控制工作。2021-4-27燕达国际医疗投资管理JCI评审工作组赵端华11PCI. 3 标准、含义、衡量要素标准、含义、衡量要素PCI. 3 标准：标准：感染控制工程基于现代科学知识、公认的实践指南及适用法律法规。感染控制工程基于现代科学知识、公认的实践指南及适用法律法规。 PCI. 3 含义：含义：1信息对于感染控制工程至
16、关重要，理解和实施有效的监测和信息对于感染控制工程至关重要，理解和实施有效的监测和控制工作需要现代科学信息，这些信息可以从国家或国际资源获取，控制工作需要现代科学信息，这些信息可以从国家或国际资源获取，如世界卫生组织如世界卫生组织WHO)发布的手卫生和其它指南。发布的手卫生和其它指南。2实践指南实践指南(见词汇表见词汇表)提供关于预防的信息以及关于医疗和支持提供关于预防的信息以及关于医疗和支持效劳相关感染的信息。效劳相关感染的信息。3适用法律法规明确规定根本工作内容、应对传染性疾病爆发适用法律法规明确规定根本工作内容、应对传染性疾病爆发和报告的要求。和报告的要求。PCI.3衡量要素：衡量要素：
17、 1感染预防与控制工程基于现代科学知识。感染预防与控制工程基于现代科学知识。2感染预防与控制工程基于公认的实施指南。感染预防与控制工程基于公认的实施指南。3感染预防与控制工程基于适用法律法规。感染预防与控制工程基于适用法律法规。 2021-4-27燕达国际医疗投资管理JCI评审工作组赵端华12PCI. 4 标准、含义标准、含义PCI. 4 标准：标准：医疗机构领导提供足够资源支持感染控制工程。医疗机构领导提供足够资源支持感染控制工程。 PCI. 4 含义：含义：1感染预防与控制工程需要充足人力以到达工程目标和医疗机感染预防与控制工程需要充足人力以到达工程目标和医疗机构需要，由监管机构机制确定，
18、并经医疗机构领导层批准。构需要，由监管机构机制确定，并经医疗机构领导层批准。2此外，感染预防与控制工程需要资源为所有职工提供教育和此外，感染预防与控制工程需要资源为所有职工提供教育和供给必需品，如手卫生所需要的含酒精手擦。供给必需品，如手卫生所需要的含酒精手擦。3医疗机构确保工程所需资源使工程有效运行。医疗机构确保工程所需资源使工程有效运行。4信息管理系统是一个重要资源可以支持追踪医疗相关感染风信息管理系统是一个重要资源可以支持追踪医疗相关感染风险、感染率和感染趋势。险、感染率和感染趋势。5信息管理系统支持数据分析、解释和结果展示。信息管理系统支持数据分析、解释和结果展示。6此外，感染控制工程
19、的数据和信息与医疗机构质量管理和改此外，感染控制工程的数据和信息与医疗机构质量管理和改进工程整合管理。进工程整合管理。 2021-4-27燕达国际医疗投资管理JCI评审工作组赵端华13PCI. 4 衡量要素衡量要素1 1感染控制有充足人力并经领导层批准。感染控制有充足人力并经领导层批准。2 2医疗机构领导分配充足资源支持感染控制工程。医疗机构领导分配充足资源支持感染控制工程。3 3信息管理系统支持感染控制工程。信息管理系统支持感染控制工程。 2021-4-27燕达国际医疗投资管理JCI评审工作组赵端华14?感染预防与控制感染预防与控制?Prevention and Control of Inf
20、ections (PCI)第二节第二节工程重点工程重点2021-4-27燕达国际医疗投资管理JCI评审工作组赵端华15PCI. 5 标准、含义标准、含义PCI. 5 标准：标准：医疗机构设计并实施综合方案，以降低患者和医务人员医疗相关感医疗机构设计并实施综合方案，以降低患者和医务人员医疗相关感染染healthcare-associated infection)风险。风险。PCI. 5 含义：含义：1只有全面综合性的、同时包括患者治疗和职工健康，感染预只有全面综合性的、同时包括患者治疗和职工健康，感染预防与控制工程才是有效的。防与控制工程才是有效的。2在方案指导下，该工程可以发现并解决对医疗机构
21、具有重要在方案指导下，该工程可以发现并解决对医疗机构具有重要流行病学意义的感染问题。流行病学意义的感染问题。3此外，该工程和方案于医疗机构规模地理位置、效劳和患者此外，该工程和方案于医疗机构规模地理位置、效劳和患者相适应。相适应。4该工程包括感染监测系统和传染病爆发调查系统。该工程包括感染监测系统和传染病爆发调查系统。5有规章制度指导该工程。定期评价风险并制定减少风险目标有规章制度指导该工程。定期评价风险并制定减少风险目标以指导该工程。以指导该工程。2021-4-27燕达国际医疗投资管理JCI评审工作组赵端华16PCI. 5 衡量要素衡量要素1 1有综合性工程和方案降低患者医疗相关感染风险。有
22、综合性工程和方案降低患者医疗相关感染风险。2 2有综合性工程和方案降低医务人员医疗相关感染风险。有综合性工程和方案降低医务人员医疗相关感染风险。( (参见参见SQESQE8 84)4)3 3该工程包括系统和主动地监测工作明确通常的该工程包括系统和主动地监测工作明确通常的( (地区性的地区性的) )感染感染率。率。 4 4该工程包括传染病爆发调查系统。该工程包括传染病爆发调查系统。( (参见国际患者平安目标参见国际患者平安目标5 5，衡量要素衡量要素l)l)5 5有恰当的规章制度指导该工程。有恰当的规章制度指导该工程。6 6建立降低风险的目标和监测指标，并定期评估。建立降低风险的目标和监测指标，
23、并定期评估。7 7该工程与医疗机构的规模、地理位置、效劳和患者相适应。该工程与医疗机构的规模、地理位置、效劳和患者相适应。2021-4-27燕达国际医疗投资管理JCI评审工作组赵端华17PCI. 5. 1 标准、含义、衡量要素标准、含义、衡量要素PCI. 5. 1 标准：标准： 医疗机构的所有患者、职工和探视者区域均包括在感染控制工程内。医疗机构的所有患者、职工和探视者区域均包括在感染控制工程内。 PCI. 5. 1 含义：含义：感染可以经过患者、家属、职工、探视者以及其他人员如商业代表进感染可以经过患者、家属、职工、探视者以及其他人员如商业代表进入医疗机构。因此，感染监测、预防和控制工程应包
24、括上述人员所涉及的入医疗机构。因此，感染监测、预防和控制工程应包括上述人员所涉及的所有区域。所有区域。 PCI. 5. 1 衡量要素：衡量要素：1感染控制工程已包括医疗机构所有患者效劳区域。感染控制工程已包括医疗机构所有患者效劳区域。2感染控制工程已包括医疗机构所有职工区域。感染控制工程已包括医疗机构所有职工区域。3感染控制工程已包括医疗机构所有探视者区域。感染控制工程已包括医疗机构所有探视者区域。2021-4-27燕达国际医疗投资管理JCI评审工作组赵端华18PCI. 6 标准、含义标准、含义PCI. 6 标准：标准：医疗机构制定控制和降低医疗相关感染的工作重点。医疗机构制定控制和降低医疗相
25、关感染的工作重点。PCI. 6 含义：含义：1每一个医疗机构必须能发现有重要流行病学意义的感染、感每一个医疗机构必须能发现有重要流行病学意义的感染、感染部位、相关机械和操作，并制定预防和降低医疗相关感染风险和染部位、相关机械和操作，并制定预防和降低医疗相关感染风险和感染率的工作重点。感染率的工作重点。2医疗机构应当关注的感染和环节包括：医疗机构应当关注的感染和环节包括： 呼吸道呼吸道如与插管、机械通气支持及气管切开等相关的操作与如与插管、机械通气支持及气管切开等相关的操作与设备；设备； 尿路尿路如与滞留导尿管、尿液引流系统及其护理相关的操作和如与滞留导尿管、尿液引流系统及其护理相关的操作和设备
26、；设备； 有创性血管内机械有创性血管内机械如中心静脉导管、外周静脉管路等的刺穿如中心静脉导管、外周静脉管路等的刺穿和护理；和护理； 手术部位手术部位如手术部位护理、敷料类型和无菌操作；如手术部位护理、敷料类型和无菌操作； 有流行病学意义的疾病和微生物有流行病学意义的疾病和微生物耐多药微生物和高致命性感染；耐多药微生物和高致命性感染； 新出现或反复出现的社区感染。新出现或反复出现的社区感染。 2021-4-27燕达国际医疗投资管理JCI评审工作组赵端华19PCI. 6 衡量要素衡量要素1 1医疗机构已制定控制和降低医疗相关感染发病率的工作重点。医疗机构已制定控制和降低医疗相关感染发病率的工作重点
27、。2 2根据医疗机构需要，包括呼吸道感染。根据医疗机构需要，包括呼吸道感染。3 3根据医疗机构需要，包括泌尿道感染。根据医疗机构需要，包括泌尿道感染。4 4根据医疗机构需要，包括有创性血管内机械。根据医疗机构需要，包括有创性血管内机械。5 5根据医疗机构需要，包括手术伤口。根据医疗机构需要，包括手术伤口。6 6根据医疗机构和社区需要，包括有流行病学意义的疾病和微生根据医疗机构和社区需要，包括有流行病学意义的疾病和微生物。物。7 7根据医疗机构和社区需要，包括新出现和反复出现的感染。根据医疗机构和社区需要，包括新出现和反复出现的感染。2021-4-27燕达国际医疗投资管理JCI评审工作组赵端华2
28、0PCI. 7 标准、含义、衡量要素标准、含义、衡量要素PCI. 7 标准：标准：医疗机构确定有关感染风险的程序和环节并实施降低感染风险的策医疗机构确定有关感染风险的程序和环节并实施降低感染风险的策略。略。PCI. 7 含义：含义：1医疗机构评估和治疗患者所用的许多简单和复杂的程序均会医疗机构评估和治疗患者所用的许多简单和复杂的程序均会对患者和职工带来一定程度的感染风险。对患者和职工带来一定程度的感染风险。2因此审核和监督这些程序，尤其是采取必要的规章制度、程因此审核和监督这些程序，尤其是采取必要的规章制度、程序、教育和其他工作降低感染风险，对医疗机构十分重要。序、教育和其他工作降低感染风险，
29、对医疗机构十分重要。 PCI. 7 衡量要素：衡量要素：1医疗机构已明确那些与感染风险相关的程序。医疗机构已明确那些与感染风险相关的程序。(参见参见MMU5,衡量要素衡量要素l)2医疗机构已采取措施降低这些程序的感染风险。医疗机构已采取措施降低这些程序的感染风险。 (参见参见MMU5,衡量要素衡量要素l)3医疗机构明确哪些风险医疗机构明确哪些风险(见至见至PCI.7.5)需要规章制度和需要规章制度和/或程序、或程序、职工教育、习惯改变或其他工作以支持风险降低。职工教育、习惯改变或其他工作以支持风险降低。2021-4-27燕达国际医疗投资管理JCI评审工作组赵端华21PCI. 7. 1 标准、含
30、义标准、含义PCI. 7. 1 标准：标准：医疗机构确保仪器的充分清洗和消毒以及洗衣房和被服类的妥善管理，降医疗机构确保仪器的充分清洗和消毒以及洗衣房和被服类的妥善管理，降低感染风险。低感染风险。 PCI. 7. 1 含义：含义：1通过正确清洗，消毒和灭菌程序可以吧感染风险降到最低，如内镜的通过正确清洗，消毒和灭菌程序可以吧感染风险降到最低，如内镜的清洗和消毒、手术器械及其它有创性或无创性设备的灭菌。清洗和消毒、手术器械及其它有创性或无创性设备的灭菌。2清洗，消毒和灭菌可以在中心消毒室进行，或通过严格监管也可以再清洗，消毒和灭菌可以在中心消毒室进行，或通过严格监管也可以再医疗机构其他区域进行，
31、如内镜中心。医疗机构其他区域进行，如内镜中心。3对洗衣房的严格管理可以降低清洁衣物被污染的风险和污染衣物感染对洗衣房的严格管理可以降低清洁衣物被污染的风险和污染衣物感染职工的风险。职工的风险。4一次性器械复用时会增加感染风险。当复用一次性器械时，医疗机构一次性器械复用时会增加感染风险。当复用一次性器械时，医疗机构应有相应的指导性规定。应有相应的指导性规定。5该规定与法规和行业标准相符合，并明确界定：该规定与法规和行业标准相符合，并明确界定： a)不可复用的器械和材料；不可复用的器械和材料； b)复用器械和材料的最大复用次数；复用器械和材料的最大复用次数； c)指明不能复用的磨损和破裂类型等；指
32、明不能复用的磨损和破裂类型等；2021-4-27燕达国际医疗投资管理JCI评审工作组赵端华22PCI. 7. 1 含义接上、衡量要素含义接上、衡量要素 d) d)使用后立即清洗并有清晰的操作常规；使用后立即清洗并有清晰的操作常规； e) e)有关复用器械和材料感染控制数据的采集、分析和使用程序。有关复用器械和材料感染控制数据的采集、分析和使用程序。6 6有一个流程关于器械材料重复使用的感染控制数据的收集、分有一个流程关于器械材料重复使用的感染控制数据的收集、分析和使用。析和使用。 衡量要素：衡量要素：1 1中心供给室的仪器清洗和消毒方法要适合仪器的类型。中心供给室的仪器清洗和消毒方法要适合仪器
33、的类型。2 2除中心供给室的仪器清洗、消毒和灭菌方法要适合仪器的类型。除中心供给室的仪器清洗、消毒和灭菌方法要适合仪器的类型。3 3当重复使用一次性器械时，医疗机构有制度并实施，包括解释当重复使用一次性器械时，医疗机构有制度并实施，包括解释中中a)a)至至e)e)各条。各条。4 4必要时包括洗衣房和被服类管理，以将医务人员和患者的感染必要时包括洗衣房和被服类管理，以将医务人员和患者的感染风险减到最少。风险减到最少。5 5医疗机构对所有的清洗、消毒和灭菌有协同监督的程序。医疗机构对所有的清洗、消毒和灭菌有协同监督的程序。2021-4-27燕达国际医疗投资管理JCI评审工作组赵端华23PCI. 7
34、. 2 标准、含义、衡量要素标准、含义、衡量要素PCI. 7. 2 标准：标准：医疗机构恰当处理废物，降低感染风险。医疗机构恰当处理废物，降低感染风险。 PCI. 7. 2 含义含义医疗机构每天产生大量废物。这些废物具有或可能具有医疗机构每天产生大量废物。这些废物具有或可能具有传染性的，因此，正确处理废物可以降低医疗机构感染传染性的，因此，正确处理废物可以降低医疗机构感染风险，尤其是处理体液和沾有体液的材料，处理血液、风险，尤其是处理体液和沾有体液的材料，处理血液、血液成分以及太平间和尸体检查区域的废物。血液成分以及太平间和尸体检查区域的废物。PCI. 7. 2 衡量要素：衡量要素：1已对传染
35、性废物和体液处理进行管理以降低传染风已对传染性废物和体液处理进行管理以降低传染风险。险。2已对血液和血液成分处理进行管理以降低传染风险。已对血液和血液成分处理进行管理以降低传染风险。 3已对太平间和尸体检查区域进行管理以降低传染风已对太平间和尸体检查区域进行管理以降低传染风险。险。2021-4-27燕达国际医疗投资管理JCI评审工作组赵端华24PCI. 7. 3 标准、含义、衡量要素标准、含义、衡量要素PCI. 7. 3 标准：标准：医疗机构有处理锐器和针头的制度和规程。医疗机构有处理锐器和针头的制度和规程。 PCI. 7. 3 含义含义锐器和针头处理不正确对职工平安是一个重要威胁，因锐器和针
36、头处理不正确对职工平安是一个重要威胁，因此医疗机构应该确保沉着器类型和使用到对容器处理和此医疗机构应该确保沉着器类型和使用到对容器处理和对处理过程监测的所有步骤都有统一规定并落实。对处理过程监测的所有步骤都有统一规定并落实。PCI. 7. 3 衡量要素：衡量要素：1锐器和枕头已收集于专用防穿透容器内，没有复用；锐器和枕头已收集于专用防穿透容器内，没有复用；2医院平安处理锐器和针头，或委托给专业机构以确医院平安处理锐器和针头，或委托给专业机构以确保锐器容器在专门的危险废物地点或经正确程序进行处保锐器容器在专门的危险废物地点或经正确程序进行处理。理。3锐器和针头处理与医疗机构感染控制规定相符合。锐
37、器和针头处理与医疗机构感染控制规定相符合。 2021-4-27燕达国际医疗投资管理JCI评审工作组赵端华25PCI. 7. 4 标准、含义、衡量要素标准、含义、衡量要素PCI. 7. 4 标准：标准：医疗机构降低饮食效劳、机械和工程控制场所的感染风险。医疗机构降低饮食效劳、机械和工程控制场所的感染风险。 PCI. 7. 4 含义：含义：工程控制，如正压通气系统、实验室生物排风系统、冷却工程控制，如正压通气系统、实验室生物排风系统、冷却系统的自动调温设备和用来消毒器皿和厨房设备的开水器，系统的自动调温设备和用来消毒器皿和厨房设备的开水器，是环境标准和控制对维护医疗机构清洁和降低感染风险重是环境标
38、准和控制对维护医疗机构清洁和降低感染风险重要作用的最好例子。要作用的最好例子。PCI. 7. 4 衡量要素：衡量要素：1食堂卫生、视频加工和处理恰当使感染风险降到最低。食堂卫生、视频加工和处理恰当使感染风险降到最低。2在医疗机构有关区域内实施恰当的工程控制使感染风在医疗机构有关区域内实施恰当的工程控制使感染风险降到最低。险降到最低。2021-4-27燕达国际医疗投资管理JCI评审工作组赵端华26PCI. 7. 5 标准、含义、衡量要素标准、含义、衡量要素PCI. 7. 5 标准：标准：医疗机构降低撤除、建设、装修场所的感染风险。医疗机构降低撤除、建设、装修场所的感染风险。 PCI. 7. 5
39、含义：含义：在方案撤除、建筑或装修时，医疗机构使用风险标准，在方案撤除、建筑或装修时，医疗机构使用风险标准，包括装修或建筑队空气质量的影响要求、感染控制、公包括装修或建筑队空气质量的影响要求、感染控制、公用设施的需求、噪音、振动和紧急情况处理程序等。用设施的需求、噪音、振动和紧急情况处理程序等。 PCI. 7. 5 衡量要素：衡量要素：1医疗机构使用风险标准评估装修或新建设的影响。医疗机构使用风险标准评估装修或新建设的影响。2评估和管理装修或建筑对空气质量和感染控制工作评估和管理装修或建筑对空气质量和感染控制工作的风险和影响。的风险和影响。2021-4-27燕达国际医疗投资管理JCI评审工作组
40、赵端华27?感染预防与控制感染预防与控制?Prevention and Control of Infections (PCI)第三节第三节隔离程序隔离程序2021-4-27燕达国际医疗投资管理JCI评审工作组赵端华28PCI. 8 标准、含义标准、含义PCI. 8 标准：标准：医疗机构提供隔离警示和措施预防患者、探视者和职工感染传染性医疗机构提供隔离警示和措施预防患者、探视者和职工感染传染性疾病，并防止免疫抑制患者容易罹患的获得性感染。疾病，并防止免疫抑制患者容易罹患的获得性感染。PCI. 8 含义：含义：1根据疾病传播方式，医疗机构为医院制定规章制度，建立隔根据疾病传播方式，医疗机构为医院制
41、定规章制度，建立隔离和保护程序，既针对单个传染性或免疫抑制患者，也针对接诊大离和保护程序，既针对单个传染性或免疫抑制患者，也针对接诊大量传染性疾病患者。量传染性疾病患者。2隔离程序包括对职工和探视者保护，以及患者出院前后的环隔离程序包括对职工和探视者保护，以及患者出院前后的环境和清洁。境和清洁。 2021-4-27燕达国际医疗投资管理JCI评审工作组赵端华29PCI. 8 衡量要素衡量要素1 1按照医疗机构的规定和建议指南，隔离或疑似传染性疾病患者。按照医疗机构的规定和建议指南，隔离或疑似传染性疾病患者。 2 2有规章制度将传染病患者与因免疫抑制或其他原因的高风险患有规章制度将传染病患者与因免
42、疫抑制或其他原因的高风险患者和职工分开。者和职工分开。3 3医疗机构有接诊大量传染病患者的措施。医疗机构有接诊大量传染病患者的措施。4 4有适宜的负压病房并对需要隔离的传染病患者常规监测。有适宜的负压病房并对需要隔离的传染病患者常规监测。 5 5对职工进行传染病患者管理的教育。对职工进行传染病患者管理的教育。 2021-4-27燕达国际医疗投资管理JCI评审工作组赵端华30?感染预防与控制感染预防与控制?Prevention and Control of Infections (PCI)第四节第四节隔离措施和手卫生隔离措施和手卫生2021-4-27燕达国际医疗投资管理JCI评审工作组赵端华31
43、PCI. 9 标准、含义标准、含义PCI. 9 标准：标准：需要时，可以获得并正确使用手套、口罩、护目镜、其他防护用品、需要时，可以获得并正确使用手套、口罩、护目镜、其他防护用品、肥皂、消毒剂等。肥皂、消毒剂等。 PCI. 9 含义：含义：1手部卫生、隔离技术和消毒剂是感染预防与控制的根底工具。手部卫生、隔离技术和消毒剂是感染预防与控制的根底工具。2医疗机构在需要时，及时配备口罩、护目镜、防护服和手套，医疗机构在需要时，及时配备口罩、护目镜、防护服和手套，并培训如何正确使用，在洗手和消毒区域配备肥皂、消毒剂、手巾并培训如何正确使用，在洗手和消毒区域配备肥皂、消毒剂、手巾或其他干手设备。或其他干
44、手设备。3医疗机构采用手卫生指南医疗机构采用手卫生指南(指南应用评分见国际患者平安目标指南应用评分见国际患者平安目标5，衡量要素，衡量要素 2)，并对职工进行洗手、手部消毒或外表消毒程序的教，并对职工进行洗手、手部消毒或外表消毒程序的教育。育。 2021-4-27燕达国际医疗投资管理JCI评审工作组赵端华32PCI. 9 衡量要素衡量要素1 1医疗机构确认需要手套和医疗机构确认需要手套和/ /或口罩、护目镜的情形。或口罩、护目镜的情形。2 2在上述情形，职工正确使用手套和或口罩、护目镜。在上述情形，职工正确使用手套和或口罩、护目镜。3 3医疗机构确认需要洗手和手部消毒或外表消毒程序的区域。医疗
45、机构确认需要洗手和手部消毒或外表消毒程序的区域。4 4在上述区域，职工采用正确的洗手和手部消毒步骤。在上述区域，职工采用正确的洗手和手部消毒步骤。5 5医疗机构采用权威部门发布的手消毒指南。医疗机构采用权威部门发布的手消毒指南。 2021-4-27燕达国际医疗投资管理JCI评审工作组赵端华33?感染预防与控制感染预防与控制?Prevention and Control of Infections (PCI)第五节第五节感染预防和控制工程与感染预防和控制工程与质量改进和患者平安整质量改进和患者平安整合合2021-4-27燕达国际医疗投资管理JCI评审工作组赵端华34PCI. 10-10.6 标准
46、标准PCI.10标准：标准： 感染控制成为全院质量改进和患者平安的有机组成局部。感染控制成为全院质量改进和患者平安的有机组成局部。 标准：标准：PCI.10.1 医疗机构追踪医疗相关感染风险、感染率及感染趋势。医疗机构追踪医疗相关感染风险、感染率及感染趋势。 PCI.10.2 监控包括对本院具有流行病学意义的感染指标。监控包括对本院具有流行病学意义的感染指标。 PCI.10.3 医疗机构根据感染风险、感染率和感染趋势信息，改进流程，使医疗医疗机构根据感染风险、感染率和感染趋势信息，改进流程，使医疗相关感染风险降到最低水平。相关感染风险降到最低水平。 PCI.10.4 医疗机构通过可比性数据库与
47、其他医疗机构比对医疗相关感染率。医疗机构通过可比性数据库与其他医疗机构比对医疗相关感染率。 PCI.10.5 定期向医疗机构领导和职工通报感染监控结果。定期向医疗机构领导和职工通报感染监控结果。 PCI.10.6 医疗机构向院外公共卫生机构报告感染信息。医疗机构向院外公共卫生机构报告感染信息。 2021-4-27燕达国际医疗投资管理JCI评审工作组赵端华35PCI. 10 10.6 含义含义1 1感染控制程序为了降低患者、职工和其他人员感染风险。感染控制程序为了降低患者、职工和其他人员感染风险。2 2为到达这一目的，医疗机构必须主动监测和追踪医疗相关感染为到达这一目的，医疗机构必须主动监测和追
48、踪医疗相关感染风险和感染趋势，根据监测信息改进感染预防与控制工作，并把医风险和感染趋势，根据监测信息改进感染预防与控制工作，并把医疗相关感染降至可能的最低水平。疗相关感染降至可能的最低水平。3 3医疗机构能最大限度地应用其他同类医疗机构感染率和感染趋医疗机构能最大限度地应用其他同类医疗机构感染率和感染趋势的类似监测数据和信息，并能向感染数据库上传数据。势的类似监测数据和信息，并能向感染数据库上传数据。2021-4-27燕达国际医疗投资管理JCI评审工作组赵端华36PCI. 10-10.1衡量要素衡量要素PCI. 10 PCI. 10 衡量要素：衡量要素：1 1感染控制工作整合到医疗机构质量改进
49、和患者平安方案中。感染控制工作整合到医疗机构质量改进和患者平安方案中。( (参见参见QPSQPS1 11 1，衡量要素，衡量要素4)4)。2 2感染控制工程在医疗机构质量和患者平安方案的统一领导下开感染控制工程在医疗机构质量和患者平安方案的统一领导下开展工作。展工作。 PCI. 10. 1 PCI. 10. 1 衡量要素：衡量要素：1 1已追踪医疗相关感染风险。已追踪医疗相关感染风险。2 2已追踪医疗相关感染率。已追踪医疗相关感染率。3 3已追踪医疗相关感染趋势。已追踪医疗相关感染趋势。 2021-4-27燕达国际医疗投资管理JCI评审工作组赵端华37PCI. 10. 2 -10.4衡量要素衡
50、量要素PCI. 10. 2 PCI. 10. 2 衡量要素：衡量要素：1 1采用指标采用指标( (见词汇表见词汇表) )方法监控感染。方法监控感染。2 2通过指标监控有流行病学意义的感染。通过指标监控有流行病学意义的感染。 PCI. 10. 3 PCI. 10. 3 衡量要素：衡量要素：1 1根据感染风险、感染率和感染趋势数据再造流程。根据感染风险、感染率和感染趋势数据再造流程。2 2通过流程再造将感染风险降至可能的最低水平。通过流程再造将感染风险降至可能的最低水平。PCI. 10. 4 PCI. 10. 4 衡量要素：衡量要素：1 1医疗相关感染率通过可比数据库与其他医疗机构比对。医疗相关感
51、染率通过可比数据库与其他医疗机构比对。( (参见参见QPS4.2QPS4.2，衡量要素，衡量要素2 2和，衡量要素和，衡量要素3)3)2 2医疗机构将感染率与最正确实践和科学证据进行比较。医疗机构将感染率与最正确实践和科学证据进行比较。2021-4-27燕达国际医疗投资管理JCI评审工作组赵端华38PCI. 10. 5-10.6 衡量要素衡量要素PCI. 10. 5 PCI. 10. 5 衡量要素：衡量要素：1 1向医生反响监测结果。向医生反响监测结果。2 2向护士反响监测结果。向护士反响监测结果。3 3向管理层反响监测结果。向管理层反响监测结果。PCI. 10. 6 PCI. 10. 6 衡
52、量要素：衡量要素：1 1按规定向公共卫生机构报告感染控制工程结果。按规定向公共卫生机构报告感染控制工程结果。( (参见参见MCI.20.1)MCI.20.1)2 2对来自相关公共卫生机构的报告，医疗机构采取恰当措施。对来自相关公共卫生机构的报告，医疗机构采取恰当措施。 2021-4-27燕达国际医疗投资管理JCI评审工作组赵端华39?感染预防与控制感染预防与控制?Prevention and Control of Infections (PCI)第六节第六节职工教育职工教育2021-4-27燕达国际医疗投资管理JCI评审工作组赵端华40PCI. 11 标准、含义标准、含义PCI. 11 标准：
53、标准：医疗机构对职工、医生、患者医疗机构对职工、医生、患者/家属及其他人员提供感染控制教育。家属及其他人员提供感染控制教育。PCI. 11 含义：含义：1为了感染控制工程有效实施，在职工开始工作时，医疗机构为了感染控制工程有效实施，在职工开始工作时，医疗机构必须对其进行相关教育，并在此后工作中定期教育。必须对其进行相关教育，并在此后工作中定期教育。2教育对象包括专业人员、临床和非临床辅助人员，甚至包括教育对象包括专业人员、临床和非临床辅助人员，甚至包括患者和家属、商人和其他访问者。患者和家属、商人和其他访问者。3鼓励患者及其家属参与和利用医疗机构中实施的感染预防与鼓励患者及其家属参与和利用医疗
54、机构中实施的感染预防与控制措施。控制措施。4除了作为岗前或定期教育以外，当医疗机构感染预防与控制除了作为岗前或定期教育以外，当医疗机构感染预防与控制的规定、流程和实践改变时，也应及时培训。的规定、流程和实践改变时，也应及时培训。5教育内容应当包括监测工作的结果和趋势。教育内容应当包括监测工作的结果和趋势。 2021-4-27燕达国际医疗投资管理JCI评审工作组赵端华41PCI. 11 衡量要素衡量要素1 1医疗机构提供感染预防和控制的教育。医疗机构提供感染预防和控制的教育。 2 2教育对象包括临床医务人员和其他专业人员。教育对象包括临床医务人员和其他专业人员。3 3符合患者需要和病情时，培训患
55、者及家属。符合患者需要和病情时，培训患者及家属。4 4所有职工接受感染预防与控制规定、程序和实践的岗前教育。所有职工接受感染预防与控制规定、程序和实践的岗前教育。( (参见参见SQESQE7 7和和GLDGLD5 5，4)4)5 5定期培训职工，培训内容应包括新的规章制度。定期培训职工，培训内容应包括新的规章制度。6 6定期教育职工，反响感染数据提示的重要趋势。定期教育职工，反响感染数据提示的重要趋势。7 7鼓励患者和家属参与感染预防与控制工程。鼓励患者和家属参与感染预防与控制工程。 2021-4-27燕达国际医疗投资管理JCI评审工作组赵端华42本章要求制定相关制度本章要求制定相关制度/ /
56、流程流程/ /标准的条款标准的条款PCI.51. 医疗机构有一项降低患者医源性感染风险的综合方案。英文医疗机构有一项降低患者医源性感染风险的综合方案。英文 2. 医疗机构有一项降低医务人员医源性感染风险的综合方案。英文医疗机构有一项降低医务人员医源性感染风险的综合方案。英文6. 建立并定期检查风险降低目标和衡量目标。该方案符合医疗机构的规建立并定期检查风险降低目标和衡量目标。该方案符合医疗机构的规模、地理位置、效劳和患者特点。英文模、地理位置、效劳和患者特点。英文3. 当重复使用一次性器械时，医疗机构有制度并实施，包括解释中当重复使用一次性器械时，医疗机构有制度并实施，包括解释中a)至至e)各
57、条。各条。 英文英文PCI.81. 根据医疗机构制度和推荐指南隔离传染患者或疑似患者。根据医疗机构制度和推荐指南隔离传染患者或疑似患者。 2. 制度和程序强调传染病患者应与处于免疫功能低下或其他原因的高风制度和程序强调传染病患者应与处于免疫功能低下或其他原因的高风险感染因素的患者及员工隔离。险感染因素的患者及员工隔离。2021-4-27燕达国际医疗投资管理JCI评审工作组赵端华43本章需要制定的文件名称本章需要制定的文件名称-1医疗机构感染控制规划医疗机构感染控制规划医疗机构感染管理委员会职责医疗机构感染管理委员会职责医疗机构感染控制办公室管理职责医疗机构感染控制办公室管理职责医疗机构感染控制
58、管理规程医疗机构感染控制管理规程放置导尿管感染管理规程放置导尿管感染管理规程呼吸治疗装置感染管制规程呼吸治疗装置感染管制规程医疗机构感染风险管理流程医疗机构感染风险管理流程院感四个优先指标诊断标准院感四个优先指标诊断标准医疗机构感染目标性监测规程医疗机构感染目标性监测规程免疫功能低下患者的管理规程免疫功能低下患者的管理规程医源性经血液传播疾病的管理规程医源性经血液传播疾病的管理规程内镜消毒与灭菌规程内镜消毒与灭菌规程供给室物品包装操作规程供给室物品包装操作规程供给室物品洗涤操作规程供给室物品洗涤操作规程供给室物品灭菌操作规程供给室物品灭菌操作规程医疗机构洗衣房及医疗机构织物感染管医疗机构洗衣房
59、及医疗机构织物感染管理制度理制度检验科感染管理制度检验科感染管理制度层流洁净手术室感染管制政策层流洁净手术室感染管制政策医疗机构废弃物处理感染管制规程医疗机构废弃物处理感染管制规程营养食堂感染管制政策营养食堂感染管制政策2021-4-27燕达国际医疗投资管理JCI评审工作组赵端华44本章需要制定的文件名称本章需要制定的文件名称-2口腔科门诊感染管制政策口腔科门诊感染管制政策放射介入手术室感染管制政策放射介入手术室感染管制政策消毒与灭菌管理制度消毒与灭菌管理制度医疗机构感染综合性监测规程医疗机构感染综合性监测规程患者单位清洁作业感染管制规程患者单位清洁作业感染管制规程法定传染病报告管理制度法定传
60、染病报告管理制度医务人员职业卫生防护规程医务人员职业卫生防护规程救护车感染管制政策救护车感染管制政策一般诊疗用品和卫生洁具的消毒规程一般诊疗用品和卫生洁具的消毒规程餐具消毒规程餐具消毒规程灭菌器灭菌效果监测规程灭菌器灭菌效果监测规程隔离技术操作规程隔离技术操作规程医疗机构突发传染病事件应急预案医疗机构突发传染病事件应急预案感染管制规程感染管制规程清洁洗手、手消毒快速手消毒、清洁洗手、手消毒快速手消毒、外科洗手操作规程外科洗手操作规程医疗机构感染监督检查政策医疗机构感染监督检查政策医疗机构感染培训制度医疗机构感染培训制度医疗机构感染报告与控制制度医疗机构感染报告与控制制度医疗机构感染控制小组职责医疗机构感染控制小组职责血管相关性感染管制规程血管相关性感染管制规程一次性使用无菌医疗用品管理制度一次性使用无菌医疗用品管理制度血液透析中心感染管制政策血液透析中心感染管制政策2021-4-27燕达国际医疗投资管理JCI评审工作组赵端华45当别人还没想到的时候，我们已经想到了！当别人还没想到的时候，我们已经想到了！当别人还没做到的时候，我们已经在做了！当别人还没做到的时候，我们已经在做了！当别人在做的时候，我们已经做得很好了！当别人在做的时候，我们已经做得很好了！当别人做得很好的时候，我们已经创新了！当别人做得很好的时候，我们已经创新了！结结束束语语
